Полиневропатии в работе врача общей практики — возможности диагностики, профилактики и коррекции

Полиневропатии. Проявления и их описания.

К.м.н. Н.В. Топчий, к.м.н. А.С. Топорков, Н.В. Денисова, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Полиневропатии — симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов (чувствительных, двигательных и вегетативных волокон) вследствие воздей­ствия различных этиологических факторов. В медицинской литературе и в медицинском сообществе наиболее рас­пространен термин «полинейропатия», что фактически яв­ляется синонимом термина «полиневропатия». Однако в международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), употребляется именно термин «полиневропатия», и выделены не­сколько групп невропатий. В таблице 1 представлены наи­более распространенные невропатии, среди которых в ра­боте врача общей практики встречаются диабетическая невропатия (ДПН) (около 30%), алкогольная невропатия (АПН) (около 30%), 40% — другие причины невропатий.

Невропатия может развиться в результате первично­го поражения аксона или тела нейрона (аксональная или нейрональная невропатия), шванновских клеток (демиелинизирующая невропатия) и соединительнотканных оболочек нервов (инфильтративная невропатия) либо на­рушенного кровоснабжения нервов (ишемическая невро­патия). Клинические различия между этими группами не всегда можно четко выделить, и для диагностики могут потребоваться исследование скорости распространения возбуждения по нервам, а также биопсия нерва. По пре­обладанию поражения нервов с той или иной функцией выделяют следующие формы полиневропатии: сенсор­ная, моторная, сенсомоторная, вегетативная и смешан­ная, имеющие различные клинические проявления (табл. 2) [5].

Различные факторы, вызывающие полиневропа­тию, чаще всего сначала раздражают нервные волокна (вызывая симптомы раздражения), а затем приводят к на­рушению функции этих нервов (вызывая так называемые симптомы выпадения), что представлено в таблице 3 [5].

ДПН — наиболее распространенная и изученная фор­ма соматических полиневропатий. Одним из проявле­ний ДПН могут быть различные вегетативные невропатии, при которых в клинической картине могут на­блюдаться:

•   физиологические колебания частоты сердечных сокращений;
•   ортостатическая артериальная гипотония;
•   нарушения моторики кишечника (запор, диарея);
•   нарушения моторики желудка (гастропарез, дис­пепсия);
•   нарушение функции мочевого пузыря;
•   импотенция;
•   нарушение потоотделения, кожные изменения;
•   изменения транспорта натрия в почках, диабетиче­ский отек, аритмии [5, 6, 11].

При АПН отмечаются парестезии в дистальных отде­лах конечностей, болезненность в икроножных мышцах. Одним из ранних характерных симптомов АПН являются боли, усиливающиеся при сдавлении мышц и надавлива­нии на нервные стволы. Позже развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах, с преимущественным поражением разгибателей стопы. Быстро развивается атрофия паретичных мышц. Сухо­жильные и периостальные рефлексы усилены. На позд­них этапах выявляются гипотония с резким снижением мышечно-суставного чувства, расстройство поверхност­ной чувствительности по типу «перчаток и носков», атак­сия в сочетании с вазомоторными, трофическими, секре­торными расстройствами, гипергидрозы, отеки дистальных отделов конечностей, бледность, снижение местной температуры [2]. Причиной формирования АПН могут яв­ляться прямое токсическое действие этанола и его мета­болитов (ацетальдегида) или недостаток поступления в организм витаминов группы В, в т. ч. связанный не толь­ко с плохим питанием больных алкоголизмом, но и с на­личием синдрома нарушения всасывания [16]. В контро­лируемом исследовании на 78 здоровых волонтерах по­казано, что постоянное употребление водки или красно­го вина в течение 2 нед. достоверно уменьшало содержа­ние в плазме витамина В₁₂. При обследовании 18 боль­ных алкоголизмом и полиневропатией, не имевших де­фицита тиамина, выявлено, что в этом случае развивает­ся преимущественно поражение тонких волокон, часто с болевым синдромом, отличающееся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим харак­теристикам от невропатии при болезни бери-бери [18].

Наследственная и идиопатическая невропатия — аутосомно-доминантное заболевание с системным по­ражением нервной системы и полиморфной симптома­тикой. Дебютирует фасцикуляциями, спазмами в мыш­цах голеней. Далее развиваются атрофии и слабость в мышцах стоп и голеней с формированием «полой» стопы, перонеальной мышечной атрофии (ноги в виде «перевер­нутых бутылок», «конечности аиста»). Позднее разви­ваются и нарастают двигательные расстройства в верх­них конечностях, возникают затруднения в выполнении мелких и рутинных движений. Однако способности к пе­редвижению и тренировке рутинных движений сохра­няются. Выпадают ахилловы рефлексы, сохранность остальных групп рефлексов различна. Снижается так­тильная, вибрационная, мышечно-суставная и болевая чувствительность. У части пациентов определяют гипер­трофию отдельных периферических нервов [1, 2, 5].

Врач общей практики в своей работе может встретить­ся с различными видами наследственных невропатий. На­следственная сенсорная (гередитарная сенсорная) радикулопатия с расстройствами функций периферических нервов и спинальных ганглиев может проявляться акропатическим синдромом с мутиляцией обеих стоп, расстрой­ством чувствительности, перонеальными мышечными гипотрофиями, вазомоторными расстройствами и выпаде­нием рефлексов. Наследственная атактическая хрониче­ская полиневропатия — болезнь Рефсума — вид невролипидоза, проявляющийся сочетанием явлений полиневропа­тии с пигментной дегенерацией сетчатки, сужением полей зрения, ночной слепотой, кохлеарной невропатией, кардиопатией и мозжечковыми расстройствами. Иногда от­мечают костные аномалии и деформации (стопа Фридрейха, сколиотическая деформация осанки), а также рас­стройства иннервации ретины, катаракту. Заболевание дебютирует в детстве, развивается прогредиентно, с ре­цидивами, которые протекают на фоне гипертермии.

Болезнь Бессена — Корнцвейга (наследственная акантоцитозная полиневропатия) обусловлена генетиче­ским дефектом обмена липопротеидов.В детские годы проявляется расстройством пищеварения и стеатореей, мальабсорбцией, отставанием в развитии и анемией, а к пубертату — симптомами мозжечковой атаксии, нистаг­мом, грубыми экстрапирамидными расстройствами, асимметричным степпажом при ходьбе, снижением ахилловых рефлексов; глубокая чувствительность сни­жена, колени совершают «выбрасывающие» движения; наблюдаются дисфагии, тики, в т. ч. вокальные [1, 5].

Синдром Гийена — Барре объединяет группу острых аутоиммунных (аллергических) энцефаломиелополирадикулопатий (полирадикулоневропатий). Заболевание чаще развивается на фоне переутомления или реконвалесценции после катаральных и вирусных заболеваний. Без общеинфекционных и иных астенических симптомов развиваются и нарастают болевые и двигательные нару­шения. Могут развиваться нижний парапарез или вялый тетрапарез с болезненностью тканей конечностей, па­рез (паралич) черепных нервов, выраженный болевой менингорадикулярный синдром. Расстройства чувстви­тельности чаще минимальны или отсутствуют.

Синдром Лермитта, или сывороточная полиневропа­тия, развивается как осложнение на введение сыворот­ки, нередко у лиц без предшествующих аллергических реакций и признаков сывороточной болезни. В сроки около 1 нед. от введения сыворотки возникают распро­страненные болевые ощущения, которые постепенно становятся локализованными возле места инъекции, за­тем развиваются и нарастают распространенные парезы и параличи, преобладающие в дистальных отделах ко­нечностей. Поражения чаще односторонние — преиму­щественно зоны иннервации С₅-С₆ [1, 5].

Кдругим воспалительным полиневропатиям относят полиневропатии от ужаления насекомыми, вакциналь­ные антирабические, ревматические, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, нейроаллергические, коллагенозные.

Медикаментозная полиневропатия — заболевание, возникающее вследствие нарушения обменных процессов в миелине и питающих сосудах в результате приема меди­каментозных средств различных групп. К ним относят ан­тибактериальные средства (тетрациклин, стрептомицин, канамицин, биомицин, дигидрострептолизин, пеницил­лин), хлорамфеникол, изониазид, гидралазин. Антибакте­риальные полиневропатии (с явлениями сенсорной невро­патии, ночными болями и парестезиями в конечностях, ве­гетативно-трофическими дисфункциями) диагностируют не только у больных, но и у работников фабрик, производя­щих указанные медикаменты. Изониазидная полиневро­патия дебютирует с онемения пальцев конечностей, затем присоединяются жжение и чувство стягивания в мышцах; в запущенных случаях чувствительные расстройства допол­нены атаксией. Полиневропатии также выявляют при приеме контрацептивов, фенитоина, противодиабетических лекарств, препаратов цитотоксической группы, фурадонинового ряда, сульфаниламидных средств [1, 4, 5].

Полиневропатии, вызванные другими токсическими веществами, возникают в результате острых, подострых и хронических интоксикаций: мышьяковистыми веще­ствами, окисью углерода, свинцом, марганцем, триортокрезилфосфатом, сероуглеродом, гранозаном, хлоро­фосом (другими фосфорорганическими продуктами), при отравлении соединениями таллия, ртути, золота. Также могут наблюдаться полиневропатии при отравле­нии растворителями (при профессиональном контакте или умышленном вдыхании) типа гексана (в клеях), метилбутилкетона (в красках и лаках), акриламида (исполь­зуемого для покрытия бумаги).

Свинцовая полиневропатия развивается в основном подостро, на протяжении нескольких недель. Заболева­нию предшествуют явления общей астенизации, которые проявляются головной болью, головокружением, повы­шенной утомляемостью, раздражительностью, наруше­нием сна, ухудшением памяти. Клинический рисунок нарушения функции периферических нервов при этой фор­ме полиневропатии характеризуется своеобразием: по­ражение двигательных волокон лучевых нервов предше­ствует остальным видам расстройств. Если процесс рас­пространяется на нижние конечности, то парализуются прежде всего разгибатели стопы. Вместе с параличом дистальных отделов конечностей возникает боль в конеч­ностях и нарушается чувствительность по полиневритическому типу. Течение заболевания обычно длительное — месяцы, а иногда и годы, даже при адекватном лечении, поскольку свинец выводится из организма медленно.

Мышьяковая полиневропатия наблюдается при по­вторных воздействиях небольших количеств мышьяка, при этом развивается дистальная симметричная сенсо-моторная полиневропатия, при которой доминируют бо­ли и нарушения чувствительности. В случае острого отравления развитие клиники полиневропатии следует за латентным периодом в 2-3 нед., мышечная слабость отмечается в основном в нижних конечностях. Имеются выраженные вегетативно-трофические расстройства: гиперкератоз, сухость и нарушение пигментации кожи, вазомоторные расстройства, отеки. На ногтях опреде­ляют утолщение в виде белой поперечной полоски (поло­са Месса). Наблюдаются выпадение волос, трофические расстройства — поражения десен и неба (образуются яз­вы). Восстановление утраченных функций может продол­жаться в течение многих месяцев. Диагностика строится на выявлении мышьяка в моче, волосах и ногтях [2, 5].

Печеночная полиневропатия возникает как при хро­ническом, так и при остром поражении печени, чаще при первичном билиарном циррозе, алкогольном циррозе, гепатите С. Клиническая картина представлена смешан­ной сенсомоторной полиневропатией, которая сочетает­ся с энцефалопатией. Признаки вовлечения вегетатив­ной нервной системы — ортостатическая гипотензия, на­рушение моторики ЖКТ — свидетельствуют об ухудшении прогноза у этой категории пациентов [4].

Полиневропатия при уремии является частым ослож­нением (приблизительно 25%) хронической почечной не­достаточности, имеет чувствительно-двигательный харак­тер, что отличает ее от других дисметаболических невропа­тий, сопровождающихся преимущественно чувствитель­ными нарушениями. Заболевание может дебютировать с крампи и синдрома «беспокойных ног». Затем присоеди­няются дизестезии, жжение и онемение стоп. Гемодиализ, проводимый при данной патологии, имеет неоднозначное влияние. С одной стороны, отмечается его положительное действие на течение полиневропатии, с другой — до чет­верти пациентов отмечают усиление сенсорных симптомов после начала этого вида терапии. Кроме того, формирова­ние артериовенозной фистулы, ассоциированной с диали­зом, приводит к усилению ишемических механизмов по­вреждения периферических нервов [4, 5].

При гипотиреозе чаще наблюдаются мононевропа­тия (например, синдром запястного канала) или, реже, чувствительная полиневропатия, которые исчезают при лекарственной терапии гипотиреоза [2].

Дифтерийная полиневропатия обусловлена не вос­палительным процессом, а токсическим влиянием коринебактерии дифтерии и аутоимунными сдвигами. Разру­шение миелина со следующей дегенерацией нервных во­локон начинается из конечных разветвлений нервов в мышцах. Генерализированная форма постдифтерийной полиневропатии развивается на 4-7-й нед., в период уга­сания инфекции. Проявляется периферическим парезом конечностей с арефлексией, затем присоединяются на­рушения поверхностной и глубокой чувствительности с развитием сенситивной атаксии [4].

Полиневропатии при системных заболеваниях могут быть обусловлены самим патологическим процессом, а также являться результатом поражения печеночной, по­чечной систем и проведенного вследствие этого лечения (препараты золота и др.). Могут наблюдаться поражения одного нерва, множественная мононевропатия, симмет­ричная сенсорная или сенсомоторная полиневропатия [5].

Следует помнить и о паранеопластических полинев­ропатиях. У мужчин они чаще всего развиваются при ра­ке легкого, у женщин — при раке молочной железы. Ис­ключать злокачественную опухоль следует при обнару­жении подострой чувствительной полиневропатии. Дви­гательные невропатии могут развиться при лейкозах и миеломной болезни [2, 5].

Среди других уточненных полиневропатий в работе врача-невролога и врача общей практики могут встре­титься алиментарные, алиментарно-токсические и али­ментарные витаминные полиневропатии. Указанные по­ражения обычно вызваны несбалансированным питани­ем или самостоятельной целенаправленной коррекцией пациентами своей диеты, самостоятельным приемом биологически активных добавок и поливитаминных комплексов [2, 5]. Клиническая картина наиболее распро­страненных поражений периферических нервов при нев­ропатиях различной этиологии приведена в таблице 4.

Диагностика полиневропатий основывается на:

•  анализе жалоб и давности появления симптомов;
•  уточнении возможных причинных факторов;
•  установлении наличия заболеваний внутренних ор­ганов и систем;
•  установлении наличия подобной симптоматики у ближайших родственников;
•  выявлении при неврологическом осмотре призна­ков неврологической патологии (зоны онемения кожи, мышечная слабость, нарушение трофики кожи: выпаде­ние волос и истончение кожи);
•  данных анализа крови: определение уровней глю­козы, гликированного гемоглобина, продуктов обмена белка (мочевина, креатинин), проведение печеночных проб, ревмопроб, токсикологического скрининга (соли тяжелых металлов);
•  данных электронейромиографии (ЭНМГ): метода, позволяющего оценить скорость проведения импульса по нервным волокнам и определить признаки поврежде­ния нервов;
•  данных биопсии нервов: метода исследования ку­сочка нерва, взятого с помощью специальной иглы, под микроскопом [5].

Обязательным компонентом диагностической про­граммы является осмотр стоп с целью выявления вегета­тивной недостаточности: сухости, истончения кожи голе­ней, гиперкератоза, трофических язв, остеоартропатий. Причем осматривать нужно не только тыльную поверх­ность стоп, но и подошвенную, а также межпальцевые про­межутки [8]. В ходе неврологического осмотра при не­ясном характере полиневропатии необходима пальпация доступных нервных стволов, утолщение которых может быть свидетельством специфических заболеваний (при лепре, саркоидозе, болезни Рефсума и т. д.). Обследова­ние других систем и функций нервной системы также мо­жет дать возможность поставить нозологический диагноз. ЭНМГ является одним из наиболее чувствительных мето­дов диагностики полиневропатий и помогает выявить да­же субклинические формы. При наличии показаний при­меняются инструментальные методы исследования сома­тического статуса: рентгенография, УЗИ и т. д. Наиболее доступным и информативным способом исследования ве­гетативной нервной системы является кардиоинтервало-графия, позволяющая судить как о состоянии вегетатив­ной иннервации, так и об эффективности ее регулирующе­го влияния. Исследование цереброспинальной жидкости показано при подозрении на демиелинизирующую поли­невропатию, острую или хроническую, а также при поиске инфекционных агентов или неопластического процесса. Биопсия нервов входит в перечень общих клинических критериев диагностики периферических невропатий и мо­жет быть использована при необходимости подтвержде­ния диагноза некоторых форм наследственных полинев­ропатий, поражения периферической нервной системы при амилоидозе, лепре, саркоидозе и т. д. [4].

Учитывая тот факт, что наиболее ранним и характер­ным проявлением ДПН является снижение порога вибра­ционной чувствительности [6, 8], целесообразно прово­дить ее исследование при помощи биотензиометра или градуированного камертона с частотой 128 Гц. Необходи­мо отметить, что существует возрастное увеличение по­рога вибрационной чувствительности, которое ни в коей мере не свидетельствует о развитии периферической невропатии, и у лиц с сахарным диабетом не дает предпо­сылок к постановке диагноза ДПН, однако является до­полнительным фактором риска поражения стоп у данных пациентов [6, 8]. Исследование тактильной чувствитель­ности выполняют с помощью волосковых монофиламентов весом 10 г. Определение порога болевой и темпера­турной чувствительности проводят с помощью укола иг­лой и термического наконечника Tipterm в области кожи тыльной поверхности большого пальца стопы, тыла сто­пы, медиальной поверхности лодыжки и голени [4, 5, 8].

При остро возникшей полиневропатии показана гос­питализация в неврологическое отделение. При подострых и хронических формах проводится длительное ам­булаторное лечение. Важны лечение основного заболева­ния, устранение причинного фактора при интоксикациях, лекарственной ятрогении. В случае демиелинизации и аксонопатии предпочтение отдается витаминотерапии, антиоксидантам и вазоактивным препаратам. Эффективны в комплексе мероприятий аппаратная и неаппаратная фи­зиотерапия, курортное лечение. Пациентам противопока­зана работа в условиях экстремальных температур, свя­занная с большими физическими нагрузками, интоксика­цией промышленными и химическими ядами [2, 5].

В лечении витаминными комплексами при поли­невропатиях предпочтение отдается витаминам груп­пы В, оказывающим метаболическое влияние на аксональный транспорт и процессы миелинизации в перифериче­ских нервных волокнах. Кроме того, воздействие витами­нов группы В, в первую очередь тиамина, на ЦНС опосре­дованно через метаболизм γ-аминомасляной кислоты и серотонина и вызывает анальгетический эффект. Причем сочетанное применение витаминов В₁ (тиамин дисульфид), В₆ (пиридоксин гидрохлорид) и В₁₂ (цианокобаламин) ока­зывает взаимоусиливающий терапевтический эффект по сравнению с монотерапией каждым из этих витаминов [10]. Потребность взрослого человека в витамине В₁ со­ставляет 1,5-2 мг/сут, в витамине В₆ — 2 мг/сут, в витамине В₁₂ — 0,003 мг/сут. Наибольшее количество тиамина содер­жится в пивных дрожжах, злаках (особенно в зародышах и оболочках пшеничных зерен, овсе, гречихе), а также в хле­бе, выпеченном из муки грубого помола. В последние годы в популяции все чаще встречаются пациенты, ограничи­вающие употребление хлеба, что существенно сказывает­ся на развитии В₁ витаминной недостаточности. Витамин В₆ присутствует в растениях и различных органах живот­ных: в неочищенных зернах злаковых культур, печени трес­ковых рыб и крупного рогатого скота, молоке, яичных желт­ках, рыбе и дрожжах. Также пиридоксин может частично синтезироваться микрофлорой кишечного тракта. Бес­контрольное применение антибиотиков, частая смена кли­матических поясов во время путешествий или командиро­вок, стрессы и другие факторы способствуют росту дисбактериозов кишечника в популяции, что отрицательно сказывается и на синтезе пиридоксина. Витамин В₁₂ синте­зируется также микрофлорой кишечника, и его дефицит тоже тесно сопряжен с дефицитом витамина В₆ [7].

Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на про­цессы регенерации поврежденных нервных волокон, уча­ствует в обеспечении энергетических процессов в нерв­ных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Витамин B₁ устраняет ацидоз, снижающий порог бо­левой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный крово­ток, повышает энергообеспечение нейронов и поддержи­вает аксоплазматический транспорт белков. Эти эффекты тиамина способствуют регенерации нервных волокон. При нехватке этого витамина происходит избыточное на­копление в тканях продуктов метаболизма, в первую оче­редь пировиноградной и молочной кислот. Это неизбежно приводит к расстройствам деятельности как централь­ной, так и периферической нервной системы.

Витамин В₆ в форме пиридоксаль-5′-фосфата яв­ляется ферментом, участвующим в неокислительном ме­таболизме аминокислот. Этот витамин принимает непо­средственное участие в химическом синтезе аминов (та­ких как серотонин, тирамин, дофамин и гистамин), кото­рые играют важную роль как в анаболических, так и в катаболических реакциях обмена веществ, в реакциях син­теза и расщепления аминокислот. Витамин В₆ также уча­ствует в 4-х различных реакциях триптофанового мета­болизма. Кроме того, этот витамин является катализато­ром при синтезе амино-b-кетоадениновой кислоты. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах; доказано, что витамин В₆ имеет антиоксидантное действие. Витамин B₆, активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации пери­ферических нервов, проявляя тем самым нейротропный эффект. Восстановление синтеза ряда медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина, γ-аминомасляной кислоты) и активация нисходящих тормозных серотонинергических путей, входящих в антиноцицептивную систе­му, приводят к снижению болевой чувствительности (антиноцицептивное действие пиридоксина).

Витамин В₁₂ жизненно важен для протекания реак­ций метаболизма в клетках. Он воздействует на процесс кроветворения, участвует в синтезе холина, креатинина, метионина, нуклеиновых кислот, в высоких дозах имеет противоболевой эффект. Витамин B₁₂ участвует в про­цессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобож­дение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и ме­таболическим эффектом. Цианокобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических про­цессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина; необходим для нормального кроветворения и созрева­ния эритроцитов, обладает анальгетическим эффектом. Коферментные формы цианокобаламина — метилкобаламин и аденозилкобаламин — необходимы для репликации и роста клеток.

В этой связи данные витамины группы В часто назы­вают нейротропными. Комбинация этих витаминов ока­зывает положительное действие и на сосудистую систе­му. Так, например, комбинация различных витамеров пиридоксина угнетает агрегацию тромбоцитов, реализуя свой эффект опосредованно через активацию рецепто­ров к простагландину Е [6]. Кроме того, недостаток каж­дого из витаминов группы В может сыграть свою отрица­тельную роль в формировании клинических проявлений полиневропатий при соматической патологии. При хро­ническом дефиците тиамина развивается дистальная сенсорно-моторная полиневропатия, напоминающая АПН и ДПН. Дефицит пиридоксина приводит к возникно­вению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущени­ем онемения и парестезиями в виде «покалывания игол­ками». Недостаток цианокобаламина проявляется в пер­вую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом витамина В₁₂ развивается подострая дегене­рация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожиль­ных рефлексов. Исследования последних лет создали серьезную теоретическую базу, подтверждающую обез­боливающий эффект витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли. Таким образом, приме­нение комплекса витаминов группы В нашло место во многих клинических рекомендациях по лечению полинев­ропатий [4, 10].

Так, в исследовании M. Eckert, P. Schejbal (1992) при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 нед. 1149 пациен­тов с болевыми синдромами и парестезиями, обуслов­ленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [15]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В₁, В₆, В₁₂) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследова­ния, пришел к выводу, что применение такого витаминно­го комплекса способно уменьшить как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине.

Особо была отмечена эффективность комплекса ви­таминов группы В в качестве адъювантной терапии при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [17]. В нескольких клинических ис­следованиях комплекс витаминов В (препарат Нейробион^®) использовался как адъювантная терапия при применении НПВП (диклофенак). Основанием для такого применения комплекса витаминов группы В по­служили экспериментальные данные о том, что они спо­собны потенцировать антиноцицептивный эффект диклофенака [14]. В 1988 г. показано, что при болях в спине добавление к диклофенаку комбинации витаминов В приводит к лучшему и более быстрому эффекту и позво­ляет уменьшить дозу НПВП [21]. В 2003 г. аналогичные данные получены в пилотном исследовании при лечении болевого синдрома после тонзилэктомии [20]. В 2009 г. проведено рандомизированное двойное слепое сравни­тельное исследование эффективности добавления ком­плекса витаминов группы В к диклофенаку у больных с острым люмбаго. Через 3 дня лечения у 46,5% больных (n=187), получавших диклофенак в комбинации с ком­плексом витаминов В, отмечено исчезновение болей, в то время как при монотерапии диклофенаком боли про­шли только у 29% (р=0,0005) [19]. Обезболивающий эф­фект препарата Нейробион^® подтверждался не только уменьшением интенсивности боли по визуально-анало­говой шкале (ВАШ), но и нормализацией у больных ноч­ного сна и улучшением качества жизни [3, 10].

Аналогичные данные получены в работе Е.Л. Товажнянской и соавт. (2011) по изучению эффективности при­менения препарата Нейробион^® у пациентов с острым вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В процессе терапии более выраженное снижение ин­тенсивности болевого синдрома, уменьшение неврологи­ческой симптоматики, восстановление функции позвоноч­ника и улучшение общего состояния больных были от­мечены в группе пациентов, проходивших лечение комби­нацией НПВП + Нейробион^®. Важным преимуществом комплекса витаминов В Нейробион^® является наличие пероральных (таблетки) и парентеральных (раствор для инъ­екций) лекарственных форм, что дает возможность макси­мально индивидуализировать схему лечения, обеспечи­вать преемственность между стационарным (в т. ч. днев­ным стационаром) и амбулаторным лечением, между спе­циализированными неврологическими, эндокринологиче­скими отделениями и условиями общей врачебной прак­тики. Содержание витамина В₁ в таблетках Нейробион^® -100 мг, витамина В₆ — 200 мг и витамина В₁₂ — 240 мкг. Од­на ампула (3 мл) препарата Нейробион^® также содержит максимальные дозы вышеуказанных ингредиентов, что обеспечивает и максимальный терапевтический эффект.

Для терапии ноцицептивных и невропатических пе­риферических болевых синдромов широко применяется таблетированная форма препарата Нейробион^®. Препа­рат позиционируется исключительно для лечения боле­вых синдромов, и его способность уменьшать интенсив­ность боли подтверждена в контролируемых исследова­ниях [10]. В случаях выраженного болевого синдрома А.П. Рачин и соавт. (2012) считают целесообразным лече­ние начинать с в/м введения 3 мл/сут (1 ампула) до сня­тия острых симптомов, после их улучшения или в случаях умеренной тяжести — 1 ампула 2-3 р./нед. в течение 2-3 нед. Для поддерживающей терапии, профилактики реци­дива или продолжения курса лечения рекомендуется препарат Нейробион^® в другой лекарственной форме (таблетки, покрытые оболочкой) в дозировке по 1 таблет­ке внутрь 3 р./сут в течение 1-2 мес. [9].

Эффективность применения препарата Нейробион^® при невралгии тройничного нерва показана в работе Е.Л. Товажнянской (2010) и обусловлена взаимодопол­няющим антиноцицептивным и нейротропным действи­ем всех 3-х витаминов группы В, что способствует тор­можению (серотонинергическому) ноцицептивной импульсации и положительно влияет на процессы регене­рации аксонов и миелиновой оболочки тройничного нер­ва [12]. Восстановление структуры тройничного нерва и его ветвей приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модаль­ности и нормализации процессов активации желатинозной субстанции спинномозгового ядра, что способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации. В эксперименте доказано, что комплекс витаминов группы В способен подавлять ноцицептивные ответы не только в заднем роге серого вещества спинного мозга (или его аналоге — ядре спинномозгового пути тройничного нер­ва), но и в зрительном бугре [12].

Предпочтительность включения в схемы лечения невралгии тройничного нерва препарата Нейробион^® об­условлена тем, что он содержит сбалансированную ком­бинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах, что способствует достижению максимального терапевтического эффекта [12, 15, 17]. Влияние данного препарата на различные уровни патоге­нетической оси болевого синдрома дает возможность рекомендовать его при лечении невралгии тройничного нерва как центрального, так и периферического генеза. Для быстрого купирования боли и патогенетического воздействия за счет нейротропности Е.Л. Товажнянская считает целесообразным использование парентераль­ной формы препарата в дозе 3 мл/сут в/м 2-3 р./нед. — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме Нейробион^® можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10-15 дней). Усилить и пролонгировать терапев­тический эффект позволяет Нейробион^® в таблетированной форме — по 1 таблетке внутрь 3 р./сут в течение 1-2 мес. Добавление препарата Нейробион^® к препаратам базовой терапии нейропатической боли — антиконвульсантам и НПВП потенцирует и пролонгирует их анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП и до­биться полного устранения тригеминальной боли за меньший период времени лечения, что способствует значительному улучшению качества жизни пациентов. Успешность лечебной стратегии сочетанного примене­ния депротеинизированного гемодеривата из телячьей крови и препарата Нейробион^® обеспечивается наличи­ем взаимодополняющего анальгетического, антигипок­сантного, метаболического и нейропротекторного дей­ствия препаратов, что позволяет эффективно использо­вать их при любой форме невралгии тройничного нерва [12]. Таким образом, автор рекомендует применять Нейробион^® в комбинации с НПВП и депротеинизированным гемодериватом из телячьей крови при лицевых болях лю­бого генеза.

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение о том, что Нейробион^®:

1)  эффективно снижает выраженность невропатиче­ских симптомов;

2)  снижает порог вибрационной чувствительности;

3)  улучшает показатели болевой, тактильной и тем­пературной чувствительности;

4)  потенцирует и пролонгирует эффекты НПВП;

5)  ускоряет процессы восстановления структуры и функции поврежденного нерва, что способствует более значимому клиническому выздоровлению;

6)  позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли за меньший период лечения;

7)  способствует значительному улучшению общего самочувствия и качества жизни пациентов.

Проведенные рядом авторов клинические исследо­вания с положительной оценкой эффективности препа­рата Нейробион^® позволяют рекомендовать применение данного препарата как самостоятельно, так и в разных сочетаниях при невропатиях различного генеза.

Литература

1. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). М., ГОУ ВУНМЦ, 2005. 1000 с.
2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной меди­цине /под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. М.: Гэотар-Мед, 2001. 1242 с.
3. Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А Нейробион в комплексном лечении нейропатических болевых синдромов при заболеваниях периферической нервной системы // Thera-pia. 2009. № 8. С. 12-15.
4. Курушина О.В., Барулин А.Е. Полинейропатии при соматических заболеваниях: роль невро­лога в диагностике и лечении // РМЖ. 2013. № 36. С. 1843.
5. Левин О.С. Полиневропатии. М.: МИА, 2011. 498 с.
6. Лукьянчиков В.С. Диабетическая невропатия// РМЖ. 2015. № 10. Т. 23. С. 542.
7. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологической практике // Междунар. неврол. журн. 2008. № 2. С. 89-93.
8. Перцева Н.О., Данилова А.В. Комплексное лечение диабетической полинейропатии// Меж­дунар. эндокрин. журн. 2012. № 1 (41).
9. Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача // РМЖ. 2012. № 19. Т. 20. C. 964-967.
10. Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Эффективность витаминов группы В при лечении болевых синдромов // РМЖ. 2010. № 10. Т. 18. С. 1-4.
11. Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Диабетическая автономная нейропатия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 176 с.
12. Товажнянская Е.Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной те­рапии // Междунар. неврол. журн. 2010. № 3 (33). С. 141-145.
13. Товажнянская Е.Л. и соавт. Эффективность витаминов группы В и лорноксикама в ком­плексном лечении вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позво­ночника // Междунар. неврол. журн. 2011. № 8 (46).
14. Bartoszyk G.D., Wild A B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenin-inducedhyperalgesia in the rat tailpressure test//Neurosci Lett. 1989. Vol. 101.P. 95-100.
15. Eckert M., Schejba P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic tre­atment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thia­mine, pyridoxne and cyanocobalamin // Fortschr Med. 1992. Vol. 110 (29). P. 544-548.
16. Gibson A, Woodside J.V., Young I.S. et al. Acohol increases homocysteine and reduces B vita­min concentration in healthy male volunteers — a randomized, crossover intervention study// OJM. 2008. Vol. 101 (11). P. 881-887.
17. Janka H.U., Rietzel S., Mehnert H. The influence of Neurobion on temperature sensbility in pa­tients with diabetic polyneuropathy // Pharmakologie und Klinische Awendung hochdosierter B-Vitamine. Darmstadt, 1991. P. 87-97.
18. Koike H., Mori K., Misu K. et al. Painful alcoholic polyneuropathy with predominant small-fiberloss and normal thiamine status // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1727-1732.
19. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac mono-therapy in lumbago: the DOLOR study // Curr Med Res Opin. 2009. Vol. 25. P. 2589-2599.
20. Perez-Forez E, Medina-Santllan R., Reyes-Garcia G. et al. Combination of Diclofenac plus B vi­tamins in acute pain after Tonsllectomy: a pilot study// Proc West Pharmacol. 2003. Vol. 46. P. 88-90.
21. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Shotening diclofenac therapy by B vitamins//Z Rheu­matol. 1988. Vol. 47. P. 351-362.