Онкология

Первичная реконструкция молочной железы как операция выбора при радикальных вмешательствах по поводу рака молочной железы

Робота в Польші лікарем

Восстановление молочной железы одновременно с мастэктомией или в различные сроки после его проведения как важный момент в комплексной реабилитации онкологи­ческих больных. Одномоментная реконструкция с транспозицией TRAM-лоскута у 114 пациенток с 1-111 стадиями рака молочной железы: анализ результатов исследования.

А.А. Литвиненко, С.П. Галич, С.А. Лялькин, О.М. Калюта, О.С. Краснопольская, Т.В. Цапенко
ГУ «Национальный институт рака», г. Киев, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев

Резюме. Восстановление молочной железы одновременно с мастэктомией или в различные сроки после его проведения является существенным моментом в комплексной реабилитации онкологи­ческих больных. Одномоментная реконструкция с транспозицией TRAM-лоскута использована у 114 пациенток с 1-111 стадиями рака молочной железы. При анализе ближайших результатов пер­вичной реконструкции было выявлено, что все трансплантаты полностью прижились. У 5 пациен­ток отмечен неудовлетворительный косметический результат, связанный с развитием гипертро­фических рубцов в донорской и реципиентной зоне. Показано, что применение TRAM-лоскута яв­ляется оптимальным способом одномоментной реконструкции молочной железы при радикальных оперативных вмешательствах.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин остается одной из самых серьезных проблем со­временной онкологии. Неуклонный рост заболе­ваемости и смертности женского населения от рака молочной железы наблюдается во всех эко­номически развитых странах мира. В Украине это заболевание в течение последних лет прочно занимает первое место в структуре онкопатоло­гии взрослого женского населения и, по данным национального канцер-регистра, показатель за­болеваемости составил в 2002 году 58,9 случаев на 100 тыс. населения, что отображается на вы­соких показателях смертности женского населе­ния вследствие РМЖ. Среди женщин в возрасте 40-60 лет РМЖ является ведущей причиной ле­тальных исходов, а старше б5 лет — второй по частоте причиной после сердечно-сосудистых заболеваний [2, 5].

Рак молочной железы, как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает про­фессиональную, социальную и интимную сторо­ны жизни женщины [13].

Именно поэтому возможность восстанов­ления молочной железы после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения яв­ляется крайне важной [1, 3, 15]. Доминирующее положение в лечении больных раком молочной железы занимает радикальное хирургическое вмешательство. До последнего времени стан­дартным оперативным вмешательством в лече­нии РМЖ была радикальная мастэктомия. В по­следние десятилетия техника адикальной маст­эктомии претерпела значительные зменения. Травматическая операция Холстеда, при оторой иссекались все кожные покровы, мышцы до груд­ной клетки и полностью менялась вся анатомия подмышечной области уходит в прошлое, усту­пая место радикальным, но более щадящим опе­рациям типа Пейти и Маддена [4]. При отсутствии прямой опухолевой инвазии некоторые авторы предлагают сохранять значительный объем кож­ного «чехла» молочной железы, а в ряде случаев —  и сосково&ареолярный комплекс (САК) [6].

С точки зрения пластической хирургии, это имеет большое практическое значение, по­скольку сохранение кожных покровов, САК и инфрамаммарной складки является принципиаль­ным вопросом в достижении максимального от­даленного эстетического результата реконструк­тивной операции. Ряд исследователей отмечают одинаковую частоту возникновения местного ре­цидива, как при традиционной радикальной опе­рации, так и при мастэктомии с сохранением кож­ных покровов, но в тоже время сохранение кож­ного «чехла» предоставляет хирургу широкий диапазон методов реконструкции, позволяя ис­пользовать при восстановлении груди в качестве «наполнителя» как импланты, так и собственные ткани пациентки [9, 11].

Восстановление молочной железы одно­моментно с мастэктомией или в различные сроки после нее является существенным моментом в комплексной реабилитации онкологических боль­ных.

