Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) – это острое заболевание приобретенное вне лечебного учреждения сопровождающаяся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, отдышка). Внебольничная пневмония, относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, с которым приходится сталкиваться врачам в своей практике.

На сегодняшний день существует большое количество регулярно обновляемых рекомендаций и пособий, но, не смотря на это, врачи первого звена иногда продолжают полагаться на свой опыт лечения и диагностики, что может приводить к ошибкам и увеличивать продолжительность заболевания, приводить к возникновению  осложнений или формированию хронических заболеваний легких [1,2]. К сожалению, доктора не всегда следуют существующим клиническим рекомендациям, и на стадии назначения АТ пациентам с пневмонией совершается самое большое количество неверных шагов, к ним относятся:

— Подбор и назначение АП (порядок дозирования, доза, способ введения и пр.)

— оперативность/своевременность начала АТ

— анализ первичной эффективности АТ

— возможная необходимость корректировки АТ

— продолжительность АТ.

Часто обращает на себя внимание разница между назначением первоначального антибактериального препарата и клиническими рекомендациями, которая составляет, по данным медико-статистического исследования на Украине 22,8%, несоответствующая суточная дозировка в 18,6% случаев и не правильно выбранный порядок дозирования в 5.6% эпизодов заболевания. Важным фактором риска нерезультативности проведенной АБТ зачастую бывает лечение цефалоспоринами I поколения, например – кефзола, цефалозина. Данная группа обладает низкой антипневмококковой активностью и низкой активностью к гемофильной палочке Haemophilus influenzae. Последующими, ошибочно назначаемыми группами препаратов в качестве первичной терапии ВП- это фторхинолины II поколения (ципрофлоксацин) которые имеют низкую активность по отношению к Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и некоторые препараты группы сульфаниламидов (ко-тримоксазол, сульфаметоксазол, триметоприм) к которым пневмококк ,также, имеет высокий уровень резистентности. [3].

Использование статинов, как риск развития пневмонии

На этапе первичного обращения пациента с подозрением на ВП необходимо клинико-функциональное обследование для постановки безошибочного диагноза и назначения эффективной схемы АБТ.
I. Сбор анамнеза: уточняется присутствие параллельной соматической патологии и прием АБ за последние три месяца.

1. Проводиться стандартное физикальное обследование.

III. Функциональное обследование: проводиться измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), исследуется частота дыхательных движений (ЧДД), проводиться пульсоксиметрия, термометрия, электрокардиография.

IV.Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования:

1. Клинический анализ крови и СОЭ. Лейкоцитоз более 10-12×109/л, как правило говорит о высокой вероятности бактериальной инфекции. Лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л, являются отрицательными признаками.
2. Биохимические анализы крови ( калий, натрий, билирубин, С-реактивный белок, креатинин, глюкоза, мочевина, аспартатаминотрансфераза, аланин-аминотрансфераза).
3. Общий анализ мочи.
4. Микробиологическая диагностика. Бактериоскопия с окрасом по Граму и посев мокроты. Мокроту следует собирать до приема еды, после тщательного полоскания полости рта. Сбор мокроты производят в стерильные контейнеры, длительность хранения при комнатной температуре не более 2-х часов.

Если в мазке присутствует свыше 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, то это говорит о том, что, вероятнее всего материал представляет собой содержимое ротовой полости. Высокий процент в мазке грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов типичной морфологии в мазке, может служить показанием для назначения антибактериальной терапии. Можно говорить о высокой ценности результата  исследования мокроты при определении в мазке потенциального возбудителя ≥10⁶ КОЕ/мл [5].

5. При подозрении на микоплазменную этиологию возникновения пневмонии, рекомендовано исследование мокроты при помощи метода полимеразной цепной реакции. Симптомы, которые позволяют заподозрить микоплазменную этиологию пневмонии [1,3,6]:
   В начальном периоде – поражение верхних дыхательных путей (катаральный нозофаренгит, трахеобронхит, ларингит).
   • Наличие продолжительного малопродуктивного пароксизмального кашля (от 10-15 суток).
   • Присоединение внелегочной симптоматики (сыпь на коже и барабанных перепонках по типу острого мирингита, присутствие дискомфорта в ЖКХ, нарушения сна, миалгия, парестезии, повторяющиеся головные боли).
   • Лейкоцитоз и повышение СОЭ меньше выражено, чем при бактериальном воспалении легких (отсутствие палочко-ядерного нейтрофильного сдвига формулы крови).

• Возможно очаговое ослабленное везикулярного дыхания, крепитация, укорочение перкуторного звука.
• При рентгенологическом обследовании могут отмечаться патологические изменения в виде «матового стекла», также присутствие перибронхиальной или субсегментарной инфильтрации.

Актуальные вопросы лечения пневмонии

V. Методы визуализации.
Если возникает подозрение на пневмонию рекомендуется Рентгенологическое исследование ОГК в прямой и правой боковой проекциях. Если результаты физикального обследования дают возможность заподозрить наличие двухсторонней или левосторонней локализации пневмонии то, рентгенологическое обследование ОГК проводят в трех проекциях: прямой, правой и левой боковых [4.7].
Однозначно, устанавливать диагноз ВП можно при подтвержденной рентгенологически инфильтрации легочной ткани (рис.1) и наличии как минимум двух клинических признаков : дебют заболевания сопровождающийся повышением температуры выше 38,0°С, кашель с мокротой, очаговая крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, наличие бронхиального дыхания, укорочение перкуторного звука, а также лейкоцитоз более 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) [3,10] . Отсутствие инфильтративных изменений легочной ткани ставит под сомнение диагноз ВП. [3.10]. Если на рентгенограмме ОГК, после выполнения клинико-фунцкионального обследования, не обнаружено изменений, но у врача остается подозрение на ВП или иное легочное заболевание, развивающееся под видом пневмонии, рекомендуется проведение КТ ОГК уже на первом этапе постановки диагноза [8,9].
После анализа результатов обследования и установлении диагноза врач принимает решение о необходимости госпитализации больного или о проведении амбулаторного лечения. Для принятия подобного решения тяжесть течения пневмонии оценивается по шкале GURB-65/GRB-65, в которой анализируется 5 или 4 параметров (табл.1).

Минимальное количество баллов по этой шкале составляет 0, максимальное 4 или 5 баллов. GRB-65 отличается отсутствием  критерия  оценки лабораторного параметра – азота мочевины,  что делает ее применение удобным вне стационара. Необходимо обратить внимание, что даже имея такой удобный инструмент определения дальнейшего места лечения пациента, окончательное решение все же, остается за лечащим врачом. Пациенты не набравшие по шкале GURB-65/GRB-65 не одного балла назначаются на амбулаторное лечение, 1-2 балла служит основанием для госпитализации, если же пациентом набрано 3 и более баллов, то это случай требующий ургентной госпитацизации в стационар (Табл.2,3) [9,12,13].

Список использованной литературы

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.