Перспективы профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции

Вакцина на основе оболочечного гликопротеина В ЦМВ с новым адьюван- том MF59 (водная эмульсия сквалена).  Продолжение ранее проведенных клинических испытаний данной вакцины.

Врожденная инфекция, вызванная вирусом цитоме- галии (ЦМВ), представляет собой одну из причин нару­шений слуха и психомоторного развития у новорож­денных. На основании оценки экономической эффек­тивности разработка вакцины для профилактики врож­денной ЦМВ инфекции является одной из первооче­редных задач в Соединенных Штатах в течение послед­него десятилетия. Первые попытки разработки подоб­ной вакцины предпринимались уже 30 лет назад, одна­ко, эффективное средство профилактики до настояще­го времени не разработано. В опубликованных иссле­дованиях продемонстрировано, что после перенесен­ной ЦМВ — инфекции приобретенный иммунитет не обеспечивает надеж­ной защиты от ре-инфекции, что справедливо и в отно­шении передачи вируса от матери к плоду. На основа­нии этого сделано заключение, что вакинопрофилакти- ка ЦМВ — инфекции крайне затруднительна.

В 1990-х годах была разработана вакцина на основе оболочечного гликопротеина В ЦМВ с новым адьюван- том MF59 (водная эмульсия сквалена). Препарат про­шел клинические испытания, в которых была проде­монстрирована иммуногенность вакцины при прием­лемой частоте поствакцинальных осложнений и побоч­ных реакций. Настоящее исследование представляет собой продолжение (вторую фазу) ранее проведенных клинических испытаний вакцины.

Методы и ход исследования

Рандомизированное двойное слепое плацебо — кон­тролируемое исследование выполнено на базе Универ­ситета Алабамы. В число возможных участниц вклю­чались женщины репродуктивного возраста, относя­щиеся к группе риска по ЦМВ — инфекции. На основа­нии проведенного скрининга при отсутствии антител к ЦМВ (серонегативный статус) пациенткам предлага­лось принять участие в исследовании, продолжитель­ность которого была запланирована на 3,5 года (42 ме­сяца). Основные критерии для включения в исследова­ние — хорошее состояние здоровья, возраст от 14 до 40 лет, отсутствие беременности и кормления грудью.

Доза вакцины (ЦМВ гликопротеин В и адьювант MF59 либо плацебо) определялась фармацевтом, принимав­шим участие в исследовании, в соответствии с протоко­лом рандомизации. Рандомизация пациенток осущест­влялась блоками по 2 и 4 для каждой клиники. При этом строго соблюдался принцип «слепого» метода: инфор­мацией о включении пациенток в основную либо плаце­бо — группу располагали только статистик и фармацевт, участвовавшие в исследовании.

ЦМВ вакцина состояла и 0,02 мг гликопротеина В и 13,25 мг MF59 с цитратным буфером в нормальном со­левом растворе. В качестве плацебо использовался фи­зиологический 0,9% раствор натрия хлорида. Препарат вводился внутримышечно в левую дельтовидную мыш­цу. Непосредственно перед каждой инъекцией выпол­нялся тест на наличие беременности в пробе мочи. При положительных результатах теста введение вакцины не производилось.

У пациенток определялись антитела к ЦМВ клас­са ^. После включения в исследование все пациент­ки обследовались на предмет ЦМВ — инфекции каждые 3 месяца путем определения антител класса ^ к про­теинам вируса, отличных от гликопротеина В. В течение одного месяца после обнаружения инфекции у женщин отбирались пробы крови, мочи, слюны и влагалищного содержимого для подтверждения диагноза культураль­ным методом и с помощью методики полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР в реальном масштабе вре­мени выполнялась в лаборатории вирусологии Вашинг­тонского Университета. Наличие 50 или более геномных копий в 1 мл пробы расценивалось как положительный результат теста. При отрицательных результатах культу­рального метода и ПЦР для подтверждения инфекции использовался иммуноблотинг.