В настоящее время онкологи и пластиче­ские хирурги сходятся во мнении, что одномо­ментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и без­опасным методом хирургической реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака мо­лочной железы, поэтому количество одномо­ментных реконструкций груди во всем мире неуклонно увеличивается [6, 9, 11]. Отсроченные реконструкции выполняются, главным образом, в тех случаях, когда пациентка находится в де­прессии после подтверждения диагноза и не в состоянии адекватно принять ответственное ре­шение, у пациенток со злокачественным и интен­сивным ростом опухоли, вовлечением лимфати­ческих узлов, а также при необходимости прове­дения интенсивных курсов химиои лучевой те­рапии. В дальнейшем, при отсутствии противопо­казаний и наличии стойкой мотивации к рекон­струкции наиболее подходящее время операции определяется как общим состоянием пациентки, так и местных тканей в зоне выполненной ранее мастэктомии [16].

В целом, на сегодняшний день следует признать, что основным направлением в рекон­струкции груди является использование соб­ственных тканей пациентки, главным образом, ТРАМ-лоскута, ЛШМС и ягодичного лоскута [6, 7, 9,    14, 17], значительно реже других тканей, в частности, лоскута на поверхностных эпига­стральных сосудах, лоскута нежной мышцы и т. п. Выбор вида трансплантата осуществляется, главным образом, на основании пожеланий па­циентки и ее конституционных особенностей. Наилучший косметический результат удается до­стичь при сохранении значительной части кожно­го чехла, САК и инфрамаммарной складки. В та­ких случаях в виде наполнителя используется деэпидермизированный лоскут. С эстетической точки зрения, этот вариант реконструкции можно рассматривать как идеальный. Однако гораздо чаще иссекается часть кожного «чехла» железы, иногда совместно с САК. В таких случаях кожных покровов в зоне мастэктомии хватает только на первичное закрытие раневого дефекта, поэтому для реконструкции требуется транспозиция или свободная пересадка полноценного васкуляризированного комплекса тканей.

С практической точки зрения ТРАМлоскут обладает рядом бесспорных преиму­ществ: позволяет обеспечить адекватный объем тканей для реконструкции груди практически лю­бого объема у большинства пациенток без ис­пользования имплантов; лоскут может быть ис­пользован при транспозиции на питающей мы­шечной ножке, как свободный трансплантат на питающей сосудистой ножке; в виде лоскута на перфорантных артериях с минимальными нару­шениями в донорской зоне; у женщин среднего возраста лоскут позволяет существенно улуч­шить форму живота и талии. Кроме того, исполь­зование ТРАМ-лоскута обеспечивает значитель­ный кожный покров при радикальном иссечении груди. Если же кожные покровы железы удается сохранить, то ткань лоскута при его предвари­тельной деэпидермизации может использоваться как «наполнитель» кожного «чехла» груди. С по­мощью ТРАМ&лоскута можно легче добиться симметрии с контрлатеральной железой, придать реконструированной груди необходимую форму, птоз и т. п.

Материал и методы исследования

Рассматривались случаи одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака у 114 больных в возрасте 20-56 лет. Количество больных с I стадией рака молочной железы составило 6 пациенток, со На стадией — 46, со 11б стадией — 36, с IIIa стадией —  26. Из них во всех случаях использовался лос­кут из прямой мышцы живота. При транспозиции TRAM-лоскута в большинстве случаев применял­ся контрлатеральный способ его перемещения.

При первичной реконструкции молочной железы проводилась радикальная мастэктомия по Пейти или Маддену, в большинстве случаев с сохранением кожи или удалением ее части над опухолью. В случаях выполнения подкожной ма­стэктомии производили частичную или полную деэпидермизацию лоскута. Средние размеры TRAMлоскута составляли 25 . 14 см.

