Перинатальные инфекции

Текст пособия для врачей и интернов) д.м.н. М.Б. Охапкин, к.м.н. М.В. Хитрое, И.Н. Ильяшенко, кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии (Россия) зав. каф. проф. М. Б. Охапкин. Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярослав­ской Государственной медицинской академии.

(Пособие для врачей и интернов)
д.м.н. М.Б. Охапкин, к.м.н. М.В. Хитрое, И.Н. Ильяшенко,
кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии (Россия) зав. каф. проф. М. Б. Охапкин.
Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярослав­ской Государственной медицинской академии.

Оглавление

1  Вирусы
■   Краснуха
■   Цитомегалия
■   Варицелла-зостер (ветрянка)
■   Корь (рубеола)
■   Свинка
■   Инфлюэнца (грипп)
■   Энтеровирусы
■   Вирус папиломы человека
■   Парвовирус человека
■   ВИЧ инфекция при беременности

2  Бактерии
■   Сифилис
■   Листериоз
■   Туберкулез

3  Простейшие
■  Токсоплазмоз

5  Сводная таблица

4  Литература

I. Краснуха

Краснуха (рубелла, немецкая корь) относится к воздушно-капельным инфекциям и передается че­рез носо-глоточный секрет. Хотя это заболевание характерно для детского возраста, но более поло­вины всех заболевших в последние годы приходит­ся на возраст более 9 лет, а в возрасте 20-29 лет заболевают 19-31% пациентов, в возрасте 30 лет или старше9-31%.

К репродуктивному возрасту 75-85% женщин (поло­вина в субклинической форме) уже болели крас­нухой и имеют пожизненный иммунитет к этому за­болеванию.

Вакцинация против краснухи была введена с 1969 г. и её частота значительно снизилась: до 1:100 000 населения (по данным США). Проблемой является заболеваемость К. беременных в ранних сроках. Риск уродств у плода при заболевании матери в I триместре беременности составляет около 20% (до 50% на 1 месяце и 10% на 3-ем месяце беременно­сти). Возможными уродствами являются: катаракта, открытый артериальный проток, глухота, через не­сколько лет возможно заболевание сахарным диа­бетом.

Вирус выделяется из крови и глотки через 7-10 дней после заражения и его выделение продолжа­ется около 1 недели. Заболевание сопровождается сыпью, которая начинается с лица на 16-18 день после заражения, артралгиями, лимфоаденопатией, повышением температуры тела. Но для диагно­за заболевания наличия клинической картины не­достаточно. Для подтверждения инфекции исполь­зуются различные серологические тесты.

Реакция торможения гемагглютинации (анти­тела 1д G). От 5 до 15% переболевших К. имеют ан­титела в высоких титрах: 1:256. В то же время до­казательством иммунитета к К, является титр 1:8­1:16. Подъем титра антител к К при повторном те­сте в 4 раза и более свидетельствует об острой инфекции. В последние годы торможение гемагглютинации заменено рядом других тестов вви­ду их большей точности и дешевизны: латекс аг­глютинация, флюоресцирующие антитела, пассив­ная гемагглютинация, гемолиз в геле, энзимные иммунные тесты.

Исследование специфичного для К 1д М подтвер­ждает «свежую» инфекцию (может исчезать из кро­ви менее, чем через 4-5 недель).

Введение иммуноглобулина G не предупреждает ни виремию, ни последующее заболевание, но лишь смягчает его симптомы, поэтому и не реко­мендуется после контакта с заболевшим К., как ру­тинная процедура. Только для женщин, отказав­шихся прервать беременность, введение 1д G мо­жет быть мерой профилактики инфекции у плода.

Таблица 1. Риск инфицирования плода.

Резервуаром инфекции являются дети до­школьного и младшего школьного возраста.

Вакцинация живой вакциной приводит к появлению иммунной защиты в 95% случаев. Недавно вакци­нированные лица могут выделять вирус К., но их контакт с «чувствительными» к вирусу беременными не представляет для них опасности. Женщин, чув­ствительных к вирусу (без антител), рекомендуется вакцинировать, при этом желательно отложить бе­ременность на 90 дней. Если все же вакцина вве­дена при беременности, в первые её 3 месяца, ви­рус в тканях плода обнаруживается только в 3% случаев и не вызывает уродств (1,7%). Вакцинация возможна в ранний послеродовый период и не яв­ляется препятствием для грудного всармливания. Не рекомендуют вакцинацию при повышении тем­пературы тела и при иммуносупрессии.

II. Цитомегалия

Возбудитель ДНК содержащий вирус, относящий­ся к группе вирусов герпеса. В настоящее время считается наиболее частой причиной внутриутроб­ной инфекции. По современным данным, 0,5-2,5% всех новорожденных имеют вирус при рождении и еще 3-5% всех новорожденных получают его в пе­ринатальный период. Тератогенный потенциал не установлен. Уродства, такие как катаракта или по­роки сердца, встречаются редко. Характерные для заболевания крупные клетки с ядрами, содержа­щими включения, т.н. симптом «совиных глаз» (патогномоничный, но редко встречающийся у инфи­цированных лиц), известны с начала 20 века, но сам вирус выделен лишь в 1956 г. После выделе­ния культуры вируса установлено, что большинство случаев инфицирования протекает без клинических проявлений.

Эпидемиология. Чувствительными к инфицирова­нию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 40% женщин: 45% женщин с высо­ким социально-экономическим статусом и 15% с низким. Наибольшая сероконверсия отмечается в возрасте 15-35 лет. Ежегодно 2% женщин с высо­ким СЭС и 6% с низким, инфицируются ЦМВ.

Факторами риска ЦМВ инфекции являются: низ­кий СЭС, повторные беременности, старший воз­раст, первая беременность до 15 лет и число поло­вых партнеров. Отсутствие факторов риска повы­шает вероятность инфицирования ЦМВ при бере­менности: 1,6-2,2% беременных «чувствительных» к ЦМВ инфицируются во время беременности. Контагиозность цМв невысока, поэтому для заражения нужен тесный контакт с носителем вируса: половой, бытовой (дети). Дети, посещающие дошкольные учреждения инфицируются в 25-80% и выделяют вирус около 2 лет после заражения. Если один из членов семьи инфицируется ЦМВ, он заражает по­ловину членов семьи.

В 90% случаев инфекция у взрослых протекает субклинически, но в 10% появляется симптоматика, сходная с мононуклеозом: лейко-, лимфоцитоз, нарушения функции печени, гектическая лихорад­ка, недомогание, не встречаются гепатоспленомегалияи желтуха. Серьезные осложнения инфекции у взрослых редки и наблюдаются лишь при состоя­нии иммунодефицита или при медикаментозной иммуносупрессии, более вероятны они для плода, особенно с низкой массой при рождении (менее 1200,0). У заболевших вирус постоянно выделяется во внешнюю среду и может длительно представ­лять опасность для заражения: при внутриутробном заражении-4 года, при заражении в родах-2 года, у взрослых выделяется периодически (реинфекция, реактивация, состояния иммуносупрессии). Бере­менные с бессимптомно протекающей инфекцией выделяют вирус: шейка матки3-18%, мочевыво­дящие пути3-9%, грудное молокодо 27%, глотка 1-2%, в целом2-28%. Частота выделения вируса нарастает с течением беременности: в 1 тримест­ре2,6%, в 3 триместре7,6%. При этом содержа­ние в крови антител к ЦМВ остается постоянным.

Внутриутробное инфицирование ЦМВ обычно происходит трансплацентарно, хотя возможна и восходящая инфекция из шейки матки. Около 1% (0,5-2,5) всех новорожденных при рождении выде­ляют ЦМВ (чаще из мочи). Еще 3-5% всех ново­рожденных получают ЦМВ во время родов и позже (шеечный секрет, трансплацентарная трансфузия, материнское молоко). При наличии у матери ЦМВ инфекции в половых путях на момент родов 30-50% новорожденных будут инфицированы. При наличии ЦМВ в молоке матери 2/3 новорожденных будут инфицированы в течение 3 месяцев.

При наличии у матери антител к ЦМВ врожденное инфицирование отмечается у 1,4-1,9% новорож­денных. При инфицировании матери ЦМВ впервые в период беременности внутриутробно инфициру­ются до 46-50% плодов, чаще встречаются ослож­нения для новорожденного (7-8% против 25-35%): нейро-сенсорные нарушения5-13%, клиническая симптоматика инфекции0-11-18%, задержка ум­ственного развития0-13%, двусторонняя потеря слуха0-8% .

Несмотря на высокую частоту ЦМВ у матери, у плода и новорожденного уровень инфицированности ниже в 3-4 раза. Наиболее тяжелые послед­ствия врожденной ЦМВ инфекции наблюдаются при заражении плода в 1 и 2 триместрах беремен­ности. При его заражении в 3 триместре, новорож­денный не имеет симптомов инфекции, но в его сыворотке крови обнаруживается IgM. Отсутствие симптомов инфекции при рождении ещё не означа­ет дальнейшего благополучия, постоянный и про­грессирующий характер инфекции может привести к патологии ЦНС и неврологическим осложнениям, представляющим главные последствия инфекции.

При наличии симптомов ЦМВ (примерно 10% ин­фицированных) у новорожденного смертность до­стигает 20-30%, а 90% выживших новорожденных имеют поздние осложнения заболевания: судороги, спастическая диплегия, атрофия зрительного не­рва, слепота, глухота, отставание в умственном развитии. Но и у инфицированных новорожденных без симптомов заболевания (90%) также возможны поздние осложнения: отставание в умственном развитии (микроцефалия или гидроцефалия)-2%, глухота7%, хореоретинит1%, но значительно реже-10%. У половины новорожденных с симптомати­кой заболевания она является типичной, хотя и напоминает проявления других известных инфек­ций: гепатоспленомегалия, желтуха, тромбоцитопеническая пурпура, микроцефалия, глухота, хореоретинит, атрофия зрительного нерва, кальцинаты ткани мозга (перивентрикулярные или в субэпендимальной зоне), задержка роста.

Диагноз инфицированным ЦМВ беременным, как правило, не ставится ввиду отсутствия клиники заболевания. Для подтверждения диагноза исполь­зуются серологические методы: непрямая гемагглютинация, непрямая иммунофлуоресценция, иммуносорбция (ELISA), демонстрирующие нали­чие сероконверсии. Так как, по меньшей мере око­ло 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, единич­ный результат не указывает на актуальность ин­фекции: давняя или «свежая», острая. Наличие спе­цифического IgMуказывает на заражение в бли­жайшие 4-8 месяцев. Изоляция вируса в культуре (может потребовать от 2 до 6 недель) не различает первичную и возвратную инфекцию, но выделение вируса из мочи или шейки матки подтверждает бессимптомное вирусоносительство, т. к. при воз­вратной инфекции уровень антител в организме больного не меняется. У новорожденных клиниче­ские проявления ЦМВ инфекции ввиду их неспецифичности не являются достаточными для диа­гноза заболевания, для постановки которого тре­буются лабораторные исследования. Серологиче­ские тесты рассматриваются как вспомогательные, а наиболее точным считается изоляция вируса в культуре клеток. Материал для исследования мо­жет быть получен из мочи, носоглотки, конъюнкти­вы, спиномозговой жидкости.

Пренатальный диагноз возможен с использова­нием УЗИ, амниоцентеза, кордоцентеза. При УЗИ наиболее часто можно обнаружить микрои гидро­цефалию, кистозные изменения или очаги кальци­фикации (некроз) в перивентрикулярной зоне моз­га, ткани печени, плаценты, задержку роста плода, маловодие, асцит у плода, перикардиальный или плевральный выпот, гипоэхогенный кишечник, во­дянку плода. В крови плода, полученной кордоцентезом, возможно определение повышенного уровня специфичного 1д М (чувствительность 69%), обна­ружение анемии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, повышение трансаминаз печени. Воз­можно культивирование АЖ, куда вирус выделяет­ся почками плода, проведение ПЦР. При отрица­тельном результате исследования, но при высоком риске инфицирования матери, оно повторяется че­рез 4-8 недель.

Лечение. Специфического лечения не существует. Возможно применение ганцикловира и фоскарнета при ЦМВ ретините у ВИЧ инфицированных (СПИД). Ведется работа над вакциной, т.к. антитела к ЦМВ, хотя и не уничтожают вирус и не исключают внут­риутробного заражения (у большей части новорож­денных, инфицированных внутриутробно, матери имели антитела к ЦМВ), все же значительно сни­жают риск инфекции, и её тяжелых последствий для плода и новорожденного.

Скрининг на ЦМВ инфекцию не рекомендуется:

а) дорого, б) большинство случаев врожденной ЦМВ инфекции регистрируется у женщин с антите­лами к вирусу, в) наиболее вероятный исход бере­менности, осложненной ЦМВ инфекцией рожде­ние нормального ребенка.

Изоляция ЦМВ инфицированных пациентов, в т.ч. и новорожденных не требуется. Необходимо ограничиться стандартными мерами контроля за распространением инфекционных заболеваний

III. Варицелла-зостер (ветрянка)

Возбудитель ДНК содержащий вирус группы гер­песа. Относится к «детским» инфекциям. Очень за­разен, но у большинства населения (более 90%) встречается до репродуктивного возраста. Харак­терны типичные поражения кожи: макулопапулезная сыпь, переходяшая в везикулезную, далеев пустулезную с образованием корок и рас­чесов. Процесс самоограничен. Заболевание взрослыхреактивация латентной вирусной инфек­ции, проявляющейся болезненной везикулезной сыпью по ходу нервов, характерная для лиц пожи­лого возраста и состояний иммуносупрессии.

Путь распространениявоздушно-капельный, для заражения необходим тесный контакт. Инкубацион­ный период10-20 дней (13-17). У детей гипертер­мия и сыпь появляются одновременно. У взрослых недомогание и гипертермия появляются раньше сыпи на несколько дней. Сыпь начинается с лица и головы, переходит на туловище, конечности пора­жаются редко. Её развитие сопровождается зудом. Новые высыпания появляются через 2-5 дней, все элементы сыпи существуют одновременно.

Контагиозность: 1-2 суток до сыпи и до отпадения корок. Осложнения включают вторичную бактери­альную инфекцию кожи, а также энцефалит, менин­гит, миокардит, гломерулонефрит, артрит (редко). Очень серьезным осложнением является пневмо­ния, повышающая риск смертности: у взрослых до 5-10%, у детей реже. На рентгенограмме легких характерны распространенные узелковые перибронхиальные инфильтраты, возможны признаки респираторного дистресса.

Заболеваемость среди беременных низка: 0,5-0,7 случаев на 1000. Беременные болеют не чаще и не тяжелее небеременных женщин, но при пневмонии (9-22%) смертность может достигать 14-30-42%. Лечение проводится ацикловиром 10-15 мг / кг в/в *3  раза в сутки 7 дней, или 800 мг * 5 раз peros.

У 2/3 беременных, отрицающих заболевание вет­рянкой в прошлом, обнаруживаются антитела к ви­русу. В тех случаях, где анамнез неясен, антитела обнаруживаются в 90%. При известном контакте беременной с больным В. необходимо определить наличие антител к вирусу (ИФА, ELISA). При их от­сутствии необходимо введение специфичного им­муноглобулина в пределах 96 часов от имевшегося контакта: 125 ЕД / 10 кг массы тела (до 625 ЕД) в / м.

Впервые поражение плода при заболевании бере­менной В. описаны LaForetи Lynchв 1947 г. При заболевании в ранних сроках беременности описа­ны аборты, мертворождение и уродства: рубцы ко­жи, гипоплазия конечностей, атрофия коры мозга, умственная отсталость, задержка роста, микрофтальмия, катаракта. Уродства встречаются очень редко: около 1%, но смертность новорожденных в этих случаях достигает 25%. Исследуя различные части плодного яйца можно выявить вирус В. у плода, но невозможно точно установить степень его поражения. Оптимальным методом оценки воз­можных последствий инфекции является УЗИ до 20 недель беременности, где возможно выявить нали­чие многоводия, водянки плода, гипоэхогенные очаги в печени, деформации конечностей, часто сопутствующих поражению ЦНС плода.

Антитела матери (1д G), даже если сероконверсия имела место при беременности, защищают плод. Наибольший риск заболевания новорожденного существует при инфицировании матери за 2 дня до родов и в пределах 5 дней после родоразрешения. При инфицировании матери за 4-5 дней до родов уровень врожденной инфекции у новорожденных составляет 10-20%, а смертность20-30%. При ин­фицировании матери более чем за 5 дней до родов новорожденные рождались с легкими формами инфекции или без её проявлений. Если роды при инфицировании беременной не удается задержать на 5-7 дней, необходима пассивная иммунизация новорожденного непосредственно после родов: 125 ЕД в/м. Иммунизация не предохраняет новорож­денного от инфицирования (до 60% инфицируют­ся), но предотвращает летальный исход заболева­ния. Существует мнение о необходимости иммуни­зации новорожденного при инфицировании матери в период недели до и после родов.

Разрабатывается вакцина для детей раннего воз­раста. Её применение позволит покончить с виру­сом В., как источником заболеваемости для бере­менных. Герпес зостер, являясь реактивацией ла­тентной инфекции при наличии антител к вирусу В., не представляет угрозы для здоровья плода и но­ворожденного.

IV. Корь (рубеола)

ВозбудительРНК содержащий вирус, относящийся к парамиксовирусам. Заболевание характерно для детского возраста, наиболее заразно среди всех детских инфекций, сопровождающихся сыпью. Кли­нические проявления: гипертермия, конъюнктивит, кашель, макулопапулезная сыпь, обычно появляю­щаяся через 1 -2 дня после появления патогномоничных пятен Коплика-Филатова в полости рта. Пе­редается воздушно-капельным путем. Инкубацион­ный период: 10-14 дней, наибольшая контагиозность в период продрома и стадию катаральных явлений (заболевают 3/4 от контактировавших с больным). Подъем заболеваемости К. имеет пери­одичность в 2-3 года (до начала вакцинации). Жи­вая вакцина против кори применяется с 1963 г. Как осложнения возможны отит, круп, энцефалит (1:1000), миокардит. Заболеваемость К. среди бе­ременных низка. До начала вакцинации она со­ставляла 0,4-0,6/10000. У беременных осложнения редки, наиболее опасным в отношении летально­сти является бактериальная пневмония.

Для плода риск осложнений (аборт, уродства) не доказан, или очень мал. При наличии клиниче­ских проявлений кори у новорожденного в первые 10 дней жизни, следует считать инфекцию врож­денной, при появлении клиники заболевания на 14 день или позже-приобретенной постнатально. При врожденной кори смертность доношенных ново­рожденных до начала применения антибиотиков составляла 20-30% (недоношенных-56%). При ан­тибактериальной терапии и современных методах реанимации смертность значительно ниже.

Лечение при неосложненной К.-симптоматическое, при отите, пневмонииследует назначать антибио­тики с учетом чувствительной флоры. Для профи­лактики заболевания у неболевших беременных и новорожденных применяется пассивная иммуниза­ция: иммунный сывороточный глобулин (коревой) в дозе 0,25 мл/кг массы в период 6 дней от контакта. Для новорожденных от матерей, заболевших корью за 1 неделю до или после родов, рекомендуется иммунизация в той же дозе. Хотя риск для плода существует лишь теоретически, не рекомендуется использовать живую вакцину при беременности или в пределах 3 месяцев до зачатия (минимальный период от вакцинации до беременности 1 месяц).

V. Свинка

Возбудительвирус той же группы, что и возбуди­тель кори. Острая генерализованная инфекция с преимущественным поражением околоушных и других слюнных желез, кроме того, могут поражать­ся мозг, поджелудочная железа, гонады. Путь пе­редачи заболевания воздушнокапельный: через капельки слюны. Вирус выделяется из слюны за 7 дней до начала паротита и в течение 9 дней после. Инкубационный период: 14-18 дней. Болеют в ос­новном дети до 15 лет, после этого возраста реги­стрируются только 10% случаев заболевания.

Треть взрослых имеют иммунитет к заболеванию, как следствие клинической или субклинической инфекции. Свинка менее заразна, чем ветрянка или корь, но среди беременных она встречается чаще: 0,8-10/10000. Продром проявляется в виде лихо­радки, недомогания, миальгии, анорексии. Через 24 часа появляются явления паротита, чаще двусто­роннего. Подчелюстные железы поражаются реже, и всегда при явлениях паротита. Подъязычные же­лезы поражаются редко. Обычно заболевание не дает осложнений и заканчивается самостоятельно. Но изредка осложнения все же возможны: оофорит, асептический менингит (всегда с благоприятными исходами), а также панкреатит, мастит, тиреоидит, миокардит, нефрит, артрит. У беременных инфек­ция протекает легко и не отличается от течения у небеременных. При заболевании паротитом в 1 триместре беременности отмечен рост числа само­произвольных абортов в 2 раза. Уровень недона­шивания, задержки роста плода, перинатальной смертности не меняются. Связь заболевания с эндокардиальным фиброэластозом новорожденных, с врожденными аномалиями развития считается не доказанной. Диагноз ставится на основании клини­ческих проявлений, при неясной клинической кар­тине требуется изоляция вируса или, чаще, сероло­гические тесты: фиксация комплимента, торможе­ние гемагглютинации, титр нейтрализующих анти­тел в парных сыворотках (острая инфекциявыздо­ровление). Лечениесимптоматическое. Прерыва­ние беременности не требуется. Возможна вакци­нация живой вакциной (у 95% привитых появляются антитела к вирусу). Длительность последующей защиты от инфицированияне установлена. Хотя риск для плода является лишь теоретическим, им­мунизация живой вакциной при беременности не рекомендуется.

VI. Инфлюэнца (грипп)

Возбудитель относится к миксовирусам. По анти­генному составу различают три типа вируса. Тип А является причиной большинства эпидемий и наиболее тяжелых случаев заболевания. Тип В ре­же является причиной эпидемий и характерен мяг­кими формами течения заболевания. Тип С наибо­лее редко встречающийся возбудитель заболева­ния.

Частота и тяжесть заболевания связаны с измене­нием в антигенной структуре вируса. Значительные изменения происходящие с интервалом в 10-30 лет приводят к тяжелому течению инфекции, ежегод­ные незначительные изменения в антигенной структуре вируса таких последствий не имеют. Ин­кубационный период продолжается 1-4 дня. Клини­ческие проявления, начинаясь внезапно, продол­жаются около 3 дней. Диагноз подтверждается вы­делением вируса из смывов глотки (острый период) или 4-х кратным подъемом титра антител в парных сыворотках: острый период реконвалесценция. Возможно проведение тестов фиксации компле­мента или торможения гемагглютинации.