Включенные в исследование обеспечивались паль­цевым термометром и метрической линейкой, получа­ли подробный инструктаж в отношении ежедневной ре­гистрации возможных реакций и осложнений вакцина­ции. Регистрация осуществлялась в специальной кар­те в течение 7 суток после каждой инъекции. Эритема и уплотнение в месте инъекции оценивались полуко- личественно на основании размеров местной реакции (<10 мм — незначительная; 10 — 50 мм — умеренная; >50 мм — выраженная). Прочие местные (боль в месте инъ­екции, жжение) и системные (повышение температуры тела, озноб, головная боль, тошнота, миалгия, недомо­гание, сыпь, артралгия) реакции также регистрирова­лись пациентками в карте наблюдения. Выраженность клинической симптоматики оценивалась следующим образом: незначительные — клинические симптомы не требовали лечения и не оказывали влияние на образ жизни пациентки; умеренные — необходимость меди­каментозного купирования симптомов или влияние на образ жизни; выраженные — приводящие к неспособно­сти пациентки придерживаться обычного образа жизни или требующие наблюдения медицинских работников.

При каждом очередном обследовании все паци­ентки подробно расспрашивались в отношении любых симптомов, не зарегистрированных в карте наблюде­ния. Тяжелое побочное действие, непосредственно свя­занное с введением вакцины, оценивалось в соответ­ствии с рекомендациями FDA. Реактогенность вакцины и возникающие реакции оценивались у всех без исклю­чения пациенток, получивших даже однократную дозу препарата.

Исследование выполнялось в соответствии с руко­водством по изучению новых лекарственных средств при поддержке Национального Института Аллергии и Инфекционных Заболеваний и компании Sanofi Pasteur, разработчика данной вакцины. Адьювант MF59 разра­ботан компанией Chiron (в настоящее время — Novartis).

В качестве основного исхода оценивался времен­ной интервал от момента включения в исследование — первичной иммунизации — до установления диагноза ЦМВ — инфекции.

Результаты

Отбор и включение пациенток осуществлялось в пе­риод с августа 1999 г. по апрель 2006 г. В процесс рандо­мизации включено всего 464 серонегативных женщин. Из них исключено 23 пациентки (9 — основной и 14 — пла­цебо групп) вследствие несоответствия критериям отбо­ра на момент включения в исследование. Из оставшихся 441 пациентки части из них по различным причинам не были выполнены запланированные три инъекции вакци­ны. В течение 14 месяцев после получения Sanofi Pasteur прав на исследование от компании Chiron (Novartis) вак­цина была недоступна для испытания, так как производи­тель выполнял мониторинг стабильности препарата.

По основным клинико — демографическим показа­телям обе исследуемых группы не имели статистически значимых различий.

К апрелю 2007 г. полностью завершили программу исследования 99 пациенток в каждой из групп. Под ди­намическим наблюдением оставались 75 пациенток, по­лучавших ЦМВ — вакцину, и 64 — контрольной плацебо группы. До окончания исследования из под наблюде­ния выбыли 51 из 225 (23%) пациенток основной и 53 из 216 (25%) — плацебо групп. Между группами не обна­ружено статистически достоверных различий по часто­те раннего прекращения наблюдения (р=0,64) и по вре­менному интервалу от момента включения до момента досрочного прекращения наблюдения (р=0,65). Всего основной оцениваемый исход зарегистрирован в 49 на­блюдениях. На момент завершения сбора данных (июнь 2007 г.) дополнительно зарегистрировано по одному случаю ЦМВ — инфекции в каждой из групп.

Установлено 19 случаев ЦМВ — инфекции в группе пациенток, получавших вакцину, и 32 случая — в плаце­бо группе. Ни в одном из случаев инфекция не проявля­ла себя клинически. Также, ни у одной из пациенток в пе­риод сероконверсии не было зарегистрировано симпто­мов, указывающих на мононуклеозоподобное заболева­ние. Наличие инфекции подтверждено определением ЦМВ в биологических жидкостях культуральным иссле­дованием, ПЦР — методом, либо результатами обоих те­стов у всех, за исключением двух пациенток. Обеим па­циенткам проводилось введение ЦМВ — вакцины. В обо­их случаях с помощью иммуноблотинга было продемон­стрировано наличие антител к двум или более антиген­ным структурам вируса, отличным от гликопротеина В. В двух наблюдениях, по одному в каждой из групп) нали­чие инфекции было подтверждено после окончания пе­риода наблюдения (3,5 года или 42 месяца). На момент последнего обследования у обеих пациенток наступи­ла беременность, в связи с чем за ними было продолже­но динамическое наблюдение с целью оценки исходов гестационного процесса. Только при наступлении бере­менности динамическое наблюдение проводилось бо­лее 42 месяцев. Эффективность вакцинации оценивалась на период в 42 месяца (3,5 года). Таким образом, количе­ство наблюдений, отражающих основной оцениваемый исход, составило 18 в основной и 31 в плацебо группах.

Получавшие вакцину пациентки достоверно чаще оставались неинфицированными в сравнении с плаце­бо — группой (р=0,02). ЦМВ — инфекция зарегистрирова­на у 18 из 225 (8%) пациенток, получавших вакцину, и у 31 из 216 (14%) женщин плацебо группы. Частота инфи­цирования при проведении вакцинации составила 3,3 на 100 человеко — лет, в то время как в группе плаце­бо — 6,6 на 100 человеко — лет. Таким образом, эффек­тивность вакцинации составила 50% (95% доверитель­ный интервал [ДИ] — 7 — 73). На основании математиче­ского моделирования между обеими группами установ­лены различия только в отношении режима дозирова­ния препарата (р=0,02).

Количество женщин, у которых в течение запла­нированного периода наблюдения наступила бере­менность, было достоверно больше в плацебо — груп­пе в сравнении с основной (соответственно, 97 из 216 (45%) и 80 из 225 (36%); р=0,04). Количество беремен­ностей всего составило, соответственно, 118 и 97. Ста­тистически достоверных различий между обеими груп­пами не обнаружено в отношении временного интерва­ла от момента включения в исследование до наступле­ния беременности, а также при сравнении исходов ге­стационного процесса (роды живым плодом, самопро­извольный выкидыш, внематочная беременность, арти- фициальный аборт, преждевременные роды до полных 37 недель). Также, не обнаружено между обеими груп­пами достоверных различий в отношении массы тела плода при рождении (3193±65 г в группе, получавшей вакцину, и 3178±68 в плацебо — группе). Врожденная ЦМВ — инфекция диагностирована у 1 из 81 (1%) ребен­ка в основной, и у 3 из 97 (3%) детей в плацебо — груп­пах (р=0,41). Во всех наблюдениях причиной врожден­ной ЦМВ — инфекции послужил инфекционный процесс у матери во время беременности. У одного новорож­денного плацебо — группы инфекция расценена как тя­желая и проявлялась наличием микроцефалии, кальци- фикатов в веществе головного мозга и тромбоцитопе- нии. При динамическом наблюдении у данного ребенка отмечена задержка психомоторного развития. У осталь­ных трех новорожденных инфекционный процесс про­текал бессимптомно в течение неонатального периода. При динамическом наблюдении в возрасте от 3 до 5 лет у данных детей не отмечено последствий перенесенно­го инфекционного заболевания. Инфицированный ре­бенок от пациентки, получавшей вакцину, родился че­рез 8 месяцев после последнего визита, предусмотрен­ного программой исследования, и через 50 месяцев по­сле первой инъекции препарата.

Частота повышения температуры тела, головной боли, тошноты, недомогания, возникновения сыпи ста­тистически не различались между группами после пер­вой, второй или третьей инъекции вакцины. Артрал- гия чаще регистрировалась в основной группе, одна­ко, только после выполнения третьей инъекции вакци­ны (10 из 176 пациенток [6%] в основной и 1 из 159 жен­щин [1%] контрольной групп; р=0,03). Аналогично, по­сле третьей инъекции вакцины чаще в сравнении с пла­цебо регистрировался озноб (14 из 176 пациенток [8%] в основной и 2 из 159 женщин [1%] контрольной групп; р=0,01). Достоверно чаще после первой и третьей дозы вакцины в основной группе чаще в сравнении с плаце­бо отмечены миалгии (после первой инъекции — 36 из 228 пациенток [16%] в основной и 13 из 225 женщин [6%] контрольной групп; р=0,007; после третьей инъек­ции — 28 из 176 пациенток [16%] в основной и 5 из 159 женщин [3%] контрольной групп; р=0,001). Большин­ство всех системных реакций расценены по своей вы­раженности как незначительные.

