Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе

Лейомиома матки: тенденции и подходы в лечении. Результаты проведенных исследований.

М.В. Майоров, Харьковская городская поликлиника № 5

Usuefficacissimus rerum omnium magister (лат.).

Наилучший наставник в любых делах  практика.

Среди разнообразной патологии, с которой сталки­вается выездной персонал скорой медицинской помо­щи, достаточно часто встречаются острые гинекологи­ческие заболевания. Их диагностика на догоспитальном этапе нередко представляет значительные трудности.

В большинстве случаев основными поводами для вызова скорой помощи при острых гинекологических заболеваниях являются внезапное появление боли внизу живота и/или кровотечения из половых путей, которые могут быть обусловлены самыми различны­ми заболеваниями. Некоторые из симптомов чаще все­го не требуют госпитализации (например, альгодисме норея), хотя другие могут непосредственно угрожать жизни больной (разрыв плодовместилища при внема­точной беременности или профузное кровотечение при неполном аборте, сопровождающееся геморраги­ческим шоком). В таких случаях необходимы быстрые, решительные и, главное, правильные действия, ибо bis dat, qui cito dat (лат. «вдвойне дает тот, кто дает бы­стро»).

Но, как известно, ignoti nulla curatio morbi (лат. «нель­зя лечить неузнанную болезнь»). Диагностика острой гинекологической патологии в условиях работы скорой помощи значительно отличается от таковой, к примеру, в женской консультации. Тем не менее, всегда следует стремиться к установлению хотя бы ориентировочного предварительного диагноза, чтобы избежать ненужных транспортировок больной из одного лечебного учреж­дения в другое. На наш взгляд, даже на догоспитальном этапе не следует ставить примитивные диагнозы типа «маточное кровотечение» или «острый живот».

Несмотря даже на неблагоприятные на месте вызо­ва условия, диагностический процесс следует осущест­влять по определенному плану. Это дает возможность во многих случаях еще до начала объективного иссле­дования поставить предположительный диагноз.

Непременное условие обследования гинекологи­ческой больной  спокойная обстановка, позволяющая получить точные ответы на основные вопросы. Посто­ронних лиц (даже родственников) желательно тактич­но, но решительно удалить. Собирать анамнез следует быстро, но с достаточной полнотой, с учетом особенно­стей каждого конкретного случая. Лишние вопросы и ненужные подробности увеличивают время обследова­ния и не всегда помогают в диагностике.

Прежде всего, необходимо выяснить основные жа­лобы больной, послужившие поводом для вызова ско­рой помощи: боль, кровотечение, повышение темпера­туры, появление патологических выделений из влагали­ща, тошнота, рвота, понос, расстройство мочеиспуска­ния, нарушение общего состояния и т. д. Сообщаемые пациенткой сведения следует в необходимых случаях детализировать. Важно осведомиться о времени появ­ления, характере и интенсивности таких жалоб, как сла­бость, головокружение, рвота, потеря сознания и др.

Особое внимание необходимо обратить на так на­зываемый гинекологический анамнез: беременности, роды, контрацепция, в том числе недавнее введение внутриматочных контрацептивов, гинекологические за­болевания, операции. По возможности, точно выяснить дату последней менструации, ее характер, обильность, длительность. Некоторые женщины принимают за нор­мальную менструацию мажущие кровянистые выделе­ния из влагалища при начальных стадиях аборта и вне­маточной беременности. Все сообщаемые данные целе­сообразно тщательно анализировать, не забывая о воз­можной дезинформации (невольной, а иногда и созна­тельной).

Bene facit cui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumat (лат. «умно поступает тот, кто учится на чужих ошибках»). Приведем такой пример [6]. Бригада скорой помощи была вызвана в заводскую медсанчасть для транспорти­ровки в стационар больной К., 16 лет, по поводу остро­го аппендицита. Так как анамнез и объективные данные не «укладывались» в клиническую картину острого ап­пендицита, а указывали на вероятность острого гинеко­логического заболевания (задержка менструации, уси­ливающаяся боль внизу живота в течение нескольких дней, скудные темнокровянистые выделения из влага­лища), больная была проконсультирована гинекологом. Учитывая, что больная категорически отрицала поло­вую жизнь, и при визуальном осмотре девственная пле­ва оказалась неповрежденной, врач (без проведения ректального исследования) ограничился записью об отсутствии гинекологической патологии. Во время экс­тренной операции, проведенной в хирургическом отде­лении, диагностирована нарушенная правосторонняя внематочная беременность, протекавшая по типу труб­ного аборта. Впоследствии больная сообщила, что бо­лее двух месяцев назад имела место однократная поло­вая близость без нарушения целости девственной пле­вы, так называемый coitus ante portas vaginae (лат. «ве­стибулярный половой акт»).

После того как собран анамнез, проводится объ­ективное исследование больной, включающее общий осмотр, измерение температуры, артериального давле­ния, пульса, аускультацию сердца и легких, перкуссию, пальпацию. Заметим, что, во избежание диагностиче­ских ошибок, нежелательно игнорировать такие рутин­ные методы, как, например, подсчет пульса или осмотр зева.

Пальпация живота является одним из основных ме­тодов исследования в гинекологии, особенно на дого­спитальном этапе. Ей следует уделять надлежащее вни­мание, осуществляя планомерно, бережно, выясняя ме­сто наибольшей болезненности, иррадиацию и т. д. Не­целесообразно начинать пальпацию с наиболее болез­ненной области, поскольку защитная реакция пациент­ки может помешать информативности дальнейшего ис­следования.

Существует ошибочная, на наш взгляд, точка зре­ния, что в условиях скорой помощи гинекологическое исследование абсолютно неприменимо в силу различ­ных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий, присутствие посторонних, родственников и т. д.). Мы считаем, что врач скорой помощи должен про­водить вагинальное (ректальное) исследование, осо­бенно при неясных случаях, при подозрении на внема­точную беременность и для дифференциальной диа­гностики между острыми гинекологическими и хирур­гическими заболеваниями брюшной полости.

Безусловно, не следует производить вагинальное исследование без особой необходимости. Так, в случае обильного маточного кровотечения, независимо от его этиологии, показана срочная госпитализация в гине­кологическое отделение, и гинекологический осмотр, предпринятый на догоспитальном этапе, будет в этом случае неоправданным и вредным, так как может спо­собствовать усилению кровотечения.

Нередко поводом для вызова скорой помощи яв­ляется болезненная менструация  альгоменорея (аль годисменорея). В этой ситуации госпитализация боль­ной, как правило, нецелесообразна, необходимо ока­зать помощь на дому: назначить аналгетики нестероид­ного ряда в сочетании со спазмолитиками и рекомен­довать обратиться к гинекологу для дальнейшей диа­гностики и лечения. Естественно, что медикаментозную терапию на дому можно проводить только при полной уверенности в правильности диагноза. В сомнитель­ных случаях больную лучше госпитализировать. Альго менорею следует дифференцировать с воспалительны­ми и опухолевыми заболеваниями внутренних генита­лий (острый аднексит, тубоовариальный абсцесс, раз­рыв кисты яичника или перекрут ее ножки), маточной (угрожающий или начинающийся аборт) и внематочной беременностью, острыми хирургическими и урологиче­скими заболеваниями, возникшими в период менструа­ции (острый аппендицит и цистит, кишечная непроходи­мость, почечная колика и т. д.).

Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на ее фоне иных заболеваний, характеризу­ющихся острой болью в животе. Однако при вниматель­ном сборе анамнеза и тщательном объективном иссле­довании с применением по возможности гинекологи­ческого обследования удается выяснить, что характер и иррадиация боли в данном случае несколько иные, чем обычно, а также выявить перитонеальные и аппендику­лярные симптомы, тахикардию и т. д. [7].

Одно из самых сложных для диагностики заболева­ний  внематочная беременность. Для врача скорой по­мощи ни в коей мере не может служить оправданием тот факт, что своевременная и правильная диагностика этого коварного заболевания не всегда возможна даже в условиях гинекологического стационара.

Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная бе­ременность на этапе скорой помощи вне стационара ди­агностируется крайне редко, но заподозрить ее следует по следующим признакам: задержке менструации; субъ­ективным признакам беременности; некоторому увели­чению матки, но отставанию ее размеров от должных при данном сроке беременности; опухолевидному об­разованию тестоватой консистенции в области придат­ков матки с одной стороны, изредка пульсирующему.

Диагностика нарушенной внематочной беременно­сти также представляет довольно сложную задачу. Есте­ственно, случаи внезапного разрыва трубы с острым вну трибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком относительно несложны для диагностики с учетом харак­терного анамнеза, жалоб и объективных данных (боль внизу живота, ощущение давления на прямую кишку, по­луобморочное состояние, значительное снижение арте­риального давления, учащение пульса; при внутреннем пальцевом исследовании  симптом «плавающей матки», резкая болезненность при пальпации заднего свода, так называемый крик Дугласа). Особенно нечетко выражена клиническая картина при нарушенной внематочной бе­ременности, протекающей по типу трубного аборта.

Нередко врачи ошибочно считают, что при отсут­ствии задержки менструации диагноз беременности (в том числе внематочной) можно полностью отвергнуть. Однако это далеко не так. По данным некоторых авто­ров, в 1520% случаев внематочную беременность вы­являют до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для внематочной беременности, могут быть приняты пациенткой за нормальную менструацию.

Из сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование боль­ной помогут поставить правильный диагноз. Для нарушен­ной внематочной беременности характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпа­ции в нижних отделах, положительный симптом Щеткина Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах мо­жет определяться одностороннее притупление звука, ме­няющееся при перемене положения тела. При вагиналь­ном исследовании отмечается уплощенность или выпячи­вание сводов, матка несколько увеличена, отсутствуют ха­рактерные для маточной беременности признаки. В обла­сти придатков нередко прощупывается болезненная ма­лоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, располагающаяся иногда позади матки. До­вольно часто изза резистентности сводов и резкой бо­лезненности четко контурировать опухоль не удается, но к этому и не следует стремиться. Гинекологическое иссле­дование при подозрении на внематочную беременность должно быть крайне бережным и осторожным, так как грубые манипуляции могут усилить внутрибрюшное кро­вотечение. Выделения из влагалища обычно незначитель­ные, кровянистые, кофейного или шоколадного цвета.

Внематочную беременность следует дифференци­ровать с прерывающейся маточной беременностью (начавшийся или неполный аборт), перекрутом кисты и апоплексией яичника, острыми воспалительными про­цессами придатков матки и разрывом пиосальпинкса или вскрывшимся тубоовариальным абсцессом, некро­зом субсерозного миоматозного узла, острым аппенди­цитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью. Разработаны удобные, достаточно подробные и инфор­мативные таблицы для дифференциальной диагности­ки многих из указанных заболеваний (табл. 1, 2, 3).

При малейшем подозрении на внематочную бере­менность больную следует безотлагательно госпитали­зировать в гинекологический стационар, причем транс­портировка должна осуществляться только на носилках.

Диагностика острых воспалительных заболеваний гениталий обычно не так сложна, хотя нередко может представлять определенные трудности. Чаще всего на догоспитальном этапе приходится проводить диффе­ренциальную диагностику между острым аппендицитом и правосторонним аднекситом (табл. 2, 3). Для острого аднексита (хронического обострения) характерны по­степенное развитие заболевания, которое часто связа­но с началом менструации, нередко гипертермия, пульс обычно соответствует температуре тела (в отличие от острого аппендицита, при котором частота пульса изме­няется в большей степени, чем температура).

Вопросы дифференциальной диагностики маточ­ных кровотечений, не связанных с нарушением бере­менности, на догоспитальном этапе весьма сложны, и задача выездного персонала скорой помощи сводится, в основном, к своевременной госпитализации больной. Причиной подобного рода кровотечений могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, опухо­ли матки (миома, злокачественные новообразования), реже  обильно кровоточащие эрозии шейки матки (ча­сто после произведенной биопсии или диатермокоагу­ляции) и полипы цервикального канала.

Персоналу скорой помощи иногда приходить­ся встречаться и с травматическими повреждениями женских половых органов. Чаще всего эти поврежде­ния связаны с половым актом (разрывы стенок, иногда  сводов влагалища). Безусловно, такие больные подле­жат срочной госпитализации, а гинекологическое ис­следование на догоспитальном этапе категорически противопоказано, так как травма нередко носит крими­нальный характер (изнасилование). В некоторых случа­ях постдефлорационное кровотечение может быть на­столько выраженным, что вызывает подозрение на бо­лее значительные повреждения, чем банальный разрыв девственной плевы. В этих случаях необходимы госпи­тализация и тщательный осмотр гинеколога. При нереа­лизованных (анамнестически) попытках изнасилования пациентку следует доставить в стационар или гинеколо­гический кабинет поликлиники для обследования.

Помня, что новое  это хорошо забытое старое, крат­ко перечислим эпонимические симптомы, имеющие до­статочно большое значение в гинекологической диа­гностике.

Дуэйя  признак пельвиоперитонита: при влагалищ­ном исследовании в дугласовом пространстве возника­ет сильная боль без прощупывания какойлибо опухо­ли; матка подвижная, болезненная.

Дугласа  признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сво­дов, изменений их формы не наблюдается.

Данфорта  признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.

Гентера  признак параметрита: притупление перку­торного звука над передней поверхностью подвздош­ной кости.

Элекера  признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).

ФитцХьюКуртиса  признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепа тита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.

ХофштетераКуллонаХелендаля  признак внема­точной беременности: голубая окраска пупка, возника­ющая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюш­ную полость.

Винтера  признак перитонита: передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Жендринского  дифференциальнодиагности­ческий признак острого аппендицита и острого аднек сита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, умень­шение ее  об аднексите.

Михельсона  признак острого аппендицита у бере­менных: усиление боли в правой половине живота в по­ложении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспаленный очаг).

Блюмера  возможный признак воспаления или опу­холи дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.

Болта  признак разрыва маточной трубы при вне­маточной беременности: выраженная чувствитель­ность при смещении шейки матки.

Калена  возможный признак кровотечения в брюш­ной полости (чаще при внематочной беременности): ко­ричневатая окраска кожи в области пупка.

Голдена  признак трубной беременности: блед­ность шейки матки.

Кера  возможный признак внутрибрюшного крово­течения: сильная боль в левом плече.

Куленкампфа  признак внутрибрюшного кровоте­чения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.

Кушталова  признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвен­ной поверхности стоп.

Кюллена  признак внематочной беременности: синеваточерный цвет пупочной области.

Лаффона  признак нарушенной внематочной бере­менности: боль в тазе, после светлого интервала  боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.

Маделунга  признак перитонита: значительная раз­ница между подмышечной и ректальной температурой.

Поснера  симптом различных заболеваний вну­тренних гениталий:болезненность при маятникообраз­ных движениях матки.

Промптова  дифференциальнодиагностический признак острого аппендицита у женщин: болезнен­ность матки при ее отодвигании кверху при ректаль­ном исследовании характерна для патологии генита­лий; при аппендиците  отрицателен.

Самнера  признак перекрута кисты яичника: ригид­ность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.

Сэлмена (Салмона)  возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях рас­ширяется зрачок на стороне поражения.

Зельгейма  признак аппендицита у женщин: при вагинальном, иногда и при ректальном исследовании прощупывается утолщенная и болезненная крестцово­маточная связка (Lig. sacrouterinum) справа; симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания (вос­палительные процессы, внематочную беременность).

Разнообразные случаи гинекологической патоло­гии, часто атипично протекающие, значительно ослож­няют диагностические и тактические задачи, стоящие перед врачом скорой помощи. Своевременная и вер­ная диагностика немыслима без повседневного повы­шения профессионального уровня и теоретической подготовки. Artes serviunt vitae, sapientia imperat (лат. «знание служит жизни, мудрость ею правит»).

Список литературы находится в редакции.