На заметку

Пациенты и доктора: кто кого не любит?

Ответ на статью невролога М. Ю. Козина «Почему пациенты не любят врачей?». Размышления и дискуссия.

Терапевт, д.м.н. Магазаник Н.А.

Весной этого года появилась статья невролога М. Ю. Козина «Почему пациенты не любят врачей?». То, что пациенты не любят врачей, автору кажется настолько очевидным фактом, что его и доказывать не надо. Он лишь пытается понять причины этого явления. Важной причиной автор считает, что больной вынужден раскрываться перед доктором, рассказывать о себе такое, в чем он и матери своей никогда бы не признался. Кроме того, каждый человек «почитает себя личностью» и хочет, чтобы к его проблеме подошли индивидуально; а ведь в условиях лихорадочной гонки современной конвейерной системы это почти невозможно. Далее, нашим пациентам хватает ума и тонкости, чтобы почувствовать, что мы и сами не так-то уж уверенны в своих диагнозах или назначениях, и что, поэтому, наша решительность обманчива. Если к этому добавить ограничения и запреты, которые мы так охотно налагаем на наших больных, да еще немалые расходы на обследования и лечение, то и получается, что любить нас, вроде бы, не за что…

Однако эти объяснения меня не удовлетворяют. Например, священникам исповедуются в самых постыдных поступках или мыслях, но такие признания только увеличивает уважение и доверие, которое согрешивший испытывает по отношению к своему духовнику. Недаром говорят: «Сказал, и душу облегчил». Что же касается несовершенства наших знаний, то больные и сами отлично знают, что мы не боги. Поэтому они не ждут от нас чудес в виде полного исцеления, и благодарны даже за самую небольшую помощь. И всё-таки, отношения между врачами и больными действительно часто скверные. В чем же истинная причина этого прискорбного феномена?

Разгадку помогает найти рассказ другого автора, амбулаторного хирурга Е. Г.Самокиш, опубликованный на том же сайте совсем недавно — «Один обычный рабочий день обычного врача». В нём очень ярко, живо, с большой наблюдательностью и юмором изображен ряд больных, которые пришли на ультразвуковое исследование. Каждый из них прямо-таки художественный тип! Примечательно, что ни один из них не вызывает у читателя симпатии. Многие приходят, так и не подготовившись к исследованию, несмотря на предварительные подробные наставления. Большинство больных задает одни и те же «глупые» вопросы, вроде: «А это не страшно?»; они не понимают простейших указаний врача; так, если не скажешь: «Ложитесь на спину, лицом кверху», то ведь он непременно ляжет на живот носом в кушетку! Некоторые уже заранее готовы жаловаться даже по пустякам, так что приходится с ними ухо держать востро; другие производят впечатление тяжелых психопатов, и так далее. Судя по громадному количеству одобрительных откликов (за 18 дней 484 отклика, то есть почти по 29 комментария в день!), автор коснулся наболевшей проблемы. Вот один из характерных комментариев: «Вы описали почти все типажи пациентов на приеме. Первая просто дура. Вторая просто мнительная и замороченная предыдущими обследованиями. Третья психически не нормальна. Четвертая — бабушка, которая хочет жить вечно. С интересом почитал. Частые типажи».

Итак, очень многие доктора убеждены, что им слишком часто приходится иметь дело с больными, которых производят отталкивающее впечатление: они глупы, надоедливы, мнительны, предъявляют вздорные претензии, готовы жаловаться по любому поводу и, вообще, всем недовольны. Не удивительно, что они не любят своих врачей.

Но попробуем последовать совету мудрого дедушки Крылова: «Не лучше ль на себя, кума, оборотиться?» Пусть жалобы наших больных действительно часто вздорны или даже смешны; пусть сами они и в самом деле настолько бестолковы, что не понимают простейших указаний. Пусть каждый из них надоедливо повторяет по пустякам: «А это не опасно?» — Но ведь все они приходят с просьбой о помощи, и приходят именно к нам, врачам, а не в полицию или в бюро жалоб и предложений. Значит, они действительно страдают, встревожены и растеряны. Кого же они встречают в эту трудную для себя минуту? — Человека, который устал от непрерывного потока однообразных просителей, которому надоело снова и снова успокаивать этих назойливых глупцов, а то и вероятных склочников. Но ведь тот больной, который только что вошел в кабинет, не виноват, что минуту назад здесь уже был другой больной с точно такими же жалобами или с точно такими же нелепыми вопросами! Чем он заслужил неприязнь или насмешку доктора? Говорят, что причиной является однообразие работы, которая утомляет и начинает вызывать отвращение. Но вот другой пример монотонного и, казалось бы, скучного занятия. Сидит на берегу рыбак с удочкой. Даже если ему попадаются всё время одни только глупые караси, рыбалка всё равно не надоедает! Почему? Во-первых, чем больше улов, тем наваристее будет уха. Во-вторых, всё время надеешься, что вдруг встретится рыба покрупнее и посильнее, которую не так-то будет просто вытащить из воды, а стало быть, и удовольствия будет больше! Значит, дело не в монотонности работы, а в чем-то другом.

Зададимся более простым вопросом, почему россиянина всегда поражает, что любой продавец за границей обязательно благодарит покупателя за покупку! Ведь мы так привыкли к хамству наших продавцов. Ответ очень простой. Наш продавец верит, что он получает зарплату всего лишь за то, что он стоит за прилавком. Есть покупатели, или их нет – эта подробность на его зарплате не отражается. Поэтому для него каждый новый покупатель является дополнительным и ненужным бременем. Но ведь и в нашей общественной системе здравоохранения ситуация точно такая же. Мы получаем зарплату помесячно, и она не зависит от того, скольких больных мы пролечили – много или мало. На каждого добавочного пациента мы тратим свои силы, ничего не получая взамен. Каждый из них для нас – вроде безбилетного «зайца» на транспорте, который норовит прокатиться задарма. Вот почему врач относится к своим пациентам с подсознательной неприязнью. И даже если доктор пытается скрыть свою антипатию за вежливыми словами, больной всё равно чувствует истинное отношение к себе. В душе его возникает возмущение: «Я пришел сюда только потому, что мне плохо, а меня встречают как надоедливого и нежеланного просителя, да к тому же еще и нахала!»

Там, где врач получает вознаграждение за каждого пролеченного или даже просто осмотренного им больного, такая житейская философия невозможна; там врач благодарит больного за то, что тот выбрал именно его; он благодарит даже того доктора, который порекомендовал больному обратиться к этому врачу. Вспоминаю свои первые годы работы в Израиле врачом общей практики. Больные довольно часто просили дать направление на консультацию к кардиологу, пульмонологу или ортопеду. Я не всегда удовлетворял их желания. Я полагал, что моих знаний нередко вполне достаточно, чтобы самому помочь этому больному, и не обременять его поездками к консультантам и ожиданием в долгих очередях. Кроме того, мне не хотелось прослыть в глазах консультанта трусоватым или малограмотным доктором, который теряется даже в простейших случаях, которые может решить любой врач, не тревожа специалиста по пустякам. Однако вскоре оказалось, что консультанты и не думали сердиться на меня – ведь они получали деньги за каждый осмотренный случай, даже если консультация, по большому счету, была излишней…. Вот почему в этих условиях, даже если доктор не обладает врожденной отзывчивостью и добротой, все же он никогда не будет считать каждого следующего больного своим врагом или, по крайней мере, обузой…

Но если система общественного здравоохранения устроена таким образом, что каждый лишний больной вызывает у врача только скрытое недоброжелательство, то что он может сделать сам для себя, чтобы избавиться от этого дурного чувства? Я не собираюсь разглагольствовать о недопустимости такого отношения к больным с точки зрения этики, о деонтологии, о клятве Гиппократа и о прочих высоких материях. Все знают, что проповедовать мораль – пустая трата времени. Первое, что приходит на ум – это перейти на работу в частный сектор или заняться самостоятельной частной практикой. Но это решение возможно не для всех врачей. Для тех, кто хочет или вынужден оставаться в системе государственного здравоохранения, я рекомендую перестроить свое отношение к больным. И опять-таки я не буду взывать к абстрактным идеалам. Рассмотрим, насколько такая перемена выгодна для самого врача.

Неприязнь к больному не только дурна сама по себе с точки зрения морали. Она в самом буквальном смысле этого слова вредит здоровью врача и сокращает его век! Когда-то, еще в студенческие годы, я прочел в одной американской статье, что возникновению гипертонической болезни способствуют «длительные состояния бессильной ярости». Я сразу восхитился меткостью этой формулировки, но тогда же подумал, что в советском учебнике такое выражение никогда не будет использовано, поскольку советскому человеку такое чувство, дескать, просто незнакомо… На самом же деле, нелюбимая работа, частое общение с неприятными людьми и «длительные состояния бессильной ярости» — все эти факторы способствуют развитию ишемической болезни сердца, мозговым сосудистым катастрофам и гипертонической болезни во много раз сильнее, чем жирная пища, или избыток поваренной соли, или сидячий образ жизни…

Даже если доктору удалось скрыть свою неприязнь и ловко «отбрить» нахала или «отфутболить» его к другому врачу, это не вернет ему душевного спокойствия. Он всё равно останется сердитым на своих больных, на свою судьбу и на весь мир. В конечном счете, навредит он только самому себе, и заработает инфаркт или инсульт уже в сорок лет…

Выход здесь только один – переменить свое отношение к пациентам. И сделать это совсем не так трудно, как может показаться с первого взгляда. Конечно, сразу проникнуться состраданием к каждому больному, выработать у себя терпение, невозмутимость, снисходительность к недостаткам и прочие добродетели хорошего врача — просто невозможно. Но эти завидные качества можно развить постепенно, поскольку все они, вообще-то, свойственны человеческой природе, пусть и в разной степени. Для начала попробуйте отнестись к тем особенностям вашего пациента, которые кажутся вам особенно отталкивающими, не как строгий судья, а как человек, имеющий естественнонаучное образование, то есть, без моральной оценки. Ведь, скажем, злобность, свойственная некоторым породам собак, не вызывает у нас возмущения: мы понимаем, что это их врождённое биологическое свойство, которое иногда может быть даже полезно, скажем, при караульной службе. По той же причине нас не раздражает сниженный интеллект у больных с синдромом Дауна. Но ведь и те черты характера или особенности поведения, которые вызывают у нас гнев или осуждение, являются на самом деле не следствием плохого воспитания или дурной воли самих этих лиц. Они обусловлены какими-то глубинными биологическими процессами, нередко они врожденные, и в любом случае являются частью индивидуальности этого человека. Достаточно встать на эту точку зрения, и то, что всего минуту назад вас раздражало или возмущало, станет просто частью клинической картины, которую надо отметить в истории болезни наряду с пульсом или с особенностями походки данного больного.… Когда знаменитому психиатру П.Б.Ганнушкину демонстрировали на обходе какого-нибудь особенно злобного и мрачного субъекта, он расплывался в счастливой улыбке и восклицал: «Нет, вы только посмотрите на этого психопата! Ведь это же золото, а не психопат!» И хотя такое «золото» может быть совершенно невыносимым в межчеловеческом общении, удовольствие специалиста при встрече с ярко выраженным образцом асоциального поведения легко понять. И тогда, вместо того, чтобы негодовать или стараться поскорее отделаться от этого несимпатичного пациента, вы с интересом и любознательностью естествоиспытателя станете рассматривать эти особенности его поведения, которые недавно просто возмущали вас. Тогда вы сможете охарактеризовать их, оценить их выраженность, определить, насколько они вредят самому этому несчастному человеку в межлюдском общении…

Такое, лишенное морального осуждения, чисто врачебное отношение к нравственным порокам пациента не только сохранит ваше собственное душевное спокойствие и убережет вас от гипертонического криза или от ангинозного приступа. Одновременно такой подход существенно улучшит отношение этого пациента к вам, сделает ваши лечебные мероприятия более эффективными и реально поможет вашему подопечному. Это утверждение настолько важно, что его следует рассмотреть более подробно.

Совсем недавно на том же сайте «Доктор на работе» была опубликована небольшая статья под несколько странным названием «Врачебная этика – продажная девка империализма». В этой статье, а лучше сказать, в этом вопле истерзанной души, анестезиолог А. Л. Голованов описывает следующий случай:

«На днях случился у меня один пациент… Люмпен, в свои неполные 30 лет допившийся почти до цирроза, естественно нигде не работающий. Лечащий врач назначил ему серию процедур плазмофереза, таким образом, это быдло оказалось у меня в кабинете. В процессе сеанса, это «нечто» задает вопрос, — а правда, что доктора очень хорошо зарабатывают? (сколько зарабатывают доктора, каждый из Вас знает не понаслышке). Я, криво ухмыльнувшись, махнул рукой, не желая продолжать тему. Этот, однако, настаивал — мало говорите, а сами на иномарке ездите! Причем сказал он с такой неприязненной, злобной интонацией, что меня передернуло. Я его увидел впервые, как и он соответственно меня. Плохого, соответственно, я ему сделать ничего не успел, наоборот, пытаюсь лечить. А это животное, оказывается, ходит, озирается, следит за всеми, культивирует в себе ненависть. Мне захотелось тут же с разворота впечатать его поганый нос в его поганое рыло. Сдержался… Я не пошел на обострение ситуации, потому как, считаю, что каждый волен иметь собственное мнение. Я попросту отказался продолжать ему курс. Меня не переубедил ни лечащий врач, ни нач.мед. Пусть больной пишет на меня жалобу… Как Вы думаете, коллеги, разумеется, те, кто работает за бесплатно, в государственной медицине, какова должна быть парадигма поведения врача? Как учили – дескать, вас оскорбляют, унижают, вытирают о вас ноги, однако вы с гордостью высоко несете звание врача и к пациентам относитесь с открытой душой, теплотой и любовью. Не имея за душой ни гроша, довольствуетесь тем, что несете светоч добра. Либо имеете моральное право провести черту, каких пациентов вы будете лечить, а каких просто схватив за шкирник, пинками вытолкать из своей богадельни?»

Конечно, это крайний образец вражды между пациентом и врачом. Но именно поэтому в нем особенно выпукло показаны причины этого явления. Итак, с одной стороны, пациент — алкоголик допившийся уже до цирроза печени, который завидует врачу и не любит его – ситуация точь-в-точь такая, как её описывают обе статьи, упомянутые в начале этой работы. Но с другой стороны, оказывается, что и доктор отнюдь не безгрешен. Правда, он специально подчеркивает, что «я увидел его впервые, как и он меня. Плохого я ему сделать ничего не успел, наоборот, пытаюсь лечить». Поэтому он считает, что враждебность больного была беспричинной, и это его особенно возмущает. Вполне возможно, что доктор, действительно, не произнес ни одного слова, которое могло бы оскорбить или разозлить больного. Но ведь люди общаются не только с помощью слов. Даже описание пациента показывает враждебное отношение к нему доктора: он называет его «люмпен», «быдло», «нечто». Истинное отношение к собеседнику скрыть очень трудно как раз потому, что оно невольно проявляется в интонациях, взглядах, во всем поведении говорящего, даже если произнесенные слова остаются нейтрально вежливыми.

В этом отношении необычайно показателен отклик на эту статью педиатра М.И.Кантера. Он краток и я приведу его целиком: «Н-да, только теперь понял, почему лет 20 назад, когда я еще работал на линии, подобранный на улице после автоаварии бомж сказал мне: «Доктор, какие у Вас глаза добрые — Вы, наверное, больных не бьете». Эта потрясающая фраза говорит о многом. В самом деле, представим себе, что в приемный покой вносят человека, пострадавшего только что в автомобильной аварии. Наверняка, он страдает от сильной боли. Но первое, чего он жаждет, это не инъекции, которая облегчит боль. Нет, самое первое желание любого страдающего человека, это, чтобы его пожалели, чтобы он услышал хотя бы несколько добрых слов сочувствия! А этот несчастный находится, к тому же, на самом дне жизни. Он поэтому давно привык к презрению и вражде людей, которые стоят на более высоких ступенях социальной лестницы. Вот почему жизнь приучила его довольствоваться малым: он будет благодарен даже не словам, а просто мимолетному сочувственному взгляду! Да что там доброму взгляду, он будет рад, что его не поколотили! Вот почему он так пытливо вглядывается в лицо врача, ища в нем хотя бы намек на сострадание. Возможно, доктор в приемном покое еще не успел произнести ни слова, но бродяга почувствовал по поведению, по выражению лица, что у этого доктора нет к нему вражды и презрения, и он произносит эту удивительную фразу, достойную пера Достоевского: «Доктор, какие у Вас глаза добрые – Вы, наверное, больных не бьете»… Как мало оказывается нужно, чтобы смягчить сердце даже такого ожесточенного, а в сущности несчастного человека! И если больной почувствует доброжелательность врача, то, ясно, что он и к его назначениям и советам отнесется с доверием и наверняка будет их выполнять…

Вернемся к последней, только что процитированной статье. Вполне вероятно, что ее автор не употребил ни одного презрительного или бранного слова, но пациент всё же почувствовал его неприязнь. Многое могут простить нам больные – и недостаток знаний, и ошибки, и даже равнодушие. Но враждебность, презрение, насмешку они никогда не простят – ведь это настоящее предательство! Ведь он пришел к нам за помощью! У кого-то в ответ на это просто опустятся руки, и он замкнется в себе; но у кого-то это вызовет вспышку гнева. А доктор, считая, что его собственная неприязнь к этому «люмпену» вполне естественна, но что он её ничем не проявил внешне, будет возмущаться, что его пациент смеет дерзить человеку, который его лечит!

Я хочу закончить это эссе словами академика А.А.Ухтомского. Мало кто знает, что он был не только выдающимся физиологом, но и крупнейшим мыслителем, и что на занятия физиологией его подвиг неустанный интерес к тому, что есть душа человека?

«Согласно принципу доминанты, мы видим во встречном человеке преимущественно то, что по поводу встречи с ним поднимается в нас, но не то, что он есть. А то, как мы толкуем себе встречного человека (на свой аршин), предопределяет наше поведение в отношении его, а значит, и его поведение в отношении нас. Иными словами, мы всегда имеем во встречном человеке более или менее заслуженного собеседника. Встреча с человеком вскрывает и делает явным то, что до этого таилось в нас; и получается самый подлинный, самый реальный суд над тем, чем мы жили втайне и что из себя втайне представляли. Вот так принцип доминанты в социальном аспекте превращается в закон заслуженного собеседника. Если встречный человек для тебя плох, то ты заслужил его себе плохим, — для других он, может, был и есть хорош! И ты сам виноват в том, что человек повернулся к тебе плохими сторонами. Самое дорогое и исключительно важное, что есть в жизни человека — это общение с другими лицами. А трагизм в том, что человек сам активно подтверждает и укрепляет в других то, что ему в них кажется; а кажется в других то, что носишь в себе самом. Дурной заранее видит в других дурное и этим самым провоцирует в них и в самом деле дурное, роняет их до себя; так мы заражаем друг друга дурным. Заражение дурным идет само собою, очень легко. Заражение хорошим возможно лишь трудом и работою над собою, когда мы активно не даем себе видеть в других дурное и обращаем внимание только на хорошее. Тут понятна глубокая разница того, понимаю ли я «равенство» другого со мной так, что, мол, он такая же дрянь, как я, или так, что я могу и хочу быть так же прекрасен, как ты. Первое дается пассивно, само собою, без труда; второе предполагает огромный труд воспитания доминанты на лицо другого. Возмездие же по заслугам в том, что один видит во всех свое дурное и ведет себе еще дурнее, чем был до сих пор; другой же, заграждая себе глаза на недостатки людей, побуждает их становиться лучше и сам становится лучше, чем был…

1 Комментарий

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти
  • Блестяще и исчерпывающе! Как и всё, написанное глубокоуважаемым доктором Н.А. Магазанником.

Мы на Facebook