Острый бронхит: патогенетические подходы в лечении

В клинической практике острый бронхит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний. Это касается не только статистических данных нашей страны, но и многих других. В Украине, заболеваемость острым бронхитом колеблется от 25% до 40% ежегодно.

Ведущим клиническим признаком остро протекающего бронхита является непродуктивный или продуктивный кашель на протяжении двух-трех недел, сопровождающийся классическими симптомами острого респираторного заболевания [1]. Одним из актуальных вопросов на сегодняшний день остается целесообразность антибактериальной терапии в лечении острых бронхитов. Давно известен факт, что развитие львиной доли бронхитов обусловлено воздействием вирусного агента. Поэтому, «радикальный подход» в лечении часто приводит к необоснованному назначению антибактериальных препаратов [2,3,4].

Этиологические факторы, приводящие к развитию острого бронхита:

• вирусы гриппа А;
• вирусы гриппа В;
• вирус парагриппа;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• коронавирус (реже);
• аденовирус (реже);
• риновирус (реже);
• метапневмовирус человека [2,5].

В ходе проведения культуральных, серологических, молекулярно-генетических (и ряда других) методов исследований, у пациентов с острым бронхитом, не имеющих сопутствующей патологии, была цель выявить актуальные, указанных ранее возбудители [6,7]. Верифицировать их удалось не более, чем у 30% больных [8]. Было установлено, что вирусная этиология острых бронхитов является наиболее распространенной.

Бактериальные бронхиты (грамположительные или даже грамотрицательные) являются скорее исключениями. Они встречаются чаще у тяжелых стационарных больных, больных в послеоперационном периоде, после эндотрахеальной интубации и т.п. M. pneumoniaе, как возбудитель острого бронхита, чаще встречается среди пациентов молодого возраста (до 35-40 лет). Обычно, инфекция сопровождается фарингитом, астеническим синдромом, потливостью и затяжным, постоянным кашлем (в течение 1-1,5 месяца) [9, 10].

Данные серологической диагностики говорят о том, что количество больных с доказанной M. рneumoniaе-инфекцией в несколько раз превышают случаи внебольничной пневмонии [11]. Симптомы включают: фарингит, ларингит, бронхит, повышение температуры тела (субфебрилитет), осиплость голоса и першение в горле. Вначале характерен малопродуктивный кашель, затем – с отхождением мокроты [10,12,13].

Преимущественно, клиницисты дифференцируют острый бронхит с внебольничной пневмонией. Основными симптомами его является надсадный кашель и признаки инфекции верхних дыхательных путей (боль в горле, насморк, недомогание и др.) + лихорадка [14]. Если при этом отсутствует тахикардия, тахипноэ, нет локальной физикальной симптоматики – картина соответствует острому бронхиту вирусной этиологии.

Если же у пациента наблюдается:

• тахикардия;
• тахипноэ;
• боль в грудной клетке (более интенсивной при кашле и на вдохе);
• гнойный характер мокроты;
• фебрильная лихорадка;
• озноб;
• присутствует локальная физикальная симптоматика (укорочение перкуторного звука, аускультативно – бронхиальное дыхание, влажные хрипы, феномен крепитации и др.), стоит провести диагностические мероприятия, в пользу подтверждения внебольничной пневмонии.

К сожалению, большинство практикующих докторов отмечают, что пациенты редко «показывают классику», потому, препаратами выбора достаточно часто являются антибактериальные препараты. К сожалению, факт остается фактом.

Кратко о диагностике острых бронхитов

Показанием для проведения рентген-диагностики является жалобы больного на остро возникший кашель. Таким образом, можно сразу исключить наличие пневмонии [16,17]. Кашель при обычной ОРВИ исчезает в среднем за 14 дней, о чем также важно помнить [18].

Для выявления M. Рneumoniaе, обычно прибегают к культуральным методам, отслеживанию титра Ig М (увеличение наблюдается спустя 7 дней от проявления первых симптомов)[19], выявлению агента с помощью метода ПЦР [20] и определению титра антител в реакции холодовой агглютинации (неспецифический титр). Но, ни один из методов нельзя отнести к «золотому стандарту» диагностики микоплазменной инфекции [21-23]. Экспресс диагностика вируса гриппа в мире уже доступна, но к сожалению, финансовый аспект «отодвигает» данную возможность на дальнюю перспективу (около 15-ти у.е) [26].

Важнейшим критерием в проведении дифференциальной диагностики, является специфика клинической картины (характер кашля, интенсивность, сопутствующие симптомы).

Лечение острого бронхита

Важно начать обсуждение с  наиболее «больного мозоля» — часто применяемой антибактериальной терапии. Указанные ранее данные говорят о том, что бронхиты, в подавляющем большинстве, имеют вирусную природу. Потому, назначение антибактериальных препаратов показано только в случае наличия признаков бактериальной инфекции (в большинстве случаев — присоединенной). Целесообразно назначение антибиотика в случае подозрения на коклюш, либо в оговоренных 5-ти % случаев пневмонии[35].

Среди вирусных возбудителей, чаще всего, лидируют вирусы группы А и В. Противовирусные препараты должны вступать в действие на самых ранних этапах заболевания. Максимум, до двух суток от момента заражения. Предпочтение отдается преимущественно блокаторам М2-каналов, ингибиторам нейроминидазы (+некоторые другие средства, с учетом возможности иных, специфических вирусных агентов).

Важным звеном в лечении инфекций верхних дыхательных путей является применение средств, непосредственно влияющих на кашель и мокроту. В зависимости, от специфики протекания, выбираются препараты стимулирующие, либо подавляющие кашлевой рефлекс.

Классификация противокашлевых препаратов

• Средства центрального действия:
  • морфиноподобные соединения;
  • ненаркотические противокашлевые препараты.
• Средства периферического действия (препараты, обладающие местноанестезирующей активностью, обволакивающие средства, некоторые эфирные масла).
• Комбинированные препараты.

Мукорегулирующие препараты – средства, направленные на разжижение и последующее выведение мокроты. Муколитические средства нацелены на удаление бронхиального секрета из дыхательных путей: они снижают ее вязкость, но увеличивают ее количество. В среднем, курс лечения муколитиками составляет 3-5 дней [36].

Отхаркивающие средства, провоцируют кашель за счет раздражения слизистой бронхов. Некоторые средства активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов.

Растительные препараты — за и против

На сегодняшний день, достаточно хорошие результаты показывают средства растительного происхождения, которые оказывают секретолитическое и бронхолитическое действие. Не смотря на то, что лекарственные свойства растений изучены достаточно хорошо за многовековую историю их применения, современная фитотерапия имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение в эпоху доказательной медицины. Так, лекарственные растения одного вида отличаются значительным  биохимическим полиморфизмом. Известно, что содержание некоторых биологически активных веществ может колебаться в 1,5-4 раза даже у растений с одной территории произрастания. Не меньшее значение на биохимический состав конечного экстракта играет и технологии его получения, значительно отличающиеся у разных производителей.

Эти 2 фактора препятствуют созданию экстрактов, стандартизованных по содержанию биологически активных веществ, обусловливающих лекарственную ценность растений.  Концепция фитониринга, разработанного компанией Бионорика СЕ, позволяет, по-большей части, решить данные 2 проблемы современной фитотерапии. На первом этапе создания фитопрепаратов, она предусматривает идентификацию биологически активных веществ в составе лекарственного растения, которые обусловливают его лекарственные свойства. Далее, следует поиск в дикой природе и окультуривание «идеального подвида (сорта)» лекарственного растений, отличающегося рекордным содержанием и постоянством биологически активных веществ.

Все производственные методы от сушки сырья и до получения экстракта адаптированы к наиболее полному и щадящему извлечению данных фитосубстанций. Завершающий этап фитониринга – формивание доказательной базы, предусматривающий проведение рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследований.

Отдавая предпочтение тому или иному препарату, важно помнить об основных требованиях к комплексным, мукорегулирующим препаратам и особенностях их применения:

• оценка соотношения эффективности и безопасности;
• оценка возможности применения для каждой из категорий пациентов (дети, беременные, взрослые, пожилые пациенты);
• возможность удобного режима применения/дозирования;
• учет специфических составляющих (сахар, спирт и т.д.);
• отхаркивающий эффект;
• муколитический эффект;
• бронхолитический эффект;
• противомикробный эффект;
• противовоспалительный эффект;
• соотношение цены/качества (доступная цена для пациента).

В лечении, помимо фармакотерапии, обязательно должна включаться щадящая диета, ограничение физической активности и обильное питье. В случае ярко выраженных сопутствующих симптомов, обязательно дополнительно назначается и симптоматическая терапия (жаропонижающие, антисептики для горла и др.).

Важно помнить о том, что раннее начало лечения, с учетом наиболее вероятного патогенетического происхождения заболевания, существенно повышает шансы на успешное лечение острого бронхита, профилактику хронизации патологического процесса.

