Папилломавирусная инфекция в гинекологии: современное состояние проблемы

Проблема папилломавирусной инфекции. Тенденции. Результаты исследований.

 Д.В. Бурьяк, С.И. Михалевич

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Проблема папилломавирусной инфекции привлекает  все  большее  внимание  врачей  акушеров- гинекологов в силу высокой распространенности, клинического значения, трудностей в диагностике и  лечении.  Эпидемиологические  данные  убеди- тельно свидетельствуют о широком распростра- нении вируса папилломы человека (ВПЧ) в попу- ляции. Так, согласно данным Центров по контро- лю и профилактике заболеваний (CDC), к 50 го- дам жизни папилломавирусом инфицируются как минимум         80%     женщин          [10].     Активной           ВПЧ- инфекцией страдает около 10% женского населе- ния, при этом у 4% женщин инфекция сопровож- дается  наличием  цитологических  отклонений  в цервикальных мазках [30]. Весьма тревожным яв- ляется тот факт, что наибольшая частота встре- чаемости ВПЧ-инфекции отмечается в возрастной группе до 25 лет, т.е. среди молодых женщин ре- продуктивного  возраста.  В  более  старших  воз- растных группах инфицированность существенно снижается [9, 19, 36]. Инфицирование подавляю- щего большинства женщин происходит с началом половой жизни.  Так,  в  исследовании,  проведен- ном среди 148 девушек-студенток, частота выяв- ления ВПЧ составила 38,9% в течение 24 месяцев после начала половой жизни. Наиболее распро- страненным в структуре инфицирования оказался один из высокоонкогенных типов вируса – ВПЧ-16, который  был  выявлен  у  10,4%  девушек  [47].  В другом исследовании, проведенном в меньшей по численности группе девочек-подростков, живущих половой жизнью, результаты оказались еще бо- лее            удручающими:          82%           изначально          ВПЧ- негативных девочек были инфицированы по окон- чании 2-летнего периода наблюдения [8].

 В  связи  с  этим  обращают  на  себя  внимание крайне противоречивые эпидемиологические дан- ные  об  эффективности  барьерных  средств  кон- трацепции в плане профилактики инфицирования папилломавирусом.  Неоднозначными  оказались результаты  наиболее  полного  метаанализа  по данному вопросу, включившего результаты более двух десятков исследований [33]. Авторы пришлик выводу, что презерватив не обеспечивает защиту от вирусного инфицирования шейки матки, хотя применение  барьерных  методов  может  снижать частоту    ВПЧ-ассоциированных    поражений,     в частности                        цервикальной                    интраэпителиальной неоплазии. Объяснение данного феномена, воз- можно, отчасти заключено в особенностях биоло- гии     возбудителя:           вирус  папилломы    человека представляет  собой  безоболочечный  ДНК-вирус небольшого  размера  (55  нм),  что  существенно увеличивает  вероятность  инфицирования  через барьерные средства контрацепции [18, 43].

В настоящее время известно более 120 видов па- пилломавирусов,          которые                                 подразделяются                     на пять групп, обозначаемых буквенными индексами от А до Е [2, 11, 15]. Три из этих групп содержат вирусы, инфицирующие человека. Около 40 видов ВПЧ обладают свойством поражать эпителий ре- продуктивного тракта человека: основными мише- нями при этом являются плоский эпителий и сли- зистые оболочки шейки матки, влагалища, вуль- вы,  перианальной  и  анальной  области  [15,  37]. Некоторые  типы  ВПЧ  способны  поражать  конъ- юнктиву,  гортань,  полость  рта  и  глотку.  Значи- тельный рост внимания к проблеме папилломави- русной инфекции стал наблюдаться  после того, как в середине 70-х годов у нее были обнаружены онкогенные свойства. Так, в работах А. Meisels et al., а также Н. zur Hausen впервые показано, что папилломавирусная  инфекция шейки матки обу- словливает появление в цервикальном эпителии цитологических  признаков  дисплазии  [35,  49].  В середине  80-х  годов  установлено,  что  именно ВПЧ 16 и 18 типов обнаруживаются в большин- стве гистологических образцов рака шейки матки, и указано на возможность выявления этих типов в еще большем числе образцов при использовании более чувствительных методик гибридизации [7,17]. 16 тип преобладает при плоскоклеточном ра- ке шейки матки, а 18 тип чаще встречается при аденокарциномах [12, 37].

 Существуют различные точки зрения относитель- но того, какие факторы определяют онкогенность папилломавирусов. Известно, что механизм раз- вития канцерогенного эффекта ВПЧ связан с дей- ствием двух протеинов, кодируемых двумя участ- ками генома вируса – E6 и E7. В эксперименталь- ных   исследованиях   показано,   что   Е6-   и   Е7- протеины, кодируемые папилломавирусами высо- кого онкориска, обладают более высокой биоло- гической активностью и структурно отличаются от аналогичных  продуктов  ВПЧ  низкого  онкориска [20].  Согласно  другим  точкам  зрения,  в  случае ВПЧ  низкого  онкориска  гены,  кодирующие  онко- протеины, находятся в клетке преимущественно в виде эписом, не встраиваясь в ДНК клетки хозяи- на. При инфицировании ВПЧ высокого онкориска гены Е6 и Е7 интегрируются в ДНК клетки хозяина и запускают синтез соответствующих онкопротеи- нов, которые, в свою очередь, вмешиваются в ме- ханизмы регуляции роста клетки хозяина. Нако- нец,    указывается  на        роль    других,           Е6/Е7- независимых механизмов индукции канцерогенеза папилломавирусом:  ингибирования  белка,  коди- руемого  DLG-геном  клетки-мишени,  ингибирова- ния интерферон-регулирующего фактора 3, инак- тивации  ингибиторов  клеточного  цикла  p21CIP1 и p27KIP1, активации циклинов А и Е и др. [21, 26,29, 31, 34, 40, 51].

Изначально  ВПЧ  инфицирует  базальный  эпите- лий, где ре-пликация вируса происходит в незна- чительном количестве, а лизис клеток не проис- ходит, так      как      доброкачественные ВПЧ- инфицированные  клетки  не  проникают  под  ба- зальную мембрану, а ВПЧ преимущественно под- вержен лишь  местным эпителиальным механизмам  иммунной  защиты,  эффективность  которых значительно  снижается  вследствие  слабой  экс- прессии антигена ВПЧ на поверхности клеток [16]. По этой причине обнаружение ВПЧ-антигена им- мунной системой организма хозяина чаще всего бывает  запоздалым.  Латентный  период  имеет различную длительность и заканчивается актив- ной  репликацией  вирусной  ДНК  в  дифференци- рующихся эпителиальных клетках или кератино- цитах. По мере созревания последних и переме- щения  к  более  поверхностным  слоям  эпителия происходит  сборка  протеиновой  капсулы  вокруг вирусной ДНК, что является необходимым усло- вием  последующей  вирулентности  возбудителя [46]. На протяжении всего жизненного цикла ВПЧ инфицированные  клетки  хозяина  остаются  ин- тактными,  поскольку ВПЧ не приводит к гибели или  лизису  клеток,  что  обусловливает  недоста- точную  возможность  контакта  ВПЧ  с  иммунной системой  организма  хозяина  [16].  В  различных исследованиях продемонстрирована вероятность спонтанного           иммунологического                         распознавания ВПЧ  при  формировании  генитальных  кондилом, однако частота спонтанной регрессии заболевания не превышала 40% [22, 46].

