Акушерство и гинекология

Пластические органосохраняющие операции в гинекологической практике: итоги 20-ти лет.

Структура МЗ при лактации

Объёма, доступ и целесообразность органосохраняющих операций на матке и придатках у женщин репродуктивного возраста. Оценке влияния органосохраняющих операций на матке и придатках на сохранение репродуктивной функции, профилактику патологии перименопаузального периода в ранние и отдалённые сроки после операции. Данные проведенного исследования.

Вл.И.Дуда, В.И.Дуда, Г.В.Яковенко, И.В.Дуда, БелМАПО, БГМУ (Минск)

Bведение. В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в области оперативной гинекологии. Это обусловлено внедрением в практику последних достижений в области медицины, физики, электроники, оптики, разработкой современных подходов к хирургическому лечению и новых методов восстановительной терапии после гинекологических операций.

Несмотря на полуторавековой опыт применения гинекологических операций, в мировой практике ведутся дискуссии относительно объёма, доступа и целесообразности органосохраняющих операций на матке и придатках у женщин репродуктивного возраста. Все эти дискуссионные вопросы следует рассматривать не только с позиций увеличения или уменьшения смертности, числа осложнений после операций, но и состояния здоровья, сохранения репродуктивной функции, профилактики патологии перименопаузы и в целом качества жизни женщин.

В настоящее время налицо тенденция роста частоты доброкачественных образований матки у женщин репродуктивного возраста, а также увеличение этого показателя в предменопаузальном периоде. Если в 80-е годы частота оперативных вмешательств по поводу миомы матки составляла 30-50%, то в настоящее время она достигает 70-75% и более. Возросла частота гнойновоспалительных образований придатков матки, а также доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Невысока эффективность консервативных методов лечения различных форм эндометриоза.

Современные достижения диагностики, хирургической техники, профилактики послеоперационных (прежде всего гнойно-воспалительных) осложнений и гормональной фармакотерапии позволили создать определенный стереотип к тактике ведения больных с миомой матки, опухолями и опухолевидными заболеваниями придатков у женщин репродуктивного возраста и методам хирургического лечения.

Сформированы определенные показания к хирургическому лечению миомы матки с учетом размеров, морфологической характеристики и локализации опухоли, клинических симптомов, вовлечения в процесс смежных органов, наличия сопутствующих заболеваний и др.[1-7]. Предложены многочисленные методы консервативного лечения миомы матки с использованием фармакологических, физиотерапевтических и нетрадиционных средств при диспансерном наблюдении больных [1-7]. Успехи эндокринологии позволили предложить ряд методов реабилитационной терапии после хирургических вмешательств с использованием многочисленных гормональных средств [1-7]. В то же время, сам факт наличия множества консервативных методов лечения миомы матки [1-7] свидетельствует об отсутствии достаточно эффективных. А любая заместительная гормональная терапия имеет как свои показания, так и противопоказания. В связи с этим можно считать не случайной тенденцию к увеличению частоты гинекологических органосохраняющих операций.

Рост частоты гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста, требующих оперативного лечения, обусловил наш интерес к изучению данной проблемы.

С этой целью нами были проведены исследования по оценке влияния органосохраняющих операций на матке и придатках на сохранение репродуктивной функции, профилактику патологии перименопаузального периода в ранние и отдалённые сроки после операции.

Материалы и методы. Нами была изучена частота консервативно-пластических операций при миоме матки и их исходы за последние 20 лет. Проведен анализ консервативно-пластических операций при миоме матки за 1989-2009 г.г. Данные о возрасте оперированных женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение оперированных женщин по возрасту.

Возраст, летЧисло обследованных%
До 2030,67
21 — 25132,67
26 — 305212,67
31 — 3512430,00
36 — 4012630,67
Старше 409123,33
Всего409100

Из данных таблицы 1 видно, что основное количество женщин (76,64%) оперировано в воз­расте до 40 лет.
У большинства женщин органосохраняю­щие операции при миоме матки выполнены в пла­новом порядке, у остальных они производились при операциях, в том числе экстренных, по другим показаниям (таблица 2). Естественно, что при оперативных вмешательствах по ургентным пока­заниям производилась консервативная миомэкто­мия только одиночных субсерозных миоматозных узлов, что не должно бы осложнить исходы основ­ной операции.

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, при которых производились пластические операции на матке.

ПоказанияЧисло обследованных%
Миома матки20149,33
Миома матки в сочетании: с опухолями и опухолевидными образованиями яичников8921,33
с эндометриозом яичников287,33
с воспалительными заболеваниями придатков245,33
Внематочная беременность358,67
Разрывы яичников61,33
Опущения половых органов266,67

Результаты исследований и их обсуждение

Данные о макроскопической, патоморфологической характеристике миомы у оперированных женщин представлены в таблице 3. Как следует из них, консервативно-пластические операции при миоме матки выполнялись преимущественно (82,66%) при небольших размерах (до 10 недель беременности) матки. В то же время у 17,34% женщин такие операции были произведены при больших размерах миомы, в том числе при размерах миомы свыше 15 недель беременности. У 6 женщин размеры матки превышали 20-ти недельную беременность, 4 из которых в последующем успешно выполнили генеративную функцию.

В основном (59,55 %) операции производились при одиночных миоматозных узлах. Однако наличие нескольких узлов миомы на матке не может быть противопоказанием к консервативнопластическим операциям, о чем свидетельствуют приведенные данные, что даже при наличии 3-5 миоматозных узлов такая операция возможна (12,0 %). Ау 19 женщин она была выполнена при наличии множества узлов (более 5).

Таблица 3. Макроскопическая патоморфологическая характеристика миомы матки у оперированных женщин.

Характеристика миомыКоличество женщин
Число обследованных%
По размеру матки: до 5 недель беременности16541,33
6 — 8 недель беременности12531,33
9 – 10 недель беременности4010,00
11 – 12 недель беременности358,67
13 – 15 недель беременности215,33
более 15 недель беременности133,33
По количеству миоматозных узлов: 123759,33
29024,00
3 – 54812,00
более 5194,67
По локализации узлов в стенке матки: Субсерозные20150,00
Интерстициальные13132,67
Субмукозные6917,33

Из приведенных данных следует, что опе­рации у половины женщин произведены при нали­чии только субсерозной миомы. У трети женщин они выполнялись и при интерстициальной локали­зации узлов. У 17,33% консервативно­-пластические операции производились при субму­козной локализации миомы, трансабдоминальным и трансвагинальным доступом.
Всем женщинам, которым консервативно­пластические оперативные вмешательства по по­воду миомы матки производились в плановом по-рядке, наряду с общеклиническими, производи-лись и специальные исследования: УЗИ, гистеро-скопия и кольпоскопия. С помощью этих исследо-ваний устанавливались противопоказания (гипер-пластические процессы шейки матки и эндометрия и др.) к пластическим операциям на матке, а также четко устанавливались локализация миоматозных узлов в стенке и отделах матки, структурная ха­рактеристика миомы, а также наличие сопутству­ющей патологии органов малого таза. Как видно из представленных данных кон­сервативно-пластические операции по поводу ми­омы матки производились преимущественно жен­щинам до 40 лет (76,67%) с целью сохранения менструальной и детородной функций.
По видам были выполнены следующие консервативно-пластические операции при миоме матки (таблица 4).

Таблица 4. Характеристика консервативно-пластических операций при миоме матки у оперированных женщин.

Характеристика оперативного вмешательстваКоличество женщин
Число обследованных%
Трансабдоминально: Удаление миоматозных узлов25763,34
Консервативно-пластические операции со вскрытием полости матки8821,33
Консервативно-пластические операции с перевязкой сосудистого маточного пучка с одной стороны92,0
Трансвагинально: Удаление рождающегося субмукозного узла5513,33

Как видно из данных таблицы 4, наряду с традиционной консервативной миомэктомией при субсерозной локализации опухоли, у ряда женщин (88 — 21,33%) были выполнены пластические опе­рации с формированием полости матки после ее вскрытия, в том числе у 9 (2,0%) из них с перевяз­кой сосудистого маточного пучка с одной стороны.
Данные о продолжительности пребывания больных в стационаре в послеоперационном пе­риоде представлены в таблице 5.

Таблица 5. Распределение женщин по количеству дней пребывания в стационаре в послеоперационном периоде.

Количество днейКоличество женщин
Число обследованных%
До 8 дней16741,33
8 — 10 дней12430,67
11 — 12 дней8120,0
13 — 14 дней316,67
Более 14 дней61,33

Данные таблицы 5 свидетельствуют о том, что большинство женщин (72,0%) находились в стационаре после операции до 10 дней. Задержка в стационаре более 10 дней в основном связывалась с кровянистыми выделениями из матки после проведенных операций, что можно связать с гормональной перестройкой в организме и изменениями трансформации эндометрия. У 39 (10,0%) женщин в послеоперационном периоде гемостаз достигался с помощью гестагенов или эстрогенных соединений в зависимости от фазы цикла в момент оперативного вмешательства.

Данные анализа органосохраняющих оперативных вмешательств по поводу миомы матки свидетельствуют о благоприятном их исходе. Сохранение женщинам менструальной и возможности выполнения генеративной функций всегда было весьма актуальным в акушерскогинекологической практике. Поэтому следует считать оправданной рекомендацию о расширении консервативно-пластических операций при миоме матки, особенно у молодых женщин. Подтверждением для такого заключения являются и данные обследования женщин, которым производились органосохраняющие операции, в отдаленные сроки (через 3-6 лет).

После органосохраняющих операций на матке (удаление миоматозных узлов) в отдаленные сроки обследовано 70 женщин: через 6-12 месяцев, через 3 года и через 6-8 лет. Через 6-12 месяцев ни одна из обследованных женщин описанных жалоб не предъявляла. Различные нарушения менструального цикла (метроррагии, нерегулярные менструации, альгодисменорея) через 3 и 6-8 лет после операции отмечали 12 женщин (17,14%). Имели беременности после операции 20 (28,57%) женщин, из которых две закончились выкидышами в раннем сроке, 8 -абортами и 10 — родами (в том числе две через естественные родовые пути и 8 операцией кесарева сечения).

Результаты исследования уровней гормонов в сыворотке крови после пластических органосохраняющих операций на матке и яичниках позволяют дать оценку функционального состояния их эндокринной системы в отдаленные сроки после оперативных вмешательств. Как свидетельствуют данные (таблица 6) концентрация гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников (К), после пластических операций на матке существенно не отличалась от гормонального спектра 1 фазы менструального цикла здоровых женщин репродуктивного периода (контрольной группы). Эта закономерность сохранялась через 6-12 месяцев, 3 года и через 6-8 лет после оперативных вмешательств.

Некоторые особенности функционального состояния эндокринной системы выявлены у женщин после резекции яичников или односторонней аднексэктомии в отдаленные сроки после операции (таблица 7). Так, при одинаковом содержании у женщин основной и контрольной группы гормонов гипофиза и эстрогенов, у первых отмечено снижение уровня прогестерона во все исследуемые сроки (через 6-12 месяцев, 3 года и 6-8 лет). Можно отметить также некоторое повышение содержания кортизола в плазме крови женщин после операций на яичниках, особенно через 6-12 месяцев после операции.

Таблица 6. Показатели функционального состояния эндокринной системы у обследованных женщин после консервативной миомэктомии.

Исследуемые гормоны и белкиПоказатели
Контрольная группаОсновные группы
I фаза цикла n — 102 фаза цикла n — 10Через 6-12 мес. I фаза цикла) n — 10Через 3 года (I фаза цикла) n — 14Через 6-8 лет (I фаза цикла) n — 12
ФСГ, мМЕ/л4,45 + 0,512,76 + 0,31 (.)3,25 + 0,443,76 + 0,364,14 + 0,45
ЛГ, мМЕ/л6,32 + 0,758,54 + 1,054,75 + 0,424,81 + 0,494,03 + 0,47
ПрЛ, мМЕ/л215,32 + 25,60245,29 + 28,15330,16 + 40,01317,22 + 37,42294,33 + 32,37
Эстрадиол, нмоль/л0,37 + 0,060,41 + 0,060,23 + 0,03 *0,37 + 0,030,36 + 0,04
Эстриол, нмоль/л2,42 + 0,313,14 + 0,452,21 + 0,322,53 + 0,272,95 + 0,34
Прогестерон, нмоль/л2,34 + 0,2529,61 + 3,19 (.)2,37 + 0,492,45 + 0,332,33 + 0,32
Тестостерон, нмоль/л1,45 + 0,191,52 + 0,211,43 + 0,161,71 + 0,151,64 + 0,19
Кортизол, нмоль/л344,52 + 26,70356,51 + 31,50374,32 + 40,02345,25 + 37,31351,25 + 39,45
Т3, нмоль/л2,05 + 0,091,64 + 0,07 (.)2,17 + 0,192,33 + 0,211,97 + 0,17
Т4, нмоль/л125,50 + 6,41118,33 + 6,75129,73 + 14,31117,34 + 12,33124,33 + 13,52
ТСГ, мкг/мл34,15 + 2,5128,12 + 3,1529,53 + 3,0532,47 + 3,3131,52 + 3,59
ТГ, нг/мл26,35 + 2,2524,51 + 2,9327,17 + 3,1223,29 + 2,5526,61 + 2,73

Примечания:

    1. Достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой контрольной группы
    1. Достоверно различные уровни по сравнению с группами 3 года и 6-8 лет после операции
    1. Подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой цикла контрольной группы
    1. Дважды подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению со второй фазой цикла контрольной группы
    1. Выделены достоверно различные уровни по сравнению, как с первой, так и со второй фазами цикла контрольной группы

Таблица 7. Показатели функционального состояния эндокринной системы у обследованных женщин после резекции яичников (одного-обоих) и односторонней аднексэктомии.

