Остеопороз: патогенез, клініка, сучасні методи лікування та профілактики

Остеопороз. Патогенез. Патогенетичні варіанти остеопорозу. Фактори ризику розвитку остеопорозу в постменопаузі. Клініка. Діагностика остеопорозу. Патогенетичне лікування хворих на постменопаузальний та сенильний ОП.

Ю.С. Паращук,
д.м.н, професор, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології №2 ХДМУ, м. Харків

Серед патологічних станів, що супроводжують­ся порушенням у кістковій системі особливе місце належить остеопорозу (ОП). Клінічно це проявляється зниженням щільності кісток (че­рез зменшення їх маси в одиниці об’єму) та по­рушенням мікроархітектоніки кісткової тканини. Перелічені зміни призводять до високого ризи­ку переломів кісток.

Частота захворювання серед населення, за дани­ми різних авторів, складає від 2 до 10% і значно збільшується з віком. 85% випадків це постменопаузальний остеопороз [5]. Дана патологія спосте­рігається у 10-30% жінок на протязі 15-20 років піс­ля настання менопаузи [3, 4]. Встановлено, що ОП хребта у літньому віці страждає кожна четверта жителька міста. Разом з тим, тривалість життя зна­чно скорочується за рахунок переломів стегна [6].

Патогенез. Мінеральний склад кісткової тканини є відображенням суми впливів не менш ніж чотирьох основних факторів: спадковості, рухливості, харак­теру харчування та гормонального фону. Через деякий час після досягнення піку маси кісткової тканини починається її вікова втрата. Це відбува­ється не залежно від статі, раси, професії, дієтич­них звичок, економічного положення, географічної зони проживання та історичної епохи [7].

Для кісткової тканини характерні два взаємопов’я­зані процеси: формування та резорбція. Вони від­буваються з різною швидкістю на протязі всього життя. У значної частини жінок формування та ре­зорбція кістки збалансовані, і тільки в постменопаузі у 10-30% пацієнток резорбція значно перевищує формування, що призводить до розвитку ОП [1]. Середня втрата кісткової тканини у жінок складає 1% за рік від рівня піку маси кісткової тканини ре­продуктивного віку. Цей процес розвивається прис­корено на протязі перших п’яти років постменопаузи і далі плавно знижується. Фізіологічна вікова ат­рофія скелету з від’ємним балансом кісткової тка­нини починається після 40 років, супроводжується тенденцією до переваги процесів резорбції над утворенням кісткової тканини і знаходиться в тіс­ному зв’язку з гормональним гомеостазом і обмі­ном кальцію та фосфору. Розвиток ОП може бути проявом первинних змін мінерального гомеостазу, а також носити вторинний характер, супроводжую­чи такі патологічні стани, як акромегалія, гіперти­реоз, гіперпаратиреоз, синдром Кушинга, гіпогонадизм, а також тривале застосування кортикостеро­їдних гормонів [6].

Вікова втрата кісткової тканини в клімактеричному періоді зумовлена гормональними змінами, які властиві для нього, і більше виражена в губчастій тканині кісткового скелету (на її долю припадає 20% від загальної маси останнього), ніж відносна втрата кортикального шару (доля якого в кістково­му скелеті 80%). У здорових людей втрата губчатої речовини обмежена, тоді як втрата кортикаль­ного шару продовжується до кінця життя. Процес, що розглядається, пов’язаний зі змінами кальцієво­го обміну. Результатом цих змін є перехід мінера­льних речовин і колагену із кісткового скелету в кров і сечу. Тому в перименопаузі помірно підви­щується концентрація калію, фосфору та лужної фосфатази в плазмі крові і екскреція калію та оксипроліну із сечею [6].

Відповідно до сучасних уявлень, у формуванні ОП головна роль належить порушенням в системі, яка регулює обмін кальцію в органах-мішенях [6]. Ос­новне значення в розвитку ОП належить гіпоестрогенії, особливо зниженню кількості естрадіолу. Безпосередні учасники кісткового ремоделювання остеобласти і остеокласти мають рецептори до естрадіолу. Остеобласти відповідають на вплив естрадіолу збільшенням продукції кісткового матриксу. Естрадіол пригнічує активність остеокластів [4]. Ес­трогени впливають на метаболізм кальцію: зни­ження їх рівня призводить до підвищення рівня ка­льцію в крові, тобто «вимивання» його із кісткової тканини. І, на сам кінець, естрогени регулюють вміст вітаміну D, що сприяє реабсорбції кальцію в нирках та абсорбції його в кишечнику [2].

Аналіз даних літератури свідчить, що передчасне згасання функції яєчників або видалення їх в перименопаузі сприяє ранньому розвитку ОП. Дове­дено, що жінки з видаленою маткою і яєчниками в перименопаузі, на протязі перших трьох років після подібного втручання, мають більш низьку масу кіс­ткової тканини порівняно з тими, які перенесли тільки гістеректомію [8].

Патогенетичні варіанти остеопорозу [2]:

I. Первинний ОП, який існує в двох варіантах:

1. Постменопаузальний ОП зумовлений естро­генним дефіцитом. Виражається численними пе­реломами, що виникають на 7-му десятиріччі життя на фоні переважної втрати губчастої речовини кіст­ки. Прогресує на протязі перших 5 років постменопаузи.
2. Сенильний ОП виникає у більш пізньому літ­ньому віці (після 70 років) та виражається перело­мами шийки стегна.

II. Вторинний ОП є наслідком захворювань ендок­ринних залоз (гіперкортицизм, гіпертиреоз, діа­бет, гіпогонадизм).

Фактори ризику розвитку остеопорозу в постменопаузі [1]:

• вік старше 45 років;
• тендітна статура, низький ріст;
• раса (Північна Європа та Азія);
• переломи в сімейному анамнезі;
• пізнє менархе (після 15 років);
• рання менопауза (до 50 років);
• олігоабо аменорея в репродуктивному віці;
• хронічна ановуляція та безпліддя;
• велика кількість вагітностей та пологів (бі­льше 3);
• лактація більше 6 місяців;
• зловживання алкоголем, кавою, куріння;
• недостатнє вживання кальцію з їжею;
• знижене або занадто велике фізичне наван­таження.

Клініка. Втрата мінеральних речовин на 1-2% що­року після 50 років призводить до зниження маси кісткової тканини на 20-30% до 75 років [6]. За да­ними І.Б.Манухіна та співавт. [2] в перші 5 років пі­сля менопаузи втрата кісткової маси прискорюєть­ся і до 70 років жінка втрачає близько 50% кісткової маси. Необхідно підкреслити, що клінічні прояви

ОП в період ранньої менопаузи не виражені, в той же час, саме в цей період втрата кісткової маси до­сягає максимальної інтенсивності [1].

Остеопороз називають «мовчазною епідемією». Процес розвивається повільно. Втрата кісткової тканини діагностується часто після переломів, які є пізнім проявом цього захворювання. Типові пере­ломи при ОП: нижня третина передпліччя, хребці, шийка стегна [2]. Разом з тим, для хворих ОП до­сить характерні такі симптоми, як поява тяжких ло­кальних больових відчуттів при звичайних рухах, поява постійного болю в області хребта при зміні положення тіла та рухах. Але поряд з цим, у хво­рих з численними компресійними переломами бо­льових відчуттів може і не бути. Для системного ОП характерне зменшення росту, поява так звано­го «горба вдови». До числа клінічних проявів ОП слід віднести ранню появу стоматологічних скарг втрату зубів та необхідність у протезуванні. Розви­ток ОП нерідко поєднується, в тому чи іншому сту­пені, з м’язово-скелетними та суглобовими пору­шеннями [6].

Для діагностики остеопорозу можуть застосову­ватися наступні методи:

1. Фізикальне дослідження: визначення ступеню зменшення росту, виявлення кіфозу або втрата поперекового лордозу, визначення відстані між ви­тягнутими в сторони руками (цей розмір в жінок ре­продуктивного віку і тих, що знаходяться в постменопаузі без порушень з боку кісткового скелету, ві­дповідає росту від п’ят до тім’я) [6].
2. Лабораторні методи дослідження:

• визначення концентрації в крові кальцію, фо­сфору, лужної фосфатази;
• визначення рівня прогестерону в плазмі пе­риферичної крові, який у жінок в постменопаузі вищий при повільній, ніж при швидкій втраті маси кісткової тканини [6];
• проведення неспецифічних діагностичних проб, метою яких є раннє виявлення ОП. При проведенні подібної проби останній прийом їжі має бути напередодні о 18 годині, без ве­чірнього пиття та сніданку вранці наступного дня. Сечу збирають без катетера з 8 до 10 години ранку і визначають концентрацію ка­льцію та креатинину; розраховують їх співвід­ношення. На початкових етапах захворюван­ня відношення менше 0,1; воно збільшується по мірі розвитку патології. Під впливом естро­генів показник знижується протягом 2-4 тиж­нів. В тій же пробі сечі визначають концент­рацію оксипроліну. Рівень кальцію, фосфору та креатинину визначають також в пробі кро­ві, яку набирають о 9 годині ранку. При збе­реженні вказаних умов, співвідношення між виділеними із сечею кальцієм та креатинином вище 0,16 і відношення оксипролін/креатинин вище 0,0112 дає можливість передбачати швидкий темп розвитку порушень мінераль­ного гомеостазу в кістковій тканині з високою активністю остеокластів [8];

3. Рентгенорадіологічне дослідження. У пацієн­ток із зменшенням мінеральних компонентів кісток на 20-40% виявляються зміни форми хребців і про­висання їх трабекулярних відділів; в периферичних відділах скелету дифузна демінералізація з вито­нченням кортикального шару трубчатих кісток. До числа найбільш розповсюджених методів дослі­дження відноситься фотоденситометрія метод непрямого вимірювання абсорбції фотонів кістко­вою тканиною.

Слід відзначити, що інформативність кожного окремого із перерахованих вище методів невисока. Це вимагає комплексного підходу до діагностики та раціонального використання клінічних і лаборатор­них методів дослідження. В клініці частіше викори­стовують стандартні радіографічні методи, просту фотонову денситометрію або комп’ютерне томографічне сканування. Такі дослідження рекоменду­ється проводити щорічно на протязі 8-10 років менопаузи [6].

Патогенетичне лікування хворих на постменопаузальний та сенильний ОП [5]. Терапія має ви­рішувати наступні завдання:
1)    сповільнення або припинення втрати маси кі­стки;
2)    покращення якості кістки і підвищення її міц­ності;
3)    нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання;
4)    попередження переломів кісток;
5)    покращення стану пацієнтки, розширення її рухливої активності, максимальне відновлен­ня працездатності при клінічно вираженому ОП.

Всі лікарські засоби патогенетичної терапії та про­філактики ОП можна умовно, за переважним меха­нізмом дії, розподілити на три групи [5]:

1. Препарати, що сповільнюють кісткову резор­бцію: естрогени, селективні модулятори ест­рогенних рецепторів, кальцитоніни, бісфосфонати, кальцій.
2. Препарати, що стимулюють кісткоутворення: фториди, паратиреоїдний гормон, гормон ро­сту, анаболічні стероїди, андрогени.
3. Препарати багатопланової дії: активні мета­боліти вітаміну D, оссеїн-гідроксиапатитний комплекс, іприфлавон.

На жаль, в наш час ідеального засобу для лікуван­ня хворих на ОП немає. В країнах Північної Амери­ки та Західної Європи лікування естрогенами (од­ними або в сполученні з гестагенами) вважалося золотим стандартом терапії постменопаузального ОП та його профілактики. Поряд із сповільненням кісткових втрат, зниженням частоти переломів кіс­ток та зниженням показників резорбції кісткової тканини замісна гормональна терапія (ЗГТ) змен­шує прояви урогенітальних розладів в менопаузі та знижує ризик розвитку серцево-судинних захворю­вань.

Численними дослідженнями було доведено, що ЗГТ естрогенами в постменопаузі попереджує по­дальші втрати кісткової маси, знижує показники кіс­ткового метаболізму до передменопаузального рі­вня, попереджує розвиток нових переломів кісток. Саме естрогени мають антиостеопоретичну дію, затримуючи резорбцію за рахунок пригнічення ак­тивності остеокластів і стимуляції ранньої дифере­нціації остеобластів [4].

Як видно із табл. 1, в наш час існує великий вибір препаратів ЗГТ для призначення індивідуалізова­ного лікування. Наприклад, монофазні препарати краще призначати жінкам з видаленою маткою, а лівіал більш старшій віковій групі. Найбільше по­ширення отримали двохфазні препарати, так як введення прогестинів до лікарської форми попере­джує можливий розвиток гіперпластичних процесів в матці та молочних залозах на фоні ЗГТ. Розробка лікарських форм у вигляді пластирів і гелів дозво­лила призначати ці препарати жінкам, які мають порушення в гепато-біліарній системі, так як пре­парат всмоктується, минаючи печінку, і жінкам, що не бажають довго приймати ліки у вигляді табле­ток. Ефект естрогенів зберігається, доки продовжу­ється терапія. Припинення лікування естрогенами на будь-якому етапі довготривалої терапії знову кової маси поновлюються. збільшує маркери кісткового обміну, і втрати кісткової маси поновлюються.

Таблиця 1. Препарати замісної гормональної терапіі в менопаузі [5]

Широке застосування ЗГТ обмежене низкою про­типоказань: порушення функції печінки, схильність до тромбоутворень та тромбофлебітів, наявність гіперпластичних процесів в матці та молочних за­лозах. Основним недоліком терапії естрогенами при постменопаузальному ОП є можливість їх не­гативної дії на репродуктивні тканини матку та молочні залози. Додавання прогестинів в схему ЗГТ зменшує ризик цього ускладнення.

Питання про тривалість ЗГТ залишається відкри­тим. Одні автори рекомендують приймати ЗГТ на протязі 8-10 років, інші обмежують максимальний термін шістьма роками у зв’язку з різким збільшен­ням ризику розвитку раку ендометрію та молочних залоз. Мінімально ефективний термін застосуван­ня складає 5 років [4].

Відомо, що ЗГТ може супроводжуватися такими побічними ефектами, як затримка рідини, зниження або збільшення маси тіла, дискомфортом в нижніх відділах живота та іншими. Перед призначенням гормонотерапії необхідно вивчити анамнез, прове­сти гінекологічне обстеження, ультразвукове дос­лідження органів малого тазу, контроль за станом ендометрію, мамографію. При необтяженому осо­бистому та сімейному анамнезі у віці 40 50 років мамографія проводиться 1 раз на 2 роки, при обтяженому щорічно, після 50 років щорічно [і].

В контексті пошуку «ідеального» препарату селек­тивні модулятори естрогенних рецепторів були ви­знані, як речовини, що є антагоністами естрогенних рецепторів по відношенню до таких мішеней, як кісткова тканина, рівень ліпідів. Однією з перших таких речовин був нестероїдний «антиестроген» тамоксифен. Однак широке застосування тамоксифену обмежене його стимулюючою дією на ендометрій. В подальшому були розроблені селекти­вні модулятори естрогенних рецепторів другого покоління (ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен), основу хімічної структури яких складає бензотиафенове ядро. Ралоксифен є унікальним антагоніс­том по відношенню до рецепторів естрогенів і в молочних залозах, і в матці. В наш час є перекон­ливі дані про те, що селективні блокатори естро­генних рецепторів є ефективними і перспективни­ми препаратами для профілактики та лікування ОП і,  можливо, серцево-судинних захворювань у жінок в менопаузі [5]. Ефект ралоксифену на мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) після 24 місяців прийому відповідає застосуванню ЗГТ [4]. Але на відміну від ЗГТ ралоксифен не знижує ризик розви­тку хвороби Альцгеймера і не усуває вазомоторні симптоми та урогенітальні порушення [1].

Основний механізм дії кальцитоніну при ОП га­льмування кісткової резорбції за рахунок первин­ного пригнічення остеокластичної активності та зменшення кількості остеокластів. Також перекон­ливо продемонстровано його анальгетичний ефект. В наш час віддають перевагу інтраназальній лікарській формі у зв’язку із зручністю викорис­тання та меншим числом побічних ефектів. Не ви­кликає сумнівів необхідність призначення препара­тів кальцитоніну при тяжких формах остеопорозу з вираженим больовим синдромом.

Бісфосфонати є найбільш сильними інгібіторами кісткової резорбції. В порядку збільшення антирезорбуючої активності бісфосфонати можна розміс­тити наступним чином: етідронат (ксідіфон, дідронель), тілудронат (скелід), клодронат (бонефос, лодронат, остак), памідронат (аредіа, аміномакс), алендронат (фосамакс), різедронат, ібадронат, золодронат. Активність золодронату перевищує активність етідронату в 10000 разів. В Європі най­більш поширений етідронат, який застосовується за схемою циклічної терапії: 400 мг на день що­денно на протязі 2 тижнів, потім 10 тижнів перерва в комбінації з препаратами кальцію і/або вітаміном D. Така схема розроблена у зв’язку з тим, що без­перервне лікування та великі дози етідронату мо­жуть викликати порушення мінералізації новоутво­реної кістки. В останні три-чотири роки позицію лі­дера займає алендронат. У великих проспективних дослідженнях відмічено, що препарат добре пере­носиться.

Препарати, що стимулюють кісткоутворення, застосування обмежено, але теоретично, вони ма­ють велике майбутнє, так як інтенсивний приріст втраченої маси кістки неможливий без посиленого формування нової кістки. Одними із найбільш ефе­ктивних в цьому відношенні речовин є солі фтору. Препарати фтору були запропоновані для терапії ОП більш ніж 35 років тому. З того часу проведено багато проспективних досліджень, які довели ефе­ктивність фториду натрію (оссін, кореберон) або двонатрієвої солі монофлюорофосфату (трідін, флюокальцик) по відношенню до приросту МЩКТ у трабекулярній кістковій тканині. Застосування фто­ридів потребує неабиякого терпіння від лікаря та хворого, так як ефект від лікування з’являється по­вільно, а частота побічних реакцій на протязі пер­ших 6 місяців лікування вища (15-50%), ніж при до­вготривалій терапії. Теоретично ці препарати бі­льше показані при ОП з низьким кістковим обмі­ном, з переважним пригніченням кісткоутворення, а також із значним ушкодженням трабекулярної кістковоїтканини.

Анаболічні стероїди давно застосовуються при лікуванні хворих на ОП. За хімічною структурою вони відносяться до андрогенів, відрізняючись від них сильною анаболічною дією і значно меншим андрогенним ефектом. Основна дія анаболічних стероїдів на клітини кістки засновується на дозоза­лежному збільшенні їхньої клітинної проліферації та збільшенні активності лужної фосфатази, що продукується остеобластами. До цього часу ана­болічні стероїди втратили значення для монотерапії ОП, так як мають значну кількість побічних ефе­ктів при довгостроковому безперервному застосу­ванні.

Паратиреоїдний гормон (ПТГ) є головним регуля­тором обміну кальцію, і більшість лікарів визнають за ним тільки цю властивість, в той час, як переко­нливо продемонстрований анаболічний ефект ПТГ на кісткову тканину в режимі малих доз. В останні роки знову зросла цікавість до використання фраг­ментів ПТГ як для монотерапії хворих на ОП, так і в комбінації з іншими препаратами (активними мета­болітами вітаміну D, естрогенами, кальцитоніном) для додаткової дії на кортикальну кістку. Побічні явища при лікуванні препаратами ПТГ виникають рідко. В наш час відома ін’єкційна лікарська форма, випробовується ПТГ у вигляді назального спрею, розробляються препарати у вигляді нашкірного пластиру.

Необхідно відзначити універсальність терапії ак­тивними метаболітами вітаміну й як при пер­винному, так і вторинному ОП, і можливість комбі­нування практично із всіма препаратами для ліку­вання ОП. Важливо підкреслити, що довгострокова терапія активними метаболітами вітаміну D (альфакальцидолом і кальцитриолом) не дає значного приросту маси кістки. Але значно знижується час­тота нових переломів кісток (майже на 70%), особ­ливо після двох років лікування.

Доведено, що солі кальцію самостійного значення в терапії хворих на ОП не мають, але вони відігра­ють важливу роль у первинній його профілактиці і необхідні при комплексному лікуванні із застосу­ванням антиостеопоротичних препаратів [5]. Біль­шість дослідників згідні з рекомендаціями щодо оп­тимального споживання кальцію, які розроблені Національним інститутом здоров’я США (опубліко­вані в 1994 р.) для первинної профілактики ОП (табл. 2). При цьому необхідно враховувати той факт, що середнє споживання з їжею кальцію складає 600-800 мг за добу, і тому для досягнення профілактичного ефекту добавляють кальцій у ви­гляді його солей. Крім того, жінкам, які приймають ЗГТ в постменопаузі, доцільно призначати 1 г еле­ментарного Са і 400 МО вітаміну D, а тим, які не отримують ЗГТ, 1,5 г елементарного Са і 400-600 МО вітаміну D [9]. В період ранньої менопаузи за­стосування 1 г Са увечері призводить до пригні­чення кісткової резорбції [10]. Це пов’язано з циркадними коливаннями кісткової резорбції, яка мак­симально виражена в ранкові часи, що зумовлено викидом паратгормону. Таким чином, вечірнє за­стосування елементарного кальцію є прикладом раціональної хронофармакотерапії [1].

Таблиця 2. Оптимальне споживання кальцію в різні періоди життя людини [5]

Як видно з табл. 2, додатковий кальцій необхідний майже в усіх періодах життя людини, починаючи з підліткового. Споживання кальцію може розгляда­тися як міра первинної профілактики ОП. Для ви­бору препарату кальцію і досягнення оптимальної дози необхідно знати відсотковий вміст кальцію в його солі (табл. 3).

Як видно з табл. 3, найменший його вміст у поши­реному в Україні глюконаті кальцію, якого потрібно 11  таблеток по 0,5 г для призначення 500 мг каль­цію на день. Найбільша кількість кальцію у карбо­наті кальцію. Він показаний пацієнтам з нормаль­ною та підвищеною шлунковою секрецією, а пре­парати, що містять цитрат кальцію найбільш пока­зані для пацієнтів, що мають гіпота антацидні стани. В наш час на фармацевтичному ринку з’яв­илася велика кількість препаратів кальцію, що є поєднанням його солей у водорозчинній формі (наприклад, кальцій-форте Сандоз, 1 пігулка вміщує 500 мг кальцію), так і комбінацію солі кальцію з вітаміном D і/або різноманітними мікроелемента­ми. Додавання фізіологічної дози вітаміну D (як правило, в 1 пігулці вміщується половина добової фізіологічної дози вітаміну) покращує всмоктування кальцію. Прикладом таких препаратів можуть слу­жити вітрум-кальціум D або кальційD-З, 1 пігулка яких вміщує 500 мг кальцію і 200 од вітаміну D.

Не всі дослідники поділяють концепцію підвищено­го споживання кальцію, вважаючи, що високий його вміст не попереджує втрати маси кістки та перело­мів кісток. Але практично жодна терапевтична про­грама лікування не планується без призначення солей кальцію додатково до базового лікувального препарату. Це зумовлено гіпокальціємічною дією більшості антирезорбтивних препаратів, можливи­ми порушеннями мінералізації як в результаті за­стосування ряду антиостеопоротичних засобів, так і при поєднанні ОП та остеомаляції, особливо у лі­тніх людей.

Сучасні критерії ефективності лікування ОП пе­редбачають:
—  оцінку динаміки МЩКТ за даними кісткової денси­тометрії (найбільш поширене вимірювання МЩКТ у поперекових хребцях, проксимальних відділах сте­гнової кістки методом подвійної енергетичної рент­генівської абсорбціометрії DEXA),
—  оцінку впливу терапії на біохімічні маркери мета­болізму кісткової тканини, на частоту появи нових переломів кісток за даними рентгенографії, а також на клінічні прояви ОП [5].

До профілактичних заходів ОП відносяться [2]:
—  застосування комбінованих оральних контрацеп­тивів у репродуктивному віці;
—  раціональне харчування з достатнім вмістом ка­льцію;
—  відмова від нікотину та алкоголю;
—  рухлива активність;
—  ЗГТ в клімактеричному віці (до 50 років).

Отже, профілактика та лікування хворих на ОП є важливою медико-соціальною проблемою внаслі­док широкого поширення даної патології та знач­них економічних витрат на лікування. Тому особ­ливу увагу необхідно приділяти популяризації здо­рового способу життя, визначенню груп ризику, первинній профілактиці, ранній діагностиці та ліку­ванню. Терапія ОП в постменопаузі вимагає дифе­ренційованого, індивідуального підходу з враху­ванням гінекологічної та соматичної патології. Ці­леспрямоване призначення лікарських препаратів приносить безсумнівну користь жінкам. Notelovitz [7] сказав, що в сучасних умовах основними пато­логічними станами, які супроводжують постмено­паузу, є «не напливи жару, а загрожуючі кожній че­твертій жінці до 65 років стани фізичної та психіч­ної інвалідності». З цією думкою дуже важко не по­годитися і саме це пояснює зростаючу роль лікаря акушера-гінеколога в попередженні патології клі­максу.

Література

1. Кудрина Е.А., Курочкина И.В. Остеопороз в по­стменопаузе // Акушерство и гинекология. 2003. № 4. С. 711.
2. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эн­докринологии. М.: Медицинское информаци­онное агентство, 2001. 247 с.
3. Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В. Менопауза та остеопороз. К., 2002. 356 с.
4. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Дж. Остеопороз: Пер. с англ. М.; СПб, 2000.
5. Рожинская Л.Я. Патогенетическое лечение по­стменопаузального и сенильного остеопороза // В мире лекарств. 1999. № 1. с. 40-45.
6. Руководство по эндокринной гинекологии: 3-е изд., стер. / Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: Ме­дицинское информационное агентство, 2002. 768 с.
7. The climacteric and osteoporosis. Material to forthcoming symposia. Ed. Notelovitz //Clin. Obstet. Gynecol. 1987, Vol. 30, № 4, р.787884.
8. Gallager J., Nordin B. Oestrogen and calcium metabolism // Ageing and estrogens. Basel: Karger, 1973, Vol. 2, р. 98-117.
9. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and costeffectiveness analysis //Osteoporos. Int. 1998. Vol. 8. Suppl. 4. P. 31-35.
10. Parfitt A.M. //The Osteoblast and Osteocyte /Ed. B. K. Hall. Caldwell, N. J., 1990. р. 351-429.