Таким образом, состояние иммунитета организма хозяина играет ключевую роль в развитии ВПЧ- инфекции и прогнозе заболевания. Роль иммуно- супрессии в данном контексте наиболее ярко про- является на примере иммунодефицита, обуслов- ленного ВИЧ-инфекцией. Так, ДНК ВПЧ выявляет- ся в 2 раза чаще у ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с общей популяцией, а персистиру- ющая ВПЧ-инфекция у первых наблюдается в 6 раз чаще [44]. У ВИЧ-инфицированных женщин в 3 раза чаще имеет место дисплазия шейки матки 1 степени и в 7 раз чаще – дисплазия 2—3 степе- ни [48]. Аналогичные результаты получены в отношении рака шейки матки [20, 42]. Адекватный иммунный ответ имеет не менее важное значение при лечении папилломавирусных поражений, что также  подтверждается  результатами  исследований. Так, при спонтанной регрессии кондилом (по сравнению  с  нерегрессирующими  кондиломами) гистологически отмечается значительная инфиль- трация  эпидермиса  и  дермы  активированными CD4+-клетками памяти [13]. Менее ясна роль сы- вороточных антител к белкам ВПЧ, поскольку их присутствие  не  коррелирует  с  регрессией  гени- тальных кондилом [41]. Применение иммуномоду- ляторов способствует более раннему излечению папилломавирусных  поражений  и  исчезновению папилломавируса [4]. В большинстве работ, касающихся  лечения  папилломавирусной  инфекции, подчеркивается        целесообразность   назначения индукторов  иммунитета  до применения  деструк- тивных методов лечения [1, 2]. Последние, вслед- ствие  разрушения  инфицированных клеток, спо- собствуют контакту фрагментов папилломавируса с     иммунокомпетентными    клетками   организма- хозяина,  что  в  сочетании  с  рациональными  ис- пользованием иммуномодуляторов обеспечивает профилактику  рецидивов,  стимулируя  формиро- вание долгосрочных защитных механизмов.

 Еще  одним  актуальным  направлением  иммуно- профилактики и иммунотерапии папилломавирус- ной инфекции в настоящее время является раз- работка и применение ВПЧ-вакцин. Есть две про- филактические    рекомбинантные     ВПЧ-вакцины [14].  Вместо  инфекционного  агента  вакцины  со- держат вирусоподобные частицы (VLP — viruslike particles)  –  продукт  самосборки  главного  оболочечного  белка  L1  папилломавируса.  Вирусопо- добные частицы не несут в себе ДНК возбудите- ля, не являются вирулентными, но способны вы- зывать иммунный ответ при введении в организм человека  и  животных  [28,  38].  На  сегодняшний день имеются две вакцины к папилломавирусу – Гардасил  и  Церварикс,  характеризующиеся раз- личным антигенным составом и подходами к тех- нологии  производства  [32].  Гардасил  содержит антигены  ВПЧ  6,  11,  16  и  18  типов,  гидроксид алюминия в качестве адъюванта, а для производ- ства  белка L1 используются дрожжевые клетки. Церварикс производится в клетках насекомых, со- держит антигены ВПЧ-16 и ВПЧ-18 и патентован- ный адъювант AS04. Последний, вероятно, обес- печивал более стойкий иммунный ответ и более высокие титры антител по сравнению с адъюван- тами на основе гидроксида алюминия в  рамках клинических  исследований  фазы  IIa:  HPV-004  и HPV-005. Еще одним потенциальным преимуще- ством  церварикса  в  профилактике  рака  шейки матки  является  возможная  индукция  иммунного ответа к двум другим онкогенным типам ВПЧ — 31 и 45, хотя аналогичные данные приводятся и в отношении гардасила [6, 24].

На сегодняшний день гардасил зарегистрирован и применяется в США, Канаде, странах Евросоюза, России (всего более 50 стран). Церварикс зареги- стрирован  в  Австралии,  проходит процесс реги- страции  в  США,  странах  Евросоюза  и  России. Гардасил и церварикс вводятся внутримышечно в объеме 0,5 мл, трехкратно (0, 2, 6 месяцы и 0, 1, 6 месяцы соответственно) и наиболее эффективны у  женщин,  не  инфицированных  папилломавирусом.

В процессе клинической разработки обеих вакцин проведено  несколько  крупных  двойных  слепых рандомизированных  контролируемых  исследова- ний,  дающих  достоверное  и  объективное  пред- ставление об эффективности вакцинации. Так, в рамках исследования FUTURE II клинические ис- пытания гардасила проведены среди 12157 жен- щин в возрасте 16—26 лет, которые не были ин- фицированы ВПЧ-16 и ВПЧ-18 на момент начала исследования. В течение 6 месяцев 6082 женщи- ны получали гардасил в виде трех инъекций, 6075 женщин — плацебо. Эффективность вакцины со- ставила 98% в отношении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки CIN2 и выше [45]. Анало- гичные выводы сделаны на основании результа- тов проведенного в 2007 г. метаанализа исследо- ваний  по  иммунопрофилактике  предраковых  за- болеваний вульвы и влагалища [27]. Предположи- тельно эффект вакцинации будет сохраняться не менее пяти лет, что следует из результатов оцен- ки уровня антител к ВПЧ в динамике после вакци- нации гардасилом [39].

Результаты клинических испытаний фазы II вак- цины церварикс (HPV-001 и -007), изложенные в работах D. Harper et al., а также данные промежу- точного анализа результатов исследования фазы III, опубликованного в июне 2007 г., также свиде- тельствуют о высокой клинической эффективно- сти и безопасности препарата [23—25]. Появле- ние сероконверсии наблюдается в среднем через 7 месяцев после введения вакцины у 100% жен- щин, титр антител сохраняется в динамике у 98% женщин в течение 5 лет, что свидетельствует о высоком уровне иммуногенности вакцины. Клини- ческая  эффективность  вакцинации,  обеспечива- ющая  профилактику  предраковых  заболеваний шейки  матки  CIN2  и  CIN3,  а  также  рака  шейки матки, близка к 100 %: в общей группе из 7788 вакцинированных  женщин  выявлено  лишь  два случая  возникновения  CIN2  по  сравнению  с  21 случаем среди 7838 женщин из группы плацебо (вакцина к гепатиту В). Анализ двух случаев не- удачи вакцинации в группе церварикса показал, что у обеих пациенток уже на момент включения в исследование имело место инфицирование дру- гим онкогенным типом папилломавируса – ВПЧ-58. Ни по результатам ПЦР диагностики, ни при гистологическом исследовании пораженной CIN2 ткани шейки матки, удаленной методом петлевой эксцизии, признаки поражения ВПЧ-16 или ВПЧ-18 не выявлены [25].

 Таким образом, современные исследования сви- детельствуют об актуальности проблемы папил- ломавирусной генитальной инфекции, профилак- тика и лечение которой призваны снизить заболе- ваемость женщин ВПЧ-ассоциированной патоло- гией, в том числе онкологическими заболевания- ми. Работы, проводимые в этой области, позво- ляют надеяться на существенный прогресс в дан- ном направлении в ближайшие годы.

Литература

1.   Беляковский   В.   Н. //   Иммунопатология.   —2003. – № 1. — С. 88–93.

2.   Дмитриев Г. А., Биткина О. А. Папилломави- русная инфекция. — М.: Медицинская книга,2006.

3.   Прилепская В.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки. — Омск, 2004.

4.   Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5.   РоговскаяС.И. // Consilium medicum. — 2007.—Т. 9, № 1. — С. 15—18.

6.   Boshart M., Gissmann L., Ikenberg H. et al. // EMBO J. — 1984. — N 3.—P. 1151–1157.

7.   Brown D.R., Shew M.L., Qadadri B. et al. // J. In- fect. Dis. — 2005. —V. 191(2). — Р. 182—192.

8.   Castle P. E. et al. // J. Infect. Dis. — 2005. —Vol.191. — Р. 1808–1816.

9.   Centers  for  Disease  Control  and  Prevention.Genital HPV Infection – CDC Fact Sheet. Cen- ters for Disease Control and Prevention, 2004.

10. Chan S.Y., Delius H., Halpern A.L. et al. // J. Vi- rol. — 1995. — Vol. 69. — Р.3074–3083.

11. Clifford G. M., Smith J. S., Plummer M. et al. //Brit. J. Cancer. — 2003. — Vol. 88. —Р. 63–73.

12. Coleman N., Birley H.D., Renton A.M. et al. // Amer. J. Clin. Pathol. — 1994. — Vol. 102. —Р.768—774.

13. Cosette  M. //  Nature  Clin.  Pract.  Oncology.  —2007. —Vol. 4. —Р. 224—235.

14. de Villiers E. M., Fauquet C., Broker T. R. et al. // Virology. — 2004. —Vol. 324. —Р.17–27.

15. Dollard S.C., Wilson J.L., Demeter L.M. et al. //Genes.  Dev.  —  1992.  —Vol.  6.  —Р.  1131—1142.

16. Durst M., Gissmann L., Ikenberg H. et al. // Proc.Natl.  Acad.  Sci.  USA.  —  1983.  —Vol.  80.  — Р.3812—3815.

17. Favre M., Ramoz N., Orth G. // Clin. Dermatol. —1997. — Vol. 15. —Р. 181–198.

18. Franceschi S. et al. // Intern. J. Cancer. — 2006.—Vol. 119. —Р. 2677–2684.

19. Frisch M., Biggar R.J., Goedert J.J. // J. Natl.Cancer Inst. — 2000. —Vol. 92. —Р. 1500–1510.

20. Funk J.O., Waga S., Harry J.B. et al. // Genes.Dev. — 1997. —Vol. 11. — Р.2090—2100.

21. Habif T.P. // Baxter S., ed. Clinical Dermatology:a Color Guide to Diagnosis and Therapy, 4th ed.— St. Louis, Mo: Mosby, 2004.

22. Harper  D.M.  et  al.  //  Lancet.  —  2004.  —Vol.364.—Р.1757–1765.

23. Harper D.M. et al. // Lancet. — 2006. —Vol. 367.—Р. 1247–1255.

24. HPV   PATRICIA   study   group.   Efficacy   of   a prophylactic  adjuvanted  bivalent  L1  virus-like-particle  vaccine  against  infection  with  human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III double-blind, randomised controlled trial // Lancet. — 2007. — Vol. 369 (9580). —Р.2161—2170.

25. Jones D.L., Alani R.M., Munger K. // Genes. Dev.—1997. —Vol. 11. — Р. 2101–2111.

26. Joura E.A., Leodolter S., Hernandez-Avila M. et al.  //  Lancet.  —  2007.  —Vol.  369  (9574).  —Р.1693—1702.

27. Kirnbauer R., Booy F., Cheng N. et al. // Proc.Natl.  Acad.  Sci.  USA.  —1992.  —Vol. 89.  — Р.12180—12184.

28. Kiyono T., Hiraiwa A., Fujita M. et al. // Proc.Natl.  Acad.  Sci.  USA.  —1997.  —Vol.  94.— Р.11612—11616.

29. Koutsky L.A. // Amer. J. Med. — 1997. —Vol.102 (5 Suppl.1). —Р. 3–8.

30. Lee S.S., Weiss R.S., Javier R.T. // Proc. Natl.Acad. Sci. USA. —1997. —Vol. 94. —Р.6670—6675.

31. Lowy D.R., Schiller J.T. // J. Clin. Invest. — 2006.—Vol. 116. — Р.1167—1173.

32. Manhart L.E., Koutsky L.A. // Sex. Transm. Dis. –2002. —Vol. 29 (11). —Р. 725–735.

33. McIntyre M.C., Ruesch M.N., Laimins L.A. // Vi- rology. — 1996. —Vol. 215. —Р.73–82.

34. Meisels A., Fortin R. // Acta Cytol. — 1976. —Vol. 20. — Р.505–509.

35. Moscicki A.B. // Dis. Markers. — 2007. —Vol. 23 (4). —Р. 229—234.