АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Исторические сведения по вакцинологии. Вакцинация и вакцины. Получение вакцинных мутантных штаммов, живущих короткое время и создающих иммунитет, как новое направление в вакцинологии. Способы введения вакцин. Вакцинопрофилактика.

Р.М. Алешина, д.м.н., кафедра фтизиатрии, клинической иммунологии,аллергологии, медицинской генетики,

Б.А. Ребров, д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины Луганский государственный медицинский университет

«Иммунопрофилактика является единственным и безальтернативным способом предупреждения управляемых инфекций в плановом и внеплановом порядке в случае эпидемических очагов» (из решения Ученого совета МЗ Украины от 22.10.2008 г.).

В Украине плановая вакцинация проводится против 10 инфекций, рекомендована – против 7. В мире существуют иммунобиологические препараты, предупреждающие развитие более 60 различных инфекций. Несмотря на некоторые успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями, эпидемиологическая ситуация в нашей стране остается достаточно тревожной. Особенно это касается инфекций, которые можно предупредить методами иммунопрофилактики. В последние годы наблюдаются массовые заболевания корью, краснухой, ветряной оспой, постоянно регистрируется высокий уровень заболеваемости дифтерией с тяжелым клиническим течением, что является неблагоприятным фактором и может привести к эпидемии в ближайшее время. Сложной остается ситуация с вирусным гепатитом В, несмотря на внедрение плановой профилактики у новорожденных и в группах риска [13, 14].

Проблема вакцинации приобретает медикосоциальное значение также в связи с увеличением прослойки населения с аллергическими заболеваниями (АЗ) и другими иммунопатологическими состояниями, при которых возможны побочные реакции после вакцинации, особенно поствакцинальные осложнения (ПВО) аллергического происхождения. Согласно данным литературы, вакцины и сыворотки могут быть причиной ПВО, которые составляют от 1,5 до 26% от всех случаев лекарственной аллергии [17, 18].

Краткие исторические сведения по вакцинологии

Вакцинное дело началось в 1796 г. после создания Э. Дженнером живой противооспенной вакцины на основе вируса коровьей оспы. Понятие «вакцина» и термин «вакцинация» введены Л. Пастером при исследовании действия вакцины против оспы [8]. Однако внедрение вакцинации в медицинскую практику произошло в XIX ст., когда прививки от оспы получили широкое распространение. Во второй половине XIX в. началась научная разработка методов получения вакцинных препаратов, результатом чего явилось создание Л. Пастером вакцин против куриной холеры и бешенства (1885) [11]. На сегодняшний день вакцинация признана одним из величайших открытий в медицине. В настоящее время вакцинные препараты широко используются при обязательной плановой вакцинации детей, опасности профессиональных заболеваний, для предупреждения распространения эпидемий, с целью иммунотерапии при хронических затяжных инфекциях.

Вакцинация и вакцины

Вакцинация – это активная иммунизация организма человека (или животного) путем одно- или многократного введения иммуногенного материала (например вакцины) с целью индукции специфического иммунитета, в результате чего при реинфекции организм приобретает способность реагировать более быстро и эффективно. Продолжительность эффекта активной иммунизации ограничена, поэтому в определенных случаях проводят ревакцинацию [11].

Вакцина – это органическое вещество бактериального или вирусного происхождения, введение которого в организм способствует формированию иммунитета без развития полной симптоматики болезни [8]. Это один из видов микробных иммунобиологических препаратов, предназначенных для иммунопрофилактики инфекционных заболеваний [16].

Анатоксин (и/или токсоид) – это иммуногенный препарат, лишенный токсических свойств (назван Амоном в 1923 г.). Существуют дифтерийный, столбнячный и другие анатоксины. В настоящее время имеется огромный арсенал вакцинных препаратов для активной иммунопрофилактики. По виду и способу получения антигенного материала их классифицируют на живые вакцины, когда используются живые, но ослабленные штаммы микробов, инактивированные (убитые, химические, искусственные) и полученные с помощью технологии рекомбинантной ДНК (генно-инженерным путем).

По виду инфекционного материала вакцины подразделяют на:

Вирусные (против кори, краснухи, оспы, полиомиелита, гриппа, бешенства, эпидемического паротита);
Бактериальные (вакцина БЦЖ, против дифтерии, столбняка, брюшного тифа, коклюша, холеры, бруцеллеза); • Комбинированные (например АКДС).

По составу на: моновакцины (1 микроорганизм), дивакцины (2 микроба) или поливакцины (несколько микробов). Пример поливакцины – АКДС, которая содержит убитые коклюшные бактерии вместе с дифтерийным и столбнячным анатоксинами.

Живые аттенуированные вакцины с ослабленной вирулентностью получают путем снижения вирулентности возбудителей при культивировании их в неблагоприятных условиях или при пассировании через организм невосприимчивых животных. В таких условиях штаммы теряют вирулентность. Классический пример – противооспенная вакцина Дженнера.

К живым вакцинам также относятся вакцины против бешенства, туберкулеза, полиомиелита, кори, паротита, краснухи и др. Живые вакцины создают напряженный иммунитет, сходный с естественным постинфекционным. Как правило, живые вакцины вводят однократно, т. к. вакцинный штамм персистирует в организме. У лиц с иммунной недостаточностью живые вакцины могут вызвать тяжелые инфекционные осложнения.

Новое направление в вакцинологии – получение вакцинных мутантных штаммов, живущих короткое время и создающих иммунитет.

Убитые вакцины – это вакцинные препараты, не содержащие живых микробов или вирусов. Их готовят из штаммов микроорганизмов с высокой иммуногенностью, которые инактивируют нагреванием, УФ-облучением или химическими веществами. Они могут содержать целые микроорганизмы (классический пример – убитая полиомиелитная вакцина Солка) или какие-либо их компоненты. К таким вакцинам относятся вакцины против коклюша, лептоспироза, клещевого энцефалита и др. Нередко используют не целые клетки, а их экстракты или фракции. Высокоиммуногенными являются также рибосомы ряда бактерий.

Химические вакцины – вакцины, полученные путем изолирования из микроорганизмов протективных антигенов как с помощью очистки, так и синтетическим путем. Примером подобной вакцины является химическая холерная вакцина, состоящая из анатоксина-холерогена и липополисахарида, извлеченного из клеточной стенки холерного вибриона.

Аналогами бактериальных химических вакцин являются вирусные субъединичные вакцины, состоящие из гемагглютинина и нейраминидазы, выделенных из вируса гриппа. Эти вакцины менее реактогенны.

Анатоксины получают путем обработки экзотоксинов, в результате чего токсин утрачивает токсические свойства, но сохраняет антигенную структуру и иммуногенность. Их используют для создания антитоксического иммунитета при дифтерии, столбняке и других инфекциях, возбудители которых продуцируют экзотоксины.

Токсоиды – это продукты мутантных генов экзотоксинов, утратившие токсичность, которые можно применять вместо анатоксинов.

Последние достижения иммунологии и молекулярной биологии позволяют получать искусственные вакцины.

Создание генно-инженерных вакцин основано на принципе переноса генов, контролирующих нужные антигенные детерминанты в геноме других микроорганизмов, которые начинают синтезировать соответствующие антигены. Пример – вакцина против вирусного гепатита В, содержащая HBs-антиген.

Рибосомальные вакцины – это рибосомальная фракция, выделенная из микроорганизмов, обладающих иммуногенностью. Например, рибомунил – поликомпонентная вакцина из рибосом и пептидогликана микробов, персистирующих в верхних дыхательных путях, которая применяется для иммунопрофилактики.

Способы введения вакцин

Способ введения вакцины имеет большое значение. Предпочтителен способ, имитирующий естественный путь внедрения инфекции в организм, в результате которого достигается формирование адекватных иммунных реакций и синтез изотопов иммуноглобулинов. Например, полиомиелитная вакцина в связи с тем, что вирус полиомиелита поражает кишечник, вводится перорально, вакцины против гриппа вводятся через респираторные пути и т. д.

Способы введения вакцин:

накожный – против оспы и туляремии;
внутрикожный – для вакцины БЦЖ;
подкожный – для вакцины АКДС;
внутримышечный – для вакцины против гепатита В;
пероральный – для полиомиелитной вакцины;
интраназальный (аэрозольный) – для противогриппозной вакцины.

