Пациент с остеоартрозом на вашем участке

Остеоартроз (ОА) одно из самых распространенных и наиболее часто встречающееся заболевание суставов, являющееся причиной обращения к семейному врачу или терапевту. Среди заболеваний суставов эта патология занимает первое место — 70 — 80%. Заболеваемость ОА среди населения всех стран составляет 8,2 на 100 тысяч жителей, распространенность — 20% населения земного шара. В последние годы во всех странах мира отмечается постоянный рост числа больных ОА, чему способствует увеличение длительности и повышение темпа жизни. В Украине распространенность артрозов среди всех заболеваний костномышечной системы составляет порядка  33%, в том числе среди трудоспособного населения — 18,5%, что существенно превышает показатели  2007года —  на 7,8%. В целом, распространенность ОА составляет от 11 до 12 %. Заболеваемость артрозами в 2011 году в Украине составила 227661 человек (605,6 на 100 тысяч населения), а распространенность – 1290509 (3432,7 на 100 тысяч населения) (Коваленко В.М., 2012).

Социальное значение ОА определяется не только фактом значительного распространения этой патологии, но и тем, что он существенно снижает качество жизни человека, часто приводит к временной нетрудоспособности, а впоследствии – к инвалидизации.

Заболеваемость ОА увеличивается с возрастом. Поэтому ОА является «привилегией» лиц старших возрастных групп (40-60 лет). В этом возрасте обычно имеет место ассоциация ряда заболеваний, ухудшающих качество жизни человека и ограничивающих возможности терапии. ОА одинаково часто встречается у мужчин и у женщин, однако существует разница в преимущественной локализации процесса — у женщин чаще поражаются коленные суставы, кисти, у мужчин — тазобедренные суставы. Одним из основных клинических проявлений, а часто и дебютных, при ОА является боль. Хроническая боль снижает качество жизни больного, а также вызывает психоэмоциональные нарушения, способствующие снижению трудоспособности, социальной активности, приводит к регионарным и системным нарушениям микроциркуляции, является причиной вторичных иммунных депрессий, нарушает деятельность висцеральных систем, вызывая комплекс дезадаптивных реакций. Особенно она опасна для пожилых больных и лиц с коморбидными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

До конца не установлен эпицентр поражения при ОА – хрящ или субхондральная кость, откуда хрящ получает питание. Суставной гиалиновый хрящ не имеет нервных окончаний и кровеносных сосудов и остается открытым вопрос: откуда он получает питание – из внутрисуставной синовиальной жидкости или субхондральной кости? При ОА дегенеративные процессы в хряще и в субхондральной кости протекают параллельно.

Терапевтическая тактика

Терапевтическая тактика при ОА направлена на уменьшение боли, улучшение функционального состояния сустава, замедление дальнейшего разрушения хряща.

Определяющим фактором лечения ОА является механическая разгрузка сустава. Сюда входят рекомендации по снижению веса тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, что ведет к механической перегрузке поврежденных поверхностей суставов. Лечебная физкультура должна проводиться в положении сидя или лежа, в безболевой зоне с включением пассивных движений.

Анальгетики при ОА

Выраженный болевой синдром вынуждает больных, страдающих ОА, более или менее регулярно принимать препараты, купирующие боль. При остром преходящем умеренном болевом синдроме без признаков воспаления больным назначают ненаркотический анальгетик парацетамол.

Простые анальгетики, наиболее часто используемые при ОА, тем не менее, наименее приемлемы, т.к. не действуют на патогенетические звенья синовита, что нивелирует их эффект. Кроме того, простые и опиоидные анальгетики вызывают феномен «анальгетической личности», при которой больной, не чувствуя боли, чрезмерно расширяет свою двигательную активность, которая не улучшает, а усугубляет как вторичное воспаление, так и клинику болезни.

Основой лечения хронического болевого синдрома при ОА, обусловленного в первую очередь воспалением, в настоящее время считают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), помогающие решать такие задачи в терапии ОА, как ликвидация болевого синдрома и явлений воспаления, что является патогенетическим при хронической боли. Следовательно, НПВП позволяют повысить качество жизни больных. Эти рекомендации базируются на данных многочисленных исследований, и, согласно им, сегодня НПВП являются препаратами первой линии в Европейских рекомендациях по лечению боли; подобная практика имеет место и в США.

НПВП при остеоартрозе

Среди НПВП, используемых при лечении ОА, одно из основных мест принадлежит производным пропионовой кислоты (ибупрофен, флюрбипрофен, напроксен, кетопрофен). Препараты этой группы, в первую очередь, ибупрофен, считаются классическими средствами лечения ОА, поскольку они отличаются доста точным противо воспалительным действием, хорошим обезболивающим эффектом, большим диапазоном лечебных доз и удовлетворительной переносимостью.

Кроме того, у производных пропионовой кислоты имеется ряд других положительных свойств. В.А. Насонова  высказывала мнение о производных арилпропионовой кислоты, как о препаратах первого ряда при ОА.

Побочные реакции при применении НПВП по частоте, согласно данным ВОЗ, занимают второе место после антибактериальных препаратов.

Одной из важнейших проблем, возникающих при лечении НПВП, является НПВП-гастропатии, частота которых, по данным Института ревматологии, достигает 39%. Хотя производные пропионовой кислоты (ППК), являющиеся неселективным ингибитором циклооксигеназы и, как и другие НПВП, может вызывать развитие гастропатии, однако на практике она встречается достаточно редко. Серьезные неблагоприятные реакции со стороны верхних отделов ЖКТ при лечении ППК развивались в 2 раза реже, чем при лечении аспирином, а частота отмены из-за неблагоприятных реакций была приблизительно в 2 раза ниже, чем при лечении индометацином. ППК — одни из самих безопасных НПВС относительно риска развития желудочно- кишечных кровотечений (Garcia RLA, et al., 1994). Вероятно, это можно объяснить отсутствием выраженного местного повреждающего действия ППК на слизистую ЖКТ.

Лекарственные поражения печени при применении НПВП являются проявлением иммунных, аллергических, метаболических и смешанных реакций и наблюдаются с частотой 1 на 10000 (АкЬа1 С.Р. et al., 1998) как при применении селективных, так и неселективных препаратов.

В целом ППК, в отличие от ряда других распространенных НПВП (аспирин, индометацин, фенилбутазон, пироксикам), реже вызывает серьезные побочные реакции как со стороны ЖКТ, так и нервной системы, почек, печени, костного мозга, а также аллергические реакции, и относится к наиболее безопасным препаратам среди НПВП [31-34]. Частота отмены ППК  из-за непереносимости (5,4%) была ниже, чем препаратов сравнения (7,1%).

Также хорошо изучено действие мелоксиками при ОА. Для лечения болевого и воспалительного синдрома мелкоскикам рекомендуется как  нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Мелоксикам селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ–2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно–язвенные поражения ЖКТ по сравнению с обычными НПВП.

Миорелаксанты при ОА

Назначение миорелаксантов при ОА, патогенетически обусловленное, чревато в применении у пожилых больных, т.к. может ухудшить координацию движений больного.

Глюкокортикостероиды при ОА

Глюкокортикостероиды применяются в лечении ОА в виде внутрисуставных инъекций. Однако стоит помнить, что применение ГКС рекомендовано не чаще 1-2 раз в год, т.к. препарат имеет свойство оказывать негативное воздействие на хрящ и субхондральную кость.

Также не стоит забывать, что системное воздействие ГКС проявляется в повышении веса, АД, поражении ЖКТ, развитии остеопороза – заболеваниях, которые часто сопутствуют как самому ОА, так и обусловлены лечением ОА. Действие пролонгированных ГКС при ОА короткое. Если эффект ГКС при артритах сохраняется более 1 месяца, то при ОА не более 3 недель.

Хондропротекторы

Хондропротекторы  призваны замедлить катаболические процессы в хрящевой ткани за счет того, что содержат структурные элементы хрящевой. К сожалению, несмотря на многочисленные публикации и рекомендации, убелительной доказательной базы эффективности этих препаратов пока нет. Остается ждать разработки новых хондропротекторов  с высоким клинико–морфологическим эффектом.

К. Орханский,
к.м.н.,
врач-невролог

Литература

1. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза. Русский медицинский журнал, 2006.– Т. 14.– № 25.– С. 1824–1824.
2. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лечении суставных синдромов. Русский медицинский журнал, 2006.– Т. 14.– № 25.– С. 1846–1848.
3. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача, 2007.– Т. 5.– № 5.– С. 13–17.
4. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова.– М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005 .– С. 99–111.
5. Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов ЦОГ–2 – вопросов больше, чем ответов. Русский медицинский журнал, 2005.– Т. 13.– № 7.– С. 383–391.
6. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии. Лечащий врач, 2006.– № 2.– С.3–6.
7. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Русский медицинский журнал, 2006.– Т. 14.– № 25.– С. 1769–1777.
8. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук. для практикующих врачей / под общ. ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова.– М: Литтерра, 2003.– 507 с.
9. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно–кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями. Научно–практическая ревматология, 2005.– № 4.– C. 34–37.
10. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы–2 при остеоартрозе. Consilium medicum, 2004, Т. 6.– №2.– С. 100.
11. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии.– М.: Изд. «Нью–диамед», 2004 .– 136 с.
12. Чичасова Н.В. Лечение хронического болевого синдрома в ревматологии. Лечащий врач, 2003.– №1.– С.16–19.
13. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Proffessional communications, 2000.– 304 p.
14. Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? Inflammation, 2002.– V. 26.– P. 139–142.
15. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med., 2000.– V. 132.– P. 134–143.
16. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large–scale International Study Safety Assessment. Br. J. Rheumatol., 1998.
17. Tannenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A. For the Third Canadian Consensus Conference Group. J. Rheumatology, 2005.– V. 33.– P. 140–157.