Восстановление молочной железы одновременно с мастэктомией или в различные сроки после его проведения как момент в комплексной реабилитации онкологических больных. Одномоментная реконструкция с транспозицией TRAM-лоскута у 114 пациенток с I–III стадиями рака молочной железы: анализе результатов первичной реконструкции.
А.А. Литвиненко, С.П. Галич, С.А. Лялькин, О.М. Калюта, О.С. Краснопольская, Т.В. Цапенко ГУ «Национальный институт рака», г. Киев, Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев
Резюме. Восстановление молочной железы одновременно с мастэктомией или в различные сроки после его проведения является существенным моментом в комплексной реабилитации онкологических больных. Одномоментная реконструкция с транспозицией TRAM-лоскута использована у 114 пациенток с I–III стадиями рака молочной железы. При анализе ближайших результатов первичной реконструкции было выявлено, что все трансплантаты полностью прижились. У 5 пациенток отмечен неудовлетворительный косметический результат, связанный с развитием гипертрофических рубцов в донорской и реципиентной зоне. Показано, что применение TRAM-лоскута является оптимальным способом одномоментной реконструкции молочной железы при радикальных оперативных вмешательствах.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) у женщин остается одной из самых серьезных проблем современной онкологии. Неуклонный рост заболеваемости и смертности женского населения от рака молочной железы наблюдается во всех экономически развитых странах мира. В Украине это заболевание в течение последних лет прочно занимает первое место в структуре онкопатологии взрослого женского населения и, по данным национального канцер-регистра, показатель заболеваемости составил в 2002 году 58,9 случаев на 100 тыс. населения, что отображается на высоких показателях смертности женского населения вследствие РМЖ. Среди женщин в возрасте 40–60 лет РМЖ является ведущей причиной летальных исходов, а старше 65 лет — второй по частоте причиной после сердечно-сосудистых заболеваний [2, 5].
Рак молочной железы, как ни одно другое онкологическое заболевание, затрагивает профессиональную, социальную и интимную стороны жизни женщины [13].
Именно поэтому возможность восстановления молочной железы после мастэктомии с психологической и эстетической точки зрения является крайне важной [1, 3, 15]. Доминирующее положение в лечении больных раком молочной железы занимает радикальное хирургическое вмешательство. До последнего времени стандартным оперативным вмешательством в лечении РМЖ была радикальная мастэктомия. В последние десятилетия техника адикальной мастэктомии претерпела значительные зменения. Травматическая операция Холстеда, при оторой иссекались все кожные покровы, мышцы до грудной клетки и полностью менялась вся анатомия подмышечной области уходит в прошлое, уступая место радикальным, но более щадящим операциям типа Пейти и Маддена [4]. При отсутствии прямой опухолевой инвазии некоторые авторы предлагают сохранять значительный объем кожного «чехла» молочной железы, а в ряде случаев— и cосково&ареолярный комплекс (САК) [6].
С точки зрения пластической хирургии, это имеет большое практическое значение, поскольку сохранение кожных покровов, САК и инфрамаммарной складки является принципиальным вопросом в достижении максимального отдаленного эстетического результата реконструктивной операции. Ряд исследователей отмечают одинаковую частоту возникновения местного рецидива, как при традиционной радикальной операции, так и при мастэктомии с сохранением кожных покровов, но в тоже время сохранение кожного «чехла» предоставляет хирургу широкий диапазон методов реконструкции, позволяя использовать при восстановлении груди в качестве «наполнителя» как импланты, так и собственные ткани пациентки [9, 11].
Восстановление молочной железы одномоментно с мастэктомией или в различные сроки после нее является существенным моментом в комплексной реабилитации онкологических больных.
В настоящее время онкологи и пластические хирурги сходятся во мнении, что одномоментная реконструкция груди, выполненная по показаниям, является гарантированным и безопасным методом хирургической реабилитации пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, поэтому количество одномоментных реконструкций груди во всем мире неуклонно увеличивается [6, 9, 11]. Отсроченные реконструкции выполняются, главным образом, в тех случаях, когда пациентка находится в депрессии после подтверждения диагноза и не в состоянии адекватно принять ответственное решение, у пациенток со злокачественным и интенсивным ростом опухоли, вовлечением лимфатических узлов, а также при необходимости проведения интенсивных курсов химио-и лучевой терапии. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний и наличии стойкой мотивации к реконструкции наиболее подходящее время операции определяется как общим состоянием пациентки, так и местных тканей в зоне выполненной ранее мастэктомии [16].
В целом, на сегодняшний день следует признать, что основным направлением в реконструкции груди является использование собственных тканей пациентки, главным образом, TRAM-лоскута, ЛШМС и ягодичного лоскута [6, 7, 9, 14, 17], значительно реже других тканей, в частности, лоскута на поверхностных эпигастральных сосудах, лоскута нежной мышцы и т. п. Выбор вида трансплантата осуществляется, главным образом, на основании пожеланий пациентки и ее конституционных особенностей. Наилучший косметический результат удается достичь при сохранении значительной части кожного чехла, САК и инфрамаммарной складки. В таких случаях в виде наполнителя используется деэпидермизированный лоскут. С эстетической точки зрения, этот вариант реконструкции можно рассматривать как идеальный. Однако гораздо чаще иссекается часть кожного «чехла» железы, иногда совместно с САК. В таких случаях кожных покровов в зоне мастэктомии хватает только на первичное закрытие раневого дефекта, поэтому для реконструкции требуется транспозиция или свободная пересадка полноценного васкуляризированного комплекса тканей.
С практической точки зрения TRAMлоскут обладает рядом бесспорных преимуществ: позволяет обеспечить адекватный объем тканей для реконструкции груди практически любого объема у большинства пациенток без использования имплантов; лоскут может быть использован при транспозиции на питающей мышечной ножке, как свободный трансплантат на питающей сосудистой ножке; в виде лоскута на перфорантных артериях с минимальными нарушениями в донорской зоне; у женщин среднего возраста лоскут позволяет существенно улучшить форму живота и талии. Кроме того, использование TRAM-лоскута обеспечивает значительный кожный покров при радикальном иссечении груди. Если же кожные покровы железы удается сохранить, то ткань лоскута при его предварительной деэпидермизации может использоваться как «наполнитель» кожного «чехла» груди. С помощью TRAM&лоскута можно легче добиться симметрии с контрлатеральной железой, придать реконструированной груди необходимую форму, птоз и т. п.
Материал и методы исследования
Рассматривались случаи одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака у 114 больных в возрасте 20–56 лет. Количество больных с I стадией рака молочной железы составило 6 пациенток, со IІа стадией — 46, со IIб стадией — 36, с IIIa стадией — 26. Из них во всех случаях использовался лоскут из прямой мышцы живота. При транспозиции TRAM-лоскута в большинстве случаев применялся контрлатеральный способ его перемещения.
При первичной реконструкции молочной железы проводилась радикальная мастэктомия по Пейти или Маддену, в большинстве случаев с сохранением кожи или удалением ее части над опухолью. В случаях выполнения подкожной мастэктомии производили частичную или полную деэпидермизацию лоскута. Средние размеры TRAMлоскута составляли 25 . 14 см.
Результаты исследований и их обсуждение
При анализе ближайших результатов первичной реконструкции было выявлено, что во всех случаях трансплантаты полностью прижились. У всех пациенток с транспозицией TRAMлоскута функциональных нарушений в донорской зоне не наблюдалось, а слабость передней брюшной стенки отмечена в 1 наблюдении. У 5 пациенток отмечался неудовлетворительный косметический результат, связанный с развитием гипертрофических рубцов в донорской и реципиентной зонах.
Выводы
Использование сложных комплексов аутотканей для первичной реконструкции груди является перспективным хирургическим методом, который в сочетании с комбинированным лечением позволяет добиться значительной медицинской и социальной реабилитации у большинства пациенток с новообразованиями молочной железы. На наш взгляд, использование TRAMлоскута является оптимальным способом одномоментной реконструкции молочной железы при радикальных оперативных вмешательствах.
Литература
1. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — Тверь: Изд-во ООО «Губернская медицина», 2000. — 96 с.
2. Грубник В.В., Степула В.В., Соколов В.Н. Заболевания молочной железы. — Одесса: Астро-Принт, 1999. — 214 с.
3. Реконструкция молочной железы как наиболее конструктивный механизм психологической защиты у женщин после радикального лечения рака молочной железы / Шарова О.Н., Васильев С.А., Буйков В.А. и др. // Анн., пластич. и реконструкт. хирургия. — 2001. — № l. — C. 43– 49
4. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) // Практическая онкология. 2002. — Т. 3, №1. — С. 21–28.
5. Шалімов C.O., Федоренко З.П. Епідеміолопчні та організаційні аспекти раку молочної залози в Україні: Вибрані лекції з онкомамології. — К., 2004. — С. 4–14.
6. Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conserving therapy / Cocquyt V.F., Blondeel P.N., Depypere H.T. et al. // Br. J. Plast. Surg. — 2003. — V. 56, № 5. — P. 462–470.
7. Factors influencing the use of breast reconstruction postmastectomy: a National Cancer Datebase study / Morrow M., Scott S., Menck H. et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2001. — V. 192. — P. l–8.
8.Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer / Newman L., Kuerer H., Hunt K. et al. // Ann. Surg. Oncol. — 1999. — V. 6. — P. 671–675.
9. Gimbergues P., Le Bouedec G., Pomel C. Morbidity of the transversal rectus abdominis musculocutaneous flap in breast reconstruction. Retrospective study about 125 cases // Ann. Chir. — 2003. — V. 128, № 5. — P. 310–315.
10. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence of breast cancer after mastectomy / Murphy R.X.Jr., Wahhab S., Rovito P.F. et al. // Ann. Plast. Surg. — 2003. — V. 50, № 4. — P. 333–338.
11. Jankola Т., Asco-Seljavaara S., von Smitten K. Immediate breast reconstruction // Scand. J. Surg. — 2003. — V. 92, № 4. — P. 249–256.
12. Roggel F., Носке S., Lindemann K. et al. // Recent Results Cancer Res. — 2003. — V. 162. —P. 89–100.
13. Shons A., Mosiello G. Postmastectomy breast reconstruction: current technics // JMCC. — 2001. — V. 8, № 5. — P. 419–426.
14. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations / Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M. et al. // Ann. Surg. — 1997. — V. 225. — P. 570–575.
15. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: a critical analysis of local recurrence / Rivadeneira D., Simmons R., Fish S. et al. // Cancer J. — 2000. — V. 6. — P. 331–335.
16. The psychological impact of the immediate rather than delayed reconstruction / A1&Ghazal S., Sully L., Fallowfleld L. et al. // Eur. J. Surg. Oncol.— 2000. — V. 26. — P. 17–19.
17. TRAM-delayed flap for breast reconstruction in the high risk patients / Bostwick J., Nahai F., Waterson P. et al. // Abstracts of the 72-th meeting of the American assos. plast. Reconst. Surg. — Philadelfia, 1993. — P. 37.
Комментировать