Контингенты лиц, подлежащих вакцинации

Проведение вакцинации обусловлено эпидемиологической необходимостью предохранения населения от определенных инфекционных заболеваний. К настоящему времени определены следующие контингенты населения, подлежащие вакцинации:

отдельные лица (с целью индивидуальной защиты) в соответствии с календарем профилактических прививок и в силу профессии (например медработники при контакте с больными); лица, ухаживающие за заболевшими людьми и животными; контингенты людей, следующих в страны с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией в определенных географических зонах (по рекомендации ВОЗ);
большие группы людей (с целью массовой вакцинации), находящиеся в очагах с возможной угрозой эпидемий инфекционных заболеваний: во время военных действий, природных катастроф и других чрезвычайных обстоятельств.

Одним из требований к вакцинам является то, что их введение не должно сопровождаться побочным действием, т. е. они должны обладать высокой иммуногенностью и по возможности незначительной реактогенностью. Иммунизацию в рамках календаря прививок можно проводить только вакцинами, которые зарегистрированы в Украине [16].

Побочные реакции, связанные с вакцинацией

К настоящему времени общепризнанной является необходимость широкого охвата населения профилактическими прививками. Однако, в свете всемирных статистических сведений, на сегодняшний день не существует абсолютно безопасных вакцин, и проблема возможных ПВО не снимается с повестки дня, хотя ущерб от вакцинации намного ниже такового от инфекционных заболеваний. Этот факт становится еще более актуальным в связи с увеличением среди населения прослойки лиц с измененной иммунной реактивностью: это группы людей, часто и длительно болеющих простудными заболеваниями, с хроническими воспалительными процессами, больные с аллергической, онкологической, аутоиммунной патологией, болезнями ЦНС, с заболеваниями, сопровождающимися иммуносупресивной терапией [10, 16, 19]. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема новых технологий иммунокорекции вакцинального процесса у такого контингента населения.

Влияние же вакцин на иммунную систему изучается давно, и к настоящему времени установлено, что при проведении активной иммунизации роль инфекционного антигена выполняет вакцина, и поствакцинальный процесс развивается по аналогии с истинным инфекционным процессом. Доказано, что любая вакцина обладает определенным спектром влияния на количественные и функциональные характеристики иммунного статуса. Поэтому у вакцинируемого могут появиться местные и/или общие реакции на вакцину, а при иммунизации живыми ослабленными возбудителями может возникнуть инфекционный (вакцинасоциированный) процесс.

После введения здоровым людям профилактических вакцин и анатоксинов в их организме формируется иммунная защита при помощи механизмов, подобных профильной инфекционной патологии, и изменения показателей системы иммунитета, равно как и других физиологических систем, носят временный характер – до 2-3 нед, иногда — до 2 мес.

У лиц, не имеющих противопоказаний к вакцинации, и при должном техническом ее выполнении выраженных поствакцинальных реакций не возникает, потому что в вакцинах нет тех компонентов, которые обусловливают клинические симптомы инфекционного процесса, а также по причине точной дозировки вводимых антигенов.

Иммуномодулирующие свойства вакцин, по мнению одних исследователей, проявляются иммуносупрессивным действием, других же – активирующим отдельные звенья иммунитета [7]. Иммунный ответ на введение вакцины зависит от многих параметров: вида инфекционного антигена, технологии его приготовления, путей и схемы введения в организм, генетических особенностей иммунного ответа на вакцину каждого индивидуума [7]. Особенности иммунопатогенеза основного заболевания прививаемого могут быть причиной неоднозначных (иногда разнонаправленных), зачастую непредвиденных реакций иммунного ответа на введение вакцины, вследствие чего и выраженность иммуномодулирующего эффекта может быть различной.

Способность вакцин вызывать функциональные и морфологические изменения в организме, выходящие за пределы физиологических колебаний и не связанные с формированием иммунитета, принято считать побочным действием вакцин.

В соответствии с современной терминологией, принятой в странах Евросоюза, под побочной реакцией подразумевается любая реакция на лекарственное средство, опасная и нежелательная для организма, которая возникает при назначении его в обычных дозах для лечения, диагностики, профилактики заболеваний или модификации функций организма [18].

Побочные реакции после иммунизации классифицируют на 4 типа (ВОЗ, 1991):

вызванные вакциной;
спровоцированные вакцинацией;
связанные с ошибками при вакцинации;
возникающие при случайном совпадении с вакцинацией.

Побочное действие вакцин может быть обусловлено воздействием:

антигена вакцины;
сорбента, носителей вакцин и др.;
цитокинов, содержащихся в иммунологических препаратах.

То есть любая вакцина, вводимая человеку, обладает определенной степенью реактогенности, уровень которой зависит от дозы препарата, схемы или способа его введения. Понятие «побочное действие» вакцин терминологически имеет сходство с понятием «реактогенность» вакцины.

Побочные вакцинальные реакции (ПВР) однотипны и характерны для каждого вида иммунологических средств, а при применении живых вакцин – специфичны. Обычно эти реакции не вызывают серьезных нарушений в организме, т. к. не носят патологического характера, поэтому необходимости в терапевтическом вмешательстве не возникает.

Перечень поствакцинальных реакций из Приложения 1 к «Инструкции по организации эпидемиологического надзора за побочным действием иммунобиологических препаратов, 2006» [16]:

Повышение температуры тела до 39°С и выше.
Боль, отек мягких тканей более 50 мм, гиперемия в месте введения более 80 мм, инфильтрат более 20 мм.
Лимфаденопатия.
Головная боль.
Раздражительность, нарушение сна.
Высыпания неаллергического генеза.
Анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея.
Катаральные явления.
Миалгия, артралгия.

ПВО

Таковыми принято считать все те патологические явления, которые возникают после вакцинации, не свойственные обычному вакцинальному процессу и представляющие собой клинические проявления стойких патологических изменений в организме.

К ПВО относятся следующие патологические состояния (согласно Приложению 1 «Инструкции по организации эпидемиологического надзора за побочным действием иммунобиологических препаратов», 2006) [16]:

Анафилактический шок (АШ) и анафилактоидные реакции.
Аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла).
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотензия, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение и потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе).
Абсцессы.
Артриты.
Судороги фебрильные.
Судороги афебрильные.
Менингиты/энцефалиты.
Острый вялый паралич.
Анестезия/парестезия.
Вакцинассоциированный паралитический полиомиелит.
Синдром Гийена – Барре (полирадикулоневрит).
Подострый склерозирующий панэнцефалит.
Паротит, орхит.
Тромбоцитопения.
Подкожный холодный абсцесс.
Поверхностная язва около 10 мм.
Регионарный лимфаденит(ы).
Келоидный рубец.
Генерализованная БЦЖ-инфекция, остеомиелит, остеит.

Поствакцинальные аллергические осложнения

По механизму развития поствакцинальные аллергические осложнения (ПАО) подразделяют на:

истинно аллергические реакции;
псевдоаллергические;
токсико-аллергические.

Иммунопатогенез истинных аллергических осложнений основан на общепринятой классификации P. Gell и P. Coombs 4-х типов гиперчувствительности (I, II, III, IV типы аллергических реакций). ПАО могут развиваться как по І типу аллергической реакции (гиперчувствительность по IgE-обусловленному (немедленному) типу с вовлечением в патологический процесс тучных клеток, базофилов и эозинофилов крови, так и по замедленному – с участием моноцитарно-макрофагальной системы, провоспалительных монокинов ИЛ-1, ФНО-α и других медиаторов воспаления (III, IV тип аллергических реакций).

Возможность сочетания нескольких иммунных механизмов у одного и того же вакцинируемого представляет трудности в диагностике и лечении ПАО. При этом следует также учитывать генотипические особенности больного.

Клинические проявления ПАО

Различают общие и местные аллергические осложнения.

К общим ПАО относятся:

АШ;
сывороточная болезнь (СБ) и сывороточный синдром;
генерализованные аллергические дерматиты (крапивница, синдром Стивенса – Джонсона, Лайелла);
поражения нервной системы.

К местным ПАО на введение вакцин относятся реакции, локализованные на коже в зоне инъекции (часто наблюдаемые при введении АКДС, антирабической и других вакцин):

крапивница;
аллергический дерматит по типу феномена Артюса – Сахарова;
отек Квинке.

АШ

АШ – это системная аллергическая реакция I типа, возникающая в ответ на повторный контакт организма с аллергеном, и которая в результате быстрого массивного IgE-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофилов периферической крови угрожает жизни больного вследствие нарушения функции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Этот острый аллергический синдром развивается, как правило, у лиц с высокой степенью сенсибилизации. Последняя может формироваться к антигенам вакцин, к примесям и добавкам, содержащимся в них, к экзоаллергенам, не связанным с вакциной. АШ чаще возникает при парентеральном введении вакцин и сывороток больному, в анамнезе которого были указания на непереносимость того или иного аллергена, т. е. имела место предшествующая сенсибилизация.

Например, у лиц с пищевой аллергией к куриным и перепелиным яйцам при вакцинации против гриппа, кори, краснухи, паротита, желтой лихорадки, клещевого и японского энцефалита могут возникнуть аллергические реакции, в том числе и АШ. Это обусловлено тем, что вирусные вакцины содержат антигены куриных (или перепелиных) эмбрионов, т. е. ту среду, на которой выращиваются вирусы.

Так, при сенсибилизации к аллергену перхоти лошади может возникнуть АШ на противостолбнячную сыворотку (ПСС), т. к. она готовится методом иммунизации лошадей. Аллергические реакции могут возникать на составные части вакцин у лиц, сенсибилизированных к аминогликозидам, формальдегиду и т. д. По механизму развития это чаще псевдоаллергические (неиммунологического характера) реакции, и состояние, схожее по клиническим симптомам с АШ, считается анафилактоидной реакцией.

Анафилактоидная реакция – острая генерализованная неспецифическая реакция на химические, биологические (бактерии и продукты их деградации, сыворотки, яды и др.) вещества, различные физические факторы (холод, тепло, инсоляция, УФоблучение), которые индуцируют синтез и выброс медиаторов немедленной гиперчувствительности из тучных клеток соединительной ткани и базофилов крови и вызывают клинические симптомы, сходные с таковыми при АШ.

Аллергологический анамнез у больных с анафилактоидной реакций не отягощен. Дозы веществ, которые ее вызывают, как правило, во много раз превышают те, которые являются причиной АШ. В случае лабораторного исследования при данных реакциях отсутствуют антитела IgE и клеточная сенсибилизация, что имеет значение для дифференциальной диагностики.

Клиника АШ

По тяжести клинического течения различают три степени АШ: легкую, среднюю, тяжелую («молниеносную»).

Легкое течение АШ характеризуется коротким продромальным периодом (от нескольких минут до часа после введения вакцины или сыворотки). Предвестниками могут быть начальные признаки аллергической реакции: интенсивный зуд, ощущение жара и жжения, появление крапивницы, общей гиперемии кожи, першение в горле, спастический кашель, ринорея или заложенность носа, слезотечение. Затем быстро развиваются общие симптомы: головокружение, общая слабость, тяжесть в голове, боли в области сердца, за грудиной, в животе, в области поясницы, одышка.

Объективно отмечаются бледность кожных покровов или их гиперемия, цианоз губ, возбуждение в первые минуты, затем вялость, депрессия, заторможенность, реже – полная потеря сознания. При аускультации: в легких – признаки бронхоспазма (сухие хрипы над всей поверхностью легких), в сердце – различные виды аритмий, АД снижается до 90/40-60/20 мм рт. ст., тахикардия до 110-150 в 1 мин.

Однако симптоматика АШ по интенсивности может быть различной, и с учетом превалирования у больных того или иного синдрома принято дифференцировать следующие клинические варианты АШ:

гемодинамический – с преобладанием признаков нарушения функции сердечно-сосудистой системы – аритмии, отек легких и т. д.;
кардиальный – с имитацией острой коронарной недостаточности;
астмоидный, или асфиктический, – с преобладанием острой дыхательной недостаточности (бронхообструкция, отек гортани);
церебральный – с признаками психомоторного возбуждения, судорог, тошноты, потери сознания;
абдоминальный – с клиникой «ложного острого живота» – вздутие живота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кишечные кровотечения, кровянистые выделения из матки, симптомы кишечной непроходимости;
кожный (типичный) – с клиникой генерализованной крапивницы, отеком Квинке как кожи, так и слизистых оболочек.

При средней тяжести течения АШ все симптомы развиваются в течение более короткого времени (нескольких минут) после контакта с вакцинальным аллергеном. После предвестников быстро развивается клиническая картина асфиксии на фоне отека легких, бронхоспазма. АД резко снижено (60/30-50/0 мм рт. ст.), отмечается аритмия, нитевидный пульс, тахикардия до 120-150 в 1 мин (или брадикардия). На ЭКГ – признаки ишемии миокарда. При отеке серозных оболочек и ишемии мозга появляются тонические и клонические судороги. Возможны сопутствующие кровотечения: носовые, желудочные, кишечные (вследствие активации фибринолитической системы крови). При прогрессировании аллергического процесса возможен летальный исход.

Течение АШ как тяжелое расценивают при молниеносном развитии вышеописанных симптомов на протяжении нескольких секунд или минут после введения вакцины или сыворотки. Больной может лишь успеть сказать: «Мне плохо, я умираю» – и теряет сознание. Кожные покровы в таких случаях бледные, местами – цианотичные, пена у рта, холодный липкий пот. Зрачки расширенные, реакция на свет отсутствует, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, судорожное (при отеке гортани). При аускультации – дыхательные шумы отсутствуют, симптом «немого» легкого. Пульс и АД не определяются, тоны сердца не прослушиваются. Отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеиспускание. Вследствие сосудистого коллапса развивается коматозное состояние, прострация. Исход в таких случаях зачастую летальный.

Клиническое течение и исход АШ зависят от быстроты нарастания АШ, а также своевременности и полноценности проводимой интенсивной терапии. Причинами смерти могут быть острая левожелудочковая недостаточность, асфиксия, тромбоз сосудов головного мозга, легких, сердца, острая почечная и/или печеночная недостаточность и др.

С клинической и патоморфологической точки зрения, по времени возникновения АШ некоторые авторы выделили кроме немедленной его формы (I тип аллергических реакций) замедленную (IV тип аллергических реакций), когда симптомы развиваются спустя 24-48 ч и более после контакта с аллергенным материалом [9, 12].

В послешоковый период возможны рецидивы анафилаксии и появление через 1-3 нед осложнений со стороны различных органов и систем. Возможны тяжелые поражения внутренних органов с развитием аллергического миокардита, гломерулонефрита, токсико-аллергического гепатита, полиартрита, распространенного дерматита, энцефалита, психических нарушений и других патологических состояний, в основе патогенеза которых – IV тип гиперчувствительности [9, 12, 17].

Дифференциальный диагноз АШ, как и ПАО, основан на глубоком анализе связи возникшей патологии с введением вакцины, наличии у больного положительного аллергологического анамнеза и типичной клинической картины. Затруднения в диагностике связаны с невозможностью сбора анамнеза по причине бессознательного состояния больного как при атипичной форме АШ, так и при тяжелой сопутствующей патологии. Дифференцировать АШ также следует от тех заболеваний, симптомы которых идентичны перечисленным вариантам АШ (инфаркта миокарда, внематочной беременности, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и др.).

Медицинская помощь при АШ

Лечебная тактика при АШ определяется в соответствии со степенью его тяжести и должна отвечать рекомендациям «Протокола оказания медицинской помощи больным при анафилактическом шоке», утвержденного приказом МЗ Украины № 432 от 03.07.2006 г. (относительно взрослых). Все манипуляционные кабинеты должны быть оснащены противошоковыми наборами медикаментов, а инъекции лекарственных веществ следует проводить шприцами одноразового пользования.

Если больной начал отмечать изменения в общем самочувствии и появились признаки анафилаксии при или после введения вакцины, с целью оказания быстрой медицинской помощи нужно прекратить манипуляцию и немедленно принять меры для снижения всасывания вакцины и стабилизации появившихся гемодинамических расстройств.

Для этого необходимо:

Уложить больного на спину на твердую кушетку с опущенным головным концом (или приподнять ноги), голову запрокинуть и повернуть в сторону, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы. Каждые 2-5 мин мониторировать жизненно важные функции: показатели АД, пульса, частоты дыхательных движений.
Обколоть в 5-6 точках место введения вакцины или сыворотки 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1:10).
К месту введения вакцины приложить пузырь со льдом или холодной водой на 10-15 мин.
Если вакцинальный препарат был введен в конечность, наложить жгут выше места инъекции (жгут необходимо каждые 15-20 мин ослаблять на 2-3 мин). В конечность ввести внутримышечно 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина (доза для взрослых – 0,01 мл/кг) с интервалами 10-15 мин, и вводить его каждый раз в другое место до тех пор, пока не наступит терапевтический эффект (общая доза адреналина – до 2 мл) или не последует развитие побочных явлений препарата (обычно тахикардия).
При необходимости произвести венесекцию, установить в вену катетер для введения плазмозамещающих жидкостей и других лекарственных веществ. Всегда должна быть готовность к интубации и срочной госпитализации в реанимационное отделение (при стойкой гипотензии и бронхоспазме или асфиксии).
При нестабильной гемодинамике и ухудшении состояния следует ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 100 мл физиологического раствора, внутривенно медленно под контролем АД и числа сердечных сокращений (систолическое АД необходимо поддерживать на уровне выше 100 мм рт. ст.).

При гипотензии вводить внутривенно водносолевые растворы (реополиглюкин, реосорбилакт, реомакродекс и др.) и вазопрессоры: внутривенно капельно дофамин от 300 до 700 мкг/мл (максимум 1 500 мкг/мл с постепенным снижением дозы до наступления эффекта). На каждый литр жидкости внутривенно или внутримышечно вводят 2 мл лазикса или 20 мг фуросемида.
При отсутствии эффекта внутривенно капельно вводят 0,2-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 0,5-2 мл 1% раствора мезатона в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (скорость введения – 2 мл/мин).
Одновременно внутримышечно или внутривенно струйно, а затем капельно (по 20-30 капель в 1 мин) вводят глюкокортикостероиды (ГКС): разовая доза 60-150 мг преднизолона (3-5 мг/кг) или 12-20 мг дексаметазона, или 125-500 мг гидрокортизона. Среднесуточная доза преднизолона до 200 мг считается довольно эффективной.
При систолическом АД выше 90 мм рт. ст. внутривенно или внутримышечно возможно введение 2-4 мл 0,1% раствора тавегила или 2-4 мл 2,5% раствора супрастина, или до 5 мл 1% раствора димедрола.
При бронхоспазме показаны ингаляции β2агонистов короткого действия (сальбутамола в дозе 2,5 мг – 1 небула или фенотерола – 20 капель через небулайзер, при отсутствии положительного эффекта введение препаратов повторяют через 20 мин – всего 3 раза) и ГКС (например будесонид 1 000-1 200 мкг, 0,5-1 небула через небулайзер в течение 5-10 мин). При сохранении бронхоспазма следует внутривенно ввести 10 мл 2,4% растворе эуфиллина на 0,9% растворе натрия хлорида и 20-40 мг дексаметазона. Показано использование увлажненного кислорода с помощью носовых катетеров (8-10 л/мин).
Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики (строфантин, коргликон, кордиамин) применяют по показаниям. При брадикардии возможно введение атропина 0,3-0,5 мг подкожно (по показаниям с повтором каждые 10 мин).
При необходимости следует освободить дыхательные пути от слизи и рвотных масс и продолжать оксигенотерапию (при наличии цианоза, диспноэ, бронхоспазма).

Примечание: у пациентов, получающих до развития анафилаксии β-адреноблокаторы, возможно развитие резистентности на введение адреналина, в таком случае им показан глюкагон по 1 мг/кг внутривенно болюсом. При необходимости – длительная инфузия глюкагона 1-5 мг/ч. В случае неэффективности адреналина, глюкагона, инфузионной терапии возможно назначение изопротеренола в дозе 1 мг внутривенно капельно со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Однако изопротеренол может усилить угнетение сократимости миокарда, вызванное βадреноблокаторами, вызвать аритмию и ишемию миокарда.

В последнее время рекомендуется только внутримышечное введение адреналина в связи с большей безопасностью и эффективностью.

Вводить растворы хлористого кальция парентерально не рекомендуется, так как из-за сниженной болевой чувствительности больных и слабого тонуса вен при шоке существует риск попадания этих растворов под кожу с развитием некроза. К тому же они неэффективны при острых аллергических реакциях, а влияние их на течение таких реакций не изучено [5, 6].

Начинать неотложные мероприятия с назначения антигистаминных препаратов (АГП) нельзя, так как они способствуют снижению АД. После зарегистрированной тенденции к повышению АД (выше 90-100 мм рт. ст.) лучше использовать два препарата из разных фармакологических групп (например тавегил и супрастин). Кратность их введения зависит от клинического состояния больного (уменьшение зуда кожи, элементов сыпи, если они есть). Некоторые авторы при отсутствии сопутствующих крапивницы и отека Квинке вообще не рекомендуют применение АГП.

Все больные с АШ должны быть госпитализированы в стационары, где есть возможность проводить реанимационные мероприятия. Наблюдение за пациентами после выведения их из тяжелого состояния должно осуществляться не менее 3-4 нед с целью продолжения лечения и предупреждения как ранних (в первые 3-4 сут), так и поздних осложнений, которые могут возникнуть на 2-3-й неделе от начала шока. В стационаре продолжается введение ГКС и АГП, симптоматических средств до получения клинического эффекта: стабилизации АД, исчезновения клинических признаков аллергии и нормализации лабораторных и функциональных показателей (клинического анализа крови, общего анализа мочи, функциональных проб печени, почек, ЭКГ). Постепенно осуществляется переход на таблетированные ГКС с приемом их в первой половине дня вплоть до отмены по убывающей схеме в течение первой недели (при положительном эффекте лечения). Обязательно соблюдение больными гипоаллергенной диеты и правил приема энтеросорбентов. При повышенном уровне антител IgE, IgG или ЦИК показаны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, иммуносорбция). Длительность лечения в стационаре и в амбулаторных условиях определяется наличием осложнений. Больные, перенесшие АШ, как правило, длительно астенизированы, поэтому вопрос о сроках их нетрудоспособности решают индивидуально в каждом конкретном случае. В дальнейшем эти пациенты должны состоять на диспансерном учете у участкового терапевта или семейного врача с отметкой в амбулаторной карте о тяжести АШ и его причине [12].

СБ

СБ возникает на введение в организм с профилактической или лечебной целью чужеродного белка. Термин «сывороточная болезнь» был предложен в начале ХХ ст. для обозначения заболевания, которое возникало у больных в результате введения гетерологической сыворотки, обычно лошадиной. Клиника СБ впервые была описана в 1905 г. C. Pirquet и B. Schick в связи с синдромом, возникшем после применения противодифтерийной сыворотки. Большой вклад в изучение СБ внесли российские ученые: Н.Н. Сиротинин, Е.Н. Короваев, А.А. Колтыпин и др.

СБ – это системная генерализованная АР (ІІІ тип гиперчувствительности – иммунокомплексный) на введение чужеродных гетерологических сывороток, в основе которой лежит синтез IgE, IgG, IgM и накопление ЦИК с антигенными свойствами с последующим их отложением в стенках сосудов [8]. ЦИК представлены преимущественно преципитирующими антителами класса IgE, которые фиксируются в тканях, повреждая эндотелий сосудов, и откладываются на их базальных мембранах и эпителии, в коже, вследствие чего формируются органические патоморфологические изменения в различных органах (почках, эндо- и миокарде, коже и др.). В дальнейшем механизм повреждения тканей сводится к воздействию гистамина, серотонина и других биологически активных веществ (БАВ), выделяющихся в процессе иммунокомплексной иммунопатологической реакции. Однако антитела IgE не всегда играют ведущую роль в патогенезе СБ. Обычно через 7-12 дней после введения сыворотки титр антител IgG и IgM достигает уровня, достаточного для иммунной реакции с белком чужеродной сыворотки как антигеном. В повреждении тканей при СБ участвует и фактор комплемента, который повреждает ткань путем хемотаксиса лейкоцитов. Считается, что развитие данной патологии зависит от дозы (количества белка) и от вида вакцины, а не от способа иммунизации. Таким образом, чем больше введено белка, тем более вероятно возникновение СБ.

Однако, как показывают клинические наблюдения последних лет, у лиц с АЗ и/или с наследственной атопией развитие ПВО могут спровоцировать и малые, и обычные дозы, если имела место предшествующая сенсибилизация антигенами, входящими в состав вакцины.

Классификация СБ

Согласно одной из первых классификаций, предложенных Пирке и Шиком, различали немедленную и ускоренную формы СБ. Н.Н. Сиротинин (1935), А.Д. Адо (1976) на основе патогенетического анализа классифицировали СБ на анафилактическую и классическую, типичную, формы. Для первой формы характерна клиническая картина АШ, вторая отражает типичную симптоматику СБ.

В последующем было предложено различать три ее формы в зависимости от тяжести: легкую – длительностью до 6-7 дней, среднетяжелую и тяжелую (до 2-3 нед и более); от характера течения: острую – до 5 дней, подострую – до 15 дней и затяжную (или хроническую) – более 15 дней; характера клинических симптомов: типичную и атипичную.

В настоящее время клинически, в зависимости от времени появления симптомов, выделяют две формы СБ:

ускоренную – по типу А;
классическую – с клиникой сывороточного синдрома.

Ускоренная форма СБ развивается при повторном введении гетерогенной сыворотки. Симптомы возникают в первые часы и последующие 2-3 сут (инкубационный период – до 1-3 дней) с развитием типичной картины АШ с участием IgE, IgG4 (чаще у ранее сенсибилизированных лиц).

Симптоматика классической формы СБ при первичном введении вакцины развивается, как правило, на 7-14-21-й день (что соответствует в эксперименте срокам сенсибилизации у морских свинок). К этому времени происходит накопление в крови ЦИК, необходимое для формирования иммунного ответа и реализации АР.

Клиническая картина СБ, подробно описанная учеными-клиницистами Н.Ф. Филатовым, Г.Н. Сперанским, А.А. Колтыпиным и др., характеризуется разнообразием проявлений. В силу особенностей иммунопатогенеза для СБ характерна полиорганность аллергического поражения. Типичными симптомами СБ являются полилимфаденопатия, кожные высыпания, лихорадка, реактивные артриты [1-

3, 10, 11].

Одним из первых симптомов СБ является увеличение лимфоузлов, чаще регионарных (по отношению к месту введения сыворотки), затем возможна полилимфаденопатия: увеличение подмышечных, шейных, нижнечелюстных и других групп лимфоузлов. Они подвижные, плотные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями. Чаще лимфаденопатия наблюдается при среднетяжелом и тяжелом течении СБ. При выздоровлении этот симптом исчезает позже, чем другие (кожная сыпь, лихорадка). При легком течении СБ размеры лимфоузлов нормализуются ко 2-3-му дню болезни, при тяжелом – параллельно может наблюдаться спленомегалия.

Кожные высыпания – один из частых клинических проявлений СБ. Поражение кожи наблюдается в 85-98% случаев СБ, а в виде крапивницы – в 85%. Типичным является полиморфность кожных высыпаний: от уртикарной крапивницы различной по степени тяжести до эритематозных и петехиальных элементов и развития васкулита с геморрагическими высыпаниями (обычно при тяжелых формах СБ). Сыпь может носить коре- и скарлатиноподобный характер. При СБ типичным является наличие зуда, что подтверждает аллергический генез кожных симптомов, появившихся после вакцинации.

В начале болезни высыпания появляются вокруг места введения сыворотки, затем приобретают генерализованный характер. Параллельно может возникнуть аллергический отек Квинке (в области лица, мошонки, кистей, стоп и других участков тела). Опасным для жизни является отек Квинке в области гортани, языка, мозговых оболочек. В 2030% случаев СБ наблюдается отечность кожи лица в виде одутловатости (вследствие повышенной гидрофильности тканей). Длительность кожных симптомов сохраняется до 10 сут.

Лихорадка как клинический симптом СБ может быть субфебрильной, интермиттирующей, реже достигать 39-40 °С. Появление ее регистрируется либо за 1-2 дня до высыпаний, либо одновременно с ними. Гиперемия наблюдается в 70% случаев от 23 до 7-10 дней, сохранение ее после этого срока свидетельствует о переходе процесса в хроническую стадию. При высокой температуре тела возможно развитие гипотензивно-гипореспонсивного синдрома, сопровождающегося острой сердечнососудистой недостаточностью, гипотензией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением сознания или его потерей.

Полиартралгия (как проявление реактивного артрита) совпадает с появлением других симптомов СБ и считается патогномоничной для ее классического течения.

Реактивные артриты регистрируются, по данным разных авторов, у 4,6-21,6% больных при первичном введении сыворотки и у 50-60% лиц – при повторном [3]. Могут поражаться любые суставы, но чаще коленные, голеностопные, кистей, стоп, иногда в сочетании с миалгией, полиневритами (в случае межпозвонковых артритов, так называемые сывороточные спондилоартриты, сывороточные невриты). Для этой патологии характерна болезненность как при активных, так и пассивных движениях, отечность суставов (вследствие образования экссудата).

Кроме этих классических признаков СБ возможно формирование другой патологии по причине поражения иммунными комплексами эндотелия сосудов внутренних органов (III тип аллергических реакций): от преходящей нефропатии до очагового или диффузного гломерулонефрита (вследствие артериита почек), поствакцинального миокардита, эндо- и перикардита, васкулитов (в области коронарных артерий, вплоть до инфаркта миокарда), легочного эозинофильного инфильтрата, энтероколита, гепатита, панкреатита, аллергического ринита, астматического синдрома и т. д.

Поражения нервной системы в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелорадикулита наиболее часто возникают как осложнения после введения антирабической, противокоревой, коклюшной вакцин. Например, антирабическая вакцина готовится из мозга животных и содержит органоспецифические аллергены, поэтому при ее введении возможно развитие в течение 1-3 сут аутоаллергического демиелинизирующего процесса в нервной системе с клиникой парезов и параличей, с наличием судорог, приступов потери сознания, иногда – летальным исходом. Неврологические осложнения также могут возникать через несколько часов после введения противотифозно-паратифозных вакцин как в виде функциональных нарушений со стороны нервной системы, так и тяжелого энцефалита. Преходящие парезы и параличи наблюдались после вакцинации живой пероральной вакциной против полиомиелита (через 7-30 дней). Поражения других органов и систем отмечаются реже. Например, после введения противокоревой вакцины, АКДС может возникнуть бронхоспазм (I тип аллергических реакций). В литературе описан синдром тромбоцитопенической пурпуры (II тип аллергических реакций), геморрагического васкулита (III тип аллергических реакций), возможны преходящая нефропатия, острый пиелонефрит, диффузный гломерулонефрит (III тип аллергических реакций) с тяжелым течением и др. Известны случаи поствакцинального миокардита (III тип аллергических реакций), поражения костной системы типа остеомиелита. В инициировании этих осложнений большое значение имеет состояние внутренних органов, т. е. характер предшествующей сопутствующей патологии.

В анализах крови в продромальном периоде СБ и других ПВО может отмечаться лейкоцитоз, на пике заболевания – лейкопения с относительным лимфоцитозом, в период реконвалесценции – эозинофилия. Известны случаи агранулоцитоза, тромбоцитопении (II тип аллергических реакций), снижение свертываемости крови. Возможна гипогликемия. СОЭ в начале заболевания снижается, затем повышается.

В анализах мочи – преходящая протеинурия за счет гиалиновых цилиндров, может быть гематурия (при тяжелом течении). Изменения со стороны других органов и систем возможны в зависимости от их поражения и наличия сопутствующих заболеваний у пациента.

По результатам иммунограммы отмечают повышение уровня ЦИК, IgM, IgG, IgE.

При СБ возможны рецидивы, связанные с накоплением IgG. В таких случаях СБ может продолжаться до нескольких недель и месяцев.