Персистенция любой из оцениваемых реакций соста­вила в среднем менее 1 недели. Единственное достовер­ное различие между группами в отношении персистен- ции симптома установлено для головной боли: разреше­ние клинической симптоматики более длительно проис­ходило в плацебо — группе в сравнении с основной.

Местные реакции в течение 7 суток в области инъ­екции чаще регистрировались при использовании вак­цины в сравнении с плацебо. После третьей инъекции в основной группе 3% пациенток отметили выраженную локальную болезненность и 2% — выраженную эрите­му. Частота других выраженных локальных симптомов в основной группе не превышала 1%. В плацебо — груп­пе только одна пациентка отметила выраженную голов­ную боль после первой инъекции при отсутствии про­чих тяжелых местных реакций. Персистенция большин­ства местных реакций не превышала 1 суток и статисти­чески не различалась между группами, за исключени­ем указанных локальной болезненности после любой из трех инъекций, жжения и эритемы только после тре­тьей инъекции.

Побочное действие регистрировалось в обеих иссле­дуемых группах с одинаковой частотой при учете только умеренно выраженных и тяжелых осложнений среди па­циенток и новорожденных. В тоже время, в целом побоч­ные эффекты, расцененные как потенциально связанные с вакцинацией, зарегистрированы у 16 из 231 (7%) паци­енток в основной и у 4 из 226 (2%) — контрольной групп (р=0,01). Неспецифический характер побочных эффек­тов, потенциально связанных с проведением вакцина­ции, свидетельствует, что у небольшой части пациенток препарат, содержащий ЦМВ гликопротеин В с адьюван- том MF59, оказывал системное влияние, отличное от ре­акций, указанных в карте наблюдения.

Вероятная связь с проведением вакцинации отме­чена в двух случаях выраженных побочных эффектов. У одной из пациенток, получавшей вакцину, зарегистриро­ваны повышение температуры тела, миалгия, слабость вплоть до невозможности ходить и сыпь, появившие­ся через 8 дней после введения второй дозы препарата. Полное выздоровление наступило на 6 — 7 месяце после вакцинации. У одной из пациенток плацебо — группы за­регистрировано развития периферической нейропатии в виде онемения и парестезии в области стоп и кистей рук через 10 недель после второй инъекции. Причина возникновения данных клинических симптомов не была установлена при тщательном неврологическом обследо­вании. Постепенно происходила регрессия клинических симптомов, однако восстановление функции на момент окончания исследования было неполным.

Выраженные побочные эффекты у новорожденных зарегистрированы у 7 детей (8 осложнений) в основной, и у 8 (8 осложнений) в плацебо группах (р=0,89). Во всех данных наблюдениях беременность наступила в пери­од от 3 до 40 месяцев после введения последней дозы препарата.

Выводы

ЦМВ — вакцина на основе гликопротеина В облада­ет способностью снижать частоту материнской и врож­денной инфекции, вызванной вирусом цитомегалии. Традиционно, инфекционный процесс вызывает выра­ботку нейтрализующих антител к гликопротеину В. Раз­работанная вакцина также способствует выработке ан­тител к данному антигену, при этом, напряженность им­мунного ответа после вакцинации существенно выше, чем вследствие перенесенной инфекции.

По мнению исследователей, длительность защитно­го эффекта вакцины и его взаимосвязь с уровнем выра­ботки антител к гликопротеину В требует дальнейшего изучения.

В тоже время, количество наблюдений в представ­ленном исследовании крайне незначительно, а повтор­ный контакт с вирусом у ранее переболевших пациен­ток способен вновь вызвать развитие инфекционного процесса. Кроме того, врожденная ЦМВ — инфекция мо­жет быть как следствием первичного процесса во вре­мя беременности, так и результатом реинфекции либо реактивацией процесса.

Последующие исследования должны продемон­стрировать эффективность и безопасность разработан­ной вакцины, — считают исследователи.

Источник

Pass R.F. et al. Vaccine Prevention of Maternal Cytomegalovirus Infection. N Engl J Med. 2009;360:1191-9. Medline абстракт.