Поражение органа зрения при сахарном диабете

Глазные проявления сахарного диабета и влияние сахарного диабета на глаза. Основные варианты патологий.

Тронько Е.Н.

При сахарном диабете (СД) страдают в той или иной степени все структуры глаза. Поэтому глазные проявления сахарного диабета очень разнообразны.

Изменения преломляющей способности глаза

Различные нарушения обмена веществ при СД приводят к изменению преломляющей способности некоторых тканей глаза.

Довольно часто у пациентов с СД I типа при первичном выявлении болезни на фоне высокого уровня сахара крови возникает эффект «близорукого глаза». В начале инсулинотерапии при резком снижении уровня гликемии у некоторых пациентов глаз становится дальнозорким. В литературе описаны случаи дальнозоркости до +6,5 Дптр. Эффекты как «близорукого», так и «дальнозоркого» глаза воспринимаются пациентами как значительное снижение зрения. Детишки иногда теряют способность читать и различать мелкие предметы на близком расстоянии. С течением времени при нормализации уровня сахара крови эти явления исчезают, зрение нормализуется, поэтому мы обычно не рекомендуем подбирать очки при первичном выявлении сахарного диабета в течение первых 2-3 месяцев.

У пациентов со II типом СД обычно не наблюдается столь резких изменений преломляющей способности глаза. Для этого типа СД более характерно постепенное снижение приспособительной способности глаза, особенно при работе на близком расстоянии. Поэтому эти пациенты раньше их сверстников начинают пользоваться очками для чтения. Эпизоды резкого, значительного снижения зрения у людей, страдающих СД II типа, обусловлены чаще другими, более глубокими проблемами и требуют внимательного осмотра офтальмолога и точной диагностики.

Параличи и парезы глазодвигательных нервов

Довольно часто у пациентов с СД страдает нервная ткань, что ведет к нарушению иннервации (нервной регуляции) тонуса и работы мышц, в том числе и глазодвигательных. Эти нарушения выражаются в появлении опущении верхнего века, развитии косоглазия, двоения, снижении амплитуды движения глазных яблок. Иногда развитие подобных симптомов сопровождается болями в глазу, головными болями.

Чаще подобные изменения возникают у пациентов со II типом СД и иногда являются первым проявлением, манифестацией болезни.

Это осложнение возникает нечасто и, по данным литературы, не зависит от тяжести диабета (чаще возникает при СД средней тяжести). При развитии таких проявлений необходимо проконсультироваться не только у эндокринолога, но и невропатолога. Лечение чаще назначается невропатологом, учитывая причины развития этих нарушений. Лечение может быть длительным (до 6 месяцев), но прогноз благоприятный — восстановление функций наблюдается практически у всех пациентов.

Изменения роговицы

Изменения роговицы идут на клеточном уровне и клинически себя могут никак не проявлять. Но при проведении глазных операций эта структура более выражено реагирует на хирургические манипуляции, долго заживает и медленно восстанавливает свою прозрачность.

Открытоугольная глаукома

По данным статистики среди людей, страдающих СД, обычная открытоугольная глаукома и внутриглазная гипертензия возникают чаще, чем среди остальной группы населения. До сих пор не найдено объяснения этому явлению.

Катаракта

Как уже говорилось ранее, катаракта — это помутнение хрусталика в любых слоях и любой интенсивности. При сахарном диабете (особенно при I типе), возникает специфическая форма катаракты — так называемая диабетическая катаракта — хлопьевидное помутнение по задней капсуле хрусталика. Для II типа СД более характерен возрастной тип катаракты, когда хрусталик мутнеет диффузно, практически равномерно во всех слоях, иногда помутнения имеют желтоватый или бурый оттенок.

Довольно часто помутнения бывают очень нежными, полупрозрачными, не снижающими зрения или снижающими незначительно. И такое состояние может остаться стабильным на долгие годы. При интенсивных помутнениях, при быстром прогрессировании процесса возможно проведение операции по удалению мутного хрусталика, но решение о проведении операции, как правило, является выбором пациента.

Современная хирургия шагнула далеко вперед. Еще около 15 лет назад сахарный диабет являлся противопоказанием к проведению операций по удалению катаракты с последующей имплантацией искусственного хрусталика. Ранее существовавшие технологии предлагали дожидаться полного «созревания» катаракты, когда зрение падало практически до световосприятия. Современные методики (трансцилиарная ленсэктомия, ультразвуковая факоэмульсификация) позволяют удалять катаракту на любой степени зрелости, через минимальные разрезы, имплантировать высококачественные искусственные хрусталики.

На ранних стадиях катаракты, когда острота зрения не снижена и хирургическое вмешательство еще не показано, мы предлагаем пациентам закапывать витаминные капли. Цель проводимого лечения — поддержать питание хрусталика и предотвратить дальнейшее его помутнение, т.е., фактически, цель — профилактическая. Витаминные капли не способны рассосать имеющиеся помутнения, так как возникшие изменения в хрусталике связаны с необратимыми изменениями белков, потерявших свою уникальную структуру и прозрачность. Витаминные капли представляют собой набор витаминов, аминокислот и питательных веществ; они являются дополнительным источником питания для структур глаза.

К витаминным каплям относятся «Тауфон», «Офтан-Катахром», «Витафакол», «Квинакс».

Поражение сетчатки.

Одним из самых тяжелых специфических  поражений глаза при сахарном диабете считается диабетическая ретинопатия, развивающаяся  как правило последовательно – от изменений связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией  ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и соединительной ткани. Диабетическая ретинопатия  является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста.

Слепота  у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. Она составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной диабетом ( Kohner E.M. et.al.,1992.)

Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

-гипергликемия;

-длительность сахарного диабета;

-повышенное АД;

-возраст;

-наличие нефропатии;

-гиперлипидемия;

-генетическая предрасположенность;

-беременность;

Диабетическая макулопатия

Скрининг диабетической  ретинопатии.

Мероприятия                            Исполнитель

-выявления групп риска          Эндокринолог

-обязательные офтальмологические

методы диагностики ДР          Офтальмолог

-определение стадий ДР        Офтальмолог

-выбор специфического метода

лечения                                   Офтальмолог

Группы риска раз вития диабетической ретинопатии:

-Больные  СД типа 1 (возраст более 18лет) при длительности диабета более 3 лет.

-Больные  СД типа 1 дети и подростки (возраст менее 18 лет) независимо от длительности заболевания.

-Больные СД типа 2 независимо от длительности заболевания.

Диагностика диабетической  ретинопатии.

Обязательные офтальмологические методы диагностики ДР:

-определение остроты зрения;

-измерение внутриглазного давления;

-исследование полей зрения;

-биомикроскопия  роговицы, хрусталика, стекловидного тела с помощью щелевой лампы;

-расширение зрачка и офтальмоскопия.

Дополнительные методы исследования ДР при СД:

-фотографирование глазного дна ( документальная информация о состоянии глазного дна);

-гониоскопия;

-флюоресцентная ангиография;

-ультразвуковая диагностика;

-электроретинография;

-оптическая  когерентная томография сетчатки.

Лечение ДРП

• Поводиться эндокринологом и офтальмологом:
• Компенсация углеводного обмена (HЬАIc< 7,0%)
• Назначение ангиопротекторов,антиагрегантов,антиоксидантов,антигипоксических,антитромботических препаратов, кортикостероидов (местно)
• Лазерная коагуляция
• Фокальная
• Панретинальная
• Витрэктомия

Показания к лазерной коагуляции

Частота осмотра офтальмологом

Стадия ДР:

• Отсутствие ДР осмотр 1 раз в год
• Непролиферативная ДР без макулопатии осмотр 2 раза в год
• Непролиферативная ДР с макулопатией осмотр 3 раза в год
• Препролиферативная ДР осмотр 3-4 раза в год
• Пролиферативная ДРосмотр 4 раза в год
• ДР и беременность осмотр 1 раз в 3 месяца