Исследуемые гормоны и белкиПоказатели
Контрольная группаОсновные группы
I фаза цикла n — 102 фаза цикла n — 10Через 6-12 мес. (I фаза цикла) n — 10Через 3 года (I фаза цикла) n — 12Через 6-8 лет (I фаза цикла) n — 10
ФСГ, мМЕ/л4,45 + 0,512,76 + 0,31 (.)2,95 + 0,513,47 + 0,445,10 + 0,73 *
ЛГ, мМЕ/л6,32 + 0,758,54 + 1,054,37 + 0,474,94 + 0,643,99 + 0,59
ПрЛ, мМЕ/л215,32 + 25,60245,29 + 28,15374,37 + 40,31335,21 + 39,19294,47 + 33,55
Эстрадиол, нмоль/л0,37 + 0,060,41 + 0,060,41 + 0,060,30 + 0,050,33 + 0,05
Эстриол, нмоль/л2,42 + 0,313,14 + 0,452,55 + 0,332,17 + 0,312,24 + 0,42
Прогестерон, нмоль/л2,34 + 0,2529,61 + 3,19 (.)1,75 + 0,251,80 + 0,261,65 + 0,31
Тестостерон, нмоль/л1,45 + 0,191,52 + 0,211,35 + 0,171,42 + 0,191,29 + 0,20
Кортизол, нмоль/л344,52 + 26,70356,51 + 31,50412,07 + 51,32405,51 + 49,33360,05 + 40,07
Т3, нмоль/л2,05 + 0,091,64 + 0,07 (.)2,31 + 0,182,55 + 0,162,31 + 0,20
Т4, нмоль/л125,50 + 6,41118,33 + 6,75131,31 + 11,39129,17 + 10,55126,18 + 11,33
ТСГ, мкг/мл34,15 + 2,5128,12 + 3,1537,71 + 3,9029,91 + 3,2221,14 + 3,19
ТГ, нг/мл26,35 + 2,2524,51 + 2,9329,55 + 3,4124,14 + 3,0126,54 + 2,93

Примечания:

    1. Достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой контрольной группы
    1.  Достоверно различные уровни по сравнению с группой через 6-12 месяцев после операции
    1. Подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению с первой фазой цикла контрольной группы
    1. Дважды подчеркнуты достоверно различные уровни по сравнению со второй фазой цикла контрольной группы
    1. Выделены достоверно различные уровни по сравнению, как с первой, так и со второй фазами цикла контрольной группы

Заключение и выводы. После органосохраняющих операций на матке функциональная активность яичников, щитовидной железы и надпочечников остается высокой, как и у здоровых женщин детородного периода, во все сроки выполнения исследований (до 6-8 лет после операции).

Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что пластические органосохраняющие операции на матке и придатках можно считать обоснованными для создания возможности выполнения женщинами генеративной функции, и по профилактике ранних эндокринных нарушений.

Литература:

    1. Вихляева Е.М. Фармакология репродуктивной системы женщины: клиническое применение агонистов и антагонистов половых гормонов в клинической гинекологии // Materia Medica, — 1994.-N 4. -с.5-20.
    1. Дейкало Н.С. Циркадные ритмы гонадотропных, половых, глюкокортикоидных, тиреоидных гормонов у больных генитальным эндометриозом, принципы их коррекции: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -Минск, 1993. — 21 с.
    1.  Дуда В.И. Перименопауза. Актуальные вопросы искусственного и естественного вариантов: Монография. – Мн.: БелМАПО, 2005.- 288с.
    1. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенных по поводу миомы матки / В.И.Кулаков, Л.В.Адамян, С.И.Аскольская и др. // Акушерство и гинекология. — 1999. — N 1. — с. 31-34.
    1. Коррекция метаболических нарушений у женщин перименопаузального периода / Н.К.Черейская, С.А.Шаповаленко, Е.Г.Шуганов и др. // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. — 1999. — N 3. — с. 98-99.
    1. Савицкий Г.А. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. -Спб.: Путь, 1994. — 211 с.
    1. Шаповаленко С.А., Подрезова Л.А., Черейская Н.К. Некоторые аспекты реабилитации женщин в перименопаузальный период // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1999. — N 3. -с. 71-75.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное