Периартикулярная патология стопы: современные подходы к диагностике и лечению

Боль в пятке (таллалгия) – описание разновидностей. Точность диагностики и выбор методики терапии.

Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, Москва

Периартикулярная патология стопы широко распространена и включает в себя широкий спектр из­менений от синдромов, выделенных в отдельные нозологические единицы, до симптомов, сопутст­вующих ревматологическим заболеваниям.

Боль в пятке (таллалгия) одна из наиболее частых жалоб при поражении костных и периартикулярных структур стопы. В зависимости от локализации таллалгия подразделяется на заднюю и подо­швенную.

Задняя таллалгия

Основными причинами задней таллалгии являются тендинит ахиллова сухожилия, позадипяточный бурсит, пяточный эпифизит (болезнь Севера).

Тендинит ахиллова сухожилия

Тендинит ахиллова сухожилия (ахиллодения) сопровождает боль в пятке и по задней поверхности голени, усиливающаяся при сгибании стопы. Область наибольшей болезненности находится на 2-3 см проксимальнее места соединения сухожилия с пяточной костью. Сухожилие может быть отечно и утолщено. Ахиллодения возникает при травмах сухожилия, при серонега-тивных спондилоартри­тах, гипермобильном синдроме, при выраженном плоскостопии. При плоскостопии уменьшается продольный свод (pesplanus), часто развивается вальгусная деформация большого пальца (halluxvalgus), молоткообразная деформация пальцев проявляется в переразгибании плюснефаланговых суставов и сгибании проксимальных межфаланговых суставов, а над выступающими костными по­верхностями часто образуются кожные мозоли.

Описаны случаи спонтанного разрыва ахиллового сухожилия, проявляющегося внезапной сильной болью во время дорсального сгибания стопы, появлением щелчка или другого звука во время раз­рыва. При объективном осмотре определяется положительный тест Томпсона (пациент стоит в кре­сле на коленях и стопы его свисают с края кресла; врач сжимает икроножную мышцу и двигает ее к коленному суставу; в норме происходит подошвенное сгибание стопы, а при разрыве ахиллова су­хожилия этого не происходит). Следует помнить, что спонтанный разрыв сухожилия может разви­ваться при введении глюкокортикостероидов (ГКС) в толщу сухожилия у пациентов с дисплазей со­единительной ткани (в том числе гипермобильном синдроме), гипотиреозом, заболеваниями почек, перенесших трансплантацию сердца, легких, на фоне терапии ГКС, при назначении фторхинолонов пациентам старше 60 лет.

Лечение тендинита ахиллова сухожилия основывается на этиологии основного заболевания. При плоскостопии необходима ортопедическая коррекция с помощью лечебных стелек, обуви, ортезов, возможно применение препаратов магния при развитии плоскостопия в рамках дисплазии соедини­тельной ткани. При травмах необходимо исключение хронической травматизации данной области, покой на острый период заболевания, применение нестероидных противовоспалительных препара­тов (НПВП). При серонегативных спондилоартритах назначение болезньмодифицирующих средств, а также использование разных форм НПВП (местных, пероральных, парентеральных). Позадипяточный бурсит

Позадипяточный бурсит имеет сходные клинические проявления с тендинитом ахиллова сухожи­лия, однако боль чаще приобретает мучительный характер и значительно усиливается при ходьбе и длительном стоянии. Проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости появляется отек мягких тканей. Лечебные мероприятия основываются на причинном факторе заболевания. Эпифизит пяточной кости

Эпифизит пяточной кости (болезнь Севера) представляет собой болезненный разрыв между апофизом и телом пяточной кости, развивается в период, когда еще не закончено полное окостенение пяточной кости (до 15 лет). Отрыв хряща пяточного эпифиза может возникнуть в результате чрез­мерной тяги на апофиз резким сокращением мышц голени. Боль в пятке усиливается при беге, быс­трой ходьбе, при попытке встать на носочки. В области отрыва имеются отек и гипертермия. Рент­генологическое исследование в данном случае неинформативно. Заболевание обычно проходит самостоятельно, при полном окостенении пяточной кости.

Подошвенная таллалгия

Подошвенная таллалгия подразделяется на центральную (жировая атрофия на фоне введения ГКС, при ожирении), медиальную (туннельная нейропатия: нерв, иннервирующий отводящую мыш­цу мизинца, медиальные пяточные ветви заднего большеберцового нерва; тендинит большеберцо­вой мышцы), медиально-центральную (подошвенный фасциит, отрывные переломы, микроразрывы фасций), латеральную (стрессовый перелом пяточной кости, кисты пяточной кости).

Подошвенный фасциит

Это заболевание первично поражает энтезис. Считается, что в основе развития подошвенного фасциита лежат нарушения биомеханики, приводящие к формированию низкого продольно­медиального свода стопы с чрезмерным напряжением фасции, вызывая микроскопические разры­вы. Подошвенная фасция служит первичной структурой, укрепляющей продольно-медиальный свод стопы. Аномальная структура свода и неправильное движение способствуют развитию подошвен­ного фасциита. Фасциит встречается как у активных, так и у малоподвижных пациентов, но чаще наблюдается у лиц с избыточной массой тела, которые проводят большую часть времени на ногах, или у тех, кто имеет ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава. Для подошвенного фасциита характерна боль в пятке, появляющаяся при инициации ходьбы после пробуждения или длительного сидения (табл. 1).

