Гастроэнтерология Общая практика - семейная медицина Статьи

Панкреатит. Вопросы и ответы

Хронический панкреатит – патология полиэтиологическая.

Панкреатит – патология коварная. Ферментативная недостаточность – распространенная проблема нашего поколения. Возможно, это связано с несовершенностью генетического наследства, либо же экология и качество употребляемых продуктов, понизили защитные свойства и выносливость организма по отношению к раздражающим факторам. Человек, конечно же, играет ключевую роль в процессе вялотекущего самоуничтожения, ведя такой образ жизни, который удобен, но отнюдь не полезен.

Заболевания, подразумевающие снижение количества ферментов, уверенно занимают лидирующие места среди патологии желудочно-кишечного тракта.

Если вспомнить нехитрую последовательность процессов, осуществляющихся во время процесса пищеварения, можно прийти к выводу, что этот механизм достаточно сложен, особенно если одно из звеньев выходит из строя. Последовательность и задачи у каждого звена достаточно четкие, конкретные:

  • В ротовой полости: осуществляется измельчение употребляемой пищи, частичная химическая обработка амилазой, которая содержится в слюне;
  • В желудке: происходит денатурация белка под воздействием желудочного сока, с последующим гидролизом (благодаря воздействию пепсина);
  • В ДПК: «первично обработанная пища» перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. В этот момент запускается сложный механизм пищеварения: расщепления и абсорбции;
  • В тонкой и толстой кишке – процессы всасывания, формирования каловых масс, выведение «ненужных» веществ из организма.

Дуоденопанкреатический симбиоз, с отлаженным распределением обязанностей, обеспечивает качественное осуществление львиной доли процесса пищеварения. Снижение ферментативной активности поджелудочной железы может наблюдаться при уменьшении М-холинергического и пептидергического стимулирующих факторов, которые активируются при «включении» адренергического тормозного механизма.

Систематическая провокация ключевых звеньев (в том числе поджелудочной железы), неизбежно диктует истощение их резервов, что приводит к развитию хронических заболеваний, одним из которых является хронический панкреатит.

Хронический панкреатит – патология полиэтиологическая.

Факторы риска:

  • Табакокурение;
  • Воздействие на организм нитратов и нитритов, солей тяжелых металлов;
  • Употребление «вредной пищи» (часто) и кофе;
  • Гиперкалиемия;
  • Гиперлипидемия;
  • Сахарный диабет;
  • Частые стрессы и переутомление и др.

К этиологическим факторам относятся:

  • Злоупотребление алкоголем;
  • Погрешности в диете (режим и качество употребляемых продуктов);
  • Частое применение некоторых лекарственных препаратов (к примеру, некоторые антибиотики, гормоны, гипотензивные средства);
  • Токсическое воздействие некоторых веществ (соли тяжелых металлов, нитраты и др.);
  • Выраженные стрессы и переутомление;
  • Хронический гепатит;
  • Хроническая ишемия поджелудочной железы;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Наследственная предрасположенность.

А также, причинами могут быть проблемы, провоцирующие развитие вторичного панкреатита: аномалии развития гепатобилиарной системы, глистные инвазии, спаечная болезнь, цирроз печени, гемохроматоз, заболевания кишечника, паращитовидной железы и др.

Патогенез

В большинстве случаев, повышенное давление в протоковой системе, с последующей активацией ферментов ПЖ и развитием аутолиза (на более поздних этапах) – неотъемлемая составляющая хронического панкреатита. Злокачественность аутолиза опасна не только для поджелудочной железы: так называемые активные энзимы, попадая в кровь, оказывают токсичное воздействие на все органы, встречающиеся на пути. А точнее, провоцирует деструктивные изменения в почках, легких, жировой клетчатке, центральной нервной системе…

Нарушение микроциркуляции (с последующей цепочкой сложных изменений на уровне клеток, митохондрий), ведет к неизбежному процессу дистрофии, склерозу, необратимому разрушению паренхимы железы (от сегмента до диффузного), кальцификации.

Классификации хронического панкреатита

По клиническому течению:

  • Субклинический панкреатит;
  • Болевой хронический панкреатит;
  • Безболевой хронический панкреатит.

Или

  • Болевой вариант;
  • Гипосекреторный;
  • Астено-невротический (ипохондрический);
  • Латентный;
  • Сочетанный.

Хотя, учитывая многогранность симптоматики, ХП можно классифицировать еще более подробно.

Этиология

Привязываясь к этиологическому фактору, классификаций существует великое множество. К примеру:

  • Билиарнозависимый;
  • Алкогольный;
  • -Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
  • Инфекционный;
  • -Лекарственный;
  • Идиопатический.

Проблема в том, что форму хронического панкреатита можно интерпретировать на основании результатов биопсии ПЖ (при лапаротомии) или на основе заключения ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии, а эти инвазивные мероприятия не всегда легкодоступны/легкоосуществимы.

Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавтора.

По морфологическим признакам:

  • Интерстициально-отечный;
  • Паренхиматозный;
  • Фиброзно-склеротический (индуративный);
  • Гиперпластический (псевдотуморозный);
  • Кистозный.

По характеру клинического течения:

  • Редко рецидивирующий;
  • Часто рецидивирующий;
  • Персистирующий.

Осложнения при хроническом панкреатите:

  • Нарушения оттока желчи;
  • Портальная гипертензия (подпеченочная форма);
  • Инфекционные (холангит, абсцессы);
  • Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

Помимо того, что хронический панкреатит сам по себе коварен, необходимо четко понимать, что этот активный, интенсивно кровеснабжаемый орган (ПЖ), в состоянии хронического стресса, подвержен развитию онкопатологии, которая зачастую имеет максимально злокачественное, агрессивное течение. Но, нередко, стертая клиническая картина онкопроцесса в печени, приводит пациента к врачу в поисках спасения от дискомфорта, нарушения пищеварения и боли в правом подреберья. Верным способом будет назначение УЗД органов брюшной полости и лабораторная диагностика уровня альфафетопротеина.

