Остеопороз: особенности развития и диагностики у пациентов с хронической болезнью почек

Остеопороз. Хроническая болезнь почек – распространенность, клиническая картина, факторы риска, диагностика.

Н.В. Карлович, Т.В. Мохорт
РЦ медицинской реабилитации и бальнеолечения, Белорусский государственный медицинский универси­тет

Согласно определению ВОЗ, остеопороз си­стемное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению хрупкости кости и предрасполагает к переломам. Остеопороз — чрезвычайно распространенное заболевание, особенно среди женщин в период постменопаузы. Выделяют множество причин развития остеопороза, что наглядно демонстрирует общепринятая классификация. Различают первичный и вторич­ный остеопороз в зависимости от наличия или от­сутствия связи с каким-либо заболеванием, опе­рацией или приемом лекарственных препаратов, которые могут снижать костную массу. Первичный остеопороз составляет до 85% всех случаев за­болевания. Классическое его проявление — постменопаузальный остеопороз. Среди причин вторичного остеопороза 8 групп заболеваний, одно из которых — хроническая почечная недо­статочность, или, как принято ее называть в настоящее время, хроническая болезнь почек (ХБП).

Хроническая болезнь почек ведет к нарушениям водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса, вызывает азотемию и нарушения струк­туры и функции многих систем организма. ХБП изменяет количественные и качественные харак­теристики кости посредством мультифакториального влияния на костный метаболизм, способ­ствуя развитию остеопении, остеопороза и повы­шая риск переломов. Проблема остеопороза у па­циентов с ХБП в последнее время активно изуча­ется, причем область изучения в основном огра­ничивается терминальной стадией, т.е. больными с хронической почечно-заместительной терапией и после трансплантации почки. Доказано, что ча­стота встречаемости низкой массы кости и пере­ломов в 3-4 раза выше у диализных пациентов по сравнению с общей популяцией [31]. Более того, перелом бедра у больных на диализе ассоцииро­ван с двухкратным увеличением смертности по сравнению с пациентами с аналогичным переломом без диализа [6, 19, 21, 33]. В целом больные с остеопенией/остеопорозом имеют в 3,3—4,3 ра­за более высокий риск смертности, чем диализ­ные пациенты с нормальной МПК [28]. Кроме того, известно, что кардиоваскулярные заболевания и поражение костей взаимосвязаны. В исследова­ниях продемонстрирована обратная взаимосвязь между остеопорозом и кальцификацией коронар­ных артерий как в общей популяции, так и у паци­ентов с терминальной стадией ХБП. Сосущество­вание васкулярных факторов риска и костных нарушений представляет двойную угрозу для ка­чества и продолжительности жизни пациентов с хронической болезнью почек [21].

Распространенность. Частота встречаемости остеопороза у больных с ХБП относительно мало изучена. Опубликованные различными авторами данные значительно варьируют, что обусловлено несколькими причинами. Частота выявления остеопороза зависит, во-первых, от обследован­ной популяции; во-вторых, от метода диагностики; в-третьих, от области скелета, где диагностирован остеопороз. Большинство исследований выпол­нено в группах пациентов с терминальной стадией ХБП, получающих почечно-заместительную тера­пию методами гемодиализа, перитонеального диализа, а также после трансплантации почки. В исследовании А. Negrietal. у диализных пациен­тов остеопения была зарегистрирована в пояс­ничном отделе позвоночника в 44,6% случаев, в области шейки бедра — в 56,9%, T-критерий со­ответствовал остеопорозу в позвоночнике у 13,8% больных, в бедре — у 21,5% [23]. В работе Z. Nowaketal. в зависимости от исследуемого реги­она скелета остеопороз был диагностирован у 20­68% женщин и 2-40% мужчин [24]. По данным D. Baszko-Blaszyketal., распространенность осте­опороза максимальна в ультрадистальной части лучевой кости, далее следует шейка бедра [7]. При анализе пяти областей скелета (поясничный отдел позвоночника, шейки бедра, ультрадистальная часть и 33% (1/3) лучевой кости, «totalbody») частота остеопороза достигает 48,6%. По данным F. Barretoetal., остеопороз регистрирует­ся у 46% диализных пациентов [6]. Максимальная частота отмечена в работе D. Zayouretal.: осте­опороз диагностирован у 55% мужчин и 87% жен­щин на диализе [33].