Таблица 1. Клинические признаки подошвенного фасциита

Боль обычно усиливается при пассивном тыльном сгибании большого пальца и локализуется в об­ласти медиального отростка бугра пяточной кости. Кроме того, боль в пяточной области может быть вызвана туннельной нейропатией подошвенных ветвей заднего большеберцового нерва или первой ветви латерального подошвенного нерва. Поскольку повреждение происходит между фасцией мы­шцы, отводящей большой палец, и квадратной мышцей подошвы, максимальная болезненность определяется в медиальной части пяточной кости. При рентгенографии можно выявить кальцифи­кацию мягких тканей в области пяточной кости или остеофиты (пяточные шпоры). Пяточные шпоры диагностируются у 50% пациентов с подошвенным фасциитом и у 20% без него.

Состояние большинства пациентов с подошвенным фасциитом в конечном итоге улучшается, хотя и медленно: 80% пациентов, получающих консервативную терапию, находятся в стадии ремиссии на протяжении в среднем 4 лет. В лечении подошвенного фасциита используются разные виды ле­чения, включая физические упражнения (табл.2.)

Таблица 2. Лечебные мероприятия при подошвенном фасциите

Лечебные мероприятия при подошвенном фасциите сводятся к снижению массы тела, применению ортопедичских изделий и растяжению подошвенной фасции. Поскольку существуют ограниченные доказательные данные по объему лечебных мероприятий при подошвенном фасциите, лечение следует начинать с упражнений на растягивание икроножных мышц и подошвенной фасции, необ­ходимо избегать ношение обуви с плоской подошвой и не ходить босиком, использовать ортопеди­ческие стельки, ограничивать чрезмерную физическую нагрузку. Целесообразно применение НПВП, использование аппликационной локальной терапии. Значение локальной терапии во многом опре­деляется тем, что у ряда больных местное воспаление выступает на первый план. Помимо боль­шей целенаправленности своего действия локальная терапия обладает и другим важным свойст­вом она способна уменьшить потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении этих средств терапевтические концентрации препарата соз­даются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначитель­ные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных по­бочных эффектов.

Локальная терапия в лечении околосуставной патологии

Одним из основных направлений в лечении около-суставной патологии мягких тканей это назна­чение разных форм НПВП. Противовоспалительная и анальгетическая активность НПВП связана с уменьшением продукции простагландинов. Противовоспалительное действие НПВП обусловлено подавлением активности циклооксигеназы основного фермента метаболизма арахидоновой кис­лоты на пути превращения ее в простагландины. В лечении хронического болевого синдрома осо­бую значимость приобретает использование разогревающих средств. Совместное применение про­тивовоспалительного и разогревающего средства способствует взаимному усилению обезболива­ющего и противовоспалительного эффектов. Современным комбинированным средством локаль­ной терапии является крем Матарен® Плюс, в состав которого входят мелоксикам ингибитор циклооксигеназы-2 и капсаицин. Матарен® Плюс оказывает противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное, разогревающее и отвлекающее действие в области нанесения крема, вызывает локальную гиперемию и гипертермию кожи.

Матарен® Плюс (полоска крема длиной от 1 до 5 см) слегка втирают в кожу, кратность применения составляет 1-3 раза в сутки. Количество крема и частота применения могут варьировать в зависи­мости от площади нанесения и индивидуальной реакции на крем. Для усиления эффекта можно наложить сухую согревающую повязку.

Немедикаментозная терапия

При отсутствии улучшения от применения неинвазивной медикаментозной терапии используются изготовленные на заказ ортезы, ночные лонгеты и гипсовая иммобилизация, хотя объем этих видов лечения не установлен. Ограниченные данные подтверждают использование инъекционного вве­дения ГКС, эффект их кратковремен и может сопровождаться побочными явлениями, такими как разрыв фасции. Вызванная ГКС-атрофия подошвенной жировой подушки, может также усиливать боль и служить фактором прогрессирования фасциита. Факторами неблагоприятного исхода при фасциите являются ожирение, двусторонний характер поражения, длительность заболевания бо­лее 6 мес.

Заключение

Периартикулярная патология стопы требует точности в диагностике. Целенаправленный поиск при­чины таллалгии, применение современной терапии позволят достигнуть должного результата в кратчайшие сроки и улучшить прогноз заболевания.

Список использованной литературы

1. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. К.Пайл, Л.Кеннеди. Пер. с англ. под ред. Н.А.Шостак. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Arthritis and Allied Conditioins: A Textbook of Rheumatology, 13th edition. William J. Koopman (ed.) et al. Williams Wilkins 1997.
3. Hakim A, Clunie G, Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2nd edition. Oxford University Press, 2008.
4. John H. Klippel, MD. Primer on the Rheumatic Diseases, 12th edition. In: Leslie J Grofford, MD, John H. Stone, MD, Cornelia M. Weyand, MD. Atlanta, Georgia, 2001.
5. Oxford Desk Reference: Rheumatology. R.Watts et al. Oxford University Press, 2009.