Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему

Тенденции и статистики. Обзор мировых исследований, анализ мирового опыта.

Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я., ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава

Большое число ежегодных публикаций, от­носящихся к острому среднему отиту (ОСО), сви­детельствует, насколько актуальной представля­ется проблема данной патологии в детском воз­расте. На первом году жизни примерно 60 % детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20 % детей отмечается 2-3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни уже 90 % детей переносят это забо­левание как минимум один раз, у 50 % детей от­мечается несколько эпизодов среднего отита [3].

Такая статистическая картина видетельствует о том, что педиатр амбулаторного звена ежедневно консультирует в среднем 1-2 пациен­тов с признаками острого среднего отита. Зача­стую диагноз устанавливается не педиатром, а оториноларингологом: без отоскопии, которой большинство наших педиатров не владеет, диа­гноз поставить действительно трудно. Отметим, что у практикующих педиатров и семейных врачей Америки и большинства европейских стран ото­скопия является неотъемлемой частью медицин­ского осмотра.

Важным вопросом, с которым приходится сталкиваться педиатру и ЛОР-врачу, является подход к терапии острого среднего отита. Когда назначать антибактериальную терапию и возмож­на ли выжидательная тактика? Какой антибакте­риальный препарат назначить? Какова продолжи­тельность лечения? Шаблонна ли этиотропная терапия или допустим индивидуализированный подход? Возможно ли применение только местно­го лечения при ОСО?

В нашей статье мы затронем вопросы па­тогенеза и диагностики острого отита у детей, а также в сравнительном аспекте представим со­временные подходы к его терапии в странах Ев­ропы и Америки.

Наиболее часто в клинической практике педиатру приходится сталкиваться с заболевани­ями верхних дыхательных путей и патологией ЛОР-органов, поэтому он должен владеть методи­кой отоскопии и назначать соответствующее ле­чение в случаях, когда консультация отоларинго­лога не является обязательной.

На самом деле дифференциация диагноза «острый отит» зачастую довольно сложная зада­ча, ведь боли в ухе и гиперемия барабанной пере­понки могут развиваться у детей после длительно­го плача или кашля, при фурункулах слухового прохода или в результате неправильно проводи­мых гигиенических процедур в слуховом проходе.

Возможна иррадиация болей при прорезывании зубов, фарингите, невралгии. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложнопо­ложительных реакций. Для повышения его досто­верности этот тест лучше выполнять, когда ребе­нок спит.

Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:
1)    анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;
2)    наличие изменений барабанной пере­понки, выявленных при отоскопии:
— выбухание барабанной перепонки;
— ограничение или отсутствие ее подвиж­ности при пневматической отоскопии;
— наличие уровня жидкости позади пере­понки;
— эритема;
— оторея;

3)   наличие общих симптомов воспаления среднего уха:
—  оталгия;
—  общая температурная реакция;
—  изменения в общем анализе крови вос­палительного характера.

Выбухание барабанной перепонки обнару­живается при ОСО часто и имеет самую высокую диагностическую и прогностическую ценность в сочетании с изменением ее цвета и мобильности. Затемнение барабанной перепонки или «мут­ность», отечность, наличие рубцов также соответ­ствуют признакам воспаления барабанной пере­понки.

Бактериальная культура, полученная из носоглотки, может дать ценную информацию о причинно-значимых для ОСО бактериях. Наличие конъюнктивита часто указывает на гемофильную инфекцию. Рецидивы ОСО зачастую связаны с выявлением положительной баккультуры в носо­глотке; даже по окончании курса антибактериаль­ной терапии в большинстве случаев выявляется Streptococcuspneumoniae. Тем не менее возник­новение рецидива позже чем через 14 дней после первого эпизода ОСО обусловлено новой инфек­цией, т.е. не является истинным рецидивом.

Наиболее частыми бактериальными факторами являются Streptococcuspneumoniae(до 25 %), Haemophilusinfluenzae(до 23 %) и Moraxella catarrhalis ( до 15 %) [5]. Среди вирусов, которые вызывают ОСО у детей раннего возраста, — ре­спираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, аденовирус и энтеровирус.

В 50 % случаев бактериологическое ис­следование дает положительные результаты, а вирусная этиология заболевания подтверждается у 30 % детей [8]. Рецидивирующее течение отита зачастую имеет место при сочетании бактериаль­ной и вирусной инфекций, поскольку частые ви­русные инфекции ассоциируются с дисфункцией евстахиевой трубы (ЕТ) у детей младшего возрас­та.

Острый средний катаральный отит может быстро (в течение первых суток с начала заболе­вания) перейти в гнойный, характеризующийся гноетечением из уха, что указывает на разрыв ба­рабанной перепонки (при этом боль в ухе умень­шается) и является показанием к оказанию сроч­ной медицинской помощи. Ребенку необходимо заложить в наружный слуховой проход сухую ват­ную турунду, надеть шапочку и обеспечить сроч­ную консультацию ЛОР-врача для определения дальнейшей тактики лечения ребенка.

Дифференциально-диагностическими кри­териями катарального и гнойного отита являются следующие: наличие умеренной боли (треска, шуршания в ухе) при удовлетворительном общем состоянии ребенка и нормальной или субфебрильной температуре тела чаще указывает на ка­таральный отит; выраженная болевая реакция, сопровождающаяся интоксикацией и высокой тем­пературой, гноетечением из уха, свидетельствует о гнойном отите.

Педиатру необходимо направить ребенка на консультацию к оториноларингологу при нали­чии:
—  тяжелого общего состояния ребенка;
—  бессонницы 2 и более ночи;
—  сглаженности заушной складки;
—  длительной лихорадки и болевого синдро­ма;
—  выбухания барабанной перепонки;
—  оттопыривания ушной раковины;
—  отореи;
—  болезненности при перкуссии сосцевидного отростка;
—  выраженных изменений в общем анализе крови.

Опасность ОСО состоит в развитии серь­езных осложнений, наступающих при несвоевре­менно начатом лечении или молниеносном тече­нии заболевания. Наиболее частым осложнением является мастоидит — острое воспаление сосце­видного отростка височной кости. Характерные признаки: появление боли в заушной области, отечность и покраснение кожи, изменение поло­жения ушной раковины (кпереди и книзу), ребенок часто наклоняет голову в сторону поражения. Дру­гим осложнением является менингеальный син­дром, возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа, а также за счет нарушения ба­рьерных механизмов. При этом возникают судоро­ги, рвота, спутанность сознания и снижение двига­тельной активности. Ребенок для облегчения сво­его состояния рефлекторно запрокидывает голо­ву. Кроме того, возможны внутричерепные ослож­нения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмо­видного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва и даже сепсис [1].

По данным американских рекомендаций по диагностике и лечению ОСО [5], дети до 2 лет находятся в группе риска по развитию осложнений и нежелательно прибегать к наблюдательной так­тике при подтвержденном диагнозе острого сред­него отита (катарального или гнойного).

Выжидательная тактика при остром сред­нем отите предполагает отсрочку назначения ан­тибиотика до нескольких дней, которая главным образом направлена на предупреждение развития бактериальной резистентности при респираторной инфекции. Такой подход не оправдан у детей до 2­летнего возраста по нескольким причинам [8].

Во-первых, острый средний отит — это воспаление среднего уха, возбудителем которого в 70 % случаев являются бактерии. Покраснение и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО. Гнойное отделяе­мое содержит в основном полиморфноядерныелейкоциты [8].

Во-вторых, заболевание связано с дли­тельной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы, главным образом у детей младше 2 лет. В этой возрастной группе малый калибр ЕТ вместе с ее горизонтальным положением обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха [8].

В-третьих, статистические данные показы­вают, что у детей до 2 лет, по крайней мере в 35 % случаев, рецидивы среднего отита с перфора­цией имеют место в течение 6 месяцев после ОСО [8].

Рецидивирующий отит часто протекает без симптомов острого воспаления (повышение тем­пературы, боль), отделяемое из уха непрозрачное, янтарного цвета, содержит в основном макрофаги.

Метаанализ течения ОСО у 5400 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и данные 33 ран­домизированных исследований дают основания полагать, что назначение антибиотиков при пер­вичном эпизоде ОСО позволяет контролировать рецидивирование заболевания в последующем [10].

Вопрос о назначении антибактериальной терапии является дискутабельным в разных стра­нах. Так, в США лечение ОСО антибактериальны­ми препаратами является рутинным (42 % рецеп­тов на пероральные антибиотики у детей выписы­вается по поводу отита) , а в некоторых европей­ских странах практикуется симптоматическая те­рапия и только при отсутствии позитивной дина­мики прибегают к антибиотикам [5]. Обоснованием данной тактики является неуклонный рост частоты резистентности микрофлоры к антибиотикам.

Согласно рекомендациям по лечению ОСО AmericanAcademyofPediatrics, AmericanAcademyofFamilyPhysicians, «наблюдение в динамике» без назначения антибактериальной терапии может проводиться у относительно здоровых детей (без хронической соматической патологии, аномалий развития) в возрастной категории от 6 мес. до 2 лет с нетяжелым течением и нечеткими симпто­мами заболевания, в течение 48-72 часов (табл. 1). Тактика ведения таких больных предполагает назначение симптоматической и местной терапии.

В Дании определены другие сроки в отно­шении «выжидательной» тактики наблюдения: 24 часа — для детей от 6 мес. до 2 лет; 72 часа — для детей старше 2 лет. В Великобритании, Шот­ландии рекомендуется наблюдение в течение 72 часов у детей от 6 мес. до 10 лет [5].

Стартовая терапия ОСО антибактериаль­ным препаратом является неоспоримой, если при тимпаноскопии отмечается гиперемия и выбуха­ние барабанной перепонки (табл. 2). «Наблюде­ние в динамике» в этой ситуации нерационально —    увеличивается интенсивность воспаления и, следовательно, дисфункция ЕТ. Антибактериаль­ная терапия является обязательной для детей в возрасте до 2 лет, и стартовым препаратом, осо­бенно при первом эпизоде ОСО, является амоксициллин, обладающий свойством к проник­новению и созданию достаточной терапевтиче­ской концентрации в среднем ухе (до 40 %). Сле­дует отметить, что для группы цефалоспоринов этот уровень составляет всего 20 % от концентра­ции в крови и для макролидов — около 10 %; котримоксазол поддерживает в среднем ухе более высокие концентрации (до 60 %) [8].

Амоксициллин не будет препаратом вы­бора, если:
—  предшествующее лечение им было неэф­фективным;
—  был прием данного антибиотика в послед­ние 3 месяца;
—  ребенок посещает детские учреждения;
—  заболевание ОСО в зимние месяцы;
—  ребенок с системными заболеваниями и иммунодефицитами;
—  ребенок с врожденными пороками разви­тия.

Проблема, с которой может сталкиваться практикующий врач, — неэффективность анти­бактериальной терапии. Отсутствие положитель­ной динамики лечения, а также рецидивирующее течение отита зачастую обусловлено лактамазоустойчивостью бактерий — возбудителей забо­
левания. Данные мониторинга показывают, что причинно-значимые в отношении бактериального отита микроорганизмы H.influenzaeи M.catarrhalisпродуцируют b-лактамазы соответственно в 2-38 % и 70-90 % [4]. В этом случае незащищенные b-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) «без­защитны» перед разрушительным действием bлактамаз. Другой возможной причиной недоста­точной эффективности терапии является антибиотикорезистентность S.pneumoniae, связанная с мутацией пенициллин-связывающего белка.

Рациональный подход, обеспечивающий преодоление вышеуказанных аспектов антибиотикорезистентности и повышение эффективности терапии, предполагает комбинированное исполь­зование амоксициллина и клавулановой кислоты. Клавуланат предохраняет антибиотик от разру­шения и потенцирует действие амоксициллина не только в результате блокады лактамаз, но и за счет антиинокуляционного эффекта, а также уси­ления бактерицидных свойств полиморфноядер­ных нейтрофилов. Кроме того, клавулановая кис­лота проявляет собственную антибактериальную активность в отношении некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий. Для ле­чения ОСО, вызываемого устойчивыми пневмо­кокками, обосновано использование повышенных доз амоксициллина и амоксициллина/клавуланата (для детей до 90 мг/кг/сут по амоксициллину) [6]. Мониторинг за частотой эрадикации пенициллин-нечувствительных штаммов S.pneumoniaeсвидетельствует о высокой эффек­тивности указанной дозировки и преодолении антибиотикорезистентности (90-94 %) при мини­мальной прямой токсичности, что подтверждает­ся многочисленными клиническими наблюдения­ми [7].
Таким образом, представляется целесо­образным использование амоксициллина/ клавуланата с высокими дозами амоксициллина — Аугментин ES (суспензия 600/42,9 мг в 5 мл) с рекомендованной дозировкой — 90/6,4 мг/кг/сутки в 2 приема с интервалом в 12 часов. Препарат активен в отношении грамположительных микро­организмов S.pneumoniae,S.aureus(метициллинчувствительные), S.pyogenesи грамотрица­тельных микроорганизмов — H.influenzaeи M.catarrhalis.

Продолжительность терапии при первом эпизоде отита должна быть не менее 10 дней. Для детей старше 6 лет длительность антибакте­риальной терапии может составлять 7 дней [2, 9].

Признаками эффективности антибактери­альной терапии можно считать клиническое улучшение общего состояния и местных симпто­мов через 24-48 часов от ее начала. При отсут­ствии позитивной динамики в течение 72 часов от момента начала антибиотикотерапии следует провести смену препарата с учетом результатов бактериологического исследования.

Показаниями к парацентезу барабанной перепонки являются:
—  выбухание барабанной перепонки;
—  тяжелое течение ОСО;
—  возраст ребенка до 3 мес.;
—  неэффективность антибиотикотерапии;
—  выраженные изменения в общем ана­лизе крови воспалительного характера;
—  снижение иммунобиологической рези­стентности.

Отсутствие признаков выздоровления и наличие осложнений в виде снижения слуха или перфорации от 6 нед. до 2 мес. после перене­сенного ОСО у детей старше 2 лет являются по­казаниями для назначения 10-дневного курса ан­тибактериального препарата в соответствии с результатами бактериологического исследования (табл. 3).

Литература

1. Гончарова О.В. Отиты в практике педи­атра // Русский медицинский журнал. — 2009. — Том 17, № 5. — С. 344-346.
2. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Вол­ков И.К. и др. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулатор­ной практике // Современные клинические реко­мендации по антимикробной терапии. — Вып. 2.—  Смоленск: МАКМАХ, 2007.
3. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый средний затянувшийся и рецидивирующий сред­ний отиты у детей // Медицинская панорама: научно-практический журнал для врачей и дело­вых кругов медицины. — 2005. — № 1. — С. 19­21.
4. Римжа М.И. Механизмы формирования и преодоления резистентности бактерий к беталактамным антибиотикам // Медицина. — 2003.—  № 4. — С. 18-22.
5. American Academy of Pediatrics, Ameri­can Academy of Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media //Pediatrics. — 2004. — 113. — 1451-65.
6. Bottenfield G.W., Burch D.J., Hedrick J.A. et al. Safety and tolerability of a new formulation (90 mg/kg/day divided every 12 h of amoxicil­lin/clavulanate (Augmentin) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drugresistant Streptococcus pneumoniae // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — 17. — 963-8.
7. Dagan R., Hoberman A., Johnson C. et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amox­icillin/clavulanate in children with acute otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2001. — 20(9). — 829-837.
8. Lucien Corbeel. What is new in otitis me­dia? // Eur. J. Pediatr. — 2007. — 166. — 511-519.
9. Hoberman A., Dagan R., Leibovitz E. et al. Large dosage amoxicillin/clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bacterial acute oti­tis media in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005.— 24(6). — 525-532.
10. Rosenfeld R.M. et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalisis of 5400 children from thirty-three ran­domized trials // J. Pediatr. — 1994. — 124. — 335­367.