Половой путь передачи урогенитального кандидоза: мифы и реальность

Доказательство на основе литературных данных и личных наблюдений того, урогенитальный кандидоз является инфекцией.

Е.А. Левончук

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует мнение, что урогенитальный кандидоз является инфекцией,  передающейся  половым  путем,  так как нередко возникновение и обострение заболевания  связывают  с  сексуальным  контактом.  На основании  литературных  данных  и  своих  соб- ственных   наблюдений    мы    хотели   убедиться, насколько это мнение оправдано.

 В настоящее время урогенитальный кандидоз — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний мочеполовых органов как у муж- чин, так и у женщин. За последние годы количе- ство таких больных увеличилось. Появились стер- тые  и  атипичные  формы  заболевания,  а  также хронические  процессы,  резистентные  ко  многим лекарственным веществам. Урогенитальный кан- дидоз диагностирован у 13,2% женщин, а у 12,8% обследованных   выявлено   кандиданосительство [1]. У мужчин чаще поражается крайняя плоть по- лового члена. Среди страдавших урогенитальным кандидозом мужчин у 96,6% был баланопостит и только у 3,4% — уретрит [1]. И.И. Мавров [1] об- наружил Candida albicans у 8,7 % больных ослож- ненным постгонорейным уретритом (простатитом, эпидидимитом,  везикулитом).  При  этом дрожже- подобные грибы нередко выделялись из мочеис- пускательного  канала,  секрета  предстательной железы в ассоциации с другими микроорганизма- ми, которые обитают в мочеиспускательном канале или попадают в мочевыводящие пути извне.

Патогенез  урогенитального  кандидоза  сложен  и зависит от многих экзогенных и эндогенных факторов.  К  кандидозу мочеполовой системы пред- располагают длительное лечение антибиотиками, кортикостероидными  и  цитостатическими  препа- ратами,  катетеризация,  травмы  слизистой  оболочки  мочевыводящих  путей,  продолжительное пребывание в стационарах после ожогов и хирургических операций. В развитии заболевания игра- ют роль сахарный диабет и другие эндокринные заболевания,  злоупотребление  пищей,  богатой углеводами.

У 82% женщин, больных урогенитальным кандидозом, выявлены воспалительные, опухолевые и эндокринные заболевания мочеполовых органов, в том числе дисфункция яичников — у 16%, первичное бесплодие  — у 5 %,  овариальная гипо- функция — у 2 % [1].

Дрожжеподобные грибы, выделенные из мочеполовых органов, оказывают сильное сенсибилизирующее воздействие. Сенсибилизирующие и аллергизирующие свойства грибов могут обусловить различные  патологические  изменения  в  слизи- стых  оболочках,  чему  способствуют  их  травма, мацерация, наличие длительных воспалительных процессов, снижение защитных сил организма. В результате образования патогенными штаммами дрожжеподобных  грибов  гидролитических  фер- ментов и токсинов поражения мочевыводящих пу- тей, обусловленные ими, протекают длительно и плохо поддаются лечению [2, 4].

До настоящего времени нет единого мнения о пу- тях            передачи       вульвовагинального          кандидоза (ВВК). Является ли вульвовагинальный кандидоз эндогенной инфекцией или имеет место экзоген- ное заражение? Эти вопросы служат предметом дискуссий. Существует точка зрения, что в 30—40%  случаев  ВВК  связан  с  половой  передачей инфекции.   Однако   только   у   5—25%   половых партнеров женщин с ВВК выявляют носительство грибов. При этом титр колонизации кожи головки полового члена чаще всего низкий и недостаточ- ный для инфицирования влагалища. Вероятность половой  передачи  ВВК  не  превышает  25—30%.

Известно  также,  что  кандидоз  мочеполовой  си- стемы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин.  Многие  женщины,  страдающие  рецидивирующим ВВК, не живут половой жизнью. Кроме того, против значения половой передачи ВВК свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике его рецидивов[2].

 Реинфекция грибами из других очагов эндогенной инфекции  (кишечник,  эндометрий)  не  является причиной  рецидивов  вульвовагинального  канди- доза. Поэтому проводить лечение возможного ис- точника реинфекции в кишечнике пероральными антимикотическими  средствами   местного        дей- ствия нецелесообразно. Широко используемое во врачебной практике устранение кишечного дисби- оза при ВВК c помощью эубиотиков не имеет под собой научного обоснования [3].

Коррекция  иммунологического  статуса  в  каждом конкретном случае должна быть индивидуальной и основанной на данных иммунограмм больных, а не носить общий рекомендательный характер.

Мы  поставили  перед  собой  задачу  выяснить, насколько  часто  кандидоз  является  инфекцией, передающейся    половым    путем,    и    насколько оправдано  профилактическое  лечение  половых партнеров.

Под нашим наблюдением находились 23 женщи- ны  с  рецидивирующим  вульвовагинальным  кан- дидозом и 14 мужчин с урогенитальным кандидо- зом. При обследовании половых партнеров жен- щин с кандидозом установлено, что клинические проявления баланопостита после полового акта в момент обострения кандидоза у женщины зареги- стрированы у 5 партнеров-мужчин (21,7%), грибы рода кандида в мазках из уретры без клинических проявлений уретрита — у 3 (13%).

Урогенитальный кандидоз у всех мужчин прояв- лялся в виде баланопостита, и только у одного пациента были клинические проявления уретрита, хотя  в  мазках  из  мочеиспускательного  канала дрожжи обнаружены у 5 (35,7%)  больных. У 10 (71,4%) пациентов заболевание рецидивировало после полового акта с постоянной партнершей, у двух выявлен сахарный диабет, еще у двух веро- ятной причиной рецидива были диетические или гигиенические  погрешности.  У  13  сексуальных партнерш больных мужчин в отделяемом половых органов  обнаружены  кандиды,  но  клинические проявления   вульвовагинита   имели   место   у  5 (35,7%) женщин, а у 8 (57,1%) диагностировано кандиданосительство.

Терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной,     поэтапной,     включать       не                          только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрас- полагающих  факторов,  а  также  терапию  сопут- ствующих заболеваний.

Общие положения при лечении кандидоза:

необходимо стремиться к максимально пол- ной элиминации возбудителя;

дозировка и длительность лечения зависят от клинического            течения          заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.

Основные принципы лечения кандидоза: терапия противогрибковыми препаратами; профилактическая терапия (с целью предот- вращения рецидивов заболевания).

Локальная терапия

К преимуществам местных препаратов относится то, что они практически не всасываются, создают высокую концентрацию антимикотиков на слизи- стой оболочке, обеспечивают быстрое уменьше- ние  клинических  симптомов.  Среди  недостатков местной терапии — неравномерное распределе- ние препарата по поверхности слизистой, что со- здает условия для сохранения резервуара инфек- ции. При назначении топических антимикотиков не обеспечивается системная элиминация кандидоз- ной инфекции в других резервуарах,  что может приводить к рецидивированию инфекции. Многие пациентки указывают на неудобство их использо- вания, что снижает качество жизни.

Перечисленные    недостатки    местных    средств предопределяют  актуальность  системной  тера- пии.

Системная терапия

Преимуществами  системных  антимикотиков  яв- ляются высокая эффективность лечения, распре- деление  по  многим  органам  и  тканям,  а  также удобство применения по сравнению с местными формами.

 Принимая во внимание рост устойчивости Candida к антимикотикам, в настоящее время системная терапия кандидоза должна назначаться с учетом чувствительности    возбудителя.            Например,                                   C. krusei генетически устойчива к флуконазолу, а C. glabrata является дозозависимой от флуконазола, и лишь при его применении в дозе 400—800 мг в сутки возможна элиминация возбудителя. В связи с этим, если культуральная диагностика не пред- ставляется  возможной,  лечение  следует  прово- дить антимикотиком максимально широкого спек- тра  действия  —  итраконазолом  (Микотроксом). Помимо  широкого  спектра  действия  микотрокс обладает высокой липофильностью, поэтому со- храняется  в  тканях  после  завершения  приема препарата в течение 3 суток, гарантируя элими- нацию возбудителя.

Чрезвычайно распространенной ошибкой являет- ся назначение для лечения урогенитального кан- дидоза  полиеновых  антимикотиков  –  нистатина, леворина,  натамицина  в  качестве  «системных» препаратов. Их биодоступность не превышает 5%, поэтому         за        пределами     желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны.

Схемы   лечения   острого    урогенитального кандидоза системными антимикотиками:

итраконазол (микотрокс) 200 мг 2 раза в сут- ки в течение 1 дня или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

флуконазол (дифлокс) 150 мг внутрь одно- кратно.

Системные антимикотики для лечения хро- нического   урогенитального   кандидоза   (ос- новной курс):

итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в сутки в течение 3—7 дней;

флуконазол (дифлокс) 150 мг 3 раза с ин- тервалом 72 часа;

кетоконазол 200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Профилактика  рецидивов  хронического  ре- цидивирующего урогенитального кандидоза:

итраконазол (микотрокс) 200 мг 1 раз в день однократно в 1-й день менструации на протяжении 4—6 месяцев;

флуконазол (дифлокс) 100—150 мг 1 раз в неделю на протяжении 6 месяцев, затем в 1- й день менструации 6 месяцев;

кетоконазол 100 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев.

В лечении пациентов с рецидивирующим урогени- тальным  кандидозом  предпочтение  отдавалось системным антимикотикам (микотрокс, дифлокс), особенно при поражении двух и более очагов, при обнаружении  кандид  в  уретре.  Продолжитель- ность основного курса — 3—7 дней. Для профи- лактики    рецидивов     системные    антимикотики назначались на 4—6 месяцев в соответствии со схемами, представленными выше.

Половые  партнеры  больных  женщин  получали системную антимикотическую терапию только при обнаружении  у  них  в  отделяемом  мочеполовых органов кандид, однако даже длительное проти- ворецидивное лечение не предотвращало реци- дива заболевания. Напротив, длительная проти- ворецидивная терапия половых партнерш мужчин с урогенитальным кандидозом приводила к стой- кой ремиссии заболевания у этих мужчин.

На основании выполненного исследования сфор- мулируем следующие выводы:

1.    Урогенитальный кандидоз как инфекция, пе- редающаяся  половым  путем,  встречается преимущественно у мужчин и не имеет прак- тического значения у женщин.

2.    Кандиданосительство   установлено   у   13% половых  партнеров  женщин  с  вульвоваги- нальным  кандидозом  и  у  92,8%  половых парнерш мужчин с урогенитальным кандидо- зом.

3.    Системные     антимикотики     микотрокс     и дифлокс   являются       высокоэффективными средствами  для  лечения  и  профилактики рецидивов урогенитального кандидоза как у мужчин, так и у женщин.

4.    Длительное    противорецидивное     лечение половых партнеров эффективно при уроге- нитальном кандидозе у мужчин и не предотвращает рецидива заболевания у женщин.

Литература

1.  Мавров И.И. Половые болезни. — М., 1994.