Остеоартроз: особенности диагностики и лечения

История болезни Пьера Огюста Ренуара. Остеоартроз – этиопатогенез, классификация, клиническая картина, боль, лечение. Клинические формы и диагностика.

С.П.Маркин, Воронежская государственная медицинская академия

В последние годы в России происходит сокращение численности населения (с одновременным рос­том количества пожилых людей). Так, в настоящее время из 143 474 000 человек 46 772 524 соста­вляют пожилые люди. Особенностью пожилого возраста является наличие множественной соче­танной патологии. Так, по данным ряда исследователей, на 1 больного в возрасте 50 лет и старше приходится от 1,7 до 3,6 заболевания (в то время как для лиц 70 лет и старше 5-7 заболеваний). При этом одна из частых клинических ситуаций у людей в зрелом возрасте болевой синдром в су­ставах. Особое значение данная проблема приобретает у лиц пожилого и старческого возраста. Так, более 30% людей в возрасте 75 лет испытывают ограничения в повседневной деятельности из-за трудностей передвижения. В этом отношении весьма драматична жизнь известного художника Пьера Огюста Ренуара.

Болезнь (поражение суставов) «подкралась» к художнику на шестом десятке лет, когда он был на вершине славы и расцвете сил. Ренуар был прикован к инвалидному креслу, однако продолжал пи­сать кистью, которую вкладывала ему между пальцев сиделка. Живопись была для него лучшим лекарством (рис. 1, 2).

Просыпаясь ночью с криком от дикой боли, он начинал рисовать. Художник творил даже тогда, ког­да уже не мог удерживать в руках кисть инструмент ему прикрепляли к тыльной стороне ладони.

Его последними словами, произнесенными перед тем, как он потерял сознание, была просьба к сы-ну дать ему карандаш, чтобы набросать модель вазы.

В настоящее время основной причиной болей в суставах является деформирующий остеоартроз, который чаще развивается у мужчин в возрасте до 45 лет и женщин старше 55 лет. При этом жен­щины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. В России деформирующим остеоартрозом страдают 17,3% населения (около 25 млн человек). При этом заболевании поражаются в первую очередь так называемые «нагрузочные» суставы, что значительно ухудшает качество жизни больных и пред­ставляет серьезную социально-экономическую проблему. Так, остеоартроз является одной из ос­новных причин преждевременной потери трудоспособности (60%) и инвалидности (11,5%), уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца [1].

Понятие об остеоартрозе как самостоятельном заболевании суставов было принято после публи­кации работы R.Cecil и B.Archer в 1926 г. Согласно современным данным остеоартроз представляет собой группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфо­логическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующе­му поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы).

Этиопатогенез

Важнейшая функция хряща заключается в адаптации сустава к механической нагрузке и обеспече­нии движения. В норме хрящевая ткань состоит из двух основных элементов: соединительноткано­го матрикса и хондро-цитов, которым отводится ключевая роль в поддержании равновесия между синтетическими (анаболическими) и деструктивными (катаболическими) процессами. При возникно­вении остеоартроза нарушается баланс в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Большую роль при этом играют провоспалительные цитокины (интерлейкин 1), под воздействием которого хондроциты продуцируют протеолитические ферменты (матриксные металлопротеиназы), вызывающие дегенерацию коллагена и протеогликанов. Кроме этого, при остеоартрозе происходит гиперпродукция хондроцитами циклооксигеназы 2 (фермента, индуциру­ющего синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления) [2].

Основными причинами развития остеартроза являются травма (самая частая причина), дисплазия (врожденные особенности, которые сопровождаются плохой биомеханикой сустава) и воспаление (чаще всего результатом аутоиммунных заболеваний). Среди факторов риска остеартроза выде­ляют наследственную предрасположенность (высокий индекс наследования заболевания 0,39­-0,65 среди близнецов), избыточную массу тела, пожилой возраст, специфические профессии и др.[3].

Классификация

Различают первичный и вторичный остеартроз. Если причина развития заболевания не установле­на, то такой артроз принято называть первичным, или идиопатическим. Первичный остеоартроз ра­звивается в периферических суставах, наиболее часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей, первом запястно-пястном, первом плюснефаланговом, тазобедренном и коленном суставах, межпозвоночных дисках и суставах позвоночника (особенно шейного и поясни­чного отделов) [4]. В зависимости от распространенности процесса выделяют 2 формы первичного остеартроза:

• локальная форма характеризуется поражением менее 3 суставов (суставы кистей, стоп, поз­воночника, коленные, тазобедренные суставы);
• генерализованная форма характеризуется поражением 3 и более различных суставных групп (поражение проксимальных и дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей рук).

Вторичный остеоартроз развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорно­двигательного аппарата, эндокринных заболеваний, метаболических нарушений и другой костно­суставной патологии.

Течение

В настоящее время выделяют 3 стадии течения деформирующего остеоартроза: на I стадии какихлибо выраженных морфологических нарушений тканей сустава нет. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки и биохимическому составу синовиальной жидкости, которая пита­ет хрящ и мениски сустава, в результате чего сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом. На II стадии заболевания начинается разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на на­грузку суставной площадки краевыми разрастаниями остеофитами. На III стадии выявляется вы­раженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Не­состоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки к резкому ограничению естественных движений (разви­тие контрактур).

Клиническая картина

Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль, деформация и тугоподвижность суставов. Действительно, при деформирующем остеоартрозе пациенты обычно обращаются к врачу, когда испытывают боль. Однако в начале заболевания больные часто отмечают только ди­скомфорт в суставе, на который не обращают внимания. В последующем может следовать бессим­птомный период, после которого появляются боли, возникающие при дневных физических нагруз­ках и проходящие в покое.

Боль

Боль при деформирующем остеоартрозе носит неоднородный характер и имеет разнообразные механизмы возникновения. Так, боли при данной патологии не связаны с поражением собственно хряща, так как в хрящевой ткани нет нервных окончаний. Причинами болей при деформирующем остеоартрозе могут быть субхондральная кость (медуллярная гипертензия, микропереломы, воспа­ление), остеофиты (травматизация нервных окончаний в периостиуме), связки (растяжение), энтезисы (воспаление), суставная капсула (воспаление, растяжение), околосустав-ные мышцы (спазм) и синовиальная оболочка (воспаление).

При остеоартрозе встречается 4 типа боли:

• механическая возникает под влиянием дневной физической нагрузки и стихает за период ночного отдыха (этот тип связан со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур);
• непрерывные тупые ночные боли (связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления);
• кратковременные «стартовые» боли (15-20 мин) возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности (обусловлены трением суставных поверхностей, на которых осе­дают фрагменты хрящевой и костной деструкции);
• постоянные боли (обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также разви­тием реактивного синовита).

Клинические формы

Клиническая картина деформирующего остеоартроза определяется конкретным суставом, вовле­ченным в патологический процесс.

Коксартроз (деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов) составляет более 40% всех форм остеоартрозов. Если коксартроз возник до 40 лет, то наиболее вероятной причиной является врожденная дисплазия тазобедренного сустава. В том случае, если болезнь встречается после 40­45 лет, то причиной может быть физическая перегрузка (например, у грузчиков и т.п.). При коксартрозе боль механического характера, которая обычно локализуется в паховой области, часто иррадиирует в ягодицу, распространяется по переднебоковой поверхности бедра и голени. Иногда при коксартрозе боль локализуется только в области коленного сустава, носит диффузный характер и появляется при движениях в тазобедренном суставе. Кроме того, рано снижается объем движений, в развернутой стадии наблюдается атрофия мышц, вынужденное положение, компенсаторный по­ясничный гиперлордоз, наклон таза в сторону больного сустава, прихрамывание на больную ногу, при двустороннем процессе развивается «утиная походка» (переваливание туловища).

Гонартроз (деформирующий остеоартроз коленного сустава) встречается в 30% случаев всех форм остеоартрозов. При гонартрозе боль механического характера, как правило, локализуется в перед­ней и медиальной области коленного сустава и верхней части голени, появляется ощущение под­кашивания ног. В последующем выявляется атрофия мышц бедра, достаточно часто наблюдается девиация коленного сустава (Х-образные или О-образные ноги).

Деформирующий остеоартроз межфаланговых суставов пальцев кистей: деформирующий остеоар­троз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) проявляется костными краевыми остеофитами величиной с горошину на МП пальцах кисти на тыльно-боковой поверхности сустава (чаще начинаются с воспаления, сопровождающегося болью, затем появляется уплотнение, узурация, боль при этом отсутствует); деформирующий остеоартроз проксимальных межфаланговых су­ставов (узелки Бушара) проявляется остеофитами, которые расположены на боковой поверхности суставов, в результате палец приобретает веретенообразную форму (клинически похоже на ревма­тоидный артрит). Также выделяют эрозивный остеоартроз дистальных и проксимальных межфала­нговых суставов.

Деформирующий остеоартроз плюсно-фалангового сустава большого пальца стопы проявляется болями по внутреннему краю стопы.

Полиостеоартроз (артрозная болезнь) деформирующий остеоартроз с множественным поражени­ем периферических и межпозвонковых суставов.

Наиболее клинически значимыми (инвалидизирующими) формами деформирующего остеоартроза являются коксартроз и гонартроз.

Диагностика

Клинический диагноз подтверждается типичной рентгенологической картиной, характеризуемой не­симметричным сужением суставной щели, наличием краевых остеофитов и субхондральных кист, субхондральным склерозом, в тяжелых случаях определяется деформация эпифизов костей. При этом сужение суставной щели, остеофиты и субхондральный склероз являются обязательными ре­нтгенологическими симптомами, а околосуставной краевой дефект костной ткани, субхондральные кисты и внутрисуставные обызвествленные хондромы необязательными рентгенологическими признаками.

Лучевая диагностика

В России применяется рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития (Н.С.Косинская):

• I стадия наличие краевых костных разрастаний при незначительном сужении суставной щели;
• II стадия суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный склероз;
• IIIстадия резкое сужение суставной щели, которое сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

В настоящее время при постановке диагноза руководствуются классификационными критериями Американского колледжа ревматологов (ACR) для коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей (табл. 1-3).

Однако рентгенография и компьютерная томография не могут показать сам хрящ, который являет­ся причиной болезни. Состояние хряща можно оценить лишь с помощью магнитно-резонансной то­мографии (МРТ). МРТ важна также на этапе ранней диагностики, когда рентгенологические измене­ния в суставе еще не определяются, но у пациента есть типичные жалобы.

Артроскопия

Несомненно, самым точным методом диагностики остеоартроза является артроскопия. С помощью зонда и микроскопа врач может с точностью определить степень разрушения хряща:

• I степень при касании зондом хрящ размягченный;
• II степень видны маленькие трещины и разрывы на поверхности хряща;
• IIIстепень провисание кусочков ткани хряща на 2-3 мм;
• IV степень полное отсутствие хряща оставляет незащищенной костную ткань. Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не имеют существенного значения в диагностике деформирующего остео-артроза, но используются при проведении дифференциальной диагностики.

Оценка состояния больного: оценочные шкалы

Для объективизации оценки состояния больного и эффективности проводимого лечения применяют ряд оценочных шкал: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и шкала Likert. Кроме того, используют функциональные индексы WOMAC, Lequesne(при деформирующем остеоартрозе тазобедренных и коленных суставов) и AUSCAN(при деформирующем остеоартрозе кистей рук).

Прогноз

Деформирующий остеоартроз протекает длительно, с медленным необратимым нарастанием кли­нических проявлений. Но за счет медленной динамики (например, скорость снижения суставной щели при гонарт-розе составляет 0,3 мм в год) трудоспособность сохраняется долго (за исключени­ем коксартроза). В тяжелых случаях наблюдается полное разрушение сустава с формированием анкилоза сустава или неоартроза с неестественной подвижностью.

Лечение

Основными задачами терапии остеоартроза являются:

• уменьшение болевого синдрома;
• улучшение функции пораженного сустава, уменьшение степени и снижение частоты нетрудо­способности;
• предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений. Современная терапия деформирующего остеоартроза предполагает применение следующих видов лечения:
• фармакологическое лечение (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы);
• нефармакологическое лечение (применение средств ортопедической коррекции, физиотера­певтические методы лечения, бальнеотерапия, лечебная физкультура и др.);
• альтернативные инвазивные методы лечения (артропластика и др.).

Хондропротекторы

По данным Европейской антиревматической лиги (2003 г.), применение нестероидных противовос­палительных средств и хондропротекторов в лечении деформирующего остеоартроза является на­иболее эффективным (уровень доказательности 1А) [5].

Хондропротекторы это так называемые медленно-действующие противовоспалительные или структурно-модифицирующие препараты. Доказано влияние хондропротекторов не только на симп­томы, но и на прогрессирование деформирующего остеоартроза. Их назначение обосновано при любой стадии заболевания на срок не менее 6 мес [6].

В настоящее время одним из наиболее перспективных препаратов группы хондропротекторов яв­ляется отечественный препарат Хондроксид®. Препарат выпускается в виде таблеток, а также мази и геля, что позволяет эффективно использовать его для лечения всех форм деформирующего остеоартроза. Основным действующим веществом препарата Хондроксид^® является хондроитина сульфат, который представляет собой высокомолекулярный мукополисахарид улучшающий фос­форно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, снижающий активность ферментов, разрушающих хрящевую ткань, и стимулирующий синтез глюкозаминогликанов, а также препятствующий коллапсу соединительной ткани.

Одна таблетка препарата содержит в качестве активного вещества 0,25 г хондроитина сульфата. При однократном приеме препарата внутрь максимальная концентрация в плазме достигается че­рез 3-4 ч, в синовиальной жидкости через 4-5 ч. Накапливается препарат главным образом в хрящевой ткани (максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч); синовиа­льная оболочка не является препятствием для его проникновения в полость сустава. Выводится препарат почками в течение 24 ч. Хондроксид® принимают внутрь по 0,5 г (2 таблетки) 2 раза в сут­ки. Рекомендуемая продолжительность начального курса составляет 6 мес. Следует учитывать, что терапевтическое действие препарата сохраняется в течение 3-5 мес после его отмены в зависимо­сти от локализации и стадии заболевания. При необходимости возможно проведение повторных курсов лечения, продолжительность которых определяется индивидуально.

В мази и геле Хондроксид®, помимо хондроитина сульфата, содержится диметилсульфоксид, кото­рый способствует лучшему проникновению хондроитина сульфата через клеточные мембраны в глубину тканей, оказывая противовоспалительное и анальгезирующее действие, вследствие чего на фоне лечения увеличивается двигательная активность пациентов и функциональная возмож­ность их суставов. Мазь или гель наносят на кожу над очагом поражения, втирая до полного впиты­вания в течение 2-3 мин. Курс лечения составляет не менее 2-3 нед. По клиническим показаниям может быть использована прерывистая схема лечения курсами по 12-16 нед с перерывами на 8-10 нед. По данным ряда исследователей, Хондроксид® быстрее купирует болевой синдром по сравне­нию с препаратами, содержащими нестероидные противовоспалительные средства [7].

Хондроксид^® можно использовать и в физиотерапевтическом лечении. Так, в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития РФ с терапевтическим эффектом была исполь­зована мазь Хондроксид^® для ультрафонофореза. Как показали результаты исследования, включе­ние фонофореза мази Хондроксид® в программу реабилитационных мероприятий пациентов с сус­тавным синдромом способствует более быстрому купированию боли и восстановлению двигатель­ной активности пациентов. При этом применение фонофореза является безопасным, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендовано к включению в комплексную терапию [8].

Заключение

Деформирующий остеоартроз является одной из главных причин, способствующих инвалидизации людей. Раннее применение хондропротекторов способствует значительному улучшению состояния пациентов, в первую очередь за счет снижения степени прогрессирования патологического процес­са. Использование препарата Хондроксид®, имеющего различные лекарственные формы, значите­льно повышает эффективность лечения как генерализованной, так и локальных форм деформиру­ющего остеоартроза.

Последней победой Ренуара над болезнью стал натюрморт с анемонами (рис. 3), написанный в по­следние его дни.

«Я все еще двигаюсь вперед», сказал художник за несколько дней до смерти.

Литература

1. Артеменко Н.А. Особенности прогрессирования и лечения остеоартроза. Русский медицинский журнал, 2005; 7 (13): 403-6.
2. Цветкова Е.С. Фармакотерапия ревматических болезней. Cons. med., 2004; 2 (6): 100-3.
3. Алексеева Л.И. Остеоартроз. Методические рекомендации для врачей. М., 2010.
4. Горбачева Ф.Е. Спондилоартроз позвоночника. Диагностика и лечение. В помощь практическому врачу. М., 2007.
5. Рачин А.П. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза. Фарматека, 2007; 19: 81-6.
6. Верткин А.Л. Деформирующий остеоартроз: стратегия ведения пациентов при соматической па­тологии. Русский медицинский журнал, 2007; 4 (15): 319-24.
7. Шостак Н.А. Современные аспекты диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позво­ночника и суставов. Фарматека, 2005; 20: 80-5.
8. Маркин С.П. Диагностика и лечение дорсопатий. Методические рекомендации. М., 2005.