Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра: ЛОР-осложнения и методы лечения

Детальное описание клинического случая дебюта целиакии у ребенка 1 года 2 месяца.

Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей как наиболее частая патология, встречающаяся в детском возрасте. Факторы риска. Лечение.

Е.Ю.Радциг, Д.В.Шкляр

Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ

Острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей – наиболее частая патология, встречающаяся в детском возрасте. Дети старшей возрастной группы заболевают острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в среднем от 2 до 5 раз в год, в то время как у детей дошкольного возраста (3–6 лет) регистрируется и до 10 случаев заболеваний за аналогичный календарный период. Даже ОРВИ легкой степени тяжести и средней продолжительности может вызывать ряд тяжелых осложнений и вести к серьезным экономическим затратам. По данным информационных источников, ежегодно в разных странах тратится более 8 млн дол. США на закупку лекарств, при этом более половины из этой суммы идет на приобретение антибактериальных средств вследствие осложненного течения инфекций верхних дыхательных путей [1]. Подсчитано, что в США ежегодно 25 млн человек обращаются за медицинской помощью с клиникой неосложненной инфекции верхних дыхательных путей, по этой же причине ежегодно пропускается 22 млн учебных дней в школе [2]. По тем же данным, более 50% осмотренных больных ОРВИ страдали той или иной формой риносинусита (РС). По данным компьютерного исследования, более чем у 90% пациентов с клиникой ринита при неосложненном течении ОРВИ была выявлена патология со стороны придаточных пазух носа.

В основе РС любой этиологии (вирусной, бактериальной или смешанной) лежит комплекс патофизиологических процессов, возникающих в слизистой оболочке в пределах полости носа и околоносовых пазух. Естественные соустья околоносовых пазух имеют диаметр в несколько миллиметров и открываются в разные отделы (средний или верхний носовые ходы) полости носа. Поддержание адекватного транспорта отделяемого из пазух и полости носа обеспечивается благодаря работе реснитчатого эпителия слизистой оболочки, выстилающей как полость носа, так и пазухи. Мукоцилиарный клиренс является одним из главных факторов защиты, а входящие в состав слизистого секрета белки и пептиды участвуют в формировании местного иммунитета. Вирусы, бактерии, воздействие разных химических веществ (в том числе лекарственных средств) и ряд других факторов (см. таблицу) могут приводить к нарушению работы мукоцилиарного клиренса. В комплексе с воспалительными изменениями слизистой оболочки (отек, изменение состава и реологических свойств секрета) это может привести к блоку выводных соустьев околоносовых пазух и нарушению дренажной функции, что способствует ухудшению газообменных процессов, накоплению продуктов распада, следовательно, приводит к усиленному росту патогенной микрофлоры [3].

Наиболее частыми местными предрасполагающими факторами к развитию РС являются:

• особенности архитектоники носовой полости (искривление перегородки носа, шипы, гребни);
• гипертрофия аденоидных вегетаций, аденоидит;
• инородные тела полости носа, особенно длительно там находящиеся;
• баротравмы;
• нарушение мукоцилиарного транспорта (приобретенное и врожденное);
• кариес (особенно зубов верхней челюсти).

Острый РС чаще всего является осложнением вирусной инфекции (70–80%). Этиологическими факторами, запускающими инфекционный процесс, являются респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, аденовирусы, риновирус (РВ), коронавирус и др. Вирусы очень изменчивы, поэтому концентрация специфических антител в слизистой оболочке оказывается низкой, и вирус проникает внутрь клетки, инфицирует эпителиоциты и начинает размножаться. Это ведет к запуску противовирусного иммунного ответа. Выделяются противовоспалительные цитокины, и формируется отек слизистой оболочки, способствующий привлечению новых клеток воспаления. В дальнейшем может присоединиться микробная флора и развиваться бактериальный РС, вследствие чего дифференциальная диагностика между вирусным и бактериальным РС весьма затруднена. Наиболее частыми возбудителями бактериального острого синусита являются: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, реже Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus

(у детей младшей группы), анаэробы (6%) [4–9]. Последовательная колонизация полости носа и околоносовых пазух S. pneumoniae различных серотипов начинается вскоре после рождения, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–12 мес. Колонизация полости носа и околоносовых пазух H. influenzae начинается с младенчества, и к 2 годам у 44% детей имеется полная колонизация, при этом каждый штамм сохраняется в течение 1–7 мес. M. catarrhalis также колонизирует полость носа и пазухи с раннего возраста, и у 78% детей колонизация происходит к 2 годам, при этом все штаммы продуцируют b-лактамазу [10–11].

Респираторные инфекции начинаются с местного вторжения вируса в эпителиальные клетки, однако тип повреждения тканей варьирует в зависимости от инфекционного агента и вирусной нагрузки. Причиной более половины случаев инфекций дыхательных путей являются РВ, и большая часть информации о патогенезе РС была получена из исследований, основанных на обследовании добровольцев, инфицированных именно этим вирусом.

РВ имеет сродство к внутриклеточной молекуле адгезии 1 (ICAM-1), расположенной на поверхности рецепторов эпителиальных клеток, обладает низкой вирулентностью и поражает в первую очередь эпителиальные клетки носоглотки, вызывая гистологические изменения слизистой оболочки. Исследование биоптатов слизистой оболочки полости носа показало наличие отека и дилатации сосудов в подслизистом слое с небольшой инфильтрацией воспалительными клетками. Несмотря на то, что РВ-инфекция вызывает десквамацию эпителиальных клеток носоглотки, сами РВ изолированы от большинства клеток. Существует прямая корреляция между титром вируса и тяжестью заболевания. Так как РВ не обладают прямым цитопатическим действием, считается, что патологические изменения связаны с воспалительной реакцией организма. Несколько исследований показало, что РВ вызывает увеличение концентрации различных химических медиаторов в носовом секрете (брадикинин, интерферон и интерлейкины – ИЛ-1, 2, 3, 6 и 8), что непосредственно связано с наличием и тяжестью заложенности носа, ринореи и боли в горле. Так как прием нестероидных противовоспалительных препаратов и местной гормональной терапии не облегчает симптомы ринофарингита, роль этих химических медиаторов в патогенезе простуды до сих пор не ясна. После заражения РВ никакого увеличения гистамина и других медиаторов тучных клеток в носовом секрете не наблюдалось. Недавние исследования показали, что РВ стимулируют пролиферацию лимфоцитов CD4-Th1, которые производят интерферон и ИЛ-2, что в свою очередь может способствовать развитию общих симптомов заболевания. Было отмечено, что через 3–4 дня после заражения повышается уровень лимфоцитов и нейтрофилов в носовом секрете. Эти изменения, возможно, связаны с миграцией лимфоцитов из крови, поскольку они совпадают с лимфопенией и увеличением числа лимфоцитов CD4-Th1 в слизистой бронхов. Увеличение местного синтеза gинтерферона способствует аггравации общих симптомов инфекционного процесса [10].

Клинически РС проявляется рядом местных симптомов, такими как заложенность носа, ринорея, боль или давление в области придаточных пазух носа, различного характера выделения из полости носа, гипо- или аносмия. К общей симптоматике относят головную боль, повышение температуры тела, слабость и сонливость, кашель, свидетельствующие об общей интоксикации организма.

Аллергическое воспаление может опосредованно влиять на те же уровни защиты, что и возбудители инфекции верхних дыхательных путей, предрасполагая к развитию вторичных бактериальных осложнений. Кроме того, оно ухудшает гуморальные и клеточные защитные механизмы, индуцируя преобладание Тh2цитокинов. Существует целый ряд исследований, подтверждающих наличие реакции слизистой оболочки пазух на презентацию антигена. Были выявлены рентгенологические изменения в околоносовых пазухах через 12 ч после контакта с аллергеном, а также большое количество иммуноглобулин E-ассоциированных тучных клеток в слизистой оболочке клеток решетчатого лабиринта у больных-аллергиков, страдающих рецидивирующими синуситами. Таким образом, было доказано, что инфекционные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей способствуют прогрессивному росту патогенной микрофлоры, ухудшая мукоцилиарный клиренс, разрушая целостность эпителия и стимулируя воспаление слизистой носа и пазух [12]. При любой форме ОРВИ существует риск развития осложнений, среди которых лидируют заболевания ЛОРорганов. Мы уже упоминали, что наиболее частым осложнением является РС. Далее следует острый средний отит (ОСО), который является наиболее частым осложнением у детей грудного и раннего возраста (до 25%). Диагноз ставится на основании данных анамнеза, где имеется указание на наличие ушной боли и данных отоскопической картины. Столь высокий процент развития данной патологии обусловлен тесной анатомической взаимосвязью полости носа и околоносовых пазух, носоглотки и полости среднего уха (рис. 1). Блок глоточного устья слуховой трубы (в результате отека слизистой оболочки носоглотки или механического блока тканью глоточной миндалины) приводит к изменению давления в среднем ухе, нарушению  аэрации и дренажа барабанной полости. Данные условия и вне воспалительных явлений являются предрасполагающими факторами для развития отитов. Хотя ОСО – обычно бактериальной этиологии, возникает данное заболевание в основном на фоне вирусной инфекции. Доказана сопутствующая респираторная вирусная инфекция у 26–42% пациентов с ОСО.

Другим частым проявлением (или осложнением) воспаления верхних дыхательных путей является острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани. Наиболее частый симптом необструктивного ларингита – изменение тембра голоса (от легкой охриплости до афонии), а также кашель, неприятные и/или болезненные ощущения в гортани. Общая реакция организма незначительна, хотя возможен подъем температуры тела. Могут присутствовать и другие симптомы респираторной вирусной инфекции – насморк или заложенность носа, ощущения саднения, сухости и/или першения в горле. Как правило, жалобы предъявляют дети старшего возраста. Перечисленные симптомы и жалобы не являются патогномоничными только для данного заболевания [13]. Поэтому необходимо обязательное проведение эндоскопического обследования гортани даже при единичных эпизодах охриплости.

Как же лечить ОРВИ, чтобы предотвратить развитие осложнений? По данным некоторых авторов, при  ОРВИ примерно в половине случаев назначаются системные антибактериальные препараты. Проведенные опросы выяснили, что часть больных (или их родителей) самостоятельно начинает прием антибактериальных средств. Причины разнообразны: кто-то желает уменьшить выраженность болевого симптома (особенно при фарингите), кто-то делает это с «профилактической» целью («чтобы не было осложнений»). С точки зрения врачей, в ряде случаев ранний прием антибактериальных препаратов объясняется сложностью диагностики вирусных и бактериальных форм, кроме того, этиология заболевания может быть смешанной. По данным исследований [14], «профилактическое» применение системных антибактериальных препаратов нецелесообразно. Частое и необоснованное применение системных антибактериальных средств способствует росту резистентности патогенных микроорганизмов.

В то же время применение топических антибактериальных средств, способных проникать через соустья околоносовых пазух и непосредственно контактировать с возбудителем в очаге воспаления, оказывается вполне достаточным для излечения и в случае неосложненной формы ОРВИ, и при различных ЛОРосложнениях. На этом остановимся подробнее.

Препарат фузафунгин (Биопарокс) с успехом применяется для лечения неосложненных форм острого синусита. Преимуществом в данном случае является форма выпуска препарата – аэрозоль, который позволяет обеспечить равномерное распределение препарата в полости носа, непосредственное воздействие на очаг инфекции, достижение оптимальной концентрации лекарственного препарата в очаге, отсутствие системного воздействия, что значительно снижает риск развития побочного действия на организм. В исследовании, проведенном немецкими оториноларингологами [13], назначение препарата Биопарокс с первого дня лечения существенно уменьшало симптомы острого РС: заложенность носа, насморк, отек и гиперемию слизистой (рис. 2). Было показано положительное влияние Биопарокса на мерцательный эпителий слизистой полости носа, что также имело влияние на интенсификацию скорости выздоровления больных РС и способствовало восстановлению барьерной функции эпителия.

Эпидемиологическое длительное ретроспективное многоцентровое исследование, проведенное на  44 тыс. больных, показало, что использование препарата Биопарокс позволило снизить необходимость в приеме системных антибиотиков [14] (рис. 3).

Наряду с непосредственным антибактериальным действием данный препарат обладает выраженным противовоспалительным эффектом. Это достигается за счет снижения продукции свободных радикалов (О2-) – маркеров воспалительной реакции – стимулированными микрофагами, экспрессии молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), продукции фактора некроза опухоли. Данные эффекты позволяют прервать запущенный ранее неспецифический воспалительный ответ как при вирусной, так и при бактериальной инвазиях. По мнению авторов [13–15], именно самостоятельное противовоспалительное действие фузафунгина позволяет уменьшать симптомы с первого дня лечения даже тогда, когда заболевание имеет небактериальное происхождение (например, вирусное). Анализ наблюдения за 2800 пациентами с симптомами острого респираторного заболевания (ОРЗ) различной этиологии показал эффективность использования препарата Биопарокс [14]. Симптомы ОРЗ существенно уменьшились уже на 2-й день применения препарата. Отличные и хорошие результаты после курса недельной терапии отмечены у 93% больных с ОРВИ и у 89% больных с бактериальной ОРВИ.

В 2005 г. завершилась программа ЧИБИС (лечение ОРЗ у Часто болеющих детей – ЧБД: Изучение эффективности и безопасности использования препарата БИопарокС) – многоцентровое масштабное исследование, охватывающее 42 города, 276 практикующих врачей, 2609 пациентов [16]. ЧБД составляют от 15 до 40% в общей популяции детского населения и до 65% всех пациентов с ОРЗ на приеме у детского врача. Согласно результатам программы, Биопарокс более эффективно, чем традиционная терапия (деконгестанты, парацетамол, муколитики, витамины и др.), уменьшает симптомы воспаления: ринорею, заложенность носа, боль, гиперемию и отечность зева – уже на втором визите к врачу (рис. 4, 5). Следует отметить, что наиболее высокая эффективность препарата проявлялась при его раннем назначении.

При острых ларингитах наиболее физиологичным является ингаляционный способ введения лекарственного вещества, обеспечивающий непосредственное воздействие препарата на слизистую оболочку гортани. Было проведено исследование применения препарата Биопарокс у детей с неосложненными формами острого ларингита. Основными жалобами, предъявляемыми больными, были боль в горле и затруднение глотания.

Для объективизации интерпретации результатов эти показатели оценивали по 3-балльной шкале, где 0 баллов означал отсутствие симптома, а 3 балла – максимальную выраженность симптома. Гиперемия слизистой оболочки гортани до начала терапии была оценена в 2,15 балла в основной группе и в 3 балла в контрольной группе. После 7 дней терапии у больных контрольной группы гиперемия оценивалась в 0,29 балла, а у больных, получавших Биопарокс, – в 0,38 балла. Отделяемое в гортани (оценивали в процентах от общего числа больных) до начала лечения было выявлено у 15% больных основной группы и у 45% контрольной группы, осмотр на 7-й день от начала лечения показал отсутствие отделяемого в гортани у всех наблюдаемых больных. Легкая степень охриплости определялась у всех больных до начала лечения; на 7-й день не определялась ни у одного ребенка, получавшего препарат Биопарокс. Проведенное лечение было оценено как отличное в 35% случаев, как хорошее – в 62% случаев приема препарата Биопарокс [17].

Интересен факт возможности повторного приема препарата. По данным Г.А.Самсыгиной [16], эффективность препарата Биопарокс не снижается при повторных курсах применения (рис. 6).

Таким образом, топический антибактериальный препарат Биопарокс можно рекомендовать для лечения детей с острыми респираторными инфекциями, в том числе и с различными ЛОР-осложнениями. Применение препарата Биопарокс целесообразно при инфекциях верхних дыхательных путей любой этиологии (вирусной, бактериальной). Наличие выраженного противовоспалительного эффекта, улучшение работы мукоцилиарного клиренса способствуют сокращению длительности инфекционного процесса, улучшению динамики клинической симптоматики, делая препарат незаменимым при лечении данной патологии у детей, в том числе и часто болеющих.

Литература

1. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immuno 2005; 116 (Suppl. 6): S13–S4.
2. Fokkens W, Lund V, Mullol J on behalf of the European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 2007 (Suppl. 20): 1.
3. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2001; 63: 69–76.
4. Spector SL, Bernstein IL, Li JT et al. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 (Pt 2): S107–S144.
5. Gwaltney JM, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994; 330: 25–30.
6. Bachert C, Hormann K, Mosges R et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allerg 2003; 58: 176–91.
7. Berrettini S, Carabelli A, Sellari-Franceschini S et al. Perennial allergic rhinitis and chronic sinusitis: correlation with rhinologic risk factors. Allergy 1999; 54: 242–8.
8. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (Pt. 2): S1–S7.
9. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults:background. Ann Intern Med 2001; 134: 498–505.
10. Sih T, Clement PAR. Pediatric Nasal and Sinus Disorders 2005; 451–555.
11. Kaliner M. Medical management of sinusitis. Am J Med Sci 1998; 316: 21–8.
12. Osur SL. Viral respiratory infections in association with asthma and sinusitis: a review. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 553–60.
13. Mosges R, Arzneim-Forsch. Drug Ros 52; 2002: 12.
14. Samolinski B, Zawisza E. Med Sci Monit 1997; 3 (5): 736–43.
15. Карпова Е.П., Усеня Л.И. Местная антибактериальная терапия острых синуситов у детей.
16. Самсыгина Г.А. Современная тактика лечения ОРЗ у часто болеющих детей. Результаты программы ЧИБИС. 2005.
17. Богомильский М.Р., Балясинская Г.Л., Радциг Е.Ю., Ермилова Н.В. Возможности топических антибактериальных препаратов в лечении острых необструктивных ларингитов у детей. Педиатрия. 2009; 88 (5): 111.