Наиболее опасным осложнением у беременных яв­ляется угрожающая жизни пневмония. По данным, полученным при эпидемиях 1918 и 1957 гг., бере­менные составляли наиболее обширную группу среди умерших от гриппа. Материнская смертность при заболевании гриппом в пандемию 1918 г. со­ставила около 30%, а в случаях, осложненных пневмониейдо 50% . В пандемию 1957 г. до 50% всех случаев смерти при заболевании гриппом при­ходилось на беременных.

Влияние на плод незначительно. Сведения об уродствах плода противоречивы: там, где связь с уродствами плода найдена, они наиболее вероят­ны при заболевании в 1 триместре беременности (5,3%), и наиболее характерными являются пороки сердца. Но в ряде исследований связь заболевания гриппом с аномалиями плода отрицается. То же касается и других осложнений беременности. Большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

Лечение инфлюэнцысимптоматическое, при при­знаках пневмонии, которая у беременных течет тя­желее, необходима госпитализации и антибиотикотерапия. Применение при беременности амантадина не рекомендуется, т. к. у животных отмечено его тератогенное действие. Возможна вакцинация препаратами убитого вируса, которые безопасны для беременных, и одинаково эффективны, как и вне беременности.

VII. Энтеровирусы

Представлены тремя подгруппами РНК содержа­щих пикорновирусов:

1. Полиовирусы представлены вирусом полио­миелита. У беременных может вызывать аборты, мертворождение, задержку роста плода, у новорожденных полиомиелит. Ви­рус может передаваться плоду через плацен­ту, но 2/3 беременных с клиническими проявлениями полиомиелита рождают здоровых новорожденных. Тератогенного эффекта у вируса полиомиелита не отмечено.

2. Эховирусы, насчитывают примерно 33 вида, могут вызывать респираторные заболевания, гастроэнтериты, конъюнктивиты, менингиты, перикардиты. Осложнений беременности: абортов, преждевременных родов, мертворождений, уродств не отмечено. Может быть причиной инфекции у новорожденных (воз­можно врожденной): лихорадка, спленомегалия, ЛАП, сыпь, понос, рвота, отит, пневмо­ния, менингит, желтуха. Специфического ле­чения или вакцины не существует.
3. Вирусы Коксаки представлены двумя груп­пами: А (23 типа) и В (6 типов). Вирусы группы А за редкими исключениями не вызывают пе­ринатальной заболеваемости. Вирусы группы В могут вызывать менингоэнцефалит, мио­кардит и, редко, гепатит, пневмонию, гемолитико-уремический синдром. Возможны урод­ства плода. Доказана передача вируса плоду через плаценту. Риск для плода не опреде­лен. Большинство случаев инфекции у матери не дает осложнений беременности и проходит без последствий для плода.

Диагноз возможен при изоляции вируса из глотки или прямой кишки, при регистрации подъема титра антител в период выздоровления, тестами тормо­жения гемагглютинации, фиксации комплимента.

VIII. Вирус папилломы человека

ДНК содержащий вирус, насчитывает более 60 ти­пов, имеет значение как причина злокачественных новообразований полового тракта и респираторно­го папилломатоза. Наибольшее значение для зло­качественного роста имеют вирусы 16, 18, 45 и 56 типов.

У лиц с нормальной цитологией шейки матки вирус выделен в 6% случаев, при дисплазии шейкив 60% случаев. Остроконечные кондиломы, являю­щиеся следствием инфекции, могут вызывать крайний дискомфорт, трудности при дефекации и мочеиспускании, быть причинами кровотечения. Основной путь передачи половой (контакт с ко­жей), но возможны и другие пути: через белье. Контагиозность относительно высокая. У новорожден­ных возможен респираторный папилломатоз. Кон­диломы во время родов отмечены у 60% их мате­рей.

Наиболее часто инфицирование происходит в воз­расте 16-25 лет. Инкубационный период составляет 3-8 месяцев. Диагноз основан на клинических про­явлениях заболевания: кондиломы имеют вид мяг­ких разрастаний несколько миллиметров в диамет­ре, высота их чаще больше, чем ширина, могут быть одиночными или групповыми. Редко встреча­ются «гигантские» К. более 3 см в диаметре. Чаще находятся в увлажненных местах тела: преддверии влагалища, влагалище. Очень мелкие плоские раз­растания, видимые только при кольпоскопии, часто располагаются на шейке матки. Необходимо раз­личать широкие кондиломы, встречающиеся при сифилисе (провести серологические тесты). При атипичных формах может потребоваться биопсия для исключения злокачественности.

Респираторный папилломатоз у детей в 1/3-1/2 случаев проявляется к возрасту 5 лет. Наиболее часто поражаются голосовые связки, характерный симптомхрипота. Возможны симптомы обструкции дыхательных путей. В 90% случаев выделяется ВПЧ типов 6 и 11. У 60% женщин, чьи дети больны респираторным папилломатозом, выделена ДНК ВПЧ. Риск перинатального контакта с ВПЧ имеют 2­5% всех новорожденных. Но респираторная форма инфекции является редкостью: 0,04% от всех родов через влагалище, или 1:80-1:1500 при наличии у матери ВПЧ. Передача вируса происходит в родах, но возможно и внутриутробное заражение. Риск за­ражения ВПЧ в 10 раз меньше, чем вирусом про­стого герпеса. Учитывая редкость передачи забо­левания, возможность внутриутробного заражения, кесарево сечение не рассматривается, как метод профилактики ВПЧ инфекции у новорожденных.
Лечение беременных. При беременности не сле­дует использовать подофиллин (токсичен, возмо­жен тератогенез), 0,5% подофилокс, 5флуороурацил (интоксикация плода, возможны уродства при применении в 1 триместре), интерфероны (малоэффективны). Возможно местное при­менение трии бихлоруксусной кислот. Одна ап­пликация приводит к излечению только в 20-30% случаев, поэтому требуются повторные процедуры через 7-10 дней. Возможна комбинация с лечением лазером. Криохирургия применяется при пораже­нии вульвы, влагалища, шейки матки. При крупных кондиломах возможно хирургическое иссечение в сочетании с электрокоагуляцией, кюретажем.

IX. Парвовирус человека

Относится к ДНК содержащим вирусам. Патогеном для человека является только тип В 19. Имеет склонность к гемопоэтической системе, токсичен для клеток эритроидного ряда. Вызывает транзиторную апластическую анемию, наиболее частым проявлением является заболевание характерное для детского возраста: инфекционная эритема (пя­тая болезнь). Доказана возможность внутриутроб­ного инфицирования и неиммунной водянки плода.

Вирус широко распространен во всем мире у детей 5-14 лет. Наличие антител к вирусу (IgG) зависит от возраста: в 1-5 лет-2-15%, в 5-19 лет-15-60%, у взрослых-30-60%. Примерно 50-75% женщин ре­продуктивного возраста имеют антитела к вирусу.

Клинические проявления заболевания характерны для детского возраста: отмечена сезонность подъ­ема заболеваемости (зима-весна), клиника «мяг­кая», проявляется лихорадкой с последующей эритематозной сыпью на лице («след пощечины»), пе­реходящей на конечности. У взрослых заболевание протекает чаще бессимптомно, но возможны арт­риты, аденопатия без сыпи. Контагиозность вируса высокая: инфицируются до 60-80% членов семьи, имевших контакт с больным, риск инфицирования у социальных служащих (учителя, воспитатели) со­ставляет 20-30%.

Вне эпидемии ежегодный уровень сероконверсии составляет для медработников 0,42%, для работ­ников школы-2,93%. В эпидемию уровень сероконверсии поднимается до 20-40%. Для отдельного человека риск инфицирования на рабочем месте в 2   раза превышает таковой при пребывании дома. Беременным, не имеющим антител к вирусу, сле­дует избегать контакта с больными гемолитической анемией, сопровождающейся лихорадкой, или апластическим кризом.

Диагностика осуществляется на основании клини­ческой картины, серологических тестов (IgGи IgMметодом ELISA), культурального метода, ПЦР, а также при выявлении типичных изменений в клет­кахпредшественниках эритроцитов.

При передаче плоду возможно развитие апластической анемии (разрушение эритроцитов) и, как следствие, через 4-6 недель после инфицирования матери (через 1 -12 недель)неиммунная водянка плода. Частота водянки составляет около 26%, смертность плодов10-16% . Но в большинстве случаев инфекция матери не влияет на исходы бе­ременности для плода. По данным последних иследований смертность плодов среди инфициро­ванных беременных составила 5,9%. Инфицирова­ние беременных не сопровождалось ростом числа преждевременных родов, уродств плода и сниже­нием его массы. Поэтому, по современным пред­ставлениям, риск для плода при инфицировании матери парвовирусом низок.

Женщины, имевшие контакт с больными инфекци­онной эритемой при беременности, должны быть обследованы с применением серологических те­стов на наличие антител (1д G и 1д М) к парвовирусу. При наличии антител (иммунитет) проводится обычное наблюдение. При их отсутствии необхо­димо предостеречь беременную от возможного контакта, особенно во время эпидемии пятой бо­лезни (учителя, социальные работники). При отсут­ствии 1д G, но при наличии 1д М (острая инфекция) необходимо оценить возможность развития водян­ки плода. Необходимо серийное измерение уровня альфа-фетопротеина у матери (подъём до разви­тия водянки), а при его повышениипроведение УЗИ.

При развитии водянки плода возможны два вари­анта ведения беременной.

Первый проведение внутриутробной гемотранс­фузии посредством кордоцентеза; второй консервативное ведение, т.к. отмечено, что водянка плода исчезает самостоятельно через 4-6 недель. Гемотрансфузию целесообразно про­водить у плодов с гестационным возрастом до 20­22 недель, когда существует риск внутриутробной гибели плода. Плоды более старшего возраста, с более функционально развитой иммунной систе­мой, лучше переносят инфекцию парвовирусом, что допускает консервативное ведение беременно­сти.

Методов лечения и вакцины против парвовирусной инфекции не существует. Единственным методом профилактики является исключения кон­тактов с больным.

Риск смерти плода у беременных с неясным серо­логическим статусом составляет 1:500-1:4000. Вне эпидемии риск неблагоприятных последствий для плода столь низок, что серологический скрининг и изменение образа жизни беременной не требуются. Но во время эпидемии, когда уровень инфицированности возрастает в 5-20 раз эти меры оправданны, особенно для групп риска по заболеванию: сиделки, учителя начальной школы, работники больниц, где лечатся больные с апластической анемией, лица из домашнего окружения больного ребёнка. Для большинства женщин источником ин­фекции является больной ребенок школьного воз­раста, находящийся дома.

X. ВИЧ ИНФЕКЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Остается неясным влияние беременности на тече­ние ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об  ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявле­ний СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет. С другой стороны не наблюдается существенных различий в смертности и частоте СПИД у женщин, имевших и не имевших беременность.

При изучении исходов беременности у ВИЧ инфи­цированных беременных без СПИД не найдено их существенного различия с исходами беременности у неинфицированных женщин. Отмечена более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии. В то же время при наличии СПИД, ко­гда количество СД 4 (+) клеток становится менее 30%, чаще регистрируются преждевременные ро­ды, мертворождение, низкая масса плода, хориоамнионит, послеродовый эндометрит. В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности.

Вертикальная передача ВИЧ является установлен­ным фактом. Но остаются неясными: время, часто­та передачи и определяющие её факторы. При абортах у ВИЧ инфицированных женщин инфици­рование плодов отмечено в 17%. Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется: а) трансплацентарно, б) в родах, посредством иноку­ляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости, в) после родов через материнское молоко. Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло анте­натально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса про­изошла во время родов. Уровень перинатальной передачи ВИЧ составляет по современным данным 20-50%. Отмечалась более высокая вероятность инфицирования первого плода при двойнях (25% против 8%). Ведущим в вертикальной трансмиссии является путь передачи вируса в родах (50-60%). Кесарево сечение не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ.

Третий путь передачи вируса новорожденномугрудное вскармливание, увеличивающее риск ин­фицирования ВИЧ вдвое. Матери, получившие ви­рус с трансфузией зараженной крови, имеют значи­тельно большее число его частиц в крови и молоке и представляют большую опасность для новорож­денного, чем матери с хронически и бессимптомно протекающей инфекцией. При наличии СПИД ве­роятность инфицирования через грудное молоко значительно повышается. Считается, что при воз­можности искусственного вскармливания ВИЧ ин­фицированная роженица не должна кормить ре­бенка грудным молоком. Следует отметить, что ВИЧ чувствителен к теплу, поэтому нагревание грудного молока уменьшает опасность инфициро­вания.

Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем опре­деления антигена р24 посредством ПЦР или куль­туральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения. Использование опреде­ления 1дА, не проникающего через плаценту, зна­чительно менее точно, чем вышеуказанные мето­ды.

Факторами передачи ВИЧ являются: стадия за­болевания, виремия при острой инфекции, количе­ство СД 4 (+) лимфоцитов (при количестве лимфо­цитов менее 500 кл/мкл и антигенемии вероятность передачи вируса повышается в 10 раз), роды до 34 недель, способ родоразрешения (операция КС снижает вероятность передачи, но для предотвра­щения одного случая перинатального инфицирова­ния необходимо оперировать 16 рожениц), повре­ждение кожи головки плода, гипертермия у роже­ницы. Противовирусное лечение снижает уровень перинатальной передачи. Но лучший способ сни­жения перинатальной передачи ВИЧпредупреждение инфицирования женщин.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ. Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скри­нинг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факто­ры риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемот­рансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах. Но более 50% ВИЧ инфициро­ванных женщин не имеют факторов риска. При выявлении ВИЧ инфекции необходима подробная консультация пациента, в ранних сроках беремен­ности целесообразно обсудить возможность её прерывания.

Необходимые мероприятия:

• обратить внимание на возможные проявле­ния ВИЧ инфекции в виде заболеваний раз­личных органов: ЛАП, пневмония, саркома Капоши, увеличение печени и селезенки.
• выявить возможные ИППП: сифилис, хпамидиоз, гепатит Б, герпес, антитела к ЦМВ и токсоплазме (исходный титр для последующей диагностики рецидива).
• выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной про­бой).
• цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (ма­зок с окраской по Папаниколау).
• контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД4 и СД8).
• полезен подсчет клеток крови, тромбоцитов, СОЭ, функциональные тесты печени, кон­троль за ростом иммуноглобулинов в сыво­ротке крови.

Лечение. Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает че­рез плаценту, а его фармакодинамика не отличает­ся от таковой у небеременных. Это же относится и к дозам препарата. Зидовудин относительно без­опасен для плода: уровень уродств (2%) не превы­шает таковой в общей популяции, признаков гема­тоинтоксикации не отмечено. Возможно небольшое повышение числа новорожденных с анемией и при­знаками ВЗРП. При ранних стадиях заболевания З. снижает вертикальную передачу ВИЧ в 3 раза (25,5% и 8,3%).

Лечение беременных зидовудином.

Примерная схема лечения З. при беременности 14­34 нед. и СД 4 (+) более 200/мкл: 100 мг 5 р. в сутки peros, в родах-2 мг/кг в/в в течение 1 часа, далее 1мг/ кг/час в/в до родоразрешения. Новорожден­ные: 2 мг/кг через 6 часов perosв течение 6 недель.

Ведение в родах. Родоразрешение консерватив­ное. К.С. для снижения риска перинатальной пере­дачине рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск пери­натальной передачи вируса.

После родов. Вышеизложенные меры предосто­рожности. Новорожденный остается с матерью. По последним данным уровень послеродовых инфек­ционных осложнений у ВИЧ инфицированных ро­дильниц не превышает таковой у неинфицированных. При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Прово­дить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни. Вы­деление культуры вируса, положительные данные ПЦР или наличие антигена являются доказатель­ством ВИЧ инфекции в любом возрасте.

БАКТЕРИИ

I. СИФИЛИС (перинатальные аспекты).

Половина случаев врожденного сифилиса наблю­дается у матерей не имевших пренатального вра­чебного наблюдения. Спирохеты проникают к пло­ду в любой срок беременности, а не после 16-18 недель, как считали ранее, но в ранних сроках бе­ременности изменений у плода не наблюдается ввиду отсутствия иммунного ответа. Главные фак­торы, определяющие риск инфицирования плодаконцентрация спирохет в крови матери и её стадия заболевания. При нелеченном сифилисе с дли­тельностью заболевания менее 2 лет 50% ново­рожденных рождаются нормальными, 38% имеют врожденный сифилис, 8,7% мертворожденные, 4,4%-умирают в течение 2 месяцев после рожде­ния. При нелеченном сифилисе с длительностью заболевания 2-5 лет эти цифры составляют соот­ветственно: 75%-14%-7%-4%. При нелеченном си­филисе с длительностью заболевания более 5 лет после 3 месяцев жизни, соответственно: 81%-6%6%-7% (1937 г.).

По более современным данным (1952 г.) первич­ный и вторичный нелеченный сифилис в поло­вине случаев приводит к мертворождению, недо­нашиванию или смерти новорожденного. Ещё в по­ловине случаев имеется врожденный сифилис. При раннем латентном сифилисе недонашивание со­ставило 20%, мертворождение -16%, смертность новорожденных-4%, врожденный сифилис-40%. Без отклонений от нормы родилось только 20% но­ворожденных. При позднем сифилисе у матери врожденный сифилис составил только 10%, роста недонашивания и перинатальной смертности не отмечалось.

Исследования 80-х годов подтвердили неблагопри­ятное влияние сифилиса на исходы беременности. При врожденном сифилисе мертворождаемость составила 35%, а перинатальная смертность-46,4% (1989 г.). При этом частым осложнением беремен­ности остается недонашивание и внутриутробная задержка роста плода, достигающая 21%.

Клинические проявления сифилиса у беремен­ных не отличаются от таковых у небеременных.

Подавляющее большинство беременных, больных сифилисом, не имеют симптомов заболевания, ко­торое находится в латентной фазе, а его длитель­ность составляет более 1 года. Врожденный сифи­лис имеет две фазы. При раннем врожденном С. клинические проявления заболевания появляются в пределах первого года жизни. При позднем врож­денном С. симптомы проявляются после 2 лет жиз­ни.

При раннем врожденном сифилисе новорожденные обычно не имеют симптомов заболевания, един­ственны признаком которого являются положи­тельные серологические тесты. Через 2-6 недель появляются поражения кожи, напоминающие тако­вые при вторичном С. : располагаются в аногени­тальной зоне, на стопах и ладонях. Типична макулопапулезная сыпь, но возможны везикулезные и буллезные высыпания, что нехарактерно для взрослых. Чаще встречаются точечные кровоизли­яния в слизистые, широкие кондиломы, которые дают положительный результат на трепонему при исследовании в темном поле. Наблюдается ринит с гнойно-слизистыми выделениями, заложенность носа. Весьма часты трещины на губах и аногени­тальной зоне, которые заживая, образуют рубцы. В возрасте 4 месяцев возможны остеохондрит (псев­допаралич Парро), остеит, периостит длинных ко­стей. Примерно у 2/3 новорожденных с ранним врожденным С. наблюдается гепатоспленомегалия, примерно у половинысимптомы менингита. Кроме того, при раннем врожденном сифилисе могут вы­являться анемия, лихорадка, ЛАП, «белая» пневмо­ния, ирит, седловидный нос.

Для позднего врожденного С. характерны две ос­новные группы симптомов. К первой группе (сифи­литические стигмы) относятся проявления С. явив­шиеся результатом рубцевания проявлений ранне­го С. или вызванных им нарушений развития: пер­форация носовой перегородки, седловидный нос, утолщение лобных костей, зубы Гатчинсона (выем­ка на постоянных резцах), моляры в виде ягоды шелковицы, саблевидные голени, рубцы (губы, анус). Вторая группа симптомов является результа­том продолжающегося активного воспаления: ин­терстициальный кератит, нейросифилис, невраль­ная глухота, двусторонний гидрартроз, гуммы.

Диагностика С. осуществляется по общим принци­пам. Ранний врожденный С. следует подозревать у любого новорожденного с водянкой неизвестного происхождения, большой плацентой, затянувшимся ринитом (сопли), узорчатой непроходящей сыпью, необъяснимой желтухой с гепатоспленомегалией или анемией. Поражения кожи, слизистых и выде­ления из носа, содержащие спирохеты, необходимо проверить на их наличие при исследовании в тем­ном поле. При позднем врожденном С. типичны­ми проявлениями достаточными для его диагности­ки являются триада Гатчинсона (зубы, интерстици­альный кератит, глухота вследствие поражения 8 пары черепно-мозговых нервов), особая форма моляров и гидрартроз. Окончательный диагноз ста­вится при обнаружении спирохет при исследовании в темном поле или при гистологическом исследо­вании.

Для предположительного диагноза необходимо: а) растущие или длительно сохраняющиеся положи­тельные результаты серологических тестов, б) по­ложительные серологические тесты при наличии выделений из носа, широких кондилом, поражений костей, в) положительные серологические тесты при наличии двух или более клинических проявле­ний С. : гепатоспленомегалия, ЛАП, анемия, неим­мунная водянка плода, поражения кожи и слизи­стых, псевдопаралич Парро, гломерулонефрит, по­ражение ЦНС.

Вероятный диагноз (подозрение на С.) ставится при наличии положительных серологических тестов при отсутствии клинических проявлений С. Так как по­ложительные серологические тесты могут отражать наличие материнских антител в крови новорожден­ного, необходимо проведение серийных исследо­ваний (рост титра или его персистенция подтвер­ждают наличие врожденного С.) или определение специфичного 1д М.

Лечение. Препаратом выбора для лечения как бе­ременных, так и небеременных является пеницил­лин. Каждому новорожденному с подозрением на врожденный С. необходимо провести спиномозго­вую пункцию до начала лечения. Если данные ис­следования спиномозговой жидкости в пределах нормы, производится одна внутримышечная инъ­екция бензатин пенициллина в дозе 50 тыс. ед/кг. При патологических результатах или отсутствии пункции новорожденному следует назначить вод­ный раствор кристаллического пенициллина: 50 тыс. ед/кг/сут в течение 10 дней.

Лечение беременных.

Ранний сифилис (первичный, вторичный и ла­тентный с длительностью заболевания менее 1 го­да):

Бензатин пенициллин G2,4 млн. ед. внутримышеч­но, одна инъекция

При длительности заболевания более 1 года: Бензатин пенициллин G2,4 млн. ед. внутримышеч­но еженедельно, три инъекции

Нейросифилис:

Водный раствор кристаллического пенициллина G 2-4 млн. ед. внутривенно через 4 часа 10-14 дней с последующей одной внутримышечной инъекцией бензатин пенициллина Gв дозе 2,4 млн. ед. или Водный раствор прокаин пенициллина G2,4 млн. ед. внутримышечно ежедневно с пробеницидом 500 мг 4 раза/сутки perosв течение 10-14 дней с последующей одной внутримышечной инъекцией бензатин пенициллина Gв дозе 2,4 млн. ед.

II. ЛИСТЕРИОЗ.

Инфекция вызывается бактерией Listeriamonocytogenes: подвижная неспорообразующая грамположительная палочка. Выделено семь ви­дов, является исключительно патогеном человека. Морфологически неотличима от дифтероидов, по­этому часто «просматривается» при лабораторном иследовании. Выделено 16 серотипов, но 90% всех случаев клинически явной инфекции связаны с тремя серотипами: 46, 1/2в, 1/2а. Микроорганизм легко выделить из стерильной в норме среды (пла­цента, амниотическая жидкость, кровь), но очень трудно из микробных ассоциаций.

Наиболее чувствительны к инфекции лица с нару­шениями иммунитета, а также беременные и их но­ворожденные. Особые опасения вызывает влияние инфекции на частоту недонашивания и состояние плода. При заболевании беременных листериозом отмечена высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

При возможности восходящей инфекции главным путем инфицирования плода является распростра­нение инфекции от заболевшей матери на плацен­ту, откуда возбудитель попадает к плоду, вызывая у него септицемию с вовлечением множества орга­нов. Амниотическая жидкость инфицируется через поступление бактерий с мочой плода. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может приводить к поражению дыхательных путей плода.

Листериоз существует в двух формах: эпидемиче­ской и спорадической. Эпидемическая форма свя­зана с употреблением загрязнённых пищевых про­дуктов.

Во время эпидемии смертность среди взрослых и новорожденных детей составляет примерно 27­33% . Заболевание Л. чаще возникает и наиболее опасно у лиц с нарушением иммунитета: беремен­ных, новорожденных, при пересадке органов, зло­качественных заболеваниях, почечной недостаточ­ности, системной красной волчанке, стероидной терапии, ВИЧ инфекции. Чем раньше при беремен­ности наступает инфицирование, тем выше риск гибели плода (незрелая иммунная система). Сред­ний гестационный возраст, в котором произошло инфицирование, у погибших плодов составил 26 недель, а у выживших34 недели. Чаще имеют ме­сто спорадические (эндемические) формы заболе­вания. Лица, инфицированные Л. при употреблении заражённой пищи, не имеют симптомов заболева­ния, становятся хроническими носителями возбу­дителя в своем желудочно-кишечном тракте. В по­следующем у женщин наступает колонизация листерией влагалища и шейки матки. Многие инфи­цированные беременные симптомов заболевания не имеют. Чаще (2/3 случаев) заражение сопро­вождается клиническими проявлениями (продром): лихорадка, озноб, головная боль, миалгия, боль в спине, поражение верхних дыхательных путей, ре­же возможны диаррея и боль в животе. Продром представляет стадию бактериемии, когда, вероят­но, происходит инфицирование плодного яйца. Че­рез 3-7 дней после этого продрома возможно раз­витие амнионита с последующими преждевремен­ными родами, септическим абортом, инфекцией плода, мертворождением. Материнская инфекция протекает нетяжело, редко возможен общий сеп­сис. Чаще Л. наблюдается в III триместре беремен­ности. К сожалению, Л. не имеет специфических клинических проявлений отличающих его от других инфекций, поэтому беременные с подобными симптомами в конце IIначале III триместра долж­ны быть обследованы на наличие Л. В отличии от матери, Л. у новорожденных протекает тяжелее и может закончиться летально (3-50%).

Листериоз у новорожденных представлен двумя серологически и клинически различными видами. Ранний Л. (серотипы Iа и IVв) протекает в форме общего сепсиса с мультиорганным поражением: легкиех, печени, ЦНС, приводит к высокой мертворождаемости и неонатальной смертности, чаще болеют маловесные дети. Инфицирование плода происходит перед родами (во время продрома у матери). Заболевание проявляется в первые часыдни жизни. Характерны множественные гранулемы, которые чаще находят в плаценте и печени. Они могут быть ключом к диагнозу при неонатальном сепсисе первых дней жизни.

Поздний Л. встречается у доношенных новорож­денных при неосложненном течении беременности. Частыми последствиями заболевания являютмя гидроцефалия, задержка умственного развития, а смертность приближается к 40%. Новорожденные при рождении выглядят здоровыми, а заболевание проявляется через несколько дней или недель по­сле родов: явления менингита бывают чаще, чем сепсис. Считается, что заражение происходит в ро­дах или после них: во время прохождения плода через родовой канал или в отделении новорожден­ных родильного дома.

Учитывая высокую смертность при заболевании новорожденного Л., все беременные с лихорадкой должны обследоваться на наличие инфекции: по­сев выделений из цервикального канала и крови (учесть сходство с дифтероидами при окраске по Граму: грам-положительные плейоморфные палоч­ки с закругленными концами). Возможно проведе­ние амниоцентеза и исследование на наличие воз­будителя Л.

Лечение проводится пенициллином или ампицил­лином. На сегодняшний день оптимальным счита­ется сочетание ампициллина и аминогликозидов. Лечение матери: ампициллин в/в 1-2,0 каждые 4-6 часов и гентамицин 2 мг/кг в/в через 8 часов в те­чение недели. Лечение для новорожденного: ампи­циллин 200-300 мг/кг/сут в 4-6 введениях в течение недели. Лечение, начатое при беременности, мо­жет быть успешным и беременность заканчивается рождением здорового новорожденного.

III. ТУБЕРКУЛЁЗ.

По данным США, в период 1985-1992 гг. у женщин детородного возраста отмечен подъем заболевае­мости Т. на 41%, а у беременныхв 8 раз (95:100 000 родов). Диагноз основывается на наличии ми­кобактерий в мокроте при микроскопии, но для окончательного диагноза необходимо выделение возбудителя в культуре. У более чем половины бе­ременных наблюдается состояние анергии с отри­цательными кожными тестами. Беременность не повышает частоту заражения, не вызывает обострения заболевания даже у ВИЧинфициро­ванных, хотя у них Т. встречается чаще. Специаль­ных рекомендаций по выявлению Т. у беременных не существует.

Врожденный Т. является большой редкостью: опубликовано менее 300 случаев. Более половины матерей не имеют симптомов заболевания. Сред­ний возраст его проявления-24 день жизни (1-84), а наиболее частые признаки: гепатоспленомегалия (76%), респираторный дистресс (72%), лихорадка (48%), Лап (38%), увеличение живота (24%), угне­тение или возбудимость (21%), выделения из ушей (17%), папулезные высыпания на коже (14%). Большинство новорожденных имеют патологиче­ские данные рентгенографии легких, кожные тесты, как правило, отрицательны. Смертность высокая: 38%, среди новорожденных, получавших лечение22% .

Лечение. Необходимо избегать назначения стреп­томицина (повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов до 15%) и этионамида (тератоген). Начи­нать лечение следует с назначения изониазида, рифампицина, этамбутола. Последний можно за­менить на парааминосалициловую кислоту (ПАСК), которая лучше переносится. Кормление грудью разрешается.

