Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция

 А.М.Мкртумян

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова

До настоящего времени сахарный диабет (СД) остается одной из самых актуальных проблем, стоящих перед медициной. Медико-социальная значимость диабета в основном определяется сосудистыми осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены нижних конечностей. Лица, страдающие СД, в частности типа 2 (СД 2), составляют группу риска по развитию микро- и макрососудистых осложнений. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что риск острого инфаркта миокарда, инсульта и острой коронарной смерти в 3 раза выше у больных СД по сра- внению с пациентами, имеющими сходный набор факторов риска, но не страдающих нарушением углевод- ного обмена. В 70% случаев причиной смертности больных СД 2 являются острые сердечно-сосудистые заболевания. Это обусловлено увеличением продолжительности жизни больных благодаря широкому арсеналу антидиабетических лекарственных и нелекарственных средств и выдвижению на первый план поздних осложнений СД, среди которых ведущее значение приобрели осложнения сосудистого характера. При СД 2 доказанными факторами риска сосудистых осложнений являются возраст, пол, курение, артериальная гипе- ртензия, дислипидемия и наследственная предрасположенность. Однако результаты многочисленных исследований доказали не менее важную роль постпрандиальной гипергликемии в патогенезе атеросклероза и ишемической болезни сердца. Акумуляция и замедленный клиренс глюкозы после еды ведет к повышению и поддержанию гипергликемии в течение всего дня. В целом это в большей степени обусловлено аномальным характером постпрандиальной секреции инсулина. Широко известное исследование DECODE оценивало влияние гипергликемии на смертность от кардиоваскулярных осложнений и доказало, что постпрандиальная гипергликемия является независимым фактором риска, причем более значительным, чем уровень гликированного гемоглобина]. Согласно этому исследованию по уровню гликемии плазмы натощак (ГПН) нельзя вы- явить лиц с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Влияние гипергликемии, в том числе и постпрандиальной, на развитие поздних сосудистых осложнений были изучены в ходе ряда проспективных, рандомизированных исследований, известных как исследование UKPDS, DIGAMI и др.. Так, изучая взаимосвязь колебаний гликемии после еды и риска ССО в исследовании, известном под названием Honolulu Heart Study, обнаружено, что частота развития ССО и смертность возрастают по мере снижения толерантности к глюкозе. В то же время исследование DIS подтверждает, что частоту развития ССО определяет уровень постпрандиальной гликемии, а не ГПН.

Гипергликемия через 2 ч после еды более чем в 2 раза увеличивает риск развития фатальных ССО у пацие- нтов старшего возраста, и использование ГПН для проведения скрининга или в качестве диагностического критерия у пациентов старшего возраста не позволяет четко выделить группу риска ССО и требует пересмотра его клинической и прогностической значимости.

Арсенал сахароснижающих препаратов, применяемых при лечении СД 2 достаточно большой и продолжает пополняться. Помимо производных сульфонилмочевины и бигуанида сюда входят секретогены-производные аминокислот, сенситайзеры инсулина – тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидазы и инсулины. К настоящему времени подходы к терапии СД 2 претерпели значительные изменения. Многочисленными исс- ледованиями доказана, что хотя изменение образа жизни, включающего и диетический режим является краеугольным в терапии СД 2, необходимость в фармакотерапии заболевания практически наступает вскоре после манифестации диабета. Общеизвестно, что гликемический контроль СД 2 предусматривает снижение гликированного гемоглобина (HbA1c) максимально близко к норме. В последние годы, изучая факторы, влияющие на этот показатель, исследователи пришли к выводу, что важнейшая роль в повышении HbA1c принадлежит  постпрандиальной  гипергликемии.  Постпрандиальные  «пики»  являются  следствием  выпадения ранней фазы секреции инсулина, являющегося общим для всех больных СД 2. Исходя из этого положения, современный подход к терапии СД 2 должен иметь направленность на снижение этих «пиков» концентрации глюкозы, а следовательно, и HbA1c. Таким образом, восстановление прандиальной секреции инсулина яв- ляется важной целью терапии СД 2, и в этой области имеются удачные разработки.

Важность  контроля  постпрандиальной  гликемии  в  первую  очередь  как  ведущего  фактора  сердечно- сосудистого риска предопределили создание нового направления в лечении СД 2 – прандиальной регуляции глюкозы.

Одним из прандиальных регуляторов гликемии является ингибитор альфа-глюкозидазы – акарбоза. Препят- ствуя ферментативному расщеплению поли- и олигосахаридов, препарат предупреждает всасывание моносахаридов (глюкозы) и снижает резкий подъем сахара крови после еды. Ингибирование альфа-глюкозидазы

акарбозой происходит по принципу конкуренции за активный центр фермента, расположенного на поверхно- сти микроворсинок тонкого кишечника. Предотвращая подъем гликемии после приема пищи, акарбоза достоверно снижает уровень инсулина в крови, способствуя улучшению качества метаболической компенсации, следствием которого является снижения уровня HbA1c.

Преимуществом акарбозы является то, что при монотерапии она не вызывает гипогликемии. Некоторых вра- чей настораживает такой побочный эффект акарбозы, как метеоризм. Следует напомнить, что данное побочное явление заложено в механизме действия препарата, так как нерасщепленные углеводы в дистальных отделах кишечника подвергаются брожению. Отсюда можно сделать вывод, что ограничение в диете углеводов сведет к минимуму данный побочный эффект. С другой стороны, для большинства пожилых больных со склонностью к запорам этот эффект является положительным, так как регулирует стул без дополнительного приема слабительных.

Оптимальными сахароснижающими препаратами на современном этапе являются те, которые не только снижают гликемию, но и обладают минимальной способностью провоцировать развитие гипогликемических состояний. Основываясь на данных исследований, доказывающих важную роль аминокислот в процессе секреции инсулина b-клетками непосредственно в процессе еды, было начато изучение сахароснижающей активности аналогов фенилаланина и бензоевой кислоты, увенчавшееся синтезом натеглинида и репаглинида. Натеглинид является химическим производным аминокислоты D-фенилаланина, обладающий инсулинотро- пным эффектом, который позволяет уменьшать «пики» постпрандиальной гипергликемии путем физиологической секреции инсулина. Натеглинид в 50 раз активнее стимулирует секрецию инсулина, чем его предшес- твенник D-фенилаланин. Под действием натеглинида характер секреции инсулина напоминает физиологическую раннюю быструю фазу секреции гормона, наблюдаемую у здоровых лиц. Стимуляция второй фазы секреции инсулина под действием натеглинида зависит от уровня гликемии и наблюдается лишь при гиперг- ликемии. Это естественно позволяет избежать гиперинсулинемии и гипогликемии. Результаты многоцентровых клинических испытаний, проведенных наряду с другими странами и в России, свидетельствуют о его эффективности и безопасности при лечении больных СД 2. Монотерапия натеглинидом предотвращает выраженную постпрандиальную гликемию, что в итоге приводит к снижению уровня HbA1c.

Репаглинид входит в семейство карбамоилметилбензойной кислоты. Его механизм действия так же, как и механизм действия натеглинида, опосредован АТФ-зависимыми калиевыми каналами, однако в отличие от препаратов сульфонилмочевины и натеглинида репаглинид имеет свой специфический участок связывания в области К+-канала на бета-клетке. Проведенный сравнительный экспериментальный анализ различных блокаторов АТФ-зависимых К+-каналов свидетельствует о том, что репаглинид не взаимодействует с местом связывания сульфонилмочевины на SUR 1. Препарат обладает высокой селективностью в стимуляции сек- реции инсулина и, что очень важно, в отличие от других не вызывает прямой экзоцитоз гормона роста и глю- кагона, имеющих нежелательный сахароповышающий эффект. Начало действия репаглинида менее 10 мин, и его пик действия наступает буквально через 1 ч. При этом период полужизни препарата также приблизите- льно составляет 1 ч. Это обеспечивает быстрое высвобождение инсулина в связи с приемом пищи и «физи- ологический» профиль концентрации инсулина в промежутках между приемами пищи и ночью.

Клиническую эффективность препарата исследовали в ряде плацебо-контролируемых исследований разли- чной длительности, оценивавших динамику всех показателей гликемического контроля на фоне лечения репаглинидом. По этим данным, снижение уровня ГПН на 3,9 ммоль/л, ППГ на 6,2 ммоль/л и HbA1c на 2,7% является свидетельством высокой клинической эффективности препарата. Формы выпуска репаглинида по- зволяют  осуществлять  индивидуальную  титрацию  препарата,  причем,  анализируя  показатели  динамики HbA1c (7,33 и 7,24% соответственно, при исходном – 8,5%), было отмечено, что прандиальная доза репагли- нида может титроваться как по препрандиальному, так и по постпрандиальному уровню гликемии.

Натеглинид или репаглинид могут применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с метформином, инсулином и глитазонами, что при неэффективности монотерапии позволяет добиться хороших результатов гликемического контроля и тем самым отсрочить начало инсулинотерапии.