Пигментные новообразования кожи. Синдромальное лечение больных зудящими дерматозами — возможности натуропатической медицины

Невусы из эпидермальных меланоцитов. Классификация и подро бное описание видов пигментных пятен.

Галахин К.А.,

д.м.н., профессор, руководитель отдела патологической анатомии,

Гордиенко В.И.,

заведующий отделением лазерной хирургии Институт онкологии АМН Украины, г. Киев

Кожа и ее дериваты (потовые, сальные железы, волосы), находясь в морфофункциональном единстве, генетически детерминированы на выполнение многообразных биологических задач, связанных с поддержанием  гомеостаза  организма.  Кожа  предохра- няет человека от механических воздействий, патогенного  влияния  физических,  химических  агентов (ксенобиотиков),  бактериальных,  вирусных  и  иных чужеродных частиц, выполняет функцию терморегулятора,  спасая  от  перегрева  или  переохлаждения отдельные части тела или весь организм.

 Благодаря  высокой  плотности  васкуляризации  (по- верхностная и глубокие сети) кожа депонирует кровь и отдает ее при любых запросах организма, начиная от  психоэмоциональных пертурбаций и заканчивая болезнями внутренних органов, нуждающихся в по- треблении кислорода и в получении других жизненно важных метаболитов. Поскольку кожа обладает вы- сокой  тактильной  и  хеморецепторной  чувствитель- ностью,  она  немедленно  реагирует  на  внешние  и внутренние раздражители, всасывает молекулы раз- ных  лекарственных  и  биологически  активных  ве- ществ, секретирует пот, кожное сало, выводит ката- болиты водно-минерального и углеводного обмена.

Видимые  глазу  кожные  покровы  называются  эпи- дермисом, наружным слоем которого является рого- вой. Его клетки постоянно слущиваются, отшелуши- ваются, тем самым стимулируя нижележащие слои эпидермиса к постоянному клеточному обновлению, созреванию и дифференцировке. Под эпидермисом находится соединительнотканная основа кожи (дер- ма), в которой располагаются коллагеновые и эла- стические волокна, а среди них – многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и их окончания. Часть таких «якорных» волокон проника- ет в жировую клетчатку и прикрепляется к апоневро- зам мышц. Однако, ограничиваясь рамками статьи, рассмотрим  эпидермис  как  многослойный  «пирог» или «сэндвич», состоящий из базального, шиповато- го, зернистого слоев, составляющих в совокупности так называемый ростковый, мальпигиев слой; блестящий (прозрачный, элеидиновый) и роговой слои. Счет указанных слоев эпидермиса идет снизу вверх, по направлению к роговому, который в основном состоит из ороговевающих клеток – кератиноцитов. Мальпигиев слой эпидермиса – главное место обра- зования пигмента меланина, который в виде мелко- гранулярной  зернистости  компонуется  в  специали- зированные внутриклеточные образования (мелано- сомы), находящиеся в цитоплазме отростчатых пиг- ментных клеток – меланоцитах. Меланосомы транс- лоцируются в вышележащие слои эпидермиса как по отросткам, так и путем пиноцитоза, что приводит к появлению пигмента в кератиноцитах, которые яв- ляются биологическим экраном защиты от вредного воздействия на кожу организма лучей ультрафиоле- товой части спектра солнечного излучения. Вредный для кожи ультрафиолет проникает через облака; 20- минутное  пребывание  в  солярии  эквивалентно  4- часовому загоранию на солнце.

В настоящее время за рубежом начинают использо- вать специальные стиральные порошки для летней одежды,  придающие  ей  ультрафиолетотталкивающие свойства.

С медицинской точки зрения процесс инсоляции на пляже или в солярии чреват для любительниц заго- рать, может усилить окраску эпидермиса интенсифи- кацией  размножения  пигментных клеток,  при кото- ром возрастает вероятность образования патологи- ческих  форм  меланоцитов  (атипических  –  невуса, опухолевых  –  меланомы).  Вспомните  кинохроники тех  лет,  когда  «пляжники»  носили  широкополые шляпы и надевали купальные, порой комичные, принадлежности, закрывавшие тело. Возможно, все это рано или поздно к нам вернется и уже не будет вы- зывать ироничной улыбки.

Если  рассматривать  процесс  меланиногенеза  не только в локальном аспекте, но и с учетом системно- го подхода, то, принимая решение приобрести загар, не надо забывать о состоянии эндокринных желез (гипофиза,  щитовидной  железы,  яичников,  надпо- чечников), гормональная активность которых суще- ственно влияет на статус меланоцитов и может при- вести к переходу «неактивного» невуса в активное состояние  с  пролиферацией  (меланоцитов).  Нема- ловажное значение имеет и фактор наследственной отягощенности  среди  кровных  родственников,  что повышает риск активизации невусов и их злокачественной трансформации.

 Переходя непосредственно к освещению вопроса о пигментных новообразованиях кожи, следует снача- ла  определиться  с  этимологией  термина  «невус» (naevus), который семантически связан с рождением, т.е. возникновением невуса как врожденной патоло- гии. Действительно, процесс меланиногенеза проис- ходит в эмбриональном состоянии, достигает пика к первому дню рождения, а затем начинает стихать в раннем постнатальном периоде.  Невусы представ- ляют собой врожденные пороки развития кожи (га- мартомы), еще точнее – эпидермиса, в котором име- ет место аномалия развития меланоцитов и их син- тетической  активности  (образование  меланина)  во многочисленных количественно-качественных вари- ациях, что и обусловливает поливариантность стро- ения невусов и их биологического поведения.

В народе невусы называют родинками, которые есть у каждого человека. Следует отметить, что эти пиг- ментные новообразования кожи не всегда связаны с патологией кожи от рождения, а могут появляться в процессе жизни на внешне неизмененной коже (de novo), как обычно говорят, – на ровном месте. Их медики называют   приобретенными      пигментными невусами, поскольку в кератиноцитах рогового слоя находится  меланин  в  обесцвеченной,  неактивной форме, а после интенсивной инсоляции, травмы или контакта с химическими детергентами меланин пе- реходит в активную форму, которая придает приоб- ретенному невусу коричневый цвет, вплоть до черного.

Каждая женщина в силу своей особой биологической и эстетической сути проявляет повышенный интерес к состоянию кожи, что является причиной более ча- стых обращений (по сравнению с мужчинами) к дер- матологу, косметологу и в последнюю очередь – к онкологу. Отсутствие онкологической настороженно- сти нередко начинается с самолечения в домашних условиях по принципу «знакомые, родственники ре- комендовали» кремы, мази, настойки, примочки, пе- ревязки волосом, ниткой и т.п. Единственно возможный адекватный принцип – медицинский подход: нет диагноза – не назначается лечение. Следовательно, специалисты  первой  линии  контакта  и  общения должны направлять пациенток с пигментными пят- нами,  вызывающими подозрение на онкообразова- ние, в специальные учреждения. При этом следует провести тактичную беседу с пациенткой, объяснив ей приоритет онкологов, а уже потом, после онколо- гического лечения, предлагать услуги эстетической медицины.

Основной  перечень  пигментных  новообразований кожи представлен ниже. Подавляющее их большин- ство изучают при помощи микроскопического анали- за  после  удаления.  Читателям  будет  интересно узнать, что такой анализ проводит патологоанатом (в массовом сознании населения – человек со скорб- ным лицом, делающий заключение о причине смерти умершего). Кстати, за рубежом его называют клини- ческим патологом, что звучит не так страшно. Глав- ное, что такие специалисты занимаются прежде все- го прижизненной диагностикой заболеваний по дан- ным биопсии и операций, которые делают онкохи- рурги. В арсенале последних – широкий спектр раз- ных методик лечения (скальпель, электронож, лазер, криохирургия  жидким  азотом,  лучевая  терапия  и т.п.).  Сотрудничество  онкодерматолога  и  патолога позволяет планировать  тактику дальнейшего лече- ния и после удаления пигментных новообразований в случае необходимости.

Невусы из эпидермальных меланоцитов

Простое лентиго – врожденное пигментное пятно. Синонимические названия – гладкий, плоский невус – характеризуют гладкую, ровную поверхность неву- са, который не выступает над поверхностью кожи и не отличается от нее по консистенции. Встречается преимущественно среди подростков, связь с инсоля- цией не прослеживается. Имеет вид маленького (несколько  миллиметров)  поверхностного  пятна  с  по- вышенным содержанием меланина без инфильтра- ции всей толщи эпидермиса.

Синдром множественного лентиго – особая раз- новидность   простого   лентиго   с   наличием   тысяч плоских, гладких коричневых пятен кожи, размером от  нескольких  миллиметров  до  нескольких  санти- метров, без поражения слизистых оболочек. Может быть  ассоциирован  с  синдромом  LEOPARD  –  пиг- ментные  пятна,  располагающиеся  в  основном  на шее и туловище, – название состоит из заглавных букв его проявлений: L – лентиго (Lentigines), E –электрокардиографические изменения (ECY-defects), О – окулярный гипертеларизм (Ocular hypertelarism), Р – стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis), А – патология гениталий (Abnormal genitalia), R – отста- вание  в  росте  (Crowth  Retardation),  D  –  глухота (Deafness).

 Лентиго  при  синдроме  Пейтца-Эгерса  –  особая разновидность  простого  лентиго.  Характеризуется плоскими,  гладкими  коричневыми  пятнами  вокруг рта, орбит глаз, может локализоваться в слизистых оболочках глаз, включая конъюнктиву. Кожные пятна могут ассоциироваться со множественными полипа- ми желудочно-кишечного тракта, главным образом в тонкой кишке.

Сенильное лентиго – множественные пигментные пятна насыщенного коричневого цвета в тех участках кожи, которые инсолируются. Встречаются у лиц по- жилого возраста; размеры пятен могут быть от не- скольких миллиметров до 1 см.

Веснушки – маленькие коричневые пятнышки на ко- же лица, обычно локализованы в зонах инсоляции (синоним – эфелиды).

Меланотические  пятна  при  синдроме  Олбрайта имеют вид гладких гиперпигментированных множе- ственных пятен большого размера в ассоциации с фиброзным остеитом у женщин.

Пятна при нейрофиброматозе (болезнь Реклин- гаузена) – врожденные, часто наследованные, мно- жественные пигментные пятна, имеющие цвет «кофе с  молоком».  Типичная  морфология  –  диффузное распределение меланина в кератиноцитах и мела- ноцитах эпидермиса.  В  последних часто  регистри- руются  крупные  меланиновые  гранулы  (меланосомы).

Меланоз Беккера – пигментное, проросшее волосками пятно в области кожи плеча с характерной од- носторонней локализацией;  развивается  во второй половине жизни.

Невусы из невусных меланоцитов эпидермально-дермального стыка

Встречаются преимущественно на коже конечностей, реже – на туловище, лице. Эти невусы, как правило, приподняты над кожей, имеют гладкую или шершавую поверхность, цвет – от коричневого до черного.

По  отношению  к  зоне  стыка  эпидермиса  и  дермы принято различать следующие разновидности невуса.

Юнкциональный (пограничный) невус имеет вид плоских,  чаще слегка приподнятых над  кожей пиг- ментных новообразований с гладкой поверхностью, без волос. Типичная локализация невусноклеточного пролиферата – так называемый нижний эпидермис, в            котором      формируются                        очаговые    скопления невусных  «гнезд».  «Верхний»  эпидермис  и  «верх- няя» дерма – преимущественно нормального строе- ния. При их вовлечении в пролиферативный процесс возникает высокий риск развития меланомы.

Внутридермальный  невус  имеет  вид  бородавча- тых или сосочковых разрастаний, поверхность шер- шавая.    Типичная          локализация         невусноклеточных пролифератов – «верхняя» дерма, в которой форми- руются гнездные скопления с наличием гигантских многоядерных клеток. Для «верхней» дермы харак- терны  скопления  невусных  меланоцитов  округло- овальной формы. При распространении процесса на глубину – в «нижней» дерме определяются верете- ноклеточные               меланоциты,             гранулемы   инородных тел, фиброз. Внутридермальный невус не имеет су- щественного риска трансформации в злокачествен- ный,  поэтому у него есть синонимы  – неактивный невус, отдыхающий невус и анахронизм – доброка- чественная меланома.

Смешанный  невус  объединяет  морфологические черты  юнкционального  и  внутридермального  неву- сов,  отсюда  синоним  –  комбинированный  невус. Гнездные  скопления  невусных  меланоцитов  находятся в эпидермисе и дерме.

Баллоноклеточный невус встречается очень ред- ко,  размером  до  5  мм,  светло-коричневого  цвета, мягкой  консистенции,  наиболее  часто  возникает  в первые 30 лет жизни. Невусноклеточный пролифе- рат состоит из долек, а дольки – из крупных клеток со светлой цитоплазмой, в которой располагаются вакуоли. Считается, что последние являются след- ствием дегенерации меланосом.

Галоневус – особая разновидность невуса в виде пигментированного  пятна  с                                    депигментированным ободком  без  признаков  воспаления  в  последнем. Наблюдается   преимущественно   в   молодом   воз- расте, как правило, на спине в виде одиночного пятна, иногда – в виде множественных пятен. Галоневус нередко подвергается спонтанной инволюции.