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе ближайших результатов первичной реконструкции было выявлено, что во всех случаях трансплантаты полностью прижи­лись. У всех пациенток с транспозицией TRAMлоскута функциональных нарушений в донорской зоне не наблюдалось, а слабость передней брюшной стенки отмечена в 1 наблюдении. У 5 пациенток отмечался неудовлетворительный косметический результат, связанный с развитием гипертрофических рубцов в донорской и реципиентной зонах.

Выводы

Использование сложных комплексов аутотканей для первичной реконструкции груди является перспективным хирургическим методом, который в сочетании с комбинированным лече­нием позволяет добиться значительной меди­цинской и социальной реабилитации у большин­ства пациенток с новообразованиями молочной железы. На наш взгляд, использование TRAMлоскута является оптимальным способом одно­моментной реконструкции молочной железы при радикальных оперативных вмешательствах.

Литература

  1. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — Тверь: Изд-во ООО «Гу­бернская медицина», 2000. — 96 с.
  2. Грубник В.В., Степула В.В., Соколов В.Н. Заболевания молочной железы. — Одесса: Астро-Принт, 1999. — 214 с.
  3. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологи­ческой защиты у женщин после радикального ле­чения рака молочной железы / Шарова О.Н., Ва­сильев С.А., Буйков В.А. и др. // Анн., пластич. и реконструкт. хирургия. — 2001. — № l. — C. 43­49
  4. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лече­ние рака молочной железы (история и современность) // Практическая онкология. 2002. — Т. 3, № 1. — С. 21-28.
  5. Шалімов C.O., Федоренко З.П. Епідеміолопчні та організаційні аспекти раку мо­лочної залози в Україні: Вибрані лекції з онкомамології. — К., 2004. — С. 4-14.
  6. Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and im­mediate autologous breast reconstruction compared to breast conserving therapy / Cocquyt V.F., Blondeel P.N., Depypere H.T. et al. // Br. J. Plast. Surg. — 2003. — V. 56, № 5. — P. 462-470.
  7. Factors influencing the use of breast re­construction postmastectomy: a National Cancer Datebase study / Morrow M., Scott S., Menck H. et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — V. 192. — P. l-8.
  8. Feasibility of immediate breast reconstruc­tion for locally advanced breast cancer / Newman L., Kuerer H., Hunt K. et al. // Ann. Surg. Oncol. — 1999. — V. 6. — P. 671-675.
  9. Gimbergues P., Le Bouedec G., Pomel C. Morbidity of the transversal rectus abdominis muscu­locutaneous flap in breast reconstruction. Retrospec­tive study about 125 cases // Ann. Chir. — 2003. — V. 128, № 5. — P. 310-315.
  10. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastec­tomy / Murphy R.X.Jr., Wahhab S., Rovito P.F. et al. // Ann. Plast. Surg. — 2003. — V. 50, № 4. — P. 333-338.
  11. Jankola Т., Asco-Seljavaara S., von Smitten K. Immediate breast reconstruction // Scand. J. Surg. — 2003. — V. 92, № 4. — P. 249-256.
  12. Roggel F., Носке S., Lindemann K. et al. // Recent Results Cancer Res. — 2003. — V. 162. — P. 89-100.
  13. Shons A., Mosiello G. Postmastectomy breast reconstruction: current technics // JMCC. — 2001. — V. 8, № 5. — P. 419-426.
  14. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations / Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M. et al. // Ann. Surg. — 1997. — V. 225. — P. 570-575.
  15. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: a critical analysis of local re­currence / Rivadeneira D., Simmons R., Fish S. et al. // Cancer J. — 2000. — V. 6. — P. 331-335.
  16. The psychological impact of the immedi­ate rather than delayed reconstruction / A1&Ghazal S., Sully L., Fallowfleld L. et al. // Eur. J. Surg. Oncol.— 2000. — V. 26. — P. 17-19.
  17. TRAM-delayed flap for breast recon­struction in the high risk patients / Bostwick J., Nahai F., Waterson P. et al. // Abstracts of the 72-th meet­ing of the American assos. plast. Reconst. Surg. — Philadelfia, 1993. — P. 37.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти