Патогенетический подход к лечению различных вариантов мастопатии

Мастопатия и ее терапия. Методы лечения.

Риск возникновения рака молочной железы увеличивается при наличии кистозных изменений и за- висит от степени протоковой и внутридольковой пролиферации эпителия и наличия признаков ка- льцификации (Л. Ю. Дымарский, 1970; и др.). При резко выраженной пролиферации малигнизация может наступить в 31,4% случаев (О. Сепп и соавт., 1975).

С этих позиций своевременная диагностика и лечение мастопатии являются основой вторичной профилактики рака молочной железы. Согласно современным концепциям, больные дисгормональ- ной гиперплазией молочных желез подлежат включению в диспансерную группу наблюдения (Е. В. Кира и соавт., 2000).

Особенности патогенетических механизмов возникновения мастопатии у каждой конкретной боль- ной обусловливают разнообразие проявлений этого заболевания, что затрудняет создание единой классификации.

В практическом плане принято выделять две основные формы мастопатии: диффузную и узловую. Больные с узловой формой мастопатии подвергаются, как правило, оперативному лечению и пос- ледующей лекарственной терапии в условиях онкологических учреждений. При диффузной масто- патии наблюдение и лечение часто осуществляются врачами различных специальностей: онколо- гами, акушерами-гинекологами, хирургами, терапевтами. Это делает необходимым знакомство с этой патологией широкой медицинской аудитории.

При диффузной мастопатии ткани пораженных молочных желез мало изменены. У женщин, стра- дающих этой формой дисгормональной гиперплазии, отмечается преобладание различных функ- циональных расстройств. В анамнезе относительно частыми являются нарушения менструальной функции, многочисленные аборты, кратковременная лактация, отсутствие беременностей или па- тологическое их течение. Среди жалоб преобладают боли в одной или обеих молочных железах, иррадиирующие в смежные части тела (ключицу, плечо, лопатку, подреберье, шею). Боли, как пра- вило, появляются перед наступлением менструации. С ее окончанием они уменьшаются или совсем исчезают. При осмотре каких-либо изменений в молочных железах выявить не удается. Пальпаторно обнаруживаются различные по величине и протяженности болезненные, без четких границ уплотнения. Поверхность их зернистая или дольчатая.

В терапии больных мастопатией ведущая роль принадлежит системному подходу, охватывающему многообразие факторов, которые способствуют развитию заболевания, с учетом гормонального статуса и процессов метаболизма. Системный подход базируется на знании личностных особенно- стей больной, факторов окружающей среды, психологических взаимоотношений на работе, индиви- дуальных нюансов семейных отношений. Основой патогенетической терапии фиброзно-кистозной мастопатии является коррекция выявленных изменений функций нейроэндокринных органов (Л. Н. Сидоренко, 1991).

Препараты, применяемые для лечения больных с дисгормональными гиперплазиями молочных желез, довольно многочисленны, целесообразно выделить три основных комплекса:

негормональные средства;

гормональные препараты:

а) женские половые гормоны (эстроген-гестагенные препараты: дюфастон, жанин, депостат,

климонорм, овестин);

б) гормоны других эндокринных желез (щитовидной железы: L-тироксин, эутирокс 100, тирео- комб; надпочечников: мамомит, ориметен);

препараты, являющиеся антагонистами или стимуляторами выработки гормонов (парлодел, даназол, золадекс, мерказолил и др.).

Первый комплекс представляет собой наиболее обширную группу и включает разнообразные средства:

• витамины (аевит, декамевит, витамин Е и др.);
• адаптогены (элеутерококк, пантокрин, женьшень и др.);
• седативные препараты и антидепрессанты в зависимости от степени выраженности невроло- гической симптоматики (сибазон, сонапакс, амизил, грандаксин, азафен, амитриптилин);
• гепатопротекторы (легалон, эссенциале, хофитол и др.);
• мочегонные (лазикс, триампур, верошпирон и др.);
• препараты калия (аспаркам, панангин и др.);
• биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, гумизоль);
• энзимные препараты (вобэнзим, мульсал, флогэнзим, лидаза);
• йодосодержащие препараты (кламин, йодистый калий и др.);
• препараты сочетанного действия (беллоид, белласпон, беллатаминал);
• спазмолитики (но-шпа, папаверин и др.);
• антигистаминные (тавегил, димедрол) и антипростагландиновые средства (напросин, пироксикам).

Препараты первого комплекса можно назначить на этапе обследования в ожидании результатов дополнительных методов обследования.

Назначение гормональных препаратов, на наш взгляд, допустимо только после тщательного исследования уровней гормонов в сыворотке крови и глубокого анализа клинической картины. В практике нашли применение:

• препараты, подавляющие гонадотропную функцию гипофиза и приводящие к ановуляции (даназол, нафарелин, бусерелин, декапептил-депо, золадекс и др.);
• антиэстрогены (кломифен, тамоксифен, торимифен и др.);
• прогестины (17-ОПК, депо-провера, провера, норколут, прогестерон, оргаметрил, дюфастон, прожестожель и др.);         

средства,  направленные  на  снижение  секреции  гипофизом  пролактина,  двух  поколений:

а)    эргот и  его производные: парлодел, бромокриптин,  лизурид, перголид, лисенил;

б) не эрготсодержащие дофаминомиметики: норпролак;

 Клинические варианты диффузной мастопатии и методы лечения

Комплексное углубленное обследование больных, оценка эффективности проводимых лечебных воздействий, анализ литературы позволяют выделить клинические варианты диффузной мастопатии:

аденоз молочных желез молодого возраста;

диффузный аденоз и диффузный фиброаденоматоз на фоне дисменореи; диффузная мастопатия у женщин зрелого возраста, периода предменопаузы; кистозная и фиброзно-кистозная мастопатия;

мастодигения на фоне жировой инволюции молочных желез;

фиброзная мастопатия негенитального генеза.

Определение вариантов диффузной мастопатии позволяет более патогенетически подойти к выбору необходимых лекарственных средств, терапевтических подходов.

Аденоз молочных желез молодого возраста

Этот клинический вариант мастопатии характерен для пациенток в возрасте от 16 до 30 лет. При обращении больные предъявляют жалобы на боли в области молочных желез, усиливающиеся, как правило, в предменструальный период. Пальпаторно выявляются болезненные диффузные или локальные уплотнения, «нагрубания» ткани молочных желез. При ультразвуковом исследовании имеет место диффузное усиление эхоплотности или отсутствие каких-либо патологических признаков.

У ряда пациенток могут быть светлые выделения из сосков.

При цитологическом исследовании мазков отмечается отсутствие клеточных элементов. Анамнестические сведения и результаты гинекологического обследования позволяют диагностиро- вать у части больных неустановившийся менструальный цикл и склонность к персистированию фолликула.

Терапевтический эффект при данном клиническом варианте мастопатии достигается длительным приемом 0,25% раствора йодистого калия (1 чайная ложка 2–3 раза в день), витаминов группы А, Е. Продолжительность лечения от 3 до 6 мес. В ряде случаев в течение года назначаются повторные курсы лечения, седативная терапия.

Назначение андрогенов в молодом возрасте не показано, так как, обладая ингибирующим действием на гонадотропную функцию гипоталамо-гипофизарной системы, они не только не способствуют нормализации процессов овуляции, но и отягощают имеющиеся нарушения.

Диффузный аденоз и диффузный фиброаденоматоз на фоне дисменореи

Возраст больных при этом клиническом варианте мастопатии составляет от 25 до 45 лет. Заболе- вание проявляется болевым синдромом различной интенсивности. Пальпаторно определяется ди- ффузное или локальное нагрубание молочных желез, грубодольчатая структура и фиброзная тяжи- стость ткани желез. На маммограммах выявляется различной распространенности затемнение не- однородной структуры. При ультразвуковом исследовании отмечается диффузный фиброз ткани молочных желез, наличие мелкокистозных образований. При цитологическом исследовании выде- лений, наблюдаемых у части больных, определяется наличие эпителиальных клеток и псевдомоло- зивных телец (клетки с выраженной апокринизацией).

Лечение данной группы больных необходимо проводить совместно с гинекологом. При персистиро- вании фолликула целесообразным является назначение в соответствии со второй фазой менстру- ального цикла гестагенных препаратов (норколут, дюфастон) (Г. В. Бабаева, 1986; Т. Е. Самойлова, 1986).

При атрезии фолликулов наиболее оптимально назначение эстрогенов (синестрол, микрофоллин) и гестагенных препаратов (климонорм, дивина) в соответствии с фазами менструального цикла в обычных терапевтических дозах. У ряда больных положительный терапевтический эффект оказы- вают комбинированные эстроген-гестагенные препараты (климодиен, мерсилон, овидон, фемоден), назначаемые 21-дневными курсами с недельными перерывами. Продолжительность лечения до 6 мес. После купирования симптомов заболевания целесообразен профилактический прием гормо- нальных препаратов в течение 3 мес дважды в год (Е. Ф. Кира и соавт., 2000).

Диффузная мастопатия зрелого возраста, периода предменопаузы

Этот клинический вариант диффузной мастопатии характерен для женщин 40–50 лет. Часто у них имеет место патология в гинекологической сфере (хронические андекситы, кисты яичников, фибро- миома матки и т. д.). Основными жалобами являются боли в области молочных желез, мало свя- занные с менструальным циклом. При пальпации выявляются признаки начальной жировой инво- люции молочных желез: железы мягкоэластической консистенции с липоматозными дольками раз- личной величины, выраженной на этом фоне фиброзной тяжистостью. На маммограммах опреде- ляются округлые тени с ровными контурами до 1 см в диаметре или сочетание участков уплотнения с участками просветления. При ультразвуковом исследовании отмечаются участки фиброза на фо- не пониженной эхоплотности. Выделения из сосков, как правило, отсутствуют.

Терапевтический эффект достигается назначением седативных препаратов (бром-валериановая смесь в форме микстуры Мильмана) и синтетических прогестинов (норколут с 16-го по 25-й дни ме- нструального цикла). При начальных проявлениях климактерического синдрома и сохраненной ме- нструальной функции возможно также назначение во второй половине цикла андрогенных препара- тов (метилтестостерон в суточной дозе 10 мг). Положительный эффект у данной категории больных может быть достигнут при применении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов: климе- на, климонорма (А. Б. Ильин, 1998).

Кистозная и фиброзно-кистозная мастопатія

Особенностью этого клинического варианта мастопатии является наличие выделений молозивного типа. Цитологическое исследование выделений выявляет наличие молозивных телец, эпителиаль- ных клеток, иногда со склонностью к пролиферации. Болевой синдром выражен незначительно. Пальпаторно участки уплотнения в молочных железах обычно не определяются, фиброзная тяжис- тость ткани имеет различную степень выраженности.

На маммограммах выявляется наличие узких линейных теней, образующих крупнопетлистую сетку на светлом фоне. Ультразвуковое исследование свидетельствует о наличии диффузного незначи- тельного фиброза, расширенных гипоэхогенных зон, расширенных протоков.

Клинические и анамнестические данные позволяют говорить о базальной гиперпролактинемии при отсутствии достаточного функционального подъема синтеза пролактина: наряду с наличием выделений у большинства больных в момент обращения или в анамнезе была эрозия шейки матки с рецидивирующим течением, продолжительность лактации редко достигала 6 мес, были случаи временной аменореи (М. Г. Стуруа, 1983). Наличие гиперпролактинемии подтверждается данными лабораторных исследований.

Больным этой группы проводится дегидратирующая терапия (хлористый аммоний, магнезия в порошках, легкие салуретики).

Лечебный эффект чаще достигается назначением парлодела — препарата, снижающего активность пролактина. Доза составляет 5–7,5 мг/сут, при плохой переносимости суточная доза снижается до 2,5 мг. При отсутствии эффекта от одного препарата возможна комбинация во второй половине ци- кла парлодела с гестагенными средствами. Недопустимо сочетание парлодела с эстрогенными и комбинированными эстроген-прогестиновыми препаратами. В последние годы широкое применение нашел агонист дофамина мастодинон, назначаемый по 30 капель 2 раза в день в течение 3–6 мес.

Мастодигения на фоне жировой инволюции молочных желез

Этот клинический вариант диффузной мастопатии определен нами на основании публикаций S. Z. Halsman, G. Shyamala (1981), которые показали, что жировая инволютивная ткань молочной железы отличается большим содержанием эстрогеновых рецепторов.

Тесты на гормональную насыщенность у этой категории больных показывают высокую эстрогено- вую активность, хотя у большинства из них имеет место менопауза 5 и более лет.

Заболевание проявляется болевым синдромом в области молочных желез. Клинически и рентгено- логически отмечается жировая инволюция молочных желез. Молочные железы с выраженными ли- поматозными дольками, фиброзной тяжистостью, умеренно болезненны при пальпации. На маммо- граммах имеются обширные просветления с тяжевым фиброзным рисунком. Эта группа женщин требует проведения дифференциального диагноза между мастодигенией и болевым корешковым синдромом, обусловленным остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Лечение мастодигении на фоне жировой инволюции молочных желез проводится поэтапно. В нача- ле назначаются бромкамфора и нестероидные противовоспалительные препараты (напроксен, ди- клофенак, индометацин). При отсутствии эффекта от приема этих препаратов, используются анд- рогены (метилтестостерон 10 мг/сут, тестостерон) в течение 10 дней с 20-дневным перерывом. Длительность лечения при этом составляет от 3 до 6 мес. Рекомендации, касающиеся режима наз- начения андрогенов, разработаны Л. Г. Тумилович, Т. Е. Самойловой (1988).

При неэффективности андрогенотерапии возможно применение антиэстрогенного препарата тамо- ксифена. Суточная доза составляет 0,01 г, длительность приема от 1 до 3–6 мес (C. S. Gaset, 1985).

Фиброзная мастопатия негенитального ґенеза

Возраст больных при этом варианте заболевания составляет 20–40 лет. Больных беспокоят силь- ные боли в области молочных желез, не связанные с менструальным циклом. При пальпации опре- деляются диффузное уплотнение ткани молочных желез, грубая фиброзная тяжистость при отсутс- твии выделений. На маммограммах отмечается наличие затемнений, характерных для выраженно- го диффузного фиброза.

Клинические, рентгенологические данные, результаты ультразвукового исследования говорят о ре- зком преобладании в ткани молочных желез фиброзных компонентов. Патологии со стороны гени- талий, как правило, не отмечается. У части больных имеют место слабоположительные ревмопробы.

Улучшение при этом клиническом варианте мастопатии достигается благодаря назначению несте- роидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, напроксен, индометацин). Положитель- ный терапевтический эффект проявляется в купировании болевого синдрома и уменьшении выра- женности фиброза молочных желез. При сильных болях и упорном течении заболевания назначаются кортикостероиды (полькортолон, 8–16 мг/ сут) до улучшения состояния больных. Отмена кортикостероидов  производится  постепенно  на  фоне  приема  нестероидных  противовоспалительных средств. Больные этой группы в большинстве своем в течение года получают повторное лечение, включающее индометацин, комплекс витаминов (веторон Е, ревивона, триовит, витрум циркус, са- на-сол), биостимуляторы (ФИБС, стекловидное тело).

В заключение следует отметить, что определение клинического варианта диффузной мастопатии позволяет патогенетически подойти к подбору лекарственных средств. Многосторонность клиничес- кого проявления заболевания порой затрудняет определение его клинического варианта. Это обусловливает необходимость тщательного углубленного обследования больных, длительного наблю- дения и проведения продуманного поэтапного лечения.