 Эпителиоподобный   и/или    веретеноклеточный невус – к этим названиям можно добавить термины

«ювенильный» или «юношеский» невус, хотя их так- же можно подвергнуть критике, поскольку такая раз- новидность невуса может встречаться и у взрослых. Еще одно название – «доброкачественная мелано- ма» – является анахронизмом. Имеет вид маленько- го узелка или бляшки (несколько миллиметров) без волос,  чаще  красного  цвета,  нежели  коричневого. При микроскопии регистрируются большие эпителио- и  веретеноподобные  невусные  клетки,  имеющие значительный  полиморфизм,  который  усиливается эпидермальным отеком, что может повлечь за собой гипердиагностику злокачественной меланомы.

Фиброзная папула носа – фиброзное новообразо- вание при наличии меланоцитов без признаков про- лиферации,  с  примесью  гигантских  многоядерных клеток.

Врожденный      гигантский      пигментированный невус – особая разновидность невуса (без наслед- ственности), больших размеров (до нескольких сан- тиметров),  нередко  в  окружении  дополнительных пигментных пятен – сателлитов. Имеет склонность к инфильтрирующему  (погруженному)  росту  в  жиро- вую клетчатку, а также к трансформации в злокачественную меланому.

Невусы из дермальных меланоцитов

Считается,  что  эти  клетки  существуют  у  детей  в постнатальном периоде как резидуальные (остаточ- ные) клетки, из которых образуются такие невусы.

Монгольское пятно встречается преимущественно у  детей  в  виде  одиночных  голубовато-коричневых пятен округлой формы от 5-12 см, характерная лока- лизация – кожа пояснично-крестцовой области. Ре- гистрируется   при   рождении,   с   возрастом   пятна бледнеют и, как правило, исчезают в первые 3-4 го- да жизни.

Невус Ота распространен в основном среди детей и подростков; как односторонний невус кожи в области лица, висков, носа, глаз иногда поражает слизистые оболочки носа, глотки, неба. Двустороннее невусное поражение отмечается у 5% пациентов.

Невус Ито часто ассоциируется с невусом Ота, однако может иметь самостоятельное значение с ло- кализацией в коже над ключицей, дельтовидной области лопатки.

Голубой невус выглядит, как маленький одиночный узелок  круглой  формы  серовато-синего  цвета,  что обусловлено   глубоким   расположением   скоплений меланина не в эпидермисе, а в дерме. Размер узел- ка обычно не превышает 0,5 см. Характерная мор- фология  –  веретеночные  меланоциты  формируют пучки с высоким содержанием меланина.

Клеточный голубой невус – разновидность голубого невуса. Локализация – кожа ягодичной, крестцово- поясничной области. Типичная морфология: хаотич- но перекрученные между собой веретеноклеточные меланоциты напоминают структуры нейрофибромы, однако содержат пигмент.

Вышеуказанный  перечень  доброкачественных  пиг- ментных новообразований  кожи  свидетельствует  о большом их разнообразии, которое может привести врача к гипер- или гиподиагностике, т.е. к ошибкам, что  влекут  за  собой  появление  рецидивирующих невусов после их удаления в неполном объеме или приводят к злокачественной трансформации невусов в злокачественную меланому. Если патолог по ре- зультатам  микроскопии  ставит  диагноз  какой-либо разновидности  доброкачественного  невуса,  но  до- полнительно указывает на наличие повышенной ми- тотической активности эпителиальных клеток кожи, фигур патологических митозов в результате непра- вильного  размножения,  на  проникновение  клеток эпидермиса в дерму (инвазивный рост), то вопрос о выжидательной (пассивной) тактике врача по отно- шению  к  такой  пациентке  снимается:  необходимо срочное радикальное удаление пигментного невуса в условиях онкологической клиники с последующей ориентировкой на регулярные контрольные проверки, сроки которых определяет врач-онколог.

Крайне важно подчеркнуть, что многие пигментные невусы могут трансформироваться в злокачествен- ную меланому кожи. Это принципиально разные зло- качественные опухоли кожи, которые нельзя отож- дествлять. Следует помнить, что меланомы кожи на ранних стадиях развития, когда меланомные клетки еще находятся в радиальной фазе опухолевого роста, успешно лечатся.

Существует несколько разновидностей меланом кожи,  лечение  которых,  несмотря  на  злокачественность,  вселяет  определенный  оптимизм,  если  они диагностированы на раннем этапе их развития. Злокачественное лентиго – пигментированное но- вообразование плоской формы большого размера, с неравномерной    пигментацией,                                асимметричными контурами – содержит атипичные меланоциты в базальном слое эпидермиса без инвазии в дерму.

 Злокачественная  лентиго-меланома  при наличии вышеописанных признаков характеризуется появле- нием  в  дерме  кожи  атипичных  меланоцитов.  Эта опухоль является инвазивной формой злокачествен- ного лентиго.

Поверхностная меланома – пигментное новообра- зование кожи в виде пятна или бляшки с содержани- ем меланомных опухолевых клеток с так называе- мым  «педжетоидным»  типом  их  распределения  в границах эпидермиса, что не исключает инвазии от- дельных опухолевых клеток в подлежащую базаль- ную мембрану, на которой располагается эпидермис. Другими словами,                  наличие     начальной                      инвазии «верхней»  дермы  (папиллярная,  сосочковая  часть дермы) позволяет отнести поверхностную меланому к потенциально опасной, но не к смертельной форме ранних ее проявлений.

Лечение

Методы лечения имеют свои преимущества и недостатки. При использовании традиционного, наиболее распространенного метода – хирургического, наряду с иссечением невуса, в операционное поле обяза- тельно попадают здоровые ткани. Возможно инфи- цирование операционной раны с последующим рас- хождением шва. При отсутствии каких-либо ослож- нений заживление происходит первичным натяжени- ем, швы снимают через 7-12 дней. Для улучшения эстетики шва моделируют края разреза. Электрохи- рургическое лечение дает возможность иссечь невус практически бескровно, однако нервы и их окончания в  зоне  операционного интереса  подвергаются  экс- тремальному (стрессовому) воздействию с развити- ем  «электрического  шока»,  что  в  силу  развития дальнейших нейротрофических нарушений тормозит репарационные процессы в коже, на 5-7 дней замед- ляя заживление, которое протекает по типу вторич- ного натяжения. Криовоздействие на невусы жидким азотом  зависит  от  субъективного  выбора  времени холодовой  экспозиции,  которое  влияет  на  глубину промораживания кожи и подлежащей клетчатки. При достижении конечной цели – крионекроза, наряду с ликвидацией невуса, удлиняется период очищения от некротических масс (7-10 дней), после чего начи- наются процессы  репарации  кожи  с  образованием нового покровного эпителия (эпидермиса). Высоко- энергетическое   СО2-лазерное   лечение   позволяет иссечь невус таким образом, что окружающие ткани при  этом  не  страдают.  При  этом  перифокальный отек практически не развивается или его проявления столь минимальны, что уже со 2-3-го дня визуально регистрируют   начальные   проявления   заживления операционного дефекта кожи.

Морфологические основы биологии кожи таковы, что эпителиальные  клетки  эпидермиса  постоянно  об- новляются  на  протяжении  жизни  человека.  Такая физиологическая регенерация происходит благода- ря функциональной активности камбиальных, герми- нативных клеток мальпигиева слоя эпидермиса.

Любое лечебное воздействие на кожу после ликви- дации невуса стимулирует ростковые клетки мальпи- гиева слоя к более интенсивному росту и размноже- нию. Это не физиологическая, а репаративная реге- нерация, поскольку перед удалением невуса кожа в месте его расположения была порочно сформирова- на, а хирургическое лечение является, по сути, де- структивным, т.е. нефизиологическим. В этом аспек- те рассмотрения проблемы лечения невусов следует обязательно учитывать альтернативный путь разви- тия репаративной регенерации. В тех случаях, когда она является полной и характеризуется идентично- стью новых клеток эпидермиса по структуре и функ- циям, можно говорить о полноценной регенерации (реституции). Однако бывают клинические ситуации неполной регенерации (субституции), когда эпители- зация дефекта кожи неполноценна, и он замещается соединительной тканью с формированием рубца. В более редких и худших ситуациях репаративная ре- генерация приобретает патологические черты в виде гипер- или гипорегенерации. В первом случае – это уродливый келоидный рубец из чрезмерного колла- гена  или разросшаяся травматическая неврома  из нервных окончаний; в другом – хронизация воспали- тельного процесса, вялотекущая персистенция кото- рого не дает возможности для эпителизации операционного дефекта кожи после удаления невуса.

С     учетом     изложенного     следует     подчеркнуть, насколько  важны  профессиональная  компетенция хирурга, онколога, а главное – значительный персо- нальный опыт работы врача при выборе конкретного метода лечения невусов.