Подходит ли ЛНГ–ВМС «Мирена» нерожавшим женщинам ?

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ—ВМС) «Мирена» и надежность в плане контрацепции. ЛНГ—ВМС как недорогая и удобная альтернатива на длительный период.

С.И. Жук Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Резюме. Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ—ВМС) «Мирена» надежна в плане контрацепции и имеет ряд лечебно-профилактических свойств, что является ключевым аргументом для ее применения нерожавшими женщинами. ЛНГ—ВМС становится для них недорогой и удобной альтернативой на длительный период.

Введение

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ—ВМС «Мирена») является одним из наиболее эффективных методов контрацепции. Ее контрацептивный эффект не зависит от самой женщины и длится на протяжении 5 лет. Эффект от ЛНГ—ВМС сравним с женской стерилизацией, но он полностью и быстро обратим [1, 2]. ЛНГ—ВМС как метод контрацепции доказала свою рентабельность [3].

Вдобавок к контрацептивному эффекту ЛНГ—ВМС дает еще несколько преимуществ, не относящихся к контрацепции: уменьшает потерю крови, препятствует анемии, повышает уровень ферритина и железа и сокращает частоту дисменореи [4]. ЛНГ—ВМС также имеет болеутоляющий эффект при эндометриозе и аденомиозе, стабилизирует рост миом матки [5, 6] и защищает от гиперплазии эндометрия благодаря своему антипролиферативному действию на эндометрий. Высокий контрацептивный эффект вместе с лечебнопрофилактическими свойствами позволяет использовать ЛНГ—ВМС даже нерожавшим женщинам.

Существует немало мифов, которые, к сожалению, создают преграды для применения ЛНГ—ВМС и безо всякого научного обоснования закрывают женщинам доступ к этому высокоэффективному методу контрацепции. Одно из наиболее часто встречающихся заблуждений — это то, что нерожавшим женщинам запрещено использовать внутриматочные средства. Поэтому в большинстве исследований фигурируют лишь рожавшие женщины. К счастью, это мнение меняется, а новые данные об использовании ЛНГ—ВМС нерожавшими женщинами обнадеживают. Этот обзор посвящен преимуществам использования ЛНГ—ВМС «Мирена» нерожавшими женщинами и некоторым общим вопросам.

ЛНГ—ВМС: высокоэффективный и обратимый метод контрацепции.

В нашей стране, как и во многих западных странах, женщины впервые вступают в половые отношения, в среднем, в 16 лет, а рожают первого ребенка значительно позже. В тот период, когда женщины наиболее фертильны, большинство из них и их партнеров хотят отложить рождение ребенка на потом. Следовательно, им необходим высокоэффективный и обратимый метод, не влияющий отрицательно на будущую способность к зачатию и позволяющий быстро вернуться к деторождению после того, как предохранение больше не будет нужно. На это и рассчитана ЛНГ—ВМС: после удаления системы регулярный менструальный цикл возобновляется в среднем в течение 30 дней и способность к зачатию полностью возвращается [2]. Изучение эффективности ЛНГ—ВМС проводилось на 17000 женщин, что равняется 58000 лет употребления.

Оно демонстрирует 5-летний суммарный показатель беременности 0,5% и 5-летний индекс Перла 0,11 [7].

Показательно, что использование внутриматочных контрацептивов даже в течение короткого времени не уменьшает их контрацептивного эффекта [8], а показатели беременности у рожавших и нерожавших женщин, применявших ЛНГ— ВМС, между собой не отличаются.

Переносимость и побочные эффекты.

До 50% нежелательных беременностей являются результатом неудачной контрацепции [10]. Методы, сохраняющие эффективность длительное время и не требующие ежедневного применения, более надежны в предотвращении нежелательных беременностей или повторных искусственных абортов, чем ежедневные. [11]. Сухонен и другие [12] обнаружили, что показатель продолжительности применения метода в течение года у нерожавших женщин при использовании ЛНГ—ВМС был выше, чем при использовании комбинированных оральных контрацептивов.

Гормональная контрацепция вызывает у молодых женщин страх располнеть. В вышеуказанной работе замечено, что достаточно много женщин в группе ЛНГ—ВМС субъективно отмечали прибавку в весе, однако же на практике это не подтвердилось. Среди групп, использующих ЛНГ—ВМС и медную внутриматочною спираль, различий в весе не наблюдалось [13].

В исследовании, проведенном Сухонен и др. [12], хотя побочные эффекты, связанные с гормонами, гораздо чаще упоминались в группе ЛНГ—ВМС, чем в группе комбинированных оральных контрацептивов, они же и чаще прекращались.

В исследовании, проведенном К. Andersson и др. [13], субъективные заявления о появлении сыпи вначале чаще регистрировались в группе ЛНГ—ВМС, чем в группе Нова-Т, но в течение 5 последующих лет этот показатель у двух групп никак не различался.

Как и ожидалось, аменорея была более частым явлением в группе ЛНГ—ВМС, чем в группе комбинированных оральных контрацептивов [12]. Показатель прекращения применения метода в течение года из_за проблем с кровотечением у нерожавших женщин был ниже (2,5%), чем заявленный у рожавших женщин в течение первого года. Проблемы с кровотечением стали встречаться реже при продлении срока использования как рожавшими, так и нерожавшими женщинами [1, 13]. После 12 месяцев использования ЛНГ— ВМС устраивала женщин больше, нежели оральные контрацептивы, а 88% обследованных собирались применять этот метод и после окончания исследования.

Дисменорея чаще встречается у нерожавших женщин. Эта возрастная группа может оценить то, что кровотечения становятся менее обильными, а менструальная боль уменьшается благодаря внутриматочному поступлению левоноргестрела [14].

Риск заражения и будущая способность к деторождению.

Часто можно услышать, что ВМС могут вызвать воспалительные заболевания тазовых органов (ВЗТО) и негативно повлиять на будущую способность забеременеть. Однако исследования показали, что ВЗТО вызваны бактериями, которые в основном переносятся половым путем, и уже присутствуют в шейке матки на момент введения [15]. Таким образом, причиной болезни не является сама ВМС. Данные исследования введения более 20000 ВМС показали, что риск возникновения ВЗТО в течение первых 20 дней после введения в 6 раз больше, чем при последующем применении [15].

Известно, что в молодом возрасте и при частой смене сексуальных партнеров риск заразиться инфекциями, передающимися половым путем, достаточно высок [16].

Среди пользователей ВМС инфекции и болезненные, обильные менструации были чаще связаны с молодым возрастом, чем с количеством родов в анамнезе [17, 18]. Молодые женщины (<25лет), использующие ЛНГ— ВМС, меньше рисковали заболеть ВЗТО, чем женщины, использующие медные ВМС (таблица 1) [13, 19]. Согласно наблюдений, при использовании ЛНГ—ВМС, левоноргестрел положительно влияет на шеечную слизь и эндометрий, уменьшая таким образом количество ВЗТО.

При обследовании нерожавших женщин методом «случай—контроль» не обнаружено связи между трубным бесплодием и внутриматочной контрацепцией, используемой в прошлом; тем не менее, существует связь между трубным бесплодием и перенесенным в прошлом хламидиозом [20].

Поэтому женщинам с высоким риском возникновения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), независимо от их возраста и того, рожали они или нет, стоит посоветовать пользоваться альтернативным контрацептивным методом либо в дополнение к ВМС использовать презерватив. Необходимо проверяться на ЗППП перед введением ВМС.

Трудности введения ЛНГ—ВМС.

У нерожавших женщин шейка матки узкая и введение ЛНГ—ВМС может быть технически трудным и болезненным [21]. Неудачное введение, осложнения и побочные эффекты гораздо чаще встречаются у женщин, не имевших до того вагинальных родов. Женщина может испугаться боли при введении ЛНГ—ВМС и не захочет использовать эту систему; точно также и врач может не решиться ее ввести. В связи с этим, женщина может выбрать менее эффективный или менее удобный метод, или вообще отказаться от использования контрацепции. Мизопростол — широко известный аналог простагландина Е1. Он используется для расширения шейки матки перед оперативным абортом с целью не повредить шейку и саму матку из-за того, что шейка плохо раскрывается [22]. Он также хорошо зарекомендовал себя при расширении шейки матки у небеременных женщин [23].

Прием 400 мг мизопростола перорально за 3–12 ч до операции эффективно влияет на диаметр и сопротивление шейки. Недавно мы показали, что предварительный прием мизопростола упрощает введение ВМС, таким образом уменьшается число трудных и неудачных введений у женщин с узким цервикальным каналом [24].

Выводы

Все вместе взятые характеристики ЛНГ— ВМС указывают на то, что это подходящий метод контрацепции для нерожавших женщин. Многие свойства ЛНГ—ВМС, не относящиеся к контрацепции, особенно важны для нерожавших женщин. ЛНГ—ВМС — безопасный, высокоэффективный и приемлемый контрацептивный метод. Более того, все больше женщин предпочитают методы контрацепции, которые либо уменьшают обильные менструации, либо вызывают аменорею.

Кроме того, что ЛНГ—ВМС «Мирена» надежна в плане контрацепции и имеет ряд лечебно-профилактических свойств, ключевой аргумент для ее применения нерожавшими женщинами такой: поскольку сегодня многие женщины решают заводить детей позже, ЛНГ—ВМС становится для них недорогой и удобной альтернативой на длительный период, ведь срок ее действия — 5 лет.

Будем надеяться, что в будущем больше молодых нерожавших женщин остановят свой выбор на ЛНГ—ВМС.

Характеристики ЛНГ—ВМС «Мирена» указывают на то, что для нерожавших женщин— это подходящий метод контрацепции с дополнительными преимуществами.

Литература

1.  Effective contraception with the levonorgestrel_releasing intrauterine device: 12-month report of a European multicenter study / Luukkainen T., Allonen H., Haukkamaa M. et al. // Contraception. — 1987. — V. 36. — P. 169—179.

1. Andersson K., Batar I., Rybo G. Return to fertility after removal of a levonorgestrel-releasing intrauterine device and Nova-T // Contraception. — 1992. — V. 46. — P. 575—584.

1. Economic analysis of contraceptives for women / Chiou C.F., Trussell J., Reyes E. et al. // Contraception. — 2003. — V. 68. — P. 3—10.

1. Hubacher D., Grimes D.A. Noncontraceptive health benefits of intrauterine devices: a systematic review // Obstet. Gynecol. Surv. — 2002. — V.57. — P. 120—128.

1. Randomized clinical trial of a levonorgestrel_releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis / Petta C.A., Ferriani R.A., Abrao M.S. et al. // Hum. Reprod. — 2005. — V. 20. — P. 1993—1998.

1.  Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas / Grigorieva V., Chen_Mok M., Tarasova M. et al. // Fertil. Steril. — 2003. — V. 79. — P. 1194— 1198.

1. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system / Backman T., Rauramo I., Huhtala S. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2004. — V. 190. — P. 5—4.

1. Duenas J.L., Albert A., Carrasco F. Intrauterine contraception in nulligravid vs parous women // Contraception. — 1996. — V. 53. — P. 23—24.