Панкреатит. Вопросы и ответы

Панкреатит – патология коварная. Ферментативная недостаточность – распространенная проблема нашего поколения. Возможно, это связано с несовершенностью генетического наследства, либо же экология и качество употребляемых продуктов, понизили защитные свойства и выносливость организма по отношению к раздражающим факторам. Человек, конечно же, играет ключевую роль в процессе вялотекущего самоуничтожения, ведя такой образ жизни, который удобен, но отнюдь не полезен.

Заболевания, подразумевающие снижение количества ферментов, уверенно занимают лидирующие места среди патологии желудочно-кишечного тракта.

Если вспомнить нехитрую последовательность процессов, осуществляющихся во время процесса пищеварения, можно прийти к выводу, что этот механизм достаточно сложен, особенно если одно из звеньев выходит из строя. Последовательность и задачи у каждого звена достаточно четкие, конкретные:

• В ротовой полости: осуществляется измельчение употребляемой пищи, частичная химическая обработка амилазой, которая содержится в слюне;
• В желудке: происходит денатурация белка под воздействием желудочного сока, с последующим гидролизом (благодаря воздействию пепсина);
• В ДПК: «первично обработанная пища» перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. В этот момент запускается сложный механизм пищеварения: расщепления и абсорбции;
• В тонкой и толстой кишке – процессы всасывания, формирования каловых масс, выведение «ненужных» веществ из организма.

Дуоденопанкреатический симбиоз, с отлаженным распределением обязанностей, обеспечивает качественное осуществление львиной доли процесса пищеварения. Снижение ферментативной активности поджелудочной железы может наблюдаться при уменьшении М-холинергического и пептидергического стимулирующих факторов, которые активируются при «включении» адренергического тормозного механизма.

Систематическая провокация ключевых звеньев (в том числе поджелудочной железы), неизбежно диктует истощение их резервов, что приводит к развитию хронических заболеваний, одним из которых является хронический панкреатит.

Хронический панкреатит – патология полиэтиологическая.

Факторы риска:

• Табакокурение;
• Воздействие на организм нитратов и нитритов, солей тяжелых металлов;
• Употребление «вредной пищи» (часто) и кофе;
• Гиперкалиемия;
• Гиперлипидемия;
• Сахарный диабет;
• Частые стрессы и переутомление и др.

К этиологическим факторам относятся:

• Злоупотребление алкоголем;
• Погрешности в диете (режим и качество употребляемых продуктов);
• Частое применение некоторых лекарственных препаратов (к примеру, некоторые антибиотики, гормоны, гипотензивные средства);
• Токсическое воздействие некоторых веществ (соли тяжелых металлов, нитраты и др.);
• Выраженные стрессы и переутомление;
• Хронический гепатит;
• Хроническая ишемия поджелудочной железы;
• Аутоиммунные заболевания;
• Наследственная предрасположенность.

А также, причинами могут быть проблемы, провоцирующие развитие вторичного панкреатита: аномалии развития гепатобилиарной системы, глистные инвазии, спаечная болезнь, цирроз печени, гемохроматоз, заболевания кишечника, паращитовидной железы и др.

Патогенез

В большинстве случаев, повышенное давление в протоковой системе, с последующей активацией ферментов ПЖ и развитием аутолиза (на более поздних этапах) – неотъемлемая составляющая хронического панкреатита. Злокачественность аутолиза опасна не только для поджелудочной железы: так называемые активные энзимы, попадая в кровь, оказывают токсичное воздействие на все органы, встречающиеся на пути. А точнее, провоцирует деструктивные изменения в почках, легких, жировой клетчатке, центральной нервной системе…

Нарушение микроциркуляции (с последующей цепочкой сложных изменений на уровне клеток, митохондрий), ведет к неизбежному процессу дистрофии, склерозу, необратимому разрушению паренхимы железы (от сегмента до диффузного), кальцификации.

Классификации хронического панкреатита

По клиническому течению:

• Субклинический панкреатит;
• Болевой хронический панкреатит;
• Безболевой хронический панкреатит.

Или

• Болевой вариант;
• Гипосекреторный;
• Астено-невротический (ипохондрический);
• Латентный;
• Сочетанный.

Хотя, учитывая многогранность симптоматики, ХП можно классифицировать еще более подробно.

Этиология

Привязываясь к этиологическому фактору, классификаций существует великое множество. К примеру:

• Билиарнозависимый;
• Алкогольный;
• -Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);
• Инфекционный;
• -Лекарственный;
• Идиопатический.

Проблема в том, что форму хронического панкреатита можно интерпретировать на основании результатов биопсии ПЖ (при лапаротомии) или на основе заключения ретроградной эндоскопической панкреатохолангиографии, а эти инвазивные мероприятия не всегда легкодоступны/легкоосуществимы.

Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавтора.

По морфологическим признакам:

• Интерстициально-отечный;
• Паренхиматозный;
• Фиброзно-склеротический (индуративный);
• Гиперпластический (псевдотуморозный);
• Кистозный.

По характеру клинического течения:

• Редко рецидивирующий;
• Часто рецидивирующий;
• Персистирующий.

Осложнения при хроническом панкреатите:

• Нарушения оттока желчи;
• Портальная гипертензия (подпеченочная форма);
• Инфекционные (холангит, абсцессы);
• Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

Помимо того, что хронический панкреатит сам по себе коварен, необходимо четко понимать, что этот активный, интенсивно кровеснабжаемый орган (ПЖ), в состоянии хронического стресса, подвержен развитию онкопатологии, которая зачастую имеет максимально злокачественное, агрессивное течение. Но, нередко, стертая клиническая картина онкопроцесса в печени, приводит пациента к врачу в поисках спасения от дискомфорта, нарушения пищеварения и боли в правом подреберья. Верным способом будет назначение УЗД органов брюшной полости и лабораторная диагностика уровня альфафетопротеина.

Таблица№1 – Факторы, использующиеся при классификации хронических панкреатитов по системе А, В, С.

Основные жалобы пациентов:

• Быстрая утомляемость;
• Усталость;
• Слабость (более выражена после приема пищи);
• Сердцебиение, «перебои» сердечного ритма;
• Тошнота;
• Отрыжка воздухом;
• Вздутие живота;
• Головокружение;
• Боль в левом подреберье и/или опоясывающая боль умеренно выражена (возникающая после приема пищи).

Интенсивность боли снижается в сидячем положении (вынужденное положение: корпус наклонен вперед, колени приведены к груди).

Позже – симптомы нарастают. Особенно это касается болевого синдрома, тошноты и нарушения стула. А пациент, за это время, успевает посетить кардиолога, а иногда, и психолога, инфекциониста, и, наконец, гастроэнтнролога.

Диарея, чаще всего появляется не сразу, а когда ХП достаточно запущен, и нефизиологичный по составу химус, раздражая стенки кишечника, провоцирует разжижжение стула. Имеем кашицеобразный, зловонный стул с патологическим жирным блеском и непереваренными комочками пищи. Последнее явление именуется стеатореей (жирный блеск).

Лабораторно, в кале определяется жир, крахмал, непереваренные волокна.

Объективно

Человек выглядит истощенным, измученным. Возможна бледность, сухость, кожных покровов, слизистых; обезвоженность. К моменту визита к врачу, больной успевает потерять несколько килограммов, что связано со снижением аппетита, либо сознательным ограничением употребления пищи, ввиду развития указанных симптомов; а также, общим истощением, обезвоживанием.
Пальпаторно – болезненность в точках Дежардена, Мейо-Робсона; в зоне Шофара (+другие локальные области, характерные данной патологии).

При пальпации – поджелудочная железа увеличена, интенсивность боли усиливается, возможна иррадиация в левую руку, позвоночник, эпигастрий, правое подреберье.

Лабораторная и инструментальная диагностика включает:

• Клинический анализ крови, мочи;
• Биохимический анализ крови, печеночный комплекс (при наличии характерных проявлений онкопатологии, до/после УЗИ, + уровень альфафетопротеина);
• Определение уровня альфа-амилазы, липазы;
• Копрограмма;
• Тест толерантности к глюкозе;
• УЗИ органов брюшной полости (оценка очаговых, диффузных признаков ХП, наличие кальцинатов, расширение протока ПЖ и т.д.).

В зависимости от клинической, и основной диагностической картины, могут понадобиться следующие исследования:

• Маркеры опухоли поджелудочной железы;
• Биопсия поджелудочной железы;
• Анализ дуоденального содержимого;
• Обзорная рентгенография/КТ/МРТ;
• ФГДС, ретроградная холангиопанкреатография.

Хронический панкреатит может долго не заявлять о себе, либо заявлять очень «корректно». Потому, осведомленность о специфике возможных вариантов течения данной патологии, может значительно улучить качество жизни людей, либо даже спасти ее.

В. Ильинкова,
Врач-гастроэнтеролог

Вопросы:

1. Больного беспокоят постоянные боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, возникшие после обильного приема жирной пищи и алкоголя. При пальпации – болезненность в зонах Шофара и Мейо-Робсона, понос без примеси крови, слабость, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без существенного сдвига формулы влево, непродолжительная амилазурия. Клиническая картина позволяет заподозрить:
   а) обострение хронического панкреатита;
   б) острый некротизирующий панкреатит;
   в) острый инфильтративный панкреатит;
   г) острый холецистит;
   д) хронический гепатит.
2. Заподозрить хронический панкреатит вне обострения позволяют:
   а) стеаторея (нейтральный жир);
   б) повышение уровня сахара в крови;
   в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
   г) повышение артериального давления;
   д) высокий уровень амилазы в крови и моче.
3. В диагностике какого заболевания имеет значение увеличение уровня альфа-фетопротеина:
   а) хронического гепатита;
   б) эхинококкоза печени;
   в) гепатоцеллюлярного рака;
   г) острого вирусного гепатита;
   д) всех перечисленных заболеваний.

Правильные ответы:

Вопрос 1,
а) обострение хронического панкреатита;
Вопрос 2,
а) стеаторея (нейтральный жир); 
б) повышение уровня сахара в крови;
в) наличие кальцификатов в поджелудочной железе, обнаруженных на УЗИ;
д) высокий уровень амилазы в крови и моче.
Вопрос 3,
в) гепатоцеллюлярного рака;

[/subscriber_area]