Литература

1. Синопальников А. И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. №3. С. 15-20.
2. Gonzales R., Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? // Lancet. 1995; 345: 665.
3. Gonzales R., Steiner J. F., Sande M. A. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians [see comments] // JAMA. 1997; 278: 901.
4. Gonzales R., Steiner J. F., Lum A., Barrett P. H. Jr. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999; 281: 1512.
5. Falsey A. R., Erdman D., Anderson L. J., Walsh E. E. Human metapneumovirus infections in young and elderly adults // J. Infect. Dis. 2003; 187: 785.
6. Boldy D. A., Skidmore S. J., Ayres J. G. Acute bronchitis in the community: Clinical features, infective factors, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine // Respir. Med. 1990; 84: 377.
7. Jonsson J. S., Sigurdsson J. A., Kristinsson K. G. et al. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? // Scand J. Prim Health Care. 1997; 15: 156.
8. MacKay D. N. Treatment of acute bronchitis in adults without underlying lung disease // J. Gen. Intern. Med. 1996; 11: 557.
9. Denny F. W., Clyde W. A. Jr, Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology, and control // J. Infect. Dis. 1971; 123: 74.
10. Wadowsky R. M., Castilla E. A., Laus S. et al. Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults // J. Clin. Microbiol. 2002; 40: 637.
11. Foy H. M., Kenny G. E., Cooney M. K., Allan I. D. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae // J. Infect. Dis. 1979; 139: 681.
12. Grayston J. T., Kuo C. C., Wang S. P., Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR, isolated in acute respiratory tract infections // N. Engl. J. Med. 1986; 315: 161.
13. Grayston J. T., Diwan V. K., Cooney M. et al. Community- and hospital-acquired pneumonia associated with Chlamydia TWAR infection demonstrated serologically // Arch. Intern. Med. 1989; 149: 169.
14. Nennig M. E., Shinefield H. R., Edwards K. M. et al. Prevalence and incidence of adult pertussis in an urban population // JAMA. 1996; 275: 1672.
15. Gonzales R., Sande M. A. // Ann. Intern. Med. 2000; 133: 981.
16. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern Med 2001; 134: 518.
17. Gonzales R., Bartlett J. G., Besser R. E. et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 521.
18. Dingle J. H., Badger G. F., Jordan W. S. Jr. Illness in the home: A study of 25,000 illnesses in a group of Cleveland families. The Press of Western Reserve University. Cleveland. 1964; P. 68.
19. Uldum S. A., Jensen J. S., Sondergard-Anderson J. et al. Enzyme immunoassay for detection of immunoglobulin M (IgM) and IgG antibodies to Mycoplasma pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 1198.
20. Dular R., Kajioka R., Kasatiya S. Comparison of Gen-Probe commercial kit and culture technique for the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection // J. Clin. Microbiol. 1988; 26: 1068.
21. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347.
22. Dowell S. F., Peeling R. W., Boman J. et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratory Centre for Disease Control (Canada) // Clin. Infect. Dis. 2001; 33: 492.
23. Gaydos C. A., Quinn T. C., Eiden J. J. Identification of Chlamydia pneumoniae by DNA amplification of the 16S rRNA gene // J. Clin. Microbiol. 1992; 30: 796.
24. Hoppe J. E. Methods for isolation of Bordetella pertussis from patients with whooping cough // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect .Dis. 1988; 7: 616.
25. Meade B. D., Bollen A. Recommendations for use of the polymerase chain reaction in the diagnosis of Bordetella pertussis infections // J. Med. Microbiol. 1994; 41: 51.
26. Новый препарат плеконарил может стать одним из основных средств для лечения и профилактики ОРВИ. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=334
27. FDA признало непригодным плеконарил для лечения простудных заболеваний. Доступно на: http://www.antibiotic.ru/index.php?article=398
28. Ершов Ф. И., Касьянова Н. В., Полонский В. О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. №6. Т. 5. С. 56-59.
29. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ. 2001. Т. 3. №1-2. 6. РМЖ. Т. 9. №16-17.
30. Belshe R. B., Burk B., Newman F. et al. Resistance of influenza A virus to amantadine and rimantadine: results of one decade of surveillance // J. Infect. Dis. 1989; 159: 430-435.
31. Calfee D. P., Hayden F. G. New approches to influennza chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs. 1998; 56: 537-553.
32. Romero JR. Pleconaril: a novel antipicornaviral drug. Expert Opin Investig Drugs. 2001 Feb;10(2): 369-79.
33. Lee P. Y., Matchar D. B., Clemens D. A., Huber J., Hamilton J. D. et al. Economic analysis of influenza vaccination and antiviral treatment for healthy working adults // Annals of Internal Medicine. 2002; 137: 225-231.
34. Pevear D. C., Tull T. M., Siepel M. E., Groarke J. M. Activity of pleconaril against enteroviruses // Antimicrob. Agents Chemother. 1999; 43: 2109-2115
35. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults // Ann. Intern. Med. 2001; 134: 518-20.

Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004