Таблица№1 – Факторы, использующиеся при классификации хронических панкреатитов по системе А, В, С.

Клинические критерииБоль

Повторные атаки острого панкреатита

Наличие осложнений (см. ниже)

Стеаторея

Сахарный диабет

ОсложненияОбструкция желчного протока или стеноз с холестазом или желтухой

Дуоденальная обструкция или стеноз с клиническими проявлениями

Сосудистая обструкция или стеноз с клиническими или морфологическими признаками портальной гипертензии или гипертензии селезеночной вены

Наличие псевдокист в поджелудочной железе

Наличие панкреатической фистулы

Панкреатогенный асцит

Другие редкие осложнения

Визуализирующие критерииИзменения в протоковой системе (нерегулярность просвета главного панкреатического протока или ветвей, дефекты наполнения, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм)

Паренхиматозные изменения (общее или локальное увеличение железы, наличие кист,

кальцификатов, гетерогенность структуры)

ЭтиологияАлкоголь

Наследственность

Аутоиммунный характер

Тропический

Муковисцидоз

Обструкция

Лекарственный генез

Идиопатический

 

Основные жалобы пациентов:

  • Быстрая утомляемость;
  • Усталость;
  • Слабость (более выражена после приема пищи);
  • Сердцебиение, «перебои» сердечного ритма;
  • Тошнота;
  • Отрыжка воздухом;
  • Вздутие живота;
  • Головокружение;
  • Боль в левом подреберье и/или опоясывающая боль умеренно выражена (возникающая после приема пищи).

Интенсивность боли снижается в сидячем положении (вынужденное положение: корпус наклонен вперед, колени приведены к груди).

Позже – симптомы нарастают. Особенно это касается болевого синдрома, тошноты и нарушения стула. А пациент, за это время, успевает посетить кардиолога, а иногда, и психолога, инфекциониста, и, наконец, гастроэнтнролога.

Диарея, чаще всего появляется не сразу, а когда ХП достаточно запущен, и нефизиологичный по составу химус, раздражая стенки кишечника, провоцирует разжижжение стула. Имеем кашицеобразный, зловонный стул с патологическим жирным блеском и непереваренными комочками пищи. Последнее явление именуется стеатореей (жирный блеск).

Лабораторно, в кале определяется жир, крахмал, непереваренные волокна.

Объективно

Человек выглядит истощенным, измученным. Возможна бледность, сухость, кожных покровов, слизистых; обезвоженность. К моменту визита к врачу, больной успевает потерять несколько килограммов, что связано со снижением аппетита, либо сознательным ограничением употребления пищи, ввиду развития указанных симптомов; а также, общим истощением, обезвоживанием.
Пальпаторно – болезненность в точках Дежардена, Мейо-Робсона; в зоне Шофара (+другие локальные области, характерные данной патологии).

При пальпации – поджелудочная железа увеличена, интенсивность боли усиливается, возможна иррадиация в левую руку, позвоночник, эпигастрий, правое подреберье.

Лабораторная и инструментальная диагностика включает:

  • Клинический анализ крови, мочи;
  • Биохимический анализ крови, печеночный комплекс (при наличии характерных проявлений онкопатологии, до/после УЗИ, + уровень альфафетопротеина);
  • Определение уровня альфа-амилазы, липазы;
  • Копрограмма;
  • Тест толерантности к глюкозе;
  • УЗИ органов брюшной полости (оценка очаговых, диффузных признаков ХП, наличие кальцинатов, расширение протока ПЖ и т.д.).

В зависимости от клинической, и основной диагностической картины, могут понадобиться следующие исследования:

  • Маркеры опухоли поджелудочной железы;
  • Биопсия поджелудочной железы;
  • Анализ дуоденального содержимого;
  • Обзорная рентгенография/КТ/МРТ;
  • ФГДС, ретроградная холангиопанкреатография.

Хронический панкреатит может долго не заявлять о себе, либо заявлять очень «корректно». Потому, осведомленность о специфике возможных вариантов течения данной патологии, может значительно улучить качество жизни людей, либо даже спасти ее.

В. Ильинкова,
Врач-гастроэнтеролог

Вопросы:

  1. Больного беспокоят постоянные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, возникшие после обильного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации – болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, понос без примеси крови, слабость, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы влево, непродолжительная амилазурия. Клиническая картина позволяет заподозрить:
    а) обострение хронического панкреатита;
    б) острый некротизирующий панкреатит;
    в) острый инфильтративный панкреатит;
    г) острый холецистит;
    д) хронический гепатит.
  2. Заподозрить хронический панкреатит вне обострения позволяют:
    а) стеаторея (нейтральный жир);
    б) повышение уровня сахара в крови;
    в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
    г) повышение артериального давления;
    д) высокий уровень амилазы в крови и моче.
  3. В диагностике какого заболевания имеет значение увеличение уровня альфа-фетопротеина:
    а) хронического гепатита;
    б) эхинококкоза печени;
    в) гепатоцеллюлярного рака;
    г) острого вирусного гепатита;
    д) всех перечисленных заболеваний.

Правильные ответы:

[subscriber_area]

Вопрос 1,
а) обострение хронического панкреатита;
Вопрос 2,
а) стеаторея (нейтральный жир); 
б) повышение уровня сахара в крови;
в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
д) высокий уровень амилазы в крови и моче.
Вопрос 3,
в) гепатоцеллюлярного рака;

[/subscriber_area]

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook