Полінейропатії: клінічні прояви та механізми функціонування

Описання полінейропатії. Клінічні прояви. Механізми функціонування. Фактри болю. Діагностика та лікування.

О.В. Ткаченко, д. мед. н., професор; В.В. Оржешковський, к. мед. н., доцент /Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра неврології №2/

Щр таке полінейропатія

Полінейропатія (ПНП) є клінічним синдро­мом ураження периферичного відділу нервової системи, до основних характеристик якого нале­жить дифузне симетричне ураження периферич­них нервів. Причому, одиницею ураження є не окремі нерви, а волокна, що входять до складу різ­них периферичних нервів,ймовірність ураження яких залежить від багатьох чинників, зокрема, їх анатомо-фізіологічних особливостей, реактивності організму тощо. Клінічні прояви ПНП досить варіа­бельні за швидкістю виникнення та прогресування, співвідношенням чутливих, рухових та вегетатив­них розладів, їх фазою (подразнення чи випадіння функції) та вираженістю проявів.

Тема, якій присвячено лекцію, є вельми ак­туальною. Це пов’язано з клінічною і соціальною значущістю проблеми. Існують відомості, що бли­зько 2 % населення Земної кулі мають ті чи інші прояви ПНП.

Зважаючи, що ПНП є одним з видів ура­ження периферичної нервової системи (ПНС), до­речним буде згадати визначення останньої. Одним з найбільш уживаних є таке: ПНС є відділом нер­вової системи, яка складається з аксонів, що фор­мують периферичні та черепні нерви, а також тіл нейронів, що розташовані в передніх та бокових рогах спинного мозку, рухових та чутливих ядрах черепних нервів, спинномозкових вузлах, вегета­тивних вузлах симпатичної та парасимпатичної частин нервової системи. Ураження тіл нейронів має назву нейронопатія, проте клінічно воно про­являється дисфункцією ПНС і подібне до первин­ного ураження периферичної частини клітини, а саме аксона чи його оболонок. Тобто, зважаючи на певне протиріччя щодо віднесення до ПНС тіл нейронів передніх та бокових рогів спинного мозку (формально вони належать саме до спинного моз­ку) та рухових і чутливих ядер черепних нервів (формально належать до стовбура головного моз­ку), питання визначення ПНС залишається дискутабельним.

Загальні характеристики

Також доречно згадати низку структурнофункціональних характеристик ПНС, патологічні зміни в яких формують ураження ПНС загалом і ПНП, зокрема.

Серед механізмів функціонування ПНС ва­жливе місце посідає метаболізм нейронів, в яких відбуваються процеси синтезу білків, компонентів каркаса клітини та складових мембрани, зокрема, фосфоліпідів, глікопротеїдів та ферментів. Білки та компоненти каркаса клітини шляхом повільної ортоградної аксоплазматичної течії (1-4 мм/доб.) пе­реміщуються від тіла клітини до аксональних терміналей. Складові частини мембрани шляхом швидкої аксоплазматичної течії (200-400 мм/доб.) переміщуються на периферію нервових волокон. Зворотний зв’язок нервових закінчень та тіла клі­тини відбувається шляхом швидкої ретрорадної аксональної течії (150-300 мм/доб.). Швидкість за­значених течій залежить від цілої низки чинників, серед яких вміст АТФ, іонів кальцію та температу­ра навколишнього середовища.

За такою структурною ознакою, як покриття мієліном, волокна поділяються на мієлінові (з тон­кою і товстою мієліновими оболонками) та безмієлінові. В безмієлінових волокнах збудження пере­дається так званим хвилеподібним шляхом зі шви­дкістю близько 2 м/с. У мієлінізованих волокнах мієлінове покриття переривається через певні проміжки, що мають назву перехватів Ранв’є, а пе­редача збудження здійснюється значно швидше (40-80 м/с) завдяки так званій сальтаторній пере­дачі нервових імпульсів шляхом їх перескакування від одного перехвату до іншого. Безмієлінові воло­кна проводять больову чутливість; безмієліновими є також вегетативні волокна. Мієлінові волокна з товстою мієліновою оболонкою проводять пропріоцептивну, вібраційну та складні види чутливості; рухові волокна також є мієліновими з товстою міє­ліновою оболонкою. Мієлінові волокна з тонкою мієліновою оболонкою проводять поверхневі види чутливості (больову, температурну та тактильну). Уражені мієлінові волокна реалізують відчуття ло­калізованого болю, а уражені безмієлінові, відпові­дно, нелокалізованого.

Викладені морфофункціональні характеристики нервових волокон певною мірою можуть пояснити різноманітність клінічних проявів за ПНП, наприклад, при ураженні мієлінових волокон з тонкою мієліновою оболон­кою може спостерігатися порушення виключно по­верхневих видів чутливості, болю та дизестезії при збереженні рефлексів, а при ураженні мієлінових волокон з товстою мієліновою оболонкою парези, гіпочи арефлексія, сенситивна атаксія та мініма­льне порушення поверхневої чутливості.

Нервовий стовбур має три оболонки: епіневрій (пухка сполучна тканина, яка формує влас­не нервовий стовбур), периневрій (огортає кожний пучок нервових волокон і має гомеостатичну функ­цію, є бар’єром для більшості макромолекул) та ендоневрій (тонка сполучнотканинна строма, в якій знаходяться капіляри, венули та значна кількість колатералей, яка розташована між окремими нер­вовими волокнами, здійснює функцію гематоневрального бар’єра, забезпечує відносну стійкість нерва щодо ішемії). Патологічні процеси в зазна­чених оболонках, наприклад, ураження дрібних судин ендоневрію при васкулітах, дифузних ура­женнях сполучної тканини, діабетичній ангіопатії) може призводити до ішемічних нейропатій.

Ураження периферичних нервів виникає внаслідок розвитку низки патоморфологічних про­цесів, а саме: валеровської дегенерації, аксональної дегенерації, сегментарної демієлінізації та пер­винного ураження тіл нейронів.

В основі аксональної дегенерації (аксонопатії) лежить порушення процесів метаболізму в нейроні в цілому, проте її прояви виникають пере­важно в дистальній частині аксона. При сегмента­рній демієлінізації (мієлінопатії) ураження стосу­ється переважно мієліну та леммоцитів, що приз­водить до руйнування мієліну та блокади провід­ності нервовим волокном. У процесі ремієлінізації нервова провідність може відновлюватися досить швидко.

До розвитку патологічних змін у нервових клітинах, сполучнотканинному інтерстиції, мієліно­вих оболонках та осьових циліндрах призводять численні чинники, серед яких дистрофічні, дисметаболічні, токсичні,ішемічні, імунні та запальні.

Зазначені вище особливості є важливими для розуміння формування та проявів патологічних змін за ПНП.

ПНП можна класифікувати за різними озна­ками, наприклад, за етіологічними чинниками, патоморфологічними особливостями, патофізіологіч­ними механізмами ураження, клінічними проявами, типом перебігу тощо.

Класифікація ПНП за етіологічними чинни­ками та патоморфологічними механізмами коре­лює з відповідною Міжнародною класифікацією нейропатій, яка була запропонована експертною групою ВООЗ (1982). Хоча вона постійно удоско­налюється і до певної міри ускладнюється внаслі­док уточнення причин виникнення та механізмів розвитку захворювань, проте не охоплює всі мож­ливі причини, і залишаються так звані ПНП неуточненого генезу, за яких не вдається встановити етіологічний чинник.

Існують численні етіологічні фактори вини­кнення ПНП. Це і спадкові процеси, і екзогенні (на­приклад, «ураження внаслідок впливу чи вживан­ня», до яких належать впливи різноманітних токси­чних речовин, певних ліків, харчових продуктів, фізичних факторів, а також інфекційно-запальні ураження), і ендогенні чинники (при захворюваннях внутрішніх органів, порушеннях метаболізму вна­слідок дефіциту тощо).

ПНП з різними варіантами ураження може виникати внаслідок вельми значної кількості токси­чних впливів. Серед етіологічних чинників, токсич­ний вплив яких призводить до виникнення ПНП, метали (арсен, ртуть, алюміній, талій, золото, пла­тина), речовини різних хімічних груп (фосфорорга­нічні сполуки, акриламід, ціаніди, свинець, бензол,

ДДТ, етиленоксид тощо), харчові продукти (алко­голь, деякі види чечевиці), лікарські засоби (аміодарон, амітриптилін, амфотерицин В, вінбластин, вінкристин, гентаміцин, дифенін, ізоніазид, іміпрамін, стрептоміцин тощо).

ПНП можуть виникати при цілій низці сома­тичних захворювань, зокрема, при ендокринній патології (в першу чергу, при цукровому діабеті, а також за патології щитоподібної залози), при дифу­зних захворюваннях сполучної тканини (ревматої­дному артриті, системному червоному вовчаку, склеродермії, вузликовому поліартеріїті), при вас­кулітах, захворюваннях шлунково-кишкового трак­ту (наприклад, при целіакії, хворобі «оперованого шлунка», хворобі Крона тощо), при патології печін­ки, нирок (особливо за тривалого перебігу хроніч­ної ниркової недостатності), при захворюваннях крові (наприклад, при парапротеїнемії, мієломній хворобі, поліцитемії), а також мати паранеопластичний генез. ПНП можуть виникати внаслідок не­достатнього надходження до організму або недо­статнього засвоєння вітамінів (тіаміну, вітаміну В12, фолату піридоксину, ніацину, пантотенової кислоти, рибофлавіну), внаслідок білкової алімен­тарної недостатності або їхнього поєднання.

Інфекційно-запальні та автоімунні процеси також можуть спричинити розвиток ПНП. Так, на­приклад, відома патологія, якою є синдром ГійєнаБарре, на сьогодні розглядається як гострий запа­льний демієлінізуючий процес. Почастішали випа­дки хронічної запальної демієлінізуючої полірадикулоневропатії. Хоча вони можуть бути віднесені і до ідіопатичних форм, оскільки певних етіологічних чинників як при гострій, так і хронічній полірадикулонейропатії не встановлено.

За патоморфологічними особливостями за­гальноприйнятим є поділ ПНП на аксонота мієлінопатії. Хоча цей підхід, безперечно, є клінічно ва­жливим, особливо на початку захворювання, в процесі перебігу патології він набуває певної умов­ності через те, що до аксонопатії приєднується мієлінопатія і навпаки.

За початком виникнення захворювання ПНП поділяють на гострі, підгострі та хронічні. Зважаючи на певну умовність щодо термінів поді­лу, загалом можна запропонувати таку класифіка­цію: гострий період розвитку може бути раптовим, блискавичним або тривати приблизно тиждень, підгострий тривати приблизно місяць, хронічний більше місяця. Деякі автори пропонують поділяти ПНП на відповідні форми, зважаючи на термін ма­ксимального розвитку клінічних проявів та висува­ючи інші граничні терміни поділу. Хронічний пере­біг ПНП може бути рецидивуючим.

Ще однією з рубрик класифікації ПНП має бути визначення співвідношення ураження чутли­вої, рухової та вегетативної функцій. Клінічно виді­ляють такі форми ураження: сенсорну, моторну, сенсомоторну, сенсорно-вегетативну, вегетативну, сенсорно-моторно-вегетативну. Ізольована сенсо­рна або моторна ПНП спостерігається досить рід­ко, ізольована вегетативна ПНП ще рідше.

Клінічні прояви ПНП можуть бути вельми різноманітними і проявлятися чутливими, рухови­ми, вегетативними порушеннями, з різними варіан­тами їх комбінацій та вираженості.

Клінічно чутливі порушення при ПНП про­являються симптомами у фазі подразнення або у фазі випадіння функції. Серед клінічних проявів чутливих порушень: біль, парестезії, дизестезії, зниження больової, температурної, тактильної чу­тливості різного ступеня вираженості за поліневритичним типом («рукавички» та «шкарпетки»), зни­ження або втрата глибоких видів чутливості (віб­раційної, м’язово-суглобової).

Характер болю за ПНП залежить від гост­роти процесу, типу уражених волокон та їхньої кі­лькості. Так, при ураженні мієлінових волокон біль має локалізований характер, а при ураженні безмієлінових відповідно, нелокалізований.

Парестезії проявляються у вигляді онімін­ня, відчуття «поколювання», «повзання мурашок» тощо. Дизестезії, тобто порушення адекватності відчуття подразника, що його викликав, проявля­ються у вигляді аллодинії (коли не больовий под­разник сприймається як больовий), полістезії (коли вплив одного реального подразника сприймається як декілька подразників) та гіперпатії (коли має мі­сце надмірно виражене не точно локалізоване бо­льове відчуття при впливі будь-яких подразників). Чутливі прояви у вигляді гіперпатії, дизестезії та аллодинії можуть бути як при процесах розвитку ПНП, так і при процесах регенеративного спряму­вання.

Виражені порушення м’язово-суглобової пропріоцепції спричиняють сенситивну атаксію і, як наслідок, порушення ходи. При ураженні товстих мієлінових волокон, наприклад, при хронічній ідіопатичній сенсорній ПНП виникає сенситивна атак­сія, парестезії, проте біль, як правило, відсутній.

Клінічно порушення в рефлекторно-руховій сфері при ПНП проявляються гіпочи арефлексією, парезами, переважно в дистальних відділах кінці­вок, що супроводжуються гіпотрофією чи навіть атрофією м’язів. Тільки подекуди рефлекторнорухові зміни проявляються переважно в проксима­льних відділах кінцівок. Клінічні прояви порушення в рефлекторно-руховій сфері, особливо при хроні­чному розвитку патології, можуть маніфестувати зниженням лише ахіллових рефлексів, з наступним поступовим зниженням інших. Фаза подразнення в структурах рухової сфери може проявлятися у ви­гляді крампі, тобто спазмів у м’язах гомілки, які су­проводжуються болем. При одночасному ураженні периферичних нервів і корінців (полірадикулонейропатія) можуть виникати фасцикуляції.

Вегетативні симптоми при ПНП реалізу­ються у вигляді симпаталгій, вазомоторних, трофі­чних та секреторних розладів. Їх клінічними про­явами є погано локалізований пекучий біль, зміни в зви чайному кольорі, температурі, потовиділенні в дистальних відділах кінцівок, набряки в дистальних відділах кінцівок, трофічні виразки , зміни в м ’ язах. Типові вегетативні прояви ПНП подекуди супрово­джуються проявами так званих вісцеральних нейропатичних уражень. Їх діагностика є вельми скла­дною, зважаючи на те, що вони мають клінічні про­яви, подібні до таких при соматичних захворюван­нях. Серед клінічних проявів зустрічаються вазо­моторні порушення (ортостатична гіпотонія), кардіоваскулярні порушення (тахікардія спокою), шлун­ково-кишкові порушення (езофагодистонія, гастро­парез, ентеропатія, порушення панкреатичної сек­реції) та урогенітальні порушення (нейрогенні по­рушення сечового міхура, відсутність відчуття на­повнення сечового міхура, еректильна дисфунк­ція).

Клінічні прояви чутливих, рухових та веге­тативних патологічних змін при ПНП частіше роз­виваються за висхідним типом. На етапах розвитку патологічного процесу клінічно можуть переважати симптоми з боку нижніх (найчастіше) або верхніх кінцівок. Це не суперечить визначенню ПНП як дифузного симетричного ураження периферичних нервів, тому що при спеціальному обстеженні з використанням електронейроміографії (ЕНМГ) під­тверджуються зазначені характеристики.

Діагностика ПНП має базуватися на клініч­ній оцінці скарг, анамнезу та даних неврологічного обстеження. Проблеми в діагностиці виникають внаслідок як недостатньої інформованості лікарів щодо скарг, які притаманні ПНП, так і внаслідок хибної оцінки отриманої клінічної інформації. Так, подекуди скарги на біль в кінцівках, парестезії, дизестезії, порушення адекватного відчуття поверхні при ході (відчуття ходи «наче по піску») помилково інтерпретуються, як прояви інших захворювань (остеохондрозу, неврозу тощо).

Для підтвердження діагнозу ПНП у компле­ксному обстеженні інформативним є застосування параклінічних методів обстеження.

З інструментальних методів діагностики провідне значення має електронейроміографія (стимуляційна та голкова). Її використання дозво­ляє визначити рівень ураження рухової одиниці (м’яз, нервовом’язовий синапс, нерв або тіло ней­рона), рівень ураження нерва (проксимальний або дистальний його відділ), характер ураження (аксоноабо мієлінопатія), ступінь денерваційного про­цесу та стан денервованих м’язових волокон. На­приклад, виявлення при електронейроміографії збільшеної дистальної латентності, збільшеної ла­тентності та хронодисперсії Р-хвилі, наявності бло­ків проведення, зменшеної збудливості нервів, зменшеної амплітуди та збільшеної тривалості Мвідповіді, особливо при проксимальній стимуляції, свідчить про наявність мієлінопатії, що суттєво до­помагає в діагностичному процесі.

Важливими додатковими методами обсте­ження за ПНП є методи лабораторної діагностики. Проведення загальноклінічного (рутинний аналіз крові, сечі), біохімічного (рівень глюкози в сироват­ці крові, глікований гемоглобін, ниркові та печінкові проби, показники білкового обміну, в тому числі гострофазні білки, гормони щитоподібної залози, рівень вітамінного забезпечення тощо), імунологіч­ного, токсикологічного досліджень крові і аналіз показників ліквору допомагає в уточненні генезу ПНП. Одним з додаткових діагностичних критеріїв при запальних демієлінізуючих полінейропатіях (як при гострій синдромі Гійєна-Барре, так і при хро­нічній) є наявність білково-клітинної дисоціації в лікворі. Проте незначно виражена білково-клітинна дисоціація подекуди може спостерігатися при ін­ших мієлінопатіях. Клітинно-білкова дисоціація в лікворі може спостерігатися при менінгополінейропатіях, зокрема, при СНІД.

Для уточнення генезу ПНП інформативною може виявитися біопсія нервів та м’язів, зокрема, для виявлення амілоїдозу, метаболічних захворю­вань, лепри, деяких випадків хронічної запальної демієлінізуючої ПНП, дифузних уражень сполучної тканини.

У випадку підозри на спадкове захворю­вання необхідним є проведення медикогенетичного обстеження.

Зупинимось на одній з найбільш пошире­них ПНП, якою є діабетична. При детальному ком­плексному обстеженні з залученням клінікопараклінічних методів вона зустрічається у понад 90 % пацієнтів з цукровим діабетом. Близько 10 % хворих на цукровий діабет уперше звертаються по лікарську допомогу саме до невролога через те, що ініціальними симптомами захворювання у них є прояви ПНП. Зважаючи на поширеність цукрового діабету, діабетична ПНП є суттєвою медикосоціальною проблемою. Зустрічаються різноманіт­ні клінічні прояви і різний перебіг діабетичної ПНП. Патогенез захворювання також не є універсальним через превалювання того чи іншого патогенетично­го механізму, серед яких: вплив дефіциту інсуліну та хронічної гіперглікемії, метаболічні порушення в нейронах, неферментативне глікозування структу­рних протеїнів, порушення аксонального транспор­ту, утворення вільних радикалів, мікроваскулярні порушення, продукція автоантитіл до нервової тка­нини, генетична передумовленість та інші. При ді­абетичній ПНП патоморфологічною основою ура­ження можуть бути як мієлінопатія, так і аксонопатія, і нейронопатія.

Найчастіше діабетична ПНП проявляється у вигляді дистального симетричного ураження (майже 70% випадків) зі сполученням чутливих, рухових та вегетативних симптомів. Вона розвива­ється поступово, здебільшого розпочинаючись із симетричних чутливих розладів, переважно в дис­тальних відділах ніг, з проявами у вигляді болю різної інтенсивності, парестезій та дизестезій. Па­ралельно з цим або згодом виникає зниження ре­флексів (частіше починаючи зі зниження ахіллова рефлексу), приєднуються порушення глибокої чут­ливості з розвитком порушень ходи, іноді за типом «псевдотабетичної», виникають вегетативнотрофічні розлади. Зважаючи на зниження больової чутливості, трофічні виразки, які виникають внаслі­док вегетативно-трофічних порушень при діабети­чній ПНП, можуть мати безболісний перебіг. Не так часто при дистальній симетричній ПНП зустріча­ються рухові порушення у вигляді дистального те­трапарезу та схуднення дрібних м’язів кистей та стоп. Рухові та чутливі розлади на ногах зазвичай виражені більше ніж на руках.

При цукровому діабеті рідше зустрічаються інші неврологічні ускладнення з боку ПНС, такі як симетрична проксимальна рухова нейропатія (діа­бетична аміотрофія), при якій гостро або підгостро виникає слабкість переважно в м’язах стегна та тазового пояса, ізольовані та множинні мононейропатії та вегетативні вісцеральні нейропатії. Більш ніж у половини хворих з діабетичною ПНП виникають клінічні прояви вегетативної вісцераль­ної нейропатії, що обтяжує перебіг захворювання. Вони можуть проявлятися у вигляді гастропарезу, ентеропатії, тахікардії в спокої, ортостатичної гіпо­тензії, нейрогенної дисфункції сечового міхура, імпотенції, порушенням потовиділення тощо, а та­кож спричиняти безбольовий перебіг інфаркту міо­карда.

Обов’язковою умовою при лікуванні діабе­тичної ПНП є підтримка нормального вмісту глюко­зи в крові.

Загалом, лікування ПНП є складним проце­сом, зважаючи на поліетіологічність, чисельність патогенетичних механізмів розвитку та регенера­торних змін у нервових волокнах, клінічних проявів, варіантів перебігу захворювання. Визначення ліку­вальної тактики має базуватися на інформованості лікарів щодо зазначених вище аспектів, особливо­стей етіотропного, патогенетичного і симптоматич­ного напрямів лікування, а також бути індивідуалі­зованим, враховувати особливості стану організму та перебігу ПНП у конкретного пацієнта.

Література

7. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. Т.1/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001. 744 с.
8. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедиа, 2003. 60 с.
9. Левин О.С. Полинейропатии. Клиничес­кое руководство. М.: МИА, 2005. 496 с.
10. Мументалер М., Маттле Х. Неврология: Пер.с нем. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 920 с.
11. Невропатии: Руководство для врачей / Под ред.Н.М. Жулева. СПб.: СПбМАПО, 2005. 416 с.
12. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболева­ния и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): руководство для врачей. СПб.: Спец.Лит, 2009. 367 с.
13. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. М.: Интермедика, 2003. 240 с.
14. Попелянский Я.Ю. Болезни перифериче­ской нервной системы: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 368 с.
15. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиничес­кая электромиография для практических невроло­гов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 64 с.
16. Hughes R.A.C. Peripheral neuropathy // BMJ. 2002. V.324. P. 466-469.