Клиническая картина. Остеопороз, как известно, «безмолвная болезнь» и развивается почти бес­симптомно до тех пор, пока не появляются пере­ломы. Из-за сниженной прочности кости перело­мы могут возникать при низком уровне травмы (падение с высоты собственного роста, тряская езда, подъем груза, изменение положения тела) или спонтанно. Типичные локализации переломов —  дистальный отдел предплечья, проксимальный отдел бедра (шейка бедра или чрезвертельная область) и позвоночник. Ведущее клиническое проявление остеопороза позвоночника — посто­янная боль в спине, вызванная компрессией по­звонка или повторяющимися микропереломами, усиливающаяся при перемене положения тела, кашле, чихании, натуживании. Наиболее частая локализация боли — нижнегрудной и верхнепояс­ничный отделы позвоночника. Важно также заме­тить, что остеопороз далеко не единственная и отнюдь не самая частая причина синдрома хрони­ческой боли в спине, что еще более затрудняет использование данного симптома в диагностике. При объективном исследовании у пациента отме­чается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте (в 25 лет) на 1-15 см. Наблю­дается также укорочение торса, из-за чего пожи­лой человек с множественными переломами по­звонков выглядит длинноруким. В результате де­формаций позвонков формируется выраженный грудной кифоз («горб»), который компенсируется поясничным лордозом. Остеопороз конечностей имеет еще меньше клинических симптомов: в большинстве случаев болевой синдром появляет­ся в этих областях только при переломах, условия для возникновения которых аналогичны описан­ным выше предпосылкам возникновения перело­мов позвоночника [1-4].

У пациентов на диализе клиническая картина остеопороза еще более стертая, поскольку они предъявляют массу различных жалоб, связанных с осложнениями почечно-заместительной терапии и сопутствующей патологией. Вычленить из этих жалоб те, которые относятся к остеопорозу, зача­стую достаточно сложно, и заподозрить наличие остеопороза в данной популяции можно скорее по наличию определенных факторов риска, нежели по клинической картине. Более того, диагностика по клиническим проявлениям, как правило, воз­можна на поздних стадиях развития заболевания, что осложняет лечебную тактику.

Факторы риска остеопороза у диализных па­циентов. Общепризнанные факторы риска потери массы кости в общей популяции (табл.) распро­страняются и на пациентов с ХБП [9, 13, 14, 21, 26].

Таблица. Основные факторы риска остеопороза и ассоциированных с ним переломов

Однако многие из этих факторов у диализных па­циентов приобретают особое значение. Так, не­адекватная физическая активность, т.е. малопо­движность, присутствует у всех: по 4 часа 3 раза в неделю больные привязаны к больничной койке в связи с диализными сессиями, а после сеанса большинство из них чувствуют себя не настолько хорошо, чтобы быть физически активными. Эти пациенты, как правило, придерживаются диеты, которая направлена на ограничение поступления белка, фосфатов, кальция, т.е. противоречит принципам питания для поддержания нормальной массы кости. Многие пациенты страдают хрониче­скими заболеваниями печени (вирусный гепатит), а также имеют кардиоваскулярную патологию как самостоятельное заболевание или как осложне­ние ХБП и длительной почечно-заместительной терапии. Регистрируемые в связи с вышепере­численными причинами гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются важными факторами риска развития остеопороза, что было подтвер­ждено в исследовании Р. Lacativa et а1. [13]. Де­фицит витамина D широко распространен среди больных ХБП, и причин этому несколько: сниже­ние функции почек нарушает процесс превраще­ния этого витамина в активную форму; особенно­сти образа жизни и питания приводят к снижению поступления витамина D с пищей и недостаточной инсоляции. Все вышеперечисленное вносит опре­деленный вклад в формирование остеопороза у больных ХБП.

Кроме того, в некоторых исследованиях установ­лено, что риск потери массы кости повышает хро­нический ацидоз — частый спутник терминальной стадии ХБП [26]. Подтверждением его влияния на кость является тот факт, что остеопороз и остео­маляция имеются у некоторых пациентов с мета­болическим ацидозом при нормальной почечной функции. Считается, что метаболический ацидоз влияет на кость путем стимуляции медиированной остеокластами резорбции кости и медиированного остеобластами формирования кости, нарушения действия паратгормона (ПТГ) и витамина D [12].

Как известно, среди причин развития терминаль­ной стадии ХБП сахарный диабет занимает вто­рое место, уступая лишь хроническому гломеру­лонефриту. При этом сахарный диабет является отдельной рубрикой в классификации вторичного остеопороза, и тот факт, что наличие диабета — фактор риска снижения минеральной плотности кости (МПК) у пациентов с ХБП, не требует осо­бых доказательств [25, 33].

У диализных пациентов часто развиваются ассо­циированные с поражением почек гиперпролактинемия и гипогонадизм, что ведет к аменорее и преждевременной менопаузе у женщин, а также к раннему развитию андрогенного дефицита у муж­чин. Это является причиной сексуальной дис­функции и вносит вклад в развитие остеопороза [5, 17, 31]. Так, в исследовании F. Albaaj et а1. [5] оценено состояние гипофизарно-гонадной оси у 214 мужчин с различной степенью нарушений по­чечной функции (преддиализные, диализные и трансплантированные пациенты). Среди обследо­ванных 26,2% имели низкий уровень тестостерона (<10 нмоль/л), 30,3% низконормальный уровень (10-14 нмоль/л), что приводит к нарушениям в пе­риферической конверсии андрогенов в эстрогены. При этом не выявлено значимых изменений со стороны уровней секс-стероидсвязывающего гло­булина и гонадотропинов. Авторы делают вывод о том, что половина пациентов с ХБП имеет низкий или низконормальный уровень тестостерона, а это, в свою очередь, — фактор риска остеопороза и сексуальной дисфункции. Такие пациенты — кандидаты для тестостерон-заместительной тера­пии с целью улучшения МПК, либидо и т.п.

В работе J. Weisinger et а1. [30] выполнено срав­нение костного и минерального метаболизма и состояния гипофизарно-гонадной оси в двух груп­пах молодых диализных женщин: с персистирующей аменореей (отсутствие менструаций в тече­ние 6 месяцев и более) и с регулярным менстру­альным циклом (31 и 43 женщины соответствен­но). Уровень эстрадиола был в пределах нормы в обеих группах, однако достоверно ниже у женщин с аменореей. В группе с аменореей достоверно выше уровни фолликулостимулирующего гормона и биохимических маркеров костной резорбции, а трабекулярная МПК в поясничном отделе позво­ночника достоверно меньше и достоверно корре­лировала с уровнем эстрадиола. Таким образом, аменорея у молодых пациенток на диализе ассо­циирована с более низкой МПК и усиленной ре­зорбцией кости по сравнению с диализными па­циентками с регулярным менструальным циклом.

Наибольшую сложность в проблему остеопороза у больных ХБП вносит то, что данная популяция имеет различные нарушения метаболизма кости, объединенные термином «почечная остеодистрофия» (ПОД) [10, 20, 26]. Различают пять форм ПОД: фиброзный остеит и смешанная остеодис­трофия, которые относятся к ПОД с высоким ме­таболизмом кости; умеренный вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), который относится к ПОД с нормальным обменом кости; адинамическая кост­ная болезнь и остеомаляция, относящиеся к ПОД с низким метаболизмом кости [20].

Ключевую роль в патофизиологии уремической костной болезни играет паратиреоидный гормон. Доказано, что поддержание уровня ПТГ в преде­лах от 2-кратного до 4-кратного превышения нор­мы позволяет предотвратить развитие двух ос­новных форм остеодистрофии — фиброзного остеита и адинамической костной болезни [20, 22, 33]. Вторичный гиперпаратиреоз широко распро­странен среди пациентов с ХБП, частота его встречаемости, включая умеренный ВГПТ, дости­гает 50-60%. При этом гиперпаратиреоз в клас­сификации остепороза занимает отдельную руб­рику среди эндокринных причин вторичного осте­опороза, что повышает риск развития остеопороза при ХБП, сопровождающейся ВГПТ.

Впервые данные о более низкой МПК у диализных пациентов и взаимосвязи ее снижения с повы­шенным уровнем ПТГ опубликовали Y. Lü et al. [15]. В дальнейшем роль ПТГ в развитии остеопо­роза у пациентов на диализе подтверждена в ря­де других исследований [13, 23]. Как известно, влияние гиперпаратиреоза на снижение МПК не­одинаково в различных участках скелета. Под воздействием высокого ПТГ потеря массы кости максимальна в областях скелета, где превалирует кортикальная ткань (трубчатые кости конечностей, кости черепа, тазовые кости), в то время как тра­бекулярная кость остается относительно сохран­ной (позвоночник). Р. Miller et al. исследовали влияние ВГПТ на кости у нефрэктомированных крыс. В группе с легким ВГПТ отмечено снижение МПК бедренной кости на 12%, увеличение числа остеокластов при неизменном числе остеобластов и сниженный объем губчатой кости в метафизе большеберцовой кости при отсутствии значимых изменений кортикальной кости в области соеди­нения большеберцовой и малоберцовой костей. Умеренный ВГПТ ассоциирован с отсутствием из­менений МПК бедренной кости и объема губчатой костной ткани в большеберцовой кости, однако имеет место значимое увеличение количества остеобластов, повышение скорости периосталь­ного, интракортикального и эндокортикального костеобразования и обмена кости, что вносило свой вклад в рост кортикальной порозности. Эти изменения были особенно значительными в груп­пе тяжелого ВГПТ: МПК была ниже в проксималь­ной, но выше в дистальной части бедренной ко­сти; объем губчатой костной ткани в большебер­цовой кости, число остеобластов, остеокластов и скорость костеобразования были увеличены в 6, 7,  3 и 30 раз соответственно. Скорость эндокорти­кального костеобразования повышена в 31 раз, и прочность кости значимо снижена в связи с экс­тенсивной кортикальной порозностью. Отмечено отсутствие заметной кортикальной порозности при уровне ПТГ менее 500 пг/мл. Авторы делают вывод, что прогрессивный ВГПТ у крыс ассоции­рован с разными эффектами в отношении кости в зависимости от степени повышения ПТГ. ВГПТ легкой степени вызывает потерю губчатой и эндокортикальной кости, при умеренном ВГПТ наблю­дается тенденция к поддержанию на должном уровне обоих типов костной ткани, в то время как уровень ПТГ >500 пг/мл приводит к потере корти­кальной костной ткани, но к прибавке губчатой [18].

Приведенные данные подтверждены в работе Р. Lacativaetal.: при исследовании МПК по програм­ме «totalbody» и в различных регионах скелета у 42 гемодиализных пациентов с тяжелым гиперпаратиреозом показано, что наиболее низкая МПК у данной категории больных регистрируется в ниж­них конечностях и других участках скелета, где доминирует кортикальная костная ткань [13].

Является ли рекомендуемый для диализных па­циентов целевой уровень (150-300 пг/мл) ПТГ оп­тимальным с точки зрения МПК? С этой целью D. Zayouretal. оценили уровни ПТГ, МПК пояснично­го отдела позвоночника, шеек бедренных костей и костей предплечья у 28 пациентов на диализе. Все они были разделены на три подгруппы: с низ­ким, нормальным и высоким уровнем ПТГ. Часто­та встречаемости сниженной МПК во всех тести­рованных регионах скелета оказалась минималь­ной в подгруппе лиц с нормальным уремическим уровнем ПТГ. На основании этого сделан вывод, что поддержание целевого уровня ПТГ ассоции­ровано с лучшим состоянием минеральной плот­ности костей у диализных пациентов [33]. Мы не нашли других более крупных исследований, по­священных изучению данного вопроса, т.е. на се­годняшний день убедительного ответа на него нет.

В ряде исследований оценивали влияние дли­тельности почечно-заместительной терапии на развитие остеопороза. L. Tao et al., обследовав­шие 50 диализных пациентов, не выявили стати­стически значимых различий МПК и уровня ПТГ в подгруппах с различным стажем диализа и сдела­ли вывод о том, что МПК и ПТГ не зависят от дли­тельности почечно-заместительной терапии [29]. В то же время в исследовании D. Zayour et al. продемонстрировано, что одним из предикторов низкой МПК является «стаж» диализа [33]. Диа­метральная противоположность выводов этих ис­следований вполне объяснима, поскольку про­грессия ВГПТ, как и снижение МПК с течением времени у диализных пациентов, напрямую зави­сит от лечебных и профилактических мер. У паци­ентов, получающих адекватную терапию аналога­ми витамина D₃ и занимающихся профилактикой остеопороза, т.е. модификацией факторов риска снижения МПК, как в исследовании L. Tao et al., вероятность прогрессии ПТГ и снижения МПК ми­нимальна. В то же время при отсутствии данных о терапевтических вмешательствах можно предпо­лагать наличие прогрессии как ВГПТ, так и осте­опороза с увеличением длительности почечно­заместительной терапии. Таким образом, по мере увеличения «стажа» диализа наблюдается про­грессия снижения МПК, однако до конца не ясно, является ли длительность почечно­заместительной терапии независимым фактором риска снижения МПК, или потеря МПК обусловле­на усугублением различных метаболических нарушений, таких как ВГПТ, ацидоз, диспротеинемия, нарушения фосфорно-кальциевого обме­на. В частности, в работе А. Negri et al. минераль­ное содержимое кости во всем скелете обратно коррелировало с ПТГ (г = -0,34) и общим «ста­жем» диализа (г = -0,26), однако при мультивариантном анализе только ПТГ обратно коррелиро­вал с минеральным содержимым кости (B = -0,26, Р = 0,03) [23].

В работе N. Lyhne et al. оценена скорость потери МПК у пациентов на перитонеальном диализе, получающих активные формы витамина D₃. Отме­чено, что МПК осталась практически неизменной у мужчин, а у женщин скорость потери МПК в ди­стальной части лучевой кости составила 6% в год, тогда как в общей популяции обычно наблюдает­ся потеря 1-2% в год [16].

Так называемые немодифицируемые факторы риска остеопороза также приобретают несколько иную окраску у пациентов с ХБП. Так, влияние по­ла и возраста на снижение МПК не является столь однозначным и безоговорочным у диализных па­циентов, как в общей популяции. В работе Т. Yamaguchi et al. показано, что МПК достоверно ниже у женщин (Р = 0,0001) и достоверно корре­лирует с возрастом (Р < 0,001), в то время как у мужчин подобной корреляции не выявлено [32]. В то же время в исследовании А. Negri et al. частота регистрации остеопении была одинаковой у муж­чин и женщин, а частота встречаемости остеопороза хотя и различалась у мужчин и женщин, од­нако эти различия были иными: T-критерий соот­ветствовал остеопорозу в позвоночнике у 10% мужчин и 15,5% женщин, в бедре у 30% мужчин и 17,7% женщин [23]. Влияние расы на МПК у диализных пациентов аналогично общей популя­ции: риск остеопении ниже у представителей негроидной расы [27].

Диагностика. Традиционно в течение многих лет для диагностики остеопороза использовалась эталонная рентгенография. Однако следует иметь в виду, что рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20-30% от первоначальной, т.е. в поздние сро­ки заболевания. Вместе с тем рентгенография не­заменима при диагностике переломов, в том чис­ле деформаций позвонков. Для выявления по­следних используется метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда измеряются и сравнива­ются друг с другом высоты тел позвонков, что позволяет обнаружить клиновидные, двояковогну­тые и компрессионные деформации, характерные для остеопороза и не всегда сопровождающиеся очевидной клинической симптоматикой.

Поскольку прочность кости зависит главным обра­зом от МПК, ее определение считается наиболее объективным методом диагностики остеопороза и определения риска связанных с ним переломов костей уже на ранних стадиях развития болезни. Для оценки МПК в настоящее время применяется рентгеновская, ультразвуковая денситометрия и количественная компьютерная томография (QCT). «Золотым стандартом» денситометрии является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Обычно выполняется денсито­метрия поясничного отдела позвоночника (Li—L₄) и проксимального отдела бедренной кости, реже дистальной части предплечья. Исследование грудного отдела позвоночника не проводится, по­скольку грудина и ребра являются помехой для измерения МПК грудных позвонков. Исключение составляет методика моментальной оценки по­звоночника при DEXA (instantvertebralassessment — IVA), которая может применяться для диагно­стики переломов позвонков при остеопорозе. Чис­ловым выражением диагноза остеопороза явля­ется Т-критерий количество стандартных откло­нений (SD) от показателей МПК молодых здоро­вых лиц (20-39 лет). Колебания Т-критерия в раз­махе 1,0 SDотносятся к норме. Остеопению кон­статируют при снижении МПК между -1 и -2,5 SD, остеопороз при снижении показателей МПК ме­нее -2,5 SDот пиковых показателей (Т-критерий <­2,5 SD). Важно помнить, что различные участки скелета неоднородны по МПК, поэтому риск пере­лома определенной локализации можно прогно­зировать только при исследовании данной лока­лизации [1 — 4].

Диагностика остеопороза у пациентов с терми­нальной ХБП не так легка, как у женщин с постме­нопаузальным остеопорозом. До сих пор не суще­ствует единой точки зрения на этот вопрос. Дело в том, что данная популяция имеет совокупность различных нарушений метаболизма кости, объ­единенных термином «почечная остеодистрофия» [10]. Мнения различных экспертов варьируют от экстраполирования классического алгоритма диа­гностики остеопороза до утверждения, что ни пе­реломы, ни критерии минеральной плотности ко­сти, предложенные ВОЗ, не могут использоваться для диагностики остеопороза в данной популяции, так как все формы почечной остеодистрофии мо­гут приводить к переломам или иметь низкий Ткритерий, а диагноз остеопороза у пациентов с ХБП должен устанавливаться в первую очередь путем исключения всех форм ПОД с помощью биохимических исследований или костной биоп­сии и подтверждением низкого объема трабеку­лярной кости [19].

Результаты оценки МПК могут указывать на норму при наличии хрупкости скелета, поэтому костная биопсия является лучшим методом оценки стату­са костей при ХБП, нежели МПК [11]. Гистоморфометрия биоптата гребня подвздошной кости была и остается золотым стандартом диагностики костной патологии при ХБП. По данным костной биопсии остеопороз определяют при выявлении объема трабекулярной кости (BV/TV) более 1 SDниже нормы (мужчины <17,4%; женщины <14,7%) [6].

Однако в связи со сложностью выполнения и травматичностью процедуры костной биопсии в последнее время ее все больше вытесняют сур­рогатные маркеры костной патологии, такие как ПТГ, показатели фосфорно-кальциевого обмена, биохимические маркеры костного метаболизма (остеокальцин, костная форма щелочной фосфатазы, Nи Tпептиды проколлагена типа 1, гидроксипролин, гидроксилизин, пиридинолин, диоксипиридинолин, костный сиалопротеин, кислая фосфатаза, тартрат-резистентная кислая фосфа­таза, телопептиды коллагена типа 1). Важность определения МПК и маркеров костного метабо­лизма для оценки остеопороза, риска переломов и типа ПОД до сих пор плохо обоснована. М. DeVita et al. выполнено проспективное обследо­вание 30 гемодиализных пациентов для выясне­ния, какая из 6 диагностических процедур наибо­лее информативна для оценки костной патологии у данной категории больных. Тестируемыми диа­гностическими методами были: рутинное биохи­мическое исследование, ПТГ, рентгенография рук и ключиц, костная денситометрия методом DEXA, дефероксаминовый стимуляционный тест и биоп­сия гребня подвздошной кости. Все пациенты со снижением МПК по результатам DEXA имели по­вышенный уровень ПТГ, что позволило авторам сделать вывод о том, что DEXA не может выявить какую-либо новую костную патологию. Костная биопсия была выполнена у 20 пациентов, и в каж­дом случае результаты соответствовали уреми­ческой остеодистрофии, включая фиброзный остеит у 11 больных и алюминиевую костную бо­лезнь у 2. У 6 пациентов выявлена смешанная остеодистрофия, у 1 — остеопороз. Авторы за­ключили, что нормальные результаты DEXA или рентгенографии не позволяют исключить наличие костной патологии [8].

Как известно, ценность диагностики остеопороза состоит в возможности прогноза риска переломов.