Диагностика СБ не представляет затруднений, если установлена временная связь с введением вакцины, а клиническое течение ПВО отражает гиперчувствительность немедленного типа (І тип аллергических реакций). В случаях же развития поздних осложнений, когда в основе патогенеза СБ лежат отсроченные замедленные аллергические реакции (ІІ, ІІІ и IV типов) могут возникнуть затруднения, в связи с чем приходится проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими подобную симптоматику, т. е. исключать ревматический процесс, инфекционную природу заболевания и т. д. Лечение СБ:

при легком течении достаточно приема больным одного из АГП: левоцетиризина 5 мг/сут, лоратадина 10 мг/сут, дезлоратадина 5 мг/сут, цетиризина 10 мг/сут, хифенадина гидрохлорида 25 мг 3 раза в сутки, диазолина 100 мг 3 раза в сутки, акривастатина 8 мг 3 раза в сутки, фексофенадина 180 мг/сут и др.; энтеросорбентов: белосорба, углесорба, мультисорба, экстралакта, атоксила и др.; местных противозудных препаратов: топических ГКС и АГП; соблюдения гипоаллергенной диеты;
при среднетяжелом течении необходимо дополнительное назначение ГКС: преднизолона в дозе 90 мг или гидрокортизона – 125 мг внутривенно вначале струйно, а затем капельно в 300-500 мл физиологического раствора. В такой дозировке введение повторяют через 4-6 час до положительного клинического эффекта (до 10 дней). Затем терапию данными препаратами необходимо продолжать внутримышечно в течение 10-14 дней, исходя из дозы 0,5-1 мг/кг, при улучшении состояния больного следует уменьшать дозы ГКС до 5-10 мг/сут (перорально). Эффективным может быть плазмаферез. АГП назначают в инъекциях параллельно с ГКС (тавегил, супрастин, димедрол) до 2-3 раз в сутки, постепенно уменьшая кратность их введения по мере улучшения состояния больного. При необходимости дополнительно проводится симптоматическая терапия мочегонными, сердечно-сосудистыми средствами, при артритах – салицилатами (аспирин, нимесулид, диклофенак), при бронхоспазме – β2агонистами (вентолин, сальбутамол, беротек) и т. д.;

при тяжелом течении необходима более массивная и длительная терапия ГКС, АГП и симптоматическими средствами в зависимости от клинических проявлений. Показаны экстракорпоральные методы детоксикации (с контролем уровня ЦИК). При анафилактической форме СБ больному оказывается неотложная помощь как при АШ любой этиологии. Прогноз при СБ в целом благоприятный. Симптомы болезни при легком течении сохраняются до 5-7 дней, среднетяжелом – до 2-3 нед, тяжелом – более 3 нед, при органных осложнениях – до 2-6 мес, полиневритах – до 6-12 мес.

В случае нарушений функции внутренних органов возможно хроническое течение СБ, чаще у лиц с АЗ и наследственной атопией. Описаны случаи трансформации СБ в аутоиммунный процесс, например, в узелковый периартериит, хронический нефрит, хронический менингоэнцефалит и др. Частота летальных случаев при СБ невелика.

Аллергические дерматиты

Синдром Лайелла (СЛ) – острое АЗ, в основе которого лежит токсический эпидермальный некролиз (IV тип аллергических реакций). Этиологическим фактором могут быть вакцины и сыворотки. «Шоковым органом» считается эпидермальный слой кожи, слизистые оболочки и, в меньшей степени, внутренние органы (легкие, мозг, миокард, печень, почки). Пациенты в начале заболевания, в эритематозной стадии, часто обращаются к дерматологам по поводу крапивницы и лихорадки, сохраняющейся 1-3 дня. Диагноз уточняется, как правило, к 4-му дню, когда эритемные участки кожного покрова превращаются в пузыри с последующим отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела. Отмечается поражение слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, половых органов. Отягощают течение заболевания присоединяющаяся инфекция, резко выраженная интоксикация, энцефалопатия, тяжелое поражение внутренних органов.

Клинические проявления СЛ

Кожные поражения – эритема с развитием эпидермального некролиза, вялых пузырей, наполненных серозным и серозно-гнойным содержимым. Пузыри вскрываются при малейшем прикосновении, омертвевший эпидермис отторгается, оставляя под собой эрозивную поверхность кожи (положительный симптом Никольского). Наряду с кожными симптомами наблюдается поражение глаз с развитием язв роговицы, кератитов, что может приводить в последующем к слепоте, рубцовым изменениям век. Возможны изменения со стороны нервной системы – парезы, отек мозга и т. д., часты поражения других органов – сердца, почек, печени, селезенки.

Различают две формы СЛ:

подострую, или индурирующий буллезный дерматит, характеризующуюся тем, что кожнослизистым проявлениям предшествуют повышение болевой чувствительности кожи, диарея, лихорадка;
острую, прогрессирующую форму, при которой сразу появляется эритематозная сыпь, быстро переходящая в буллезную.

Сначала поражается кожа лица, конечностей, на 25-й день поражение приобретает генерализованный характер, т. е. распространяется по всему телу. Сыпь может быть различного вида:

эритематозная, переходящая в черноватые макулы с быстрой некротизацией эпидермиса (сухая форма СЛ);
эритематозно-папулезная или буллезная, напоминающая полиморфную эритему.

Эволюция СЛ очень тяжелая, летальность составляет от 30-40 до 80%, согласно данным некоторых авторов. Наибольшая смертность наблюдается среди детей и пожилых.

Лечение СЛ представляет собой трудную задачу в силу тяжести состояния больных, быстрого развития тяжелого поражения (кроме кожи) других органов и систем, а также по причине высокой степени сенсибилизации больных к лекарственным средствам, ограничивающей их применение. Такие больные нуждаются в неотложной медицинской помощи в условиях стационара в индивидуальной палате (боксе), в которой проводят регулярную бактерицидную обработку. Больному обеспечивают стерильное нательное и постельное белье, парентеральное питание. Ухаживающий персонал должен состоять из минимального количества постоянных лиц и посещать палату в стерильном халате, бахилах и маске [3, 10, 12].

Неотложная терапия при СЛ:

ГКС: преднизолон в дозе от 90 до 120 мг в сутки и более внутривенно до положительного клинического эффекта с последующим внутримышечным введением препарата и постепенным снижением дозы;
парентеральные АГП;
большие дозы аскорбиновой кислоты, кальция глюконата.

Обязательна элиминация различных аллергенов, эффективны экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, «каскадный метод» и др.).

Для коррекции нарушенного электролитного, белкового обмена внутривенно капельно назначаются водно-солевые растворы, моносахариды, растворы плазмы, альбумина, аминокровин, интралипид под контролем данных гемодинамики и с учетом потери жидкости и белка (при десквамации эпидермиса): в среднем до 3 000 мл в сутки и более. При ацидозе показано введение 2-3% раствора бикарбоната натрия внутривенно капельно.

С целью профилактики инфекции и борьбы с нею следует назначать антибиотики с учетом индивидуальной переносимости. Большое значение имеет регулярная тщательная обработка раневых поверхностей кожи и слизистых оболочек метиленовым синим, раствором микроцида, марганцовокислым калием в разведении 1:5 000 или 1:10 000, фурацилином (1:5 000), риванолом, 3% раствором перекиси водорода, отваром ромашки, шалфея, облепиховым маслом, каротолином. Для усиления процессов репарации рекомендуется назначение аскорбиновой кислоты по 5,0-10,0 мл внутривенно 2 раза в день. При улучшении состояния слизистой полости рта возможен прием пищи через рот до 5-6 раз в день, причем калорийной, полноценной, жидкой, химически и термически щадящей.

Синдром Стивенса – Джонсона (ССД) – это вариант течения многоформной экссудативной эритемы с поражением кожи, слизистой оболочки полости рта, глаз, половых органов. Синонимы этого синдрома – перианулярная экссудативная эритема, острый слизисто-кожно-глазной синдром, злокачественная экссудативная эритема. ССД чаще развивается при применении сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, а также при введении вакцин и сывороток.

ССД характеризуется острым началом, тяжелым общим состоянием больного, обусловленным сочетанным поражением до 30% поверхности кожи, слизистых оболочек (до 90%) ротовой полости, носа, глаз, губ, наружных половых органов с образованием пузырьков, реже пузырей с геморрагическим содержимым, болезненных эрозий, язв, гнойно-кровянистых корок. Подобному поражению кожи и слизистых оболочек предшествуют лихорадка и гриппоподобные симптомы в течение 1-3 дней.

