Питання ефективності лікування залізодефіцитної анемії, спричиненими дисфункціональними матковими кровотечами у дівчат-підлітків. Роль здоров’я у розвитку генеративної функції у майбутніх жінок. Результати клінічних досліджень.
В.О. Товстановська, В.М. Воробей-Вихівська, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ
Резюме. Статтю присвячено питанням ефективності лікування залізодефіцитної анемії, спричиненими дисфункціональними матковими кровотечами у дівчат-підлітків. Визначено роль здоров’я у розвитку генеративної функції у майбутніх жінок. Клінічними дослідженнями доведена висока ефективність застосування препарату «Феретаб комп» у таких випадках.
Вступ
Відомо, що основи репродуктивного здоров’я жінки закладаються ще в дитинстві і в період статевого дозрівання. Тому становлення функції жіночої статевої системи у дівчаток-підлітків потребує особливої уваги педіатрів і дитячих гінекологів.
Найбільш розповсюдженою гінекологічною патологією у дівчат цього віку є маткові кровотечі пубертатного періоду (МКПП), на їх долю припадає 20–30% усіх випадків захворювань у дівчат цієї вікової категорії. Це обумовлено різними відхиленнями у формуванні ендометрія, пов’язаними з порушенням циклічної продукції стероїдних гормонів з моменту менархе до досягнення пацієнтками 18річного віку і є проявом незрілості менстральної функції [2, 3].
Патологія пубертатного періоду вимагає своєчасної діагностики і адекватного лікування, оскільки здатна накласти відбиток на генеративну функцію жінки у дорослому житті, що особливо актуально в суспільстві, де проблема фертильності давно стала не тільки медичною, але й соціальною.
Маткові кровотечі пубертатного періоду можна віднести до поліетіологічних захворювань. Фактори, що можуть її спричинити, дуже різноманітні:
- патологія антенатального і перинатального періоду (внутрішньоутробна інфекція, гіпоксія, асфіксія в пологах, пологова травма);
- гострі й хронічні інфекційні захворювання (ГРВІ, грип, ангіна, вітряна віспа, епідемічний паротит, пневмонія);
- захворювання ШКТ та гепатобіліарної системи;
- черепно_мозкові травми;
- гострі та хронічні психотравми і стресові ситуації;
- підвищені тренувальні навантаження;
- аліментарна недостатність як наслідок свідомого обмеження в їжі з метою зниження маси тіла;
- екологічні чинники.
Факторами підвищеного ризику МКПП можна вважати хронічні захворювання батьків, їх зрілий вік на момент зачаття, порушення режиму дня і харчування [1].
У період статевого дозрівання організм більш сприйнятливий до дії навколишнього середовища, обмежені адаптивні ресурси вразливі перед гострими і хронічними стресовими факторами. Нестійкий баланс гіпоталамо-гіпофізарної системи легко порушується під впливом несприятливих чинників. Фолікулярний апарат яєчників і рецепторний апарат матки може вражатися, як внаслідок травм та інтоксикацій, так і десинхронізації гормональної регуляції.
Головну роль у патогенезі МКПП відіграє особливість і незрілість гіпоталамо-гіпофізарнояєчникової системи. Первинною ланкою порушення гормонального гомеостазу можуть стати як ураження церебральних регуляторних центрів, так і зміни стероїдогенезу в яєчниках за механізмом зворотного зв’язку. У будь-якому випадку гормональне підґрунтя виникнення МКПП можна охарактеризувати як абсолютну або відносну гіперестрогенію, що призводить до гіперпластичних змін в ендометрії. Крім того, відмічаються недосконалість рецепторного апарату матки і низька контрактильна активність міометрія.
Наслідком вищезазначених змін і безпосереднім пусковим механізмом МКПП є порушення кровообігу в ендометрії, поява вогнищ застійного повнокрів’я, ішемії, гіпоксії, некрозу, що призводять до нерівномірного відторгнення ендометрія. Як правило, МКПП ациклічні і частіше відбуваються на тлі порушень за типом атрезії фолікула, рідше — персистенції фолікула.
Клінічна картина МКПП характеризується кров’янистими виділеннями зі статевих шляхів різної інтенсивності і тривалості. У переважній більшості випадків це помірні виділення, рідше — рясні або тривалі мажучі. Тривалість кровотеч може коливатися від кількох днів до 2–3-х місяців. Супутньою скаргою часто виступає ниючий біль внизу живота. Симптоми анемізації залежать від темпів крововтрати. Тривалі виділення незначної чи помірної інