Постгерпетическая тригеминальная невралгия

Клинические проявления. Осложнения. Лечение.

Ганглионит гассерова узла (ГГУ, син.: опоясывающий лишай, опоясывающий герпес) — распространенное инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Varicella zoster, представителем группы вирусов герпеса. По данным эпидемиологических исследований, полученных при анализе сведений об обращениях за амбулаторной медицинской помощью, в США ежегодно регистрируется до полумиллиона случаев заболевания [1]. Заболеваемость составляет порядка 2-3 случая на 1000 человек в год [2]. Убедительно доказано, что частота случаев развития ГГУ нарастает с возрастом, достигая максимума в старческом возрасте. Так, в популяции лиц старше 80 лет частота достигает 10 заболевших на 100 населения в год, что значительно превышает соответствующий показатель среди лиц молодого возраста [3].

Развитие ГГУ обусловлено ре­активацией вируса Varicella zoster, который на протяже­нии длительного периода вре­мени персистировал в ганглиях заднего рога спинного мозга. В отношении тройничного не­рва областью нахождения ви­руса является непосредствен­но гассеров узел. При наличии определенных условий, благо­приятных для активации (или ре­активации) вируса, развивается заболевание. Установлено, что факторами риска его реактива­ции являются пожилой возраст, инфицирование в детском воз­расте (до 18 месяцев), состояние иммуносупрессии, в частности, угнетение клеточного иммуни­тета различного происхождения (приобретенный иммунодефи­цит, онкологические заболева­ния, некоторые системные забо­левания, иммуносупрессивная терапия), внутриутробный кон­такт с вирусом ветряной оспы.

Вирус Varicella zoster мо­жет передаваться от человека человеку в тех случаях, когда индивидуум не болел ветряной оспой или не был своевремен­но вакцинирован по поводу данной инфекции. Как прави­ло, ГГУ не склонен к рецидивированию, однако установле­но, что рецидивы наблюдают­ся примерно у 6% пациентов, причем период от первого до повторного эпизодов может составлять несколько десяти­летий [4]. Как свидетельствует клинический опыт, повторный эпизод ГГУ может быть обу­словлен вновь возникшим у па­циента заболеванием, наличие которого негативным образом сказывается на состоянии и ха­рактере иммунного ответа.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Развитию непосредственно ГГУ, как правило, предшествует продромальный период, кото­рый характеризуется общим не­домоганием, субфебрилитетом, тошнотой, диффузной головной болью. Эти проявления нарас­тают и могут продолжаться на протяжении нескольких суток. Нередко имеют место возник­новение и последующее уси­ление локальных болей нейропатического характера. Такие боли носят неприятный жгучий, колющий оттенок, сочетаются с аллодинией, гиперестезией и гиперпатией. Боль может сопровождаться ощущением зуда, парестезиями. Зачастую паци­енту сложно правильно описать свои ощущения, что заставляет его подбирать необычные фор­мулировки. Обычно болевой синдром при ГГУ локализует­ся в области, где в последую­щем появляются высыпания и ограничиваются зоной од­ного или нескольких соответ­ствующих дерматомов. Вместе с тем вследствие присутствия нейропатического компонента боли возможна ее более рас­пространенная локализация. В подавляющем большинстве случаев указанные проявления носят односторонний харак­тер, хотя у отдельных пациен­тов они распространяются и на противоположную половину туловища [5].

Болевые ощущения при ГГУ могут носить исключительно интенсивный характер, вслед­ствие чего у врача может воз­никнуть ложное предположе­ние о наличии соматического заболевания: плеврита, острого инфаркта миокарда, почечной колики. Возникновение ГГУ мо­жет вызвать трудности при про­ведении дифференциальной диагностики со стоматологиче­скими заболеваниями, пораже­нием придаточных пазух носа, послужить основанием для сто­матологического или отоларин­гологического вмешательства.

На фоне перечисленных не­специфических симптомов по­являются гиперемия и множе­ственные макуло-папулярные высыпания, которые впослед­ствии приобретают характер везикулярных, заполненных прозрачным бесцветным сероз­ным содержимым. В случаях благоприятного течения забо­левания высыпания могут быть локализованы только в отдель­ной части дерматома. Нарас­тающее по времени появление новых высыпаний возможно на протяжении 5-7 дней. Через несколько суток от момента появления первых высыпаний наступает стадия пустуляции, содержимое пузырьков стано­вится мутным. В последующем, при отсутствии осложнений (в частности, присоединившей­ся локальной гнойной инфек­ции), на месте имевшихся вы­сыпаний образуются сухие ко­рочки, которые самостоятельно отпадают через 2-3 недели. В этих зонах могут оставаться рубцовые изменения или зоны измененной пигментации. За­болевание, как правило, имеет благоприятный характер, ха­рактеризуется монофазным те­чением и редко имеет тенден­цию к рецидивированию.

Диагностика иногда бывает затруднена до появления ха­рактерных высыпаний. После их возникновения правильная постановка диагноза обычно не вызывает трудностей. Под­тверждение диагноза возмож­но при проведении полимеразной цепной реакции, позво­ляющей выявить ДНК вируса Varicella zoster в содержимом высыпаний.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Среди возможных осложне­ний следует отметить локаль­ные инфекционные поражения, обусловленные инфицирова­нием поврежденных кожных покровов и расположенных глубже тканей стрептококком или стафилококком, вплоть до развития целлюлита. При ГГУ в случае вовлечения в пато­логический процесс офтальмической ветви тройничного нерва возможно развитие ке­ратита, способного привести к тяжелым последствиям по­ражения роговицы, вплоть до монокулярной слепоты. Редко встречаются поражения гер­петической инфекцией ткани головного мозга (с развитием энцефалита) или его оболочек с возникновением серозного менингита.

Одним из наиболее частых осложнений ГГУ, обусловлен­ного герпетической инфекцией Varicella zoster, является пост­герпетическая тригеминальная невралгия (ПТН). Патогенез ее достаточно сложен и включа­ет в себя по меньшей мере два основных механизма [4]. Во-первых, в развитии невралгии принимает участие повыше­ние возбудимости первичных афферентов, обусловленное поражением периферических нейронов. Вследствие этого возникают повышенная возбу­димость ноцицепторов и, как следствие, последующее фор­мирование центральной сенситизации. Клинически такая совокупность патофизиологи­ческих процессов проявляется возникновением боли, сопро­вождающейся аллодинией. Во-вторых, вследствие дегенера­ции ноцицептивных нейронов возникает деафферентация расположенных выше элемен­тов  чувствительной системы, обусловливающая их гиперак­тивность. Это приводит к воз­никновению боли, которая, однако, не сопровождается аллодинией. По мнению авто­ров, с преобладанием тех или иных патофизиологических ме­ханизмов связаны индивиду­альные особенности болевого синдрома и различия в эффек­тивности проводимой терапии. Вместе с тем у одного пациента возможно сочетание обоих ме­ханизмов, что обусловливает своеобразие болевого синдро­ма. ПТН имеет все типичные для нейропатического болевого синдрома клинические прояв­ления. Установление диагноза ПТН возможно в том случае, если нейропатический болевой синдром сохраняется на протя­жении не менее 30 суток после наступления полного заживле­ния имеющихся высыпаний.

Риск развития ПТН выше у лиц старше 60 лет, женщин, при наличии продромального периода, также имеется зави­симость развития ПТН от рас­пространенности высыпаний и наличия интенсивного боле­вого синдрома в дебюте забо­левания [6]. Возраст в целом представляет собой важный самостоятельный фактор ри­ска последующего развития болевого синдрома. Установ­лено, что у половины пациен­тов в возрасте старше 90 лет, перенесших опоясывающий герпес, развивается ПНТ [4]. Кроме того, неблагоприятным прогностическим фактором ее развития является присут­ствие вируса Varicella zoster в крови. Относительно благо­приятное течение ГГУ с менее выраженным болевым синдро­мом, не сопровождающимся развитием ПТН, значительно чаще наблюдается у молодых пациентов и даже при наличии обширных локальных повреж­дений тканей с множественны­ми, нередко сливными высы­паниями. В развитии ПТН, как и в формировании подавляю­щего большинства хронических нейропатических болевых син­дромов, исключительно важ­ную роль играет совокупность психологических и социальных факторов. Так, установлено, что наличие предшествующих инфекции Varicella zoster де­прессивных и тревожных рас­стройств, недостаточная со­циальная адаптированность пациента, нарушение социаль­ных (в том числе профессио­нальных) связей, проживание вне семьи и пр. могут повышать вероятность развития болевого синдрома.

Клиническое течение ПТН может быть различным. Воз­можно доброкачественное ее течение, наблюдающееся у зна­чительной части пациентов, которое характеризуется зна­чительным или полным регрес­сом болевого синдрома на про­тяжении года. Более тяжелое неблагоприятное течение на­блюдается в том случае, когда болевой синдром приобретает хронический характер, приво­дя к резкому снижению каче­ства жизни пациента и, в ряде случаев, к его инвалидизации [7]. Серьезными и достаточно частыми осложнениями инфек­ции Varicella zoster являются возникновение тяжелого боле­вого синдрома, нарастающего с возрастом, а также пораже­ние мягких тканей лица самим вирусом или присоединившей­ся бактериальной инфекцией. Наиболее опасно вовлечение в патологический процесс склеры глазного яблока, кото­рое может привести к кератиту и полной монокулярной слепо­те. Относительно реже имеет место инфекционное пораже­ние самого головного мозга, реже наблюдается поражение спинного мозга. Считается, что более чем у 5% пожилых больных интенсивный болевой синдром сохраняется на про­тяжении не менее 12 месяцев [4]. Особенности течения за­болевания могут быть связаны с различиями патогенеза бо­левого синдрома, направлен­ностью и интенсивностью ком­пенсаторных реакций организ­ма, а также эффективностью и адекватностью проводимой терапии, в частности, ее своев­ременным началом.

В ряде случаев наряду с раз­витием ПТН наблюдаются дви­гательные нарушения в виде периферических парезов че­репных нервов (наиболее ча­сто — лицевого нерва) [8]. Та­кая форма герпетической ин­фекции описана под названием синдрома Рамзея-Ханта [9]. Убедительных данных о прогно­стической значимости возник­ших двигательных расстройств в отношении интенсивности и длительности болевого син­дрома в настоящее время нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее эффективным способом лечения пациентов с ГГУ, обусловленным вирусом Varicella zoster, является своев­ременное применение проти­вовирусных препаратов. В на­стоящее время убедительно продемонстрирована высокая эффективность валацикловира (Валогард) при лечении паци­ентов с опоясывающим гер­песом.

Практический интерес представляет рекомендация применения в соответствии с правилом «50-50-50» [5]. Авторы указанного правила продемонстрировали, что мак­симальная эффективность про­тивовирусной терапии наблю­дается при ее начале не позже чем через 50 часов от момента появления первых высыпаний, при ее назначении пациентам в возрасте старше 50 лет и при наличии не менее 50 элементов высыпаний. При соблюдении указанного правила возможно сокращение сроков заживле­ния имеющихся кожных по­вреждений, а также снижение риска развития ПТН [10]. Ис­следования, посвященные эф­фективности терапии больных ГГУ, показали, что, вне зависи­мости от применяемых крите­риев оценки эффективности терапии (вероятность развития болевого синдрома, сроки его наступления, интенсивность боли), принципиальное зна­чение имеют своевременное назначение валацикловира и правильный выбор показа­ний для его применений. Пока­зано, что задержка начала ле­чения, позднее начало старто­вой противовирусной терапии (более чем через 72 часа после появления первых высыпаний) способны обеспечить лишь незначительное сокращение сроков заживления, не вызы­вая снижения риска развития ПТН [11]. С другой стороны, применение противовирусных препаратов в случае малого количества высыпаний (менее 50) существенным образом не влияет на течение заболевания и не связано с достоверным снижением вероятности раз­вития нейропатического боле­вого синдрома. В случае если правило «50-50-50» не соблю­дается, т. е. выбор показаний для назначения валацикловира проведен не вполне правильно, эффективность терапии оказы­вается относительно невысо­кой. Так, результаты система­тизированного обзора, посвя­щенного изучению результатов противовирусной терапии при ГГУ, не смогли подтвердить ее эффективность в отношении предупреждения развития не­вралгии через 4 и 6 месяцев по­сле появления высыпаний [12]. Полученные результаты в оче­редной раз свидетельствуют о необходимости правильно­го выбора пациентов для до­стижения желаемого эффекта и важности своевременного начала лечения.

Для достижения терапевти­ческого эффекта, в том числе снижения риска развития ПТН, валацикловир назначается по 500 мг 2 раза в день на протяже­нии 5 суток. Форма выпуска — таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг, 6 или 10 шт.; 7 блистеров (по 6 табл.) или 1 блистер (по 10 табл.). Наряду с парентеральным введением препарата, обеспечивающим достаточную концентрацию в крови, возможно использо­вание местных лекарственных форм противовирусных пре­паратов (гели, мази, кремы), однако следует принимать во внимание, что достижение те­рапевтического эффекта воз­можно только при системном введении препарата в адекват­ных суточных дозировках при достаточном сроке лечения. Препарат хорошо переносится, возможно его одновременное применение с другими лекар­ственными средствами. Име­ющиеся на сегодняшний день сведения об эффективности применения валацикловира (Валогард) у пациентов с опо­ясывающим герпесом позволя­ют рекомендовать его широкое применение у данного контин­гента больных. Своевременное начало лечения, правильный отбор больных для назначения препарата способны повысить эффективность проводимой те­рапии.

В качестве средства, потен­цирующего лечебные эффекты валацикловира, предлагается одновременное назначение глюкокортикоидов. Были полу­чены сведения о том, что ком­бинированная терапия способ­на достоверно снизить интен­сивность болевого синдрома в острой стадии заболевания [13]. Относительно менее убе­дительными оказались сведе­ния о возможности уменьше­ния риска формирования ПТН вследствие применения глюкокортикоидов. Авторы этих исследований показали, что использование глюкокортикоидов ассоциировано с повышен­ным риском развития нежела­тельных побочных эффектов, таких как обострение язвенной болезни желудка, гиперглике­мия; присоединения локальных инфекционно-воспалительных процессов. Риск такого рода осложнений повышается с воз­растом, при наличии факторов риска поражения внутренних органов вследствие примене­ния кортикостероидов, у па­циентов с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и пр. В связи с этим проведе­ние комбинированной терапии с применением кортикостероидов требует всестороннего уче­та возможного положительного ее эффекта и связанного с ле­чением риска побочных эф­фектов, обусловленного состо­янием конкретного пациента. Для купирования локального болевого синдрома, не носяще­го нейропатический характер, возможно применение несте­роидных противовоспалитель­ных препаратов, в частности, мелоксикама (Либерум), харак­теризующегося хорошей пере­носимостью и достаточной эф­фективностью. Вместе с тем его назначение малообоснованно у пациентов с истинной ПТН.

В том случае, если у больного имеется стойкая ПТН, лечение требует иных подходов. Соглас­но многочисленным рекомен­дациям, принятым в различных государствах, в данной ситуа­ции должны быть использова­ны лекарственные препараты, обладающие центральным или периферическим противоболе­вым действием. На протяжении длительного времени у таких пациентов применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), которые характеризуются до­статочно высокой противобо­левой эффективностью. К со­жалению, несмотря на высокую вероятность полного купиро­вания или уменьшения интен­сивности болевого синдрома при их применении, широкое назначение этих препаратов ограничено вследствие частого возникновения нежелательных побочных эффектов, в особен­ности при их назначении в вы­соких дозировках. Достижение противоболевого эффекта при снижении риска побочных эф­фектов возможно за счет на­значения антидепрессантов, обладающих способностью ингибировать обратный захват как серотонина,так и норадреналина. Важно, что противобо­левой эффект антидепрессан­тов при ПГН и других нейропатических болевых синдромах реализуется вне прямой связи с антидепрессивным эффектом [14].

Другим из основных направ­лений лечения пациентов с ПТН является назначение противоэпилептических препаратов, в частности, карбамазепина. На протяжении последних лет широкое распространение по­лучили новые лекарственные средства, фармакологические эффекты которых обусловле­ны взаимодействием с рецеп­торами гамма-аминомасляной кислоты — основного тормоз­ного медиатора в центральной нервной системе (габапентин, прегабалин). При практически сопоставимой с карбамазепином противоболевой активно­сти они характеризуются суще­ственно лучшей переносимо­стью и меньшим числом значи­мых нежелательных побочных эффектов.

Несомненный практический интерес представляет возмож­ность применения локальных форм лекарственных препара­тов. Так, показано, что мест­ное использование препара­тов лидокаина, в частности, в виде пластырей, может быть целесообразным при наличии болевого синдрома, сопрово­ждающегося аллодинией. Име­ются сведения о возможной эффективности капсаицина у пациентов с ПНТ, хотя не во всех государствах он разрешен для применения при болевых синдромах в области лица и го­ловы [15]. Широкое примене­ние препарата ограничивается не всегда удовлетворительной переносимостью терапии.

С целью уменьшения лекар­ственной нагрузки на организм и сокращения сроков терапии для лечения болевых синдро­мов различного генеза исполь­зуется комбинированная тера­пия. В качестве лекарственных средств, повышающих эффек­тивность  лечения пациентов с ПНТ, рассматривается приме­нение витаминов группы В, ко­торые имеют исключительное значение для функционирова­ния нервной ткани. Как свиде­тельствуют данные, получен­ные в ходе экспериментальных и клинических исследований, витамины принимают участие в различных биохимических реакциях, протекающих в ней­ронах и клетках глии, и являют­ся необходимыми для их нор­мального функционирования. Тиамин выступает в роли кофермента в реакциях окисли­тельного декарбоксилирования альфа-кетоглутаровой и пировиноградной кислот, принима­ет участие в процессах синтеза белка, регенерации повреж­денной нервной ткани [16]. Пиридоксин является коферментом в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в том числе в перифе­рической нервной системе. По­казана его эффективность у па­циентов с различными форма­ми поражения периферической нервной системы, в частности, с полинейропатиями различ­ного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями. Цианокобаламин и другие производные витамина В₁₂ принимают уча­стие в процессах энергообеспечения клеток, он вовлечен в белоксинтезирующие и не­которые другие механизмы их функционирования [17]. Важ­ными клиническими эффек­тами применения витаминов группы В являются как акти­вация процессов регенерации нервной ткани в условиях по­вреждения, так и собственный противоболевой эффект.

Комбинацией указанных свойств обусловлено широкое применение витаминов груп­пы В у пациентов с болевыми синдромами. Показано, что их одновременное применение с анальгетиками и нестероид­ными противовоспалительными препаратами сокращает сроки лечения и уменьшает потреб­ность в обезболивании у паци­ентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами [18]. Такого рода комбинированная терапия обеспечиваетувеличение длительности периода ре­миссии у пациентов как с изо­лированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией [19]. Сходные резуль­таты были получены и в других клинических исследованиях, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины, в которых назна­чались различные противобо­левые средства [20, 21]. Пре­имущества комбинированной терапии, включающей вита­мины группы В, по сравнению с монотерапией противоболе­выми препаратами отмечены в Европейских рекомендациях по ведению пациентов с хрони­ческой неспецифической мышечно-скелетной поясничной болью [22]. Имеются клиниче­ские и экспериментальные дан­ные об эффективности витами­нотерапии у пациентов с пора­жением сенсорных черепных нервов и их ветвей нейропатическим болевым синдромом [23, 24].

Особое внимание заслуживает новый препарат Витаксон, содержащий комплекс вита­минов группы В. Раствор для парентерального введения включает тиамина гидрохло­рид и пиридоксина гидрохло­рид (по 100 мг), а также 1,0 мг цианокобаламина. Ампулы для внутримышечных инъек­ций по 2 мл расфасованы в упаковки по 5 или 10 штук. Раствор Витаксона для инъек­ций применяется для терапии невритов, невралгий, алко­гольной и диабетической полинейропатии, миалгий, купи­рования корешкового синдро­ма, опоясывающего лишая. Препарат может применяться при комплексном лечении различных болевых синдро­мов, комплексной терапии па­ралича лицевого нерва, лече­ния ретробульбарного неври­та, в том числе ПТН. Раствор Витаксона вводят внутримы­шечно, соблюдая стандартные рекомендации для внутримы­шечных инъекций. При острых болях и в тяжелых клиниче­ских случаях рекомендован­ная доза составляет 2 мл рас­твора, инъецируемых внутри­мышечно 1 раз в день. При легких формах патологии или после уменьшения болевого синдрома прием препарата можно сократить до 2 мл, инъ­ецируемых внутримышечно с перерывом в 1 день. Стан­дартный курс инъекционной терапии составляет 1 месяц.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gnann J.Jr., Whitley R. Clin­ical practice. Herpes zoster // N Engl J Med. 2002. Vol. 347. Р. 340-346.
2. Gudmundsson S., Helgason S., Sigurdsson J. The clini­cal course of herpes zoster: a prospective study in pri­mary care // Eur J Gen Pract. 1996. Vol. 2. Р. 12-16.
3. Johnson R. Zoster-associat­ed pain: what is known, who is at risk and how can it be managed? // Herpes. 2007. Vol. 14. Suppl 2. Р. 30-34.
4. Johnson R., Whitton T. Man­agement of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia // Expert Opin Pharmacother. 2004. Vol. 5 (3). Р. 551-559.
5. Mounsey L., Matthew L., Slawson D. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management // Am Fam Physician. 2005. Vol. 72. Р. 1075-1080, 1082.
6. Jung B., Johnson R., Griffin D., Dworkin R. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster // Neurology. 2004. Vol. 62. Р. 1545-1551.
7. Thyregod H., Rowbotham C., Peters M. et al. Natural his­tory of pain following herpes zoster // Pain. 2007. Vol. 128 (1-2). Р. 148-156.
8. Яворская С.А., Бестужева Н.В., Воскресенская О.Н., Дамулин И.В. Двигательные нарушения, обусловленные вирусом опоясывающего лишая: описание двух слу­чаев и обзор литературы // Невролог. журн. 2012. Т. 17. № 6. С. 19-24.
9. Гусев Е.И., Никифоров А.С., Камчатнов П.Р. Неврологи­ческие симптомы, синдро­мы и болезни. 2-е издание. М.:   ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1040 с.
10. Oxman M., Levin M., Johnson G. et al. A vaccine to pre­vent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults // N Engl J Med. 2005. Vol. 352. Р. 2271-2284.
11. Tyring S. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia // J Am Acad Dermatol. 2007. Vol. 57 (6 Suppl). Р. 136-142.
12. Li Q., Chen N., Yang J. et al. Antiviral treatment for pre­venting postherpetic neural­gia // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 2. Art. No.: CD006866. DOI: 10.1002/14651858.CD006866.pub2.
13. Tyring S., Barbarash R., Nahlik J. et al. Famciclovir for the treatment of acute her­pes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. A randomized, double-blind, placebo-con­trolled trial // Ann Intern Med. 1995. Vol. 123. Р. 89­96.
14. Батышева Т.Т., Камчатнов П.Р., Зайцев К.А., Журав­лева Е.Ю., Костенко Е.В., Бойко А.Н. Результаты из­учения эффективности венлафаксина у больных с подострыми и хроническими спондилогенными дорсалгиями // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корса­кова. 2009. № 5. С. 32-36.
15. Камчатнов П.Р., Волков А.И., Евзельман М.А., Абусуева Б.А. Капсаицин в лече­нии нейропатической боли // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2014. № 11. С. 135-145.
16. Nardone R., H^ler Y., Storti M., Christova M., Tezzon F., Golaszewski S., Trinka E., Brigo F. Thiamine Deficien­cy Induced Neurochemical, Neuroanatomical, and Neuropsychological Altera­tions: A Reappraisal // The ScientificWorld Journal. 2013. Vol. 2013. Article ID 309143. http://dx.doi.org/10.1155/2013/309143.
17. Leishear K., Boudreau R., Studenski S., Ferrucci L., Rosano C., de Rekeneire N., Houston D., Kritchevsky S., Schwartz A., Vinik A., Hogervorst E., Yaffe K., Harris T., Newman A., Strotmeyer E. for the Health ABC Study. The Relationship of Vitamin B12 and Sensory and Motor Peripheral Nerve Function in Older Adults // J Am Geriatr Soc. 2012. Vol. 60 (6). Р. 1057-1063.
18. Chiu C., Low T., Tey Y., Sin­gh V., Shong H. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singapore Med J. 2011. Vol. 52 (12). Р. 868-873.
19. Batysheva T. T., Otcheskaya O. V., Kamchatnov P. R., Khozova A. A., Ganzhula P. A., Boiko A. N. Efficacy of the Combination of Arthrosan and Combilipen in Patients with Acute Lower Spinal Pain // Neuroscience and Behavioral Physiology. 2013. Vol. 43 (2). Р. 240­243.
20. Mibielli M., Geller M., Co­hen J. Diclofenac plus B vi­tamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009. Vol. 25 (11). Р. 2589-2599.
21. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. Shortening diclofenac therapy by B vi­tamins. Results of a rand­omized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vi­tamins, in painful spinal diseases with degenerative changes // Z. Rheumatol. 1988. Vol. 47 (5). Р. 351­362.
22. Airaksinen O., Brox J., Cedraschi C. et al. European guidelines for the manage­ment of chronic nonspecific low back pain // Eur Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). Р. 192-300.
23. Лобзин В.С., Елагин В.В. Па­тогенетическая терапия не­вралгии тройничного нерва // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1991. Т. 91. № 4. С. 25-27.
24. Kopruszinski C., Reis R., Chichorro J. B vitamins relieve neuropathic pain be­haviors induced by infraorbital nerve constriction in rats // Life Sci. 2012. Vol. 91 (23-24). Р. 1187-1195.