Больные жалуются на боли в горле при глотании, болезненные ощущения в ротовой полости и половых путях. На слизистой оболочке ротовой полости (щеках, языке, деснах) образуются болезненные эрозии и язвы с серовато-белым налетом, кровянисто-гнойные корки на красной кайме губ. Одновременно может развиваться конъюнктивит, катарально-гнойный ринит, уретрит, эрозивный баланопостит, вагинит. Тяжесть общего состояния пациента обусловлена в основном вовлечением в процесс слизистых оболочек.

Поражения кожного покрова представлены в виде характерных проявлений многоформной экссудативной эритемы. ССД может осложняться кровотечением из язв и эрозий, пневмонией, гломерулонефритом, миокардитом, пиодермией, что является плохим прогностическим признаком. Летальность при данной патологии составляет 5-6%. В случае выздоровления разрешение заболевания происходит на 4-6-й неделе. Описано рецидивирующее течение ССД.

Лечение больных с данной патологией принципиально не отличается от такового при СЛ.

Прогноз указанных дерматитов всегда очень серьезен и зависит от осложнений со стороны внутренних органов (пневмонии, миокардита, гломерулонефрита, тромбоэмболии, сепсиса и др.). Лечение должно быть длительным, успех во многом зависит от сроков его начала.

Аллергический дерматит по типу феномена Артюса – Сахарова

Данная форма дерматита появляется на 7-9-й день или даже через 1-2 мес от момента начала контакта с вакцинальным препаратом. Гиперемия кожи и зуд вокруг места инъекции вакцины может быть единственным симптомом вакцинальной аллергии (IV тип аллергических реакций). Клинические проявления напоминают инфильтраты, абсцессы и фистулы в месте введения вакцины. Инфильтрат при развитии феномена Артюса – Сахарова сохраняется довольно продолжительное время. При формировании абсцесса в нем накапливается жидкий стерильный гной.

Неотложная терапия при данной форме аллергического поствакцинального дерматита должна включать эндогенную детоксикацию с использованием методов эфферентной терапии и гепатопротекторов, применение ГКС (преимущественно местных) и АГП [12].

Крапивница и отек Квинке

Крапивница как поствакцинальная реакция (возникшая в течение получаса после контакта с вакциной) характеризуется появлением уртикарных элементов на коже. «Шоковым» органом является дерма – сосочковый и сетчатый слой кожи. Морфологическая картина при крапивнице характеризуется отеком сосочкового слоя кожи и росткового слоя эпидермиса, умеренным околососочковым инфильтратом, в основном из лимфоцитов. В основе иммунопатогенеза крапивницы лежат IgE-зависимые механизмы (I тип аллергических реакций). Нередко она может быть следствием иммунокомплексных реакций (III тип аллергических реакций), возможны и цитотоксические реакции (II тип аллергических реакций). Кроме аллергической природы крапивницы отмечается псевдоаллергическая как результат реакции на добавочные ингредиенты вакцины. Однако для всех видов заболевания характерен общий патогенетический механизм: повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды.

Высыпания характеризуются резким зудом и гиперемией кожи всего тела, появлением уртикарий («географический» вид кожи), повышением температуры тела, нарушением нервно-психического состояния больного. Часто крапивница сопровождается отеком Квинке либо последний может возникать самостоятельно в виде отеков кожи и слизистых оболочек. Локализацией этой формы аллергической реакции является гиподерма (подкожная жировая клетчатка), морфологически также определяется отек гиподермы. Иммунопатогенез отека Квинке аллергической природы идентичен таковому при крапивнице. Отек возникает в области выступающих частей лица: носа, век, ушей, губ, а также в области кистей и стоп, половых органов (например мошонки). Локализацией отека Квинке, опасной для жизни, считается гортань, кишечник, мозг.

Отек гортани характеризуется быстрым нарастанием затруднения дыхания, лающего кашля, осиплости голоса, вплоть до асфиксии. Внешний вид больного испуганный. Нарастает цианоз лица, тахикардия, повышается АД, больной старается производить щадящие движения.

При отеке в области ствола мозга и мозговых оболочек возникает опасность ущемления продолговатого мозга.

Клинически могут быть судороги, органические знаки, тошнота, рвота, как следствие повышения внутричерепного давления.

При отеке Квинке с локализацией в кишечнике наблюдается клиника «ложного острого живота».

Неотложные мероприятия при острой крапивнице следует проводить на фоне уменьшения всасывания вакцинного антигена (обкалывание места инъекции раствором адреналина, прикладывание холодной грелки, назначение энтеросорбентов). Обязательно соблюдение гипоаллергенной диеты. В легких случаях достаточно назначения АГП: левоцетиризина, цетиризина, фексофенадина, дезлоратадина и др. Для нормализации проницаемости стенок сосудистого русла назначают аскорбиновую кислоту, кальция глюконат парентерально. В более тяжелых случаях абсолютно показанными являются ГКС, вводимые как парентерально, так и перорально. Лечение начинают с оптимальных доз (не менее 20 мг, в тяжелых случаях – 60-90-120 мг) и продолжают до достижения положительного эффекта, т. е. ликвидации высыпаний, с последующей отменой препаратов в течение не более недели. Возможно назначение 5% раствора иммуносупрессивного препарата делагила по 5 мл внутримышечно ежедневно (до 10 инъекций), а также лазикса. В тяжелых случаях показан плазмаферез.

Неотложная помощь при отеке Квинке любой локализации заключается в немедленном введении больному преднизолона 60-90 мг внутривенно струйно (или гидрокортизона 125 мг) с повторным введением через 2-4 ч. Одновременно показана быстрая дегидратация: введение лазикса 40-80 мг внутривенно или маннитола 30-60 г в 150 мл бидистиллированной воды, или этакриновой кислоты 50-100 мг. При коллапсе – 0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно, кордиамин, мезатон в соответствующих дозах. При нормальном АД вводят АГП парентерально. Показано применение 10 мл 10% раствора кальция глюконата внутривенно или внутримышечно или 10 мл 10% раствора хлористого кальция внутривенно. При улучшении состояния больного рекомендуется госпитализировать для продолжения лечения под наблюдением аллерголога, при отеке гортани – в ЛОР-отделение для лечения и наблюдения отоларингологами (в случае необходимости проводят трахеостомию). При тяжелом отеке гортани следует обеспечить транспортировку пациента в положении сидя и в сопровождении врача, владеющего техникой трахеотомии, которая показана при неэффективности проводимой терапии и нарастании асфиксии. При аллергическом отеке в области ствола мозга или мозговых оболочек кроме вышеперечисленных мероприятий возможно назначение 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутримышечно, 100 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой внутривенно, при появлении судорог – 30-40 мл 5% раствора хлоралгидрата в клизме, седативных препаратов (седуксена, фенобарбитала и др.). Указанный контингент подлежит наблюдению терапевта или семейного врача совместно с невропатологом. При отеке Квинке с локализацией в кишечнике наблюдение необходимо проводить совместно с хирургом. После исключения острой хирургической патологии назначают АГП, ГКС и др.

Диагностика ПАО

Диагностика ПАО основана на анализе клиниколабораторных данных. Высокоинформативным является сбор аллергологического анамнеза, при котором выясняют:

сроки вакцинации – первичная или повторная;
были ли нежелательные побочные реакции на предыдущие введения вакцин;
отягощен ли у вакцинируемого аллергологический анамнез;
страдает ли пациент аллергическими, аутоиммунными или какими-либо другими хроническими заболеваниями;
давность перенесенных острых инфекционных заболеваний, травм, операций;
спектр получаемой пациентом фармакотерапии, особенно применение белковых препаратов, ГКС, иммунодепрессантов.

Перед предстоящей вакцинацией и после нее проводят тщательный врачебный осмотр пациентов. Диагностика ПАО основана на профессиональной интерпретации клинических симптомов. Лабораторные тесты для выявления сенсибилизации к вакцинам имеют вспомогательное значение (тест Шелли, лейколизиса, РБТЛ с соответствующими вакцинальными антигенами, РТМЛ, иммунограмма с определением содержания IgA, IgM, IgG, IgE). Изменения в гемограмме (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, эозинофилия и др.) или в иммунограмме (незначительная дисиммуноглобулинемия, угнетение РБТЛ на митоген и соответствующий антиген менее 50%) при наличии клинической картины подтверждают ПАО.

Примеры формулировок клинических диагнозов и шифров по МКБ-Х:

Анафилактический шок (гемодинамический вариант) средней тяжести течения на введение АКДС (Т80.5).
Анафилактический шок (молниеносная форма) на введение противостолбнячной сыворотки – асфиктический вариант (бронхоспазм, отек Квинке в области гортани) с сопутствующей острой крапивницей, осложненный острой почечной недостаточностью (Т80.5).
Поствакцинальная аллергическая реакция на АКДС с клиническим проявлением генерализованного токсико-аллергического дерматита по типу СЛ, осложненная отеком головного мозга, кератитом, токсическим гепатитом, ДВСсиндромом (L51.2).
Сывороточная болезнь с клиническими проявлениями крапивницы средней тяжести (аллергическая реакция на вакцину против вирусного гепатита В; L50.8).
Сывороточная болезнь на ПСС (классическая форма) с клиническими проявлениями энцефалита, полилимфаденопатии, реактивного артрита правого коленного сустава, многоформной эксудативной эритемы (Т80.6).
Сывороточная болезнь на вакцину БЦЖ, ускоренная форма: анафилактический шок – кожный вариант, легкое течение (Т80.5).
Сывороточная болезнь с клиническими проявлениями аллергического риноконъюнктивита, крапивницы после вакцинации БЦЖ (J30.3).
Аллергический дерматит по типу феномена Артюса – Сахарова на введение вакцины АКДС (L20.8).

Ангионевротический отек Квинке на АКДС (Т78.3).

Профилактика ПАО

Профилактика ПАО заключается в правильной интерпретации общего и аллергологического анамнеза лиц перед предстоящей вакцинацией, в строгом учете показаний и противопоказаний к активной иммунизации согласно приказу МЗ Украины № 48 от 3.02.2006 г. (см. таблицу).

В целом, противопоказаниями к профилактическим прививкам являются:

тяжелые аллергические реакции в прошлом (анафилактический шок, генерализованные токсико-аллергические дерматиты, аллергия на яичный белок (при вакцинации АКДС), на лошадиную сыворотку (или к аллергену перхоти лошади) при необходимости профилактической прививки ПСС;
АЗ в период аллерген-специфической иммунотерапии, проведения инъекций гистаглобулина, гистамина до окончания курса лечения;
перенесенный поствакцинальный энцефалит;
иммуносупрессивная терапия;
парентеральное введение препаратов крови (цельная кровь, плазма, препараты иммуноглобулинов, эритроцитарная масса), за исключением отмытых эритроцитов (возможна профилактическая иммунизация через 3 мес);

обострение АЗ и любого сопутствующего (возможна вакцинация в стадии ремиссии), при поллинозе возможны профилактические прививки в зимний период года, т. е. в период клинической ремиссии АЗ;
простудные заболевания (ОРВИ, гайморит, ангина, бронхит) в период обострения (возможны профилактические прививки через месяц после обострения и в теплый период года).

Примечание: *терапия, которая проводится цитостатическими препаратами, в том числе монотерапия циклоспорином А и др., ГКС в иммуносупрессивных дозах, лучевая терапия. Терапия ГКС считается иммуносупрессивной в случаях приема больным дозы преднизолона больше 1 мг/кг в сутки и длительности приема препарата более 14 сут при условии системного использования (за исключением лечения с заместительной целью и местного применения).

При положительном аллергологическом анамнезе за 1-2 дня до и в течение 2 нед после иммунизации рекомендуется прием АГП. В день вакцинации АГП вводится за 40 мин до вакцины.

Лицам с АЗ и страдающим пищевой аллергией за 2 нед до вакцинации и спустя 2 нед после нее не рекомендуется употреблять высокоаллергенные продукты (гистаминсодержащие и гистаминолибераторы).

Регистрации подлежат все выявленные случаи ПВР и ПВО:

развитие абсцессов в месте введения вакцины;
летальные случаи в течение 30 сут после иммунизации;
случаи госпитализации в течение 35 сут после прививки;
другие отклонения, которые имеют временную связь с иммунизацией.

Необходима соответствующая запись в медицинской документации (карте профилактических прививок ребенка или истории болезни взрослых больных) или в другом документе, в который вносятся данные о профилактических прививках и всех выявленных случаях ПВР и ПВО (согласно приказу МЗ Украины № 48: Приложение 1 «Поствакцинальные реакции и осложнения» и Приложение 2 «Сроки развития поствакцинальных реакций и осложнений») [16].

Выводы

Вакцинопрофилактика – эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний, что особенно важно у детей, пожилых, ослабленных людей, больных с хронической патологией и других лиц, принадлежащих к группам высокого риска. Накопленный положительный опыт иммунизации населения свидетельствует о снижении частоты развития поствакцинальных реакций и осложнений благодаря совершенствованию производства более безопасных вакцин с достаточной иммуногенностью и меньшей реактогенностью. В связи с этим эксперты ВОЗ и медики всех стран активно призывают к массовой иммунизации населения.

Литература

Алергологія [Текст]: підручник / Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. – К., 2008. – 366 с.
Алергічні захворювання [Текст]: навчальний посібник / Вінницький національний медичний університет. – Вінниця, 2004. – 240 с.
Алергологія та імунологія [Текст]: Посібник для лікарів-інтернів терапевтичного профілю та лікарів-інтернів загальної практики / Дніпропетровська державна медична академія. – Дніпропетровськ, 2003. – 112 с.
Алешина, Р.М. Синдром вторичной иммунной недостаточности: клинико-лабораторная характеристика [ Текст ] / Р.М. Алешина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 2 (07). – С. 17-20.
Верткин, А.Л. Диагностика и лечение острых аллергических заболеваний [Текст] / А.Л. Верткин, К.К. Турлубеков, А.В. Дадыкина, М.И. Лукашов // Качество жизни. Медицина. – 2005. – № 4 (11). – С. 60-65.
Глумчер, Ф.С. Анафилактические и анафилактогенные реакции [Текст] / Ф.С. Глумчер // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3 (009). – С. 57- 61.
Железникова, Г.Ф. Иммуно модулирующее действие вакцин: новые аспекты известной проблемы [Текст] / Г. Ф. Железникова // Иммунология. – 2000. – № 4. – С. 20-24.
Иммунология [Текст]: Справочник / Под ред. Г. Бундшу, Б. Шнеевайса. – К.: Наукова думка, 1981. – 480 с.
Киношенко Е.И. Анафилактический шок [Текст] / Е.И. Киношенко // Новости медицины и фармации. – 2006. – № 7 (189). – С. 18-20.
Клиническая иммунология и аллергология [Текст] : Учебное пособие / Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. – Одеса, 2003. – 392 с.
Клиническая иммунология и аллергология [Текст] / Под ред. Л. Йегера. – Т. 2. – М.: Медицина, 1990. – 560 с.
Лечебная тактика при неотложных состояниях в аллергологии [Текст]: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов / Луганский государственный медицинский университет. – Луганськ, 2007. – 50 с.
Малый В.П. Вакцинопрофилактика: общие и частные вопросы, проблемы и перспективы [Текст] / В.П. Малый // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2009. – № 4 (23). – С. 5-22.
Малый В.П. Вакцинопрофилактика: общие и частные вопросы, проблемы и перспективы [Текст] / В.П. Малый // Там же. – 2009. – № 5 (24). – С. 6-13.
Мішаніч Г.І. Проблемні питання імунопрофілактики населення України (новини Вченої ради МОЗ) [Текст] / Г.І. Мішаніч // Внутрішня медицина. – 2008. – № 5-6. – С. 138-139.
Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів [Текст]: Наказ № 48 МОЗ України від 03.02.2006
Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии [Текст] / Б.М. Пухлик, А.П. Викторов, С.В. Зайков. – Львов: Медицина світу, 2008. – 107 с.
Свінцицький А. С. Медикаментозна алергія як актуальна проблема сучасної практичної медицини [Текст] / А.С. Свінцицький // Клінічна фармація. – 2007. – Т. 11, № 3. – С. 12-21.
Чернушенко Е.Ф. Лекарственная аллергия [Текст] / Е.Ф. Чернушенко // Журнал практичного лікаря. – 1999. – № 4. – С. 7-11.

Данная статья опубликована в журнале «Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология» в номере 2, апрель 2010 год