На примере постменопаузального остеопороза определена значимая корреляция МПК и риска переломов. Сохраняется ли данная взаимосвязь у диализных пациентов? В доступной нам литера­туре найдены два исследования, посвященных поиску ответа на данный вопрос. В работе А. Negriet al. на основании анализа результатов DEXA и наличия переломов в анамнезе не выявлено раз­ницы между МПК и Т-критериями у пациентов с переломами и без переломов [23]. Т. Yamaguchi et al. была оценена МПК в поясничном отделе по­звоночника, 1/3 лучевой кости и ультрадистальной части лучевой кости у 59 мужчин (4 с переломами позвоночника, 4 с переломами других локализа­ций) и 65 женщин (10 с переломами позвоночника, 9 с переломами других локализаций) на гемодиа­лизе. МПК была достоверно ниже у женщин(Р = 0, 0001). У мужчин МПК как в 1/3, так и в ультрадистальной части лучевой кости обратно коррелиро­вала со «стажем» гемодиализа и уровнями сыво­роточной щелочной фосфатазы и ПТГ (Р < 0,05), в то время как у женщин подобные взаимосвязи были выражены слабо. С другой стороны, у жен­щин МПК достоверно коррелировала с возрастом (Р < 0,001). Среди обоих полов МП лучевой кости была достоверно ниже у лиц с переломами в анамнезе (позвоночник: Р < 0,05; другая локали­зация: Р < 0,01). Авторы заключили, что как абсо­лютная, так и возраст-зависимая МП лучевой ко­сти является лучшей детерминантой переломов внепозвоночной локализации, чем МПК пояснич­ного отдела позвоночника, в то время как послед­няя лучше детерминирует переломы позвоночни­ка. У диализных пациентов для выделения группы со всеми типами переломов предпочтительна оценка МПК дистальной части лучевой кости [32]. Таким образом, данные А. Negri et al. свидетель­ствуют об отсутствии значимой взаимосвязи МПК и наличия патологических переломов в анамнезе, а результаты Т. Yamaguchi et al. указывают на об­ратное.

В каких регионах скелета у диализных пациентов необходимо оценивать мПк? Как свидетельству­ют результаты исследования [32], оптимальной является оценка МПК ультрадистальной части лу­чевой кости. D. Baszko-Blaszyk et al. установили, что наиболее быстрый и чувствительный метод оценки остеопороза у диализных пациентов определение МПК предплечья (33% дистальной части и ультрадистальная часть) [7].

Целью работы Z. Nowak et al. также было опреде­ление оптимального региона скелета для выпол­нения DEXA с целью диагностики остеопороза у диализных пациентов. Был обследован 71 чело­век. Частота остеопороза, в зависимости от оце­ниваемого региона скелета, варьировала от 20 до 68% у женщин и от 2 до 40% у мужчин. Авторы сделали вывод, что оптимальный регион скелета для оценки МПК у диализных пациентов зависит от пола и функционального состояния паращитовидных желез, но не от метода или длительности диализа. Отмечено, что у женщин наиболее чув­ствительным регионом является предплечье, у мужчин — проксимальная часть бедра [24].

При выполнении DEXA у диализных пациентов необходимо помнить, что у них широко распро­странена метастатическая (внескелетная) каль­цификация, особенно этому подвержены крупные и мелкие сосуды. Поэтому при интерпретации ре­зультатов мПк, к примеру, поясничного отдела позвоночника нельзя исключить интерференцию эктопической кальцификации и склеротических изменений межпозвоночных дисков, что является причиной ложного увеличения МПК поясничного отдела позвоночника [13].

Костная болезнь, ассоциированная с терминаль­ной стадией ХБП, является сложным и многофак­торным процессом. Подходы к ее диагностике, профилактике и коррекции претерпели значи­тельные изменения в течение последних трех де­сятилетий. Если ранее превалировали признаки дефицита витамина D (рахит/остеомаляция) и вторичного гиперпаратиреоза (резорбция кости, остеосклероз, метастатическая кальцификация), то в настоящее время эти признаки менее выра­жены. Это произошло в связи с лучшим понима­нием метаболизма витамина D и прогрессом в те­рапевтических вмешательствах. Однако метаста­тическая кальцификация мягких тканей и адинамическая костная болезнь остаются проблема­тичными. Новые осложнения обусловлены лече­нием (диализ и трансплантация), включая депози­ты амилоида, неинфекционную спондилоартропатию, остеонекроз и остеопению / остеопороз.

Остеопения у пациентов с ХБП возникает вторич­но в связи с множеством факторов, в том числе факторов риска остеопороза в общей популяции и присущих только пациентам с ХБП. Все эти фак­торы модифицируют риск переломов, распро­страненность которых у диализных пациентов превышает аналогичные цифры в общей популя­ции, а последствия значительно более тяжелые.

Термин «остеопороз» необходимо с осторожно­стью применять у больных уремией, поскольку для данной популяции характерна совокупность различных нарушений метаболизма кости, объ­единенных термином «почечная остеодистро­фия». На сегодняшний день накоплено много данных о факторах риска и исходах, ассоциированных с почечной остеодистрофией, значитель­но меньше известно об остеопорозе при терми­нальной стадии ХБП. Мало данных об ассоцииро­ванных с остеопорозом неблагоприятных исходах и о влиянии различных терапевтических воздей­ствий.

DEXA — важный метод оценки состояния кости у больных с вторичными причинами остеопороза, несмотря на все его недостатки. Согласно реко­мендациям Canadian Panel of the International Society for Clinical Densitometry совместно с при­глашенными экспертами, МПК, оцененная по­средством DEXA у пациентов с вторичными при­чинами остеопороза, включая больных ХБП, должна интерпретироваться с учетом всех прочих аспектов болезни, которые участвуют в потере массы кости, так же как должен быть оценен вклад других факторов возникновения переломов. Присутствие вторичных причин потери массы ко­сти может в дальнейшем увеличить риск перело­мов независимо от МПК и служит предпосылкой для ранней интервенции. Насколько риск перело­мов ассоциирован с МПК у пациентов с хрониче­ской болезнью почек, пока неизвестно.

Литература

1. Рожинская Л.Я.Системный остеопороз. Практическое руководство для врачей. М.: Издатель Мокеев, 2000.
2. Руденко Э.В.Остеопороз. Диагностика, ле­чение и профилактика. Минск: Белорусская наука, 2001.
3. Сорока Н.Ф.Остеопороз. Практическое ру­ководство для врачей. Минск, 1997.
4. Холодова Е.А., Шепелькевич А.П., Забаровская З.В.Эндокринные остеопатии: особен­ности патогенеза, диагностики и лечения. Практическое руководство для врачей. Минск: Белпринт, 2006.
5. Albaaj F., Sivalingham M., Haynes P.et al. //Postgrad. Med. J. 2006. Vol. 82 (972). P. 693—696.
6. Barreto F. C., Barreto D.V., Moyses R.M.et al. //Kidney Intern. 2006. Vol. 69 (10). P. 1852—1857.
7. Baszko-Blaszyk D., Grzegorzewska A.E., Horst-Sikorska W., Sowinski J.// Adv. Perit. Dial. 2001. Vol. 17. P. 109—113.
8. DeVita M.V., Rasenas L.L., Bansal M.et al. //Medicine (Baltimore). 1992. Vol. 71 (5). P. 284—290.
9. Ersoy F. F.//Intern. Urol. Nephrol. 2007. Vol. 39 (1). P. 321—331.
10. Hodsman A.B.//Perit. Dial. Intern. 2001. Vol. 21, suppl. 3. S. 247—255.
11. Khan A.A., Hanley D.A., Bilezikian J.P.et al. //J. Clin. Densitom. 2006. Vol. 9 (1). P. 47—57.
12. Kraut J.A.//Adv. Ren. Replace Ther. 1995. Vol. 2 (1). P. 40—51.
13. Lacativa P.G., de Mendonca L.M., de Mattos Patricio Filho P.J.et al. //J. Clin. Densitom. 2005. Vol. 8 (3). P. 352—61.
14. Lindberg J.S., Moe S.M.//Semin. Nephrol. 1999. Vol. 19 (2). P. 115—122.
15. Lyhne N., Pedersen F. B.//Nephrol. Dial. Transplant. 1995. Vol. 10 (3). P. 395— 398.
16. Lü Y.M., Xiao H.W., Liang K.H.//J. Tongji Med. Univ. 1995. Vol. 15 (2). P. 95—97.
17. Matuszkiewicz-Rowinska J., Skorzewska K., Radowicki S. et al. // Nephrol. Dial. Transplant.- 1999. Vol. 14 (5). P. 1238—1243.
18. Miller M.A., Chin J., Miller S.C., Fox J.// Bone. — 1998. Vol. 23 (3). — P. 257—266.
19. Miller P.D.//Curr. Osteoporos. Rep. — 2005.- Vol. 3 (1). P. 5—12.
20. Moe S., Drueke T., Cunningham J.et al. //Kidney Intern. 2006. Vol. 69. P. 1945— 1953.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2008, №4. Источник: www.mednovosti.by