Новости

Отримання ліцензії з медичної практики. Документ

стетоскоп на столе у врача_медпросвита

Додаток 2
до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 27 грудня 2017 р. № 1105 )

ВІДОМОСТІ
суб’єкта господарювання про стан матеріально-технічної
бази, наявність персоналу із зазначенням його освітнього
і кваліфікаційного рівня

_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи/прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

Організаційні вимоги

  1. Інформація про спеціальності медичних працівників, за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики:

лікарські спеціальності: ________________________________________

спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітою: ___________

  1. Інформація про види медичної допомоги (первинна медична допомога, екстрена медична допомога, вторинна (спеціалізована) медична допомога, третинна (високоспеціалізована) медична допомога, паліативна допомога, медична реабілітація), за якими провадитиметься господарська діяльність з медичної практики, та методи, що застосовуватимуться

 

Поряд-ковий  номерАдреса місця провадження господарської діяльності з медичної практикиВид медичної допомогиЛікарські спеціальності та спеціальності молодших спеціалістів з медичною освітоюМетоди, що застосовуються у медичній практиці (так/ні)
методи профі-лактикиметоди діагнос-тикиметоди лікуванняметоди реабілі-таціїхірургічні втручанняметоди знебо-лення
  1. Вивіска на вході за адресами місць провадження господарської діяльності з медичної практики:

_________________________________________________________________

(зазначаються найменування та вид закладу охорони здоров’я (відокремленого структурного підрозділу), найменування юридичної особи, для фізичної особи — підприємця зазначаються медичні спеціальності, за якими провадиться медична практика, прізвище, ім’я,
по батькові фізичної особи — підприємця)

  1. Інформація про установчі документи та структуру закладу охорони здоров’я*:

реквізити документа про утворення закладу охорони здоров’я:

_________________________________________________________________

(статут (положення) закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного
підрозділу (за наявності) із зазначенням дати та номера розпорядчого документа про
утворення закладу охорони здоров’я, відокремленого структурного підрозділу (за наявності)

структура закладу охорони здоров’я (у довільній формі) _____________

  1. Реквізити документа, що є підставою для користування приміщенням: _____________________________________________________

(вид, дата та номер документа, який надає право користування приміщенням)

  1. Реквізити акта санітарно-епідеміологічного обстеження об’єкта**: ________________________________________________________________

(дата, номер, ким виданий)

 

Матеріально-технічна база за адресами провадження
господарської діяльності з медичної практики

  1. Перелік наявних приміщень закладу охорони здоров’я, кабінету (кабінетів) фізичної особи — підприємця та їх оснащення (не зазначаються матеріали, інструментарій, які не можна ідентифікувати)
Поряд-ковий номерНайменування відокремленого структурного підрозділу та режим роботиНайменування приміщення (кабінету) із зазначенням лікарських спеціальностей та спеціальностей молодших спеціалістів з медичною освітою, що провадять в ньому медичну практику, та його площаПерелік оснащення (медичні вироби та вироби медичного призначення) із зазначенням повного найменування виробника, моделіТехнічний стан, рік випуску медичної техніки, виробів медичного призначення, апаратури, приладів, інструментарію
наймену-ваннякількість

Загальна площа приміщень __________________________ кв. метрів.

  1. Перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації та підлягають метрологічній повірці
Поряд-ковий номерНайменування засобів вимірювальної технікиДата останньої повіркиРеквізити документа про метрологічну повірку
місяцьрік

Кадрові вимоги

  1. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам лікарів (зокрема керівника закладу охорони здоров’я) та професіоналів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я
Поряд-ковий номерПрізвище, ім’я,
по батькові
Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)
Основна робота або за сумісництвомДиплом (спеціаль-ність, серія, номер, дата, ким виданий)Сертифікат спеціаліста (спеціальність, серія, номер, дата, ким виданий)Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
(за наявності)
  1. Відомості про відповідність освітнім та кваліфікаційним вимогам молодших спеціалістів з медичною (фармацевтичною) освітою
Поряд-ковий номерПрізвище, ім’я,
по батькові
Посада
(у тому числі посада, на яку буде зараховано)
Основна робота або за сумісництвомДиплом (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано)Свідоцтво про проходження підвищення кваліфікації (спеціальність, номер, дата, ким видано)Посвідчення про присвоєння (підтвердження) кваліфікаційної категорії (спеціальність, серія, номер, дата, ким видано, категорія)
(за наявності)
  1. Відомості про стаж роботи керівника закладу охорони здоров’я та фізичної особи — підприємця відповідно до запису в трудовій книжці за останні п’ять років або реквізити ліцензії (для фізичної особи — підприємця)
Прізвище, ім’я,
по батькові
Номер записуДатаВідомості про прийом на роботу, переведення на іншу роботу і звільнення з роботи із зазначенням причин і посиланням на статтю Кодексу законів про працю УкраїниРеквізити документа (назва, дата та номер)
числомісяцьрік

Достовірність наданої інформації підтверджую та ознайомлений, що подання недостовірних даних у документах, що додаються до цих відомостей, є підставою для відмови у видачі ліцензії та анулювання ліцензії (відповідно до статей 12, 13 та 16 Закону України “Про ліцензування видів господарської діяльності”).

 

___  _________ 20__ р.

 

__________________

(підпис заявника)

 

_________________________

(прізвище, ініціали***)

 

___________

* Пункт 4 не заповнюється фізичною особою — підприємцем.

** Пункт 6 не заповнюється здобувачем ліцензії, який звертається за отриманням ліцензії виключно на надання первинної медичної допомоги.

*** Підписується здобувачем ліцензії або іншою уповноваженою на це особою.

_____________________

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook