Панкреатит – патология коварная. Ферментативная недостаточность – распространенная проблема нашего поколения. Возможно, это связано с несовершенностью генетического наследства, либо же экология и качество употребляемых продуктов, понизили защитные свойства и выносливость организма по отношению к раздражающим факторам. Человек, конечно же, играет ключевую роль в процессе вялотекущего самоуничтожения, ведя такой образ жизни, который удобен, но отнюдь не полезен.
Заболевания, подразумевающие снижение количества ферментов, уверенно занимают лидирующие места среди патологии желудочно-кишечного тракта.
Если вспомнить нехитрую последовательность процессов, осуществляющихся во время процесса пищеварения, можно прийти к выводу, что этот механизм достаточно сложен, особенно если одно из звеньев выходит из строя. Последовательность и задачи у каждого звена достаточно четкие, конкретные:
- В ротовой полости: осуществляется измельчение употребляемой пищи, частичная химическая обработка амилазой, которая содержится в слюне;
- В желудке: происходит денатурация белка под воздействием желудочного сока, с последующим гидролизом (благодаря воздействию пепсина);
- В ДПК: «первично обработанная пища» перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. В этот момент запускается сложный механизм пищеварения: расщепления и абсорбции;
- В тонкой и толстой кишке – процессы всасывания, формирования каловых масс, выведение «ненужных» веществ из организма.
Дуоденопанкреатический симбиоз, с отлаженным распределением обязанностей, обеспечивает качественное осуществление львиной доли процесса пищеварения. Снижение ферментативной активности поджелудочной железы может наблюдаться при уменьшении М-холинергического и пептидергического стимулирующих факторов, которые активируются при «включении» адренергического тормозного механизма.
Систематическая провокация ключевых звеньев (в том числе поджелудочной железы), неизбежно диктует истощение их резервов, что приводит к развитию хронических заболеваний, одним из которых является хронический панкреатит.
Хронический панкреатит – патология полиэтиологическая.
Факторы риска:
- Табакокурение;
- Воздействие на организм нитратов и нитритов, солей тяжелых металлов;
- Употребление «вредной пищи» (часто) и кофе;
- Гиперкалиемия;
- Гиперлипидемия;
- Сахарный диабет;
- Частые стрессы и переутомление и др.
К этиологическим факторам относятся:
- Злоупотребление алкоголем;
- Погрешности в диете (режим и качество употребляемых продуктов);
- Частое применение некоторых лекарственных препаратов (к примеру, некоторые антибиотики, гормоны, гипотензивные средства);
- Токсическое воздействие некоторых веществ (соли тяжелых металлов, нитраты и др.);
- Выраженные стрессы и переутомление;
- Хронический гепатит;
- Хроническая ишемия поджелудочной железы;
- Аутоиммунные заболевания;
- Наследственная предрасположенность.
А также, причинами могут быть проблемы, провоцирующие развитие вторичного панкреатита: аномалии развития гепатобилиарной системы, глистные инвазии, спаечная болезнь, цирроз печени, гемохроматоз, заболевания кишечника, паращитовидной железы и др.
Патогенез
В большинстве случаев, повышенное давление в протоковой системе, с последующей активацией ферментов ПЖ и развитием аутолиза (на более поздних этапах) – неотъемлемая составляющая хронического панкреатита. Злокачественность аутолиза опасна не только для поджелудочной железы: так называемые активные энзимы, попадая в кровь, оказывают токсичное воздействие на все органы, встречающиеся на пути. А точнее, провоцирует деструктивные изменения в почках, легких, жировой клетчатке, центральной нервной системе…
Нарушение микроциркуляции (с последующей цепочкой сложных изменений на уровне клеток, митохондрий), ведет к неизбежному процессу дистрофии, склерозу, необратимому разрушению паренхимы железы (от сегмента до диффузного), кальцификации.
Классификации хронического панкреатита
По клиническому течению:
- Субклинический панкреатит;
- Болевой хронический панкреатит;
- Безболевой хронический панкреатит.
Или
- Болевой вариант;
- Гипосекреторный;
- Астено-невротический (ипохондрический);
- Латентный;
- Сочетанный.
Хотя, учитывая многогранность симптоматики, ХП можно классифицировать еще более подробно.
Этиология
Привязываясь к этиологическому фактору, классификаций существует великое множество. К примеру:
- Билиарнозависимый;
- Алкогольный;
- -Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
- Инфекционный;
- -Лекарственный;
- Идиопатический.
Проблема в том, что форму хронического панкреатита можно интерпретировать на основании результатов биопсии ПЖ (при лапаротомии) или на основе заключения ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии, а эти инвазивные мероприятия не всегда легкодоступны/легкоосуществимы.
Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавтора.
По морфологическим признакам:
- Интерстициально-отечный;
- Паренхиматозный;
- Фиброзно-склеротический (индуративный);
- Гиперпластический (псевдотуморозный);
- Кистозный.
По характеру клинического течения:
- Редко рецидивирующий;
- Часто рецидивирующий;
- Персистирующий.
Осложнения при хроническом панкреатите:
- Нарушения оттока желчи;
- Портальная гипертензия (подпеченочная форма);
- Инфекционные (холангит, абсцессы);
- Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.
Помимо того, что хронический панкреатит сам по себе коварен, необходимо четко понимать, что этот активный, интенсивно кровеснабжаемый орган (ПЖ), в состоянии хронического стресса, подвержен развитию онкопатологии, которая зачастую имеет максимально злокачественное, агрессивное течение. Но, нередко, стертая клиническая картина онкопроцесса в печени, приводит пациента к врачу в поисках спасения от дискомфорта, нарушения пищеварения и боли в правом подреберья. Верным способом будет назначение УЗД органов брюшной полости и лабораторная диагностика уровня альфафетопротеина.
Таблица№1 – Факторы, использующиеся при классификации хронических панкреатитов по системе А, В, С.
| Клинические критерии | Боль Повторные атаки острого панкреатита Наличие осложнений (см. ниже) Стеаторея Сахарный диабет |
| Осложнения | Обструкция желчного протока или стеноз с холестазом или желтухой Дуоденальная обструкция или стеноз с клиническими проявлениями Сосудистая обструкция или стеноз с клиническими или морфологическими признаками портальной гипертензии или гипертензии селезеночной вены Наличие псевдокист в поджелудочной железе Наличие панкреатической фистулы Панкреатогенный асцит Другие редкие осложнения |
| Визуализирующие критерии | Изменения в протоковой системе (нерегулярность просвета главного панкреатического протока или ветвей, дефекты наполнения, камни, стриктуры, расширение протока более 3 мм) Паренхиматозные изменения (общее или локальное увеличение железы, наличие кист, кальцификатов, гетерогенность структуры) |
| Этиология | Алкоголь Наследственность Аутоиммунный характер Тропический Муковисцидоз Обструкция Лекарственный генез Идиопатический |
Основные жалобы пациентов:
- Быстрая утомляемость;
- Усталость;
- Слабость (более выражена после приема пищи);
- Сердцебиение, «перебои» сердечного ритма;
- Тошнота;
- Отрыжка воздухом;
- Вздутие живота;
- Головокружение;
- Боль в левом подреберье и/или опоясывающая боль умеренно выражена (возникающая после приема пищи).
Интенсивность боли снижается в сидячем положении (вынужденное положение: корпус наклонен вперед, колени приведены к груди).
Позже – симптомы нарастают. Особенно это касается болевого синдрома, тошноты и нарушения стула. А пациент, за это время, успевает посетить кардиолога, а иногда, и психолога, инфекциониста, и, наконец, гастроэнтнролога.
Диарея, чаще всего появляется не сразу, а когда ХП достаточно запущен, и нефизиологичный по составу химус, раздражая стенки кишечника, провоцирует разжижжение стула. Имеем кашицеобразный, зловонный стул с патологическим жирным блеском и непереваренными комочками пищи. Последнее явление именуется стеатореей (жирный блеск).
Лабораторно, в кале определяется жир, крахмал, непереваренные волокна.
Объективно
Человек выглядит истощенным, измученным. Возможна бледность, сухость, кожных покровов, слизистых; обезвоженность. К моменту визита к врачу, больной успевает потерять несколько килограммов, что связано со снижением аппетита, либо сознательным ограничением употребления пищи, ввиду развития указанных симптомов; а также, общим истощением, обезвоживанием.
Пальпаторно – болезненность в точках Дежардена, Мейо-Робсона; в зоне Шофара (+другие локальные области, характерные данной патологии).
При пальпации – поджелудочная железа увеличена, интенсивность боли усиливается, возможна иррадиация в левую руку, позвоночник, эпигастрий, правое подреберье.
Лабораторная и инструментальная диагностика включает:
- Клинический анализ крови, мочи;
- Биохимический анализ крови, печеночный комплекс (при наличии характерных проявлений онкопатологии, до/после УЗИ, + уровень альфафетопротеина);
- Определение уровня альфа-амилазы, липазы;
- Копрограмма;
- Тест толерантности к глюкозе;
- УЗИ органов брюшной полости (оценка очаговых, диффузных признаков ХП, наличие кальцинатов, расширение протока ПЖ и т.д.).
В зависимости от клинической, и основной диагностической картины, могут понадобиться следующие исследования:
- Маркеры опухоли поджелудочной железы;
- Биопсия поджелудочной железы;
- Анализ дуоденального содержимого;
- Обзорная рентгенография/КТ/МРТ;
- ФГДС, ретроградная холангиопанкреатография.
Хронический панкреатит может долго не заявлять о себе, либо заявлять очень «корректно». Потому, осведомленность о специфике возможных вариантов течения данной патологии, может значительно улучить качество жизни людей, либо даже спасти ее.
В. Ильинкова,
Врач-гастроэнтеролог
Вопросы:
- Больного беспокоят постоянные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, возникшие после обильного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации – болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, понос без примеси крови, слабость, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы влево, непродолжительная амилазурия. Клиническая картина позволяет заподозрить:
а) обострение хронического панкреатита;
б) острый некротизирующий панкреатит;
в) острый инфильтративный панкреатит;
г) острый холецистит;
д) хронический гепатит. - Заподозрить хронический панкреатит вне обострения позволяют:
а) стеаторея (нейтральный жир);
б) повышение уровня сахара в крови;
в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
г) повышение артериального давления;
д) высокий уровень амилазы в крови и моче. - В диагностике какого заболевания имеет значение увеличение уровня альфа-фетопротеина:
а) хронического гепатита;
б) эхинококкоза печени;
в) гепатоцеллюлярного рака;
г) острого вирусного гепатита;
д) всех перечисленных заболеваний.
Правильные ответы:
[subscriber_area]Вопрос 1,
а) обострение хронического панкреатита;
Вопрос 2,
а) стеаторея (нейтральный жир);
б) повышение уровня сахара в крови;
в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
д) высокий уровень амилазы в крови и моче.
Вопрос 3,
в) гепатоцеллюлярного рака;
[/subscriber_area]
Комментировать