Полиморбидная патология: ХСН и СД тип 2. Опыт применения карведилола

О. Шушляпин  
канд.мед. наук,  
Харьковский национальный медицинский университет

В данном исследовании изучалось влияние карведилола при лечении пациентов с сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа, как полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней.

 C увеличением возраста населения хроническая сердечная недостаточность (ХНК) становится одним з наиболее распространенным заболеванием и служит причной смерти от патологии сердечно-сосудистой системы.

В крупных исследованиях у больных ХСН от 10 до 50% больных имели диагноз фибрилляции предсердий (ФП) и чем выше функциональный класс ХСН, тем чаще развивается ФП. Выживаемость больных с ФП и ХСН примерно в 2 раза ниже, чем у больных ХСН с синусовым ритмом. Кроме того, ФП повышает риск тромбоэмболических осложнений.

Существуют три основных цели лечения: фармакотерапия, включающая следующие основные группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы бета-адренорецепторов (ББА), антагонисты альдостерона (АА),  антогонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), диуретики, дигоксин [1].

В настоящее время все шире стали применяться новые бета-адренэргические блокаторы, обладающими дополнительными бета-блокирующими свойствами. К ним относится новый бета-адренэргический блокатор III поколения карведилол (кориол), который показал свою эффективность при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, оказывая благоприятное влияние на обмен глюкозы при сахарном диабете II типа в отличии от эффектов бета-блокаторов, при применении которых развивались побочные эффеты в виде гипергликемии, карведилол при это ещё обладает антиоксидантными свойствами, кардиоваскулярным и вазопротективным эффектом. Он улучшает гемореологию и оказывает благоприятное влияние на обмен глюкозы [2].

Основной принцип лечения карведилолом и другими бета-блокаторами состоит в том, что необходимо начинать с малой дозы и тировать медленно. Так, первая доза препарата должна быть №.125 мг 2 раза в день курсом в 2 недели, затем 6,25 мг 2 раза в день, курсом 4 недели, целевая доза 25 мг 2 раза в день, минимальный интервал между каждым увеличением дозы 2 недели.

В связи с вышесказанным важна оценка различных лекарственных схем карведилолом при лечении СН у больных ИБС на фоне сахарного диабета, что позволит определить критерии эфективности патогенетической терапии как на основе учета динамики иммуномодуляторов и нейрогормонов, как маркеров СН до и после лечения [3].

Цель исследования: улучшение диагностики и лечения больных СН с инсулин-независимым сахарным диабетом, обусловленной ИБС, с изучением динамики гемодинамики, уровня про-и противовоспалительных цитокинов с оценкой эффективности медиукаментозной терапии с подбором курсовых доз карведилола в сравнении с бета-блокатором – метопрололом.

Материал и методы исследования.

Обследовано 128 больных с СН, обусловленной ИБС с верифицированными признаками сахарного диабета  II типа с определением цитокинов, брадикинина и проведением УЗИ, мониторирования АД и Холтеровского мониторирования, а также велоэргометрии и рентгенологического исследования.

Уровень про- и противовоспалительных цитокининов, концентрация мозгового натрийуретического гормона, бета-эндорфина и брадикинина определяли иммуноферментным методом, липидный спектр крови – пероксидазным методом, исследование инсулина крови – радиоиммунологическим методом. Эффекты медикаментозной терапии оценивались при курсовом лечении по истечении 4-6 недель после проведенных исследований.

Результаты и обсуждение. В зависимости от величин фракции выброса сравнение показателей ремоделирования носило дезадаптивный характер в случае, если снижение фракции выброса (ФВ) происходило на 40% и более. Первичные изменения показателей гемодинамики были связаны с гипертрофией миокарда и присоединении к ним высокого АД на фоне сахарного диабета средней тяжести и выявлению дислипопротеидемий, что в целом приводило к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) с прогрессированием миокардиальной дисфункции у больных со II-III ФК ХСН, что в целом дало основание к назначению комплексной терапии с позитивным влиянием как на гемодинамику, так и на нейрогормоны, цитокины и липидный спектр [1].

При инсулинонезависимом сахарном диабете у больных III ф.к. ХСН по данным ЭхоКГ развивалась концентрическая гипертрофия ремоделирования ЛЖ и эксцентрическая гипертрофия. Инсулинорезистентность у больных с ХСН при инсулиннезависимом сахарном диабете с дислипидемией и наличием активного цитокинового и нейрогормонального статуса представляют единую цепь нарушений морфофункциональной структуры ЛЖ, приводя к прогрессировани ХСН [2].

Уровни ФНО-альфа, ИЛ-1бета, ИЛ-4и ИЛ-6 были повышены. До лечения и после лечения карведилолом отмечалось достоверное снижение цитокинов у больных II и III ф.к. ХСН ф.к. ХСН (Таблица 1).

Таблица 1. Показатели концентрации цитокинов (пг/мл) при ХСН, обусловленной ИБС на фоне сахарного диабета до и после лечения карведилолом.

*P<0,05

У больных АГ с ХСН создаются условия перегрузки миокарда и активация макрофагов, которые продуцируют и экскретируют ФНО-альфа и ИЛ-1 бета, что в свою очередь способствует гипертрофии миокарда ЛЖ с проявлением ряда кардиопрессивных эффектов.

Определенную роль играют нейрогормоны, которые вызывают морфологические изменения в миокарде и стимулируют цитокинез. Так, альдостерон, мозговой натрийуретический пептид (МНУП) по разному способствовали развитию и прогрессированию ХСН. Увеличение концентрации в крови указанных гормонов вызывают систолическую дисфункцию, а интрамиокардиальный альдостерон, стимулирующий синтез коллагена и пролиферацию фибробластов в миокарде посредством активации локальных рецепторов минералокортикоидов способствуют ремоделированию ЛЖ.[3,4]

Влияние нейромодулирующей терапии на показатели УЗИ, уровни цитокинов, МНУП и альдостерона тсследовались нами в зависимости от ФВ, соответственно меньше или больше 40%. Так, при лечении ХСН, обусловленной ИБС с сахарным диабетом II типа при фракции выброса больше 40% применение карведилола в сравнении с метопрололом в течении 4-6 недель показало достоверное снижение альдостерона на 20%, МНУП – на 30%, отмечалось возрастание брадикинина и снижение бета-эндорфина (Таблица 2).

Таблица 2. Эффекты карведилола на бета-эндорфины и брадикинин (пг/мл) у больных хронической сердечной недостаточностью с инсулиннезависимым сахарным диабетом

*P<0,05

 У больных ХСН с ФВ меньше 40% не отмечалось существенной динамики морфофункциональных показателей при снижении цитокиновой активности, снижение ХС ЛПНП и альдостерона, что считается следствием дезадаптивного ремоделирования и тяжести исходных поражений миокарда.

Учитывая специфику поражений миокарда и развития ХСН на фоне сахарного диабета II типа в условиях лечения карведилом проводилось с применением стандартной терапии вазодилятаторами (изодинит динитрат), диуретиками (фурасемид), дигоксином и сахароснижающими средствами (метформин+глибенкламид) [5].

Таким образом, целенаправленное патогенетическое лечение карведилолом ХСН, обусловленной ИБС с сахарным диабетом (полиморбидная патология в клинике внутренних болезней) способствовало нормализации углеводного и липидногого обменов, снидалась степень инсулинорезистентности с регрессией нарушенного ремоделирования сердца и уменьшения клинических проялений ХСН, сопровождающейся снижением цитокиновой активности, альдостерона, МНУП, бета-эндорфинов и возрастанем брадикинина [6].

Проведенные исследования показали, что карведилол является эффективным и безопасным препаратом при лечении сахарного диабета II типа у больных ХСН. У больных, которые лечились метопрололом, были отмечены ряд побочных эффектов в виде брадикардии, снижения сердечного выброса, ухудшение атривентрикулярной проводимости, что было подтверджено результатами многоцентровых исследований, в которых было показан, что бета-блокаторы лучше применять для предотвращения усугубления ХСН, а их роль для устранения резкого прогрессирования сердечной недостаточности ограничена. В тоже время преимущества карведилола в лечении полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней состояли в том, что его положительный эффект может проявляться уже через несколько дней, тогда как положительные эффекты бета-селективных блокаторов постепенно аккумулируются на протяжении нескольких недель или месяцев, ухуджая к тому же течение инсулиннезависимого сахарного диабета у больных с ХСН [7].

Вывод. Про- и противоспалительные цитокины и нейрогормоны, влияющие на дисфункцию ЛЖ и его ремоделирование, являются одним из важных биохимических механизмов, ответственных за развитие ХСН, обусловленной ИБС на фоне сахарного диабета II типа . В целом, полученные нами данные об эффективности и безопасности карведилола в лечении больных с ХСН+сахарный диабет положительно влияют на ремоделирование ЛЖ и дают основание широко применять этот препарат в лечении полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней.

Литература.

1. Бесага Є. Результати відкритого дослідження ефективності та безпечності карведілолу у хворих із хронічною серцевою недостатністью// Ліки України -2004, №10 (88), с. 112-113
2. Дзяк Г.В.,Ханюков А.А.Современные представления о роли бета-адреноблокаторов бета-адренорецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности: особенности клинического применения карведилола //Український медичний часопис -2009, 4 (72)-VII-VIII-с. 1-7
3. Воронков Л.Г., Дзяк Г.В., Амосова Е.Н. и другие. Результаты украинского многоцентрованного исследования Кориол-альтернатива насосной недостаточности сердца//Украинский кардиологический журнал-2006, 5: 8-14
4. Серкова В. Роль цитокинов в развитии хронической сердечной недостаточности:          новые аспекты патогенеза и лечения//Ліки України – 2004, № 6 (83), с. 65-67
5. Packer M. The carvedilol prospective randomised cumulative survival trial (Copernicus): Amulticenter  randomised , double-blind placebo controlled study to determine the effect Carvedilol on mortality in pts with severe chronic heart failure. 50^th Annual Scientific     Session on the American College of Cardiology.
6. Pool-Wilson, Swedberg K., Cleland J. Comparison of carvedilol and metoprolol on  clinical outcomes in pts with chronic heart failure in COMET: randomised controlled trial // Lancet -2003,vol.362, p.7-13
7. Sponer G., Strein K., Bartsch W. et al. Vasodilatory action of carvedilol // J. Cardiovascular Pharmacol -1992, 19 (Supplement 1): s5-s11