Превентивному лечению подлежат:

• ВИЧ инфицированные с туберкулиновой про­бой более 5 мм
• Лица, имеющие тесный контакт с вновь выяв­ленным случаем Т. ( папула более 5 мм )
• Лица с недавно выявленным инфицировани­ем: туберкулиновая проба более 10 мм в пре­делах последних двух лет (для лиц старше 35 летболее 15 мм)
• Лица с рентгенографическими данными, ука­зывающими на фиброзный процесс в легких (папула более 5 мм)
• Лица, принимающие наркотики в/в, при кож­ном тесте более 10 мм
• Лица с заболеваниями, повышающими риск Т., при кожном тесте более 10 мм

Обычным режимом превентивной терапии является назначение изониазида в дозе 300 мг/сут (при необходимостидважды в сутки в дозе 15 мг / кг, но не более 900 мг в сут) в течение 6-12 месяцев: ле­чение в течение года предусмотрено для ВИЧ ин­фицированных и при патологических данных рент­генологического исследования, в остальных случа­яхлечение проводится в течение 6 месяцев. При беременности более 28 недель профилактическое лечение возможно отложить до родоразрешения, при беременности I триместрадо II триместра. Вне зависимости от того, проводится или нет профи­лактическое лечение, всем беременным с положи­тельной туберкулиновой пробой (папула более 5 мм) проводится рентгенография легких для выяв­ления возможного активного туберкулеза. Это необходимо для своевременного начала лечения заболевания и для профилактики заражения ново­рожденного матерью с активным Т. легких.

ПРОСТЕЙШИЕ.

I. ТОКСОПЛАЗМОЗ

Широко распространенное заболевание, вызывае­мое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Основным хозяином паразита являются кошки, ко­торые инфицируются, поедая зараженных мышей и других животных. Т. существует в трех формах: трофозоид, циста и ооциста, при этом перваяяв­ляется инвазивной, а втораялатентной формой. Ооцисты существуют только у кошек. Человек за­ражается Т., съедая сырое, непрожаренное мясо, инфицированных животных (баранина), или пищу, инфицированную фекалиями кошек. После зараже­ния наступает паразитемия, когда возможно пора­жение плода, затем цисты попадают в ткани тела: особенно мозга и поперечнополосатых мышц, где они существуют неопределенно долго.

Серологические признаки бывшей инфекции наблюдаются у 20-40% жителей США, у жителей Парижадо 84% . Уровень сероконверсии при бе­ременности составляет 1-2/1000 . Примерно в 1/3 случаев (до 60%) наступает инфицирование плода: треть новорожденных имеют клинические формы, 2/3субклинические формы заболевания. Уровень инфицирования плода растет с ростом срока бере­менности, в котором произошло заражение, явля­ясь минимальным в период вскоре после зачатия: для I триместра-14% (клинические формы около 11%), для II триместра29%, для III триместра59% (в литературе можно встретить и более низкие цифры). Однако тяжесть инфекции у плода и пери­натальная смертность выше при заболевании бе­ременной в I триместре. Риск врожденного Т. со­ставляет при сроке беременности (после менстру­ации): 0-2 недели0%, 3-10 недель2%, 27-30недель 22%, 31-34 недели67%. У каждой кон­кретной женщины только один ребенок может иметь Т. Несмотря на 20 лет иследований, роль Т. как возможной причины повторных абортов остает­ся невыясненной.

Как правило, и у взрослых и у новорожденных наблюдается субклиническая форма заболевания. Явные клинические проявления включают: ЛАП (шея), лихорадку, боли в горле, макулопапулезную сыпь, гепатоспленомегалию (редко), лимфоцитоз. Клиника напоминает «грипп» или инфекционный мононуклеоз. В отдельных случаях у взрослых мо­гут встречаться изменения зрения: «туман», боль, светобоязнь, на глазном днеточечные желто­белые высыпания (местный некротизирующий ретинохориоидит).

Большинство новорожденных с врожденным ток­соплазмозом (55%) имеют лишь серологические признаки заболевания. При клинических проявле­ниях Т. изредка встречается триада: кальцификаты ткани мозга (11%), хориоретинит (22%), гидроце­фалия (проявляется позже, в 4% случаев). При остром Т. у беременных возможны выкидыши, преждевременные роды, задержка роста плода.

Диагностика:

1. Гистологическое исследование лимфоузлов с определением возбудителя: трудоемко и ма­лочувствительно,
2. Выделение Т. в культуре: культура тканей (фибробласты мыши)более быстрый, а интраперитонеальная инокуляция мышам (6 недель с последующим определением спе­цифических антител)более чувствительный метод,
3. Определение антигена Т. методом имунофлуоресценции (чувствительность ограниче­на),
4. Серологические тесты (8 методик). 1д G появ­ляется через 1-2 месяца после инфицирова­ния и в низких титрах определяется несколько лет, 1д М появляется в пределах 1 недели от инфицирования и определяется в течение не­скольких недель. Отсутствие 1д М и присут­ствие 1д G в титрах выше 1:1000 указывает на наличие инфицирования в прошлом. Диагноз острого Т. у беременной основан на появле­нии в крови специфического 1д G (сероконверсия) или подъем его титра через 3 и более недель.
5. Определение ДНК возбудителя: ПЦР в ам­ниотической жидкости точный и быстрый ме­тод диагностики инфицирования плода,
6. Неспецифические тесты (у новорожденного): лейкоцитоз, УЗИ, энзимы печени. УЗИ: рас­ширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, печени, утолщение и повышение эхогенности плаценты, гепатомегалия, асцит, перикардиальный и плевраль­ный выпот.

Профилактика. Состоит в пропаганде мер личной гигиены, что, к сожалению, дает незначительный эффект. Для беременных:

• не есть сырое мясо
• мыть руки после контакта с кошкой
• не убирать фекалии кошки
• домашнее содержание кошек (инфицирова­ние от мышей)
• не кормить кошку сырым мясом
• не трогать бродячих кошек и не пускать их в дом

Целесообразность рутинного скриннинга Т. со­мнительна: при низком уровне заболеваемости он очень дорог.

Ведение и лечение. При заболевании матери Т. в I трместре необходимо диагностировать Т. у плода и при положительном результате предложить преры­вание беременности. При заболевании Т. в более поздние сроки беременности возможно лечение: сульфадиазин с триметопримом (токсичен для костного мозга), фолиевая кислота. Назначение спирамицина не исключает инфицирование плода. При лечении острого Т. 77% детей рождаются без признаков заболевания, а клиника заболевания проявляется у 5% новорожденных. При отсутствии лечения эти цифры составляют соответственно 39% и 14%. И все же лечение матери остается дис­куссионным: неполная эффективность, тератогенность некоторых медикаментов (пириметамин). Но лечение новорожденных с подтвержденным Т. обя­зательно: пириметамин, сульфадиазин, фолиевая кислота, возможно, спирамицин. Лечение и наблю­дение продолжаются в течение года. Без лечения поражения глаз и ЦНС отмечены у 40% инфициро­ванных новорожденных, при лечениитолько у 2%.

Литература.

1. Акушерство. Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса (пер. англ.).-1999 г.
2. Дэвис П. А., Готефорс Л. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного (пер. англ.).-М., 1987 г.
3. Клиническая патология беременности и новорожденного. Под ред. М. Н. Кочи, Г. Л. Гилберта, Дж. Б. Брауна (пер. англ.).-М., 1986 г.
4. Неизвестная эпидемия: герпес. Под ред. Л. Н. Хахалина.-Смоленск, 1997 г.
5. Репродуктивное здоровье. Под ред. Л. Г. Клейна, Г. С. Бергера, Д. А. Эдельмана (пер. англ.).-1988 г.
6. Complications of pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychosocial and Perinata^L-4th edition.-Ed. by Sh. H. Cherry, I. R. Merkatz.-1991.
7. Sweet R. L., Gibbs R. S. Infectious deseases of the female genital tra^ct.-3rd edition.-1995.