Пневмония, не отвечающая на лечение и не разрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) – это острое заболевание приобретенное вне лечебного учреждения сопровождающаяся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, отдышка). Внебольничная пневмония, относится к числу наиболее распространенных острых заболеваний, с которым приходится сталкиваться врачам в своей практике.

На сегодняшний день существует большое количество регулярно обновляемых рекомендаций и пособий, но, не смотря на это, врачи первого звена иногда продолжают полагаться на свой опыт лечения и диагностики, что может приводить к ошибкам и увеличивать продолжительность заболевания, приводить к возникновению  осложнений или формированию хронических заболеваний легких [1,2].

Пневмония, не отвечающая на лечение.

Термин «пневмония не отвечающая на лечение» подразумевает такой случай внебольничной пневмонии, при которой, не взирая на проведенную АБТ не происходит положительного эффекта, или напротив, продолжается прогрессирующее течение пневмонии.

Периодом оценки результативности АБТ ВП являются первые 48-72 часа с момента старта АБТ. Полагаясь на этот временной интервал определяют раннюю или позднюю неэффективность АБТ. К I категории относят, прогрессирующую пневмонию или клиническое ухудшение, усугубляющееся первые 72 часа от момента постановки диагноза. Это ситуации, когда пациент подлежит немедленной госпитализации. В таких случаях, ухудшающееся состояние пациента ,как правило, связано с неэффективной терапией, по причине антибиотикорезистентности возбудителя, развитием осложнений ВП, возникновением внелегочных очагов инфекции или с сопутствующим пневмонии заболеванием.

Позднее прогрессирующее ухудшение состояния (через 72 часа с начала лечения) часто обуславливается присовокуплением нозокоминальной суперинфекции или обострением/декомпенсацией  параллельных заболеваний органов.

Неэффективность проводимой АБТ может быть связано с неверным назначением АБТ (устойчивость возбудителя к проводимой АБТ), ошибками связанными с назначением дозы и кратности приема препарата, а также, возможным развитием осложнений. Отсутствие положительного результата проводимой АБТ является абсолютным показателем для проведения КТ ОГК, и дальнейшей корректировке терапии или госпитализации пациента.

Не разрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония.

В подавляющем большинстве случаев у пациентов с диагнозом ВП к концу 4-й недели проводимой терапии нормализуется температура тела и идут на убыль другие клинические симптомы заболевания. Но, случается, что рентгенологическое выздоровление отстает от клинического. В тех случаях, когда к концу 4-й недели не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений, на фоне улучшающейся клинической картины, следует говорить о медленно разрешающейся или затяжной пневмонии.

В подобной клинической ситуации следует выделить пожилой/старческий возраст пациента, возможное наличие параллельных тяжелых заболеваний, иммунодефицита, исходно тяжелое течение пневмонии, наличие осложнений или ошибки на этапе постановки диагноза. В таких случаях следует проводить дополнительное обследование с целью дифференциальной диагностики других возможных заболеваний, которые могут протекать под «маской» пневмонии, это может быть туберкулез, злокачественные опухоли, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Рис. 4)  [1,3,8,10].

Список использованной литературы

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13–48. / Chuchalin A.G., Sinopal’nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo (RRO), Mezhregional’naia assotsiatsiia po klinicheskoi mikrobiologii i antimikrobnoi khimioterapii (MAKMAKh). Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol’nichnoi pnevmonii u vzroslykh. Pul’monologiia. 2014; 4: 13–48. [in Russian]
2. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема медицины XXI века. Пульмонология. 2015; 2: 133–42. / Chuchalin A.G. Pnevmoniia: aktual’naia problema meditsiny XXI veka. Pul’monologiia. 2015; 2: 133–42. [in Russian]
3. Синопальников А.И., Фесенко О.В. Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с внебольничной пневмонией. М.: Группа Ремедиум, 2016; с. 168. / Sinopal’nikov A.I., Fesenko O.V. Karmannye rekomendatsii dlia vrachei po vedeniiu patsientov s vnebol’nichnoi pnevmoniei. M.: Gruppa Remedium, 2016; s. 168. [in Russian]
4. Пульмонология: национальное руководство. Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 766–90. / Pul’monologiia: natsional’noe rukovodstvo. Pod red. A.G.Chuchalina. M.: GEOTAR-Media, 2009; s. 766–90. [in Russian]
5. Методические указания МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. / Metodicheskie ukazaniia MU 4.2.2039-05. Tekhnika sbora i transportirovaniia biomaterialov v mikrobiologicheskie laboratorii. [in Russian]
6. Эпидемиологические наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации. М., 2014; c. 58. / Epidemiologicheskie nabliudeniia za infektsiiami, sviazannymi s okazaniem meditsinskoi pomoshchi. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. M., 2014; c. 58. [in Russian]
7. Мэскел Н., Миллар Э. Руководство по респираторной медицине. Пер. с англ. Под ред. С.Н.Авдеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; с. 419–57. / Meskel N., Millar E. Rukovodstvo po respiratornoi meditsine. Per. s angl. Pod red. S.N.Avdeeva. M.: GEOTAR-Media, 2013; s. 419–57. [in Russian]
8. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов дыхания. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003; 3: 11–5. / Tiurin I.E. Komp’iuternaia tomografiia organov dykhaniia. Atmosfera. Pul’monologiia i allergologiia. 2003; 3: 11–5. [in Russian]
9. Федосенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. Практическая пульмонология. 2014; 2: 20–6. / Fedosenko O.V., Sinopal’nikov A.I. Tiazhelaia vnebol’nichnaia pnevmoniia i shkaly otsenki prognoza. Prakticheskaia pul’monologiia. 2014; 2: 20–6. [in Russian]
10. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guideline Group. Thorax 2009; 64 (Issue Suppl. III): 1–61.
11. Антипин А.Н. Повышение качества и эффективности лечения больных с внебольничными пневмониями на основе инструментальных средств медицинских технологических процессов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2005. / Antipin A.N. Povyshenie kachestva i effektivnosti lecheniia bol’nykh s vnebol’nichnymi pnevmoniiami na osnove instrumental’nykh sredstv meditsinskikh tekhnologicheskikh protsessov. Avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2005. [in Russian]
12. Huaman MA, Diaz-Kuan A, Hegab S et al. CURB-65 and SMRT-CO in the prediction of early transfers to the intensive care unit among patients with community-acquired pneumonia initially admitted to a general ward. J Hosp Med 2011; 6 (9): 513–8.
13. Woodhead M, Blasi F, Ewig S and the ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–59.
14. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Методические рекомендации. Под ред. С.В.Яковлева, М.В.Журавлевой, Д.Н.Проценко, В.Б.Белобородова. М., 2016; с. 98. / Programma SKAT (Strategiia Kontrolia Antimikrobnoi Terapii) pri okazanii statsionarnoi meditsinskoi pomoshchi. Metodicheskie rekomendatsii. Pod red. S.V.Iakovleva, M.V.Zhuravlevoi, D.N.Protsenko, V.B.Beloborodova. M., 2016; s. 98. [in Russian]
15. Карнаушкина М.А., Санина А.И., Ваколюк Р.М. Подходы к диагностике и лечению внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для врачей общей практики. Справочник поликлинического врача. 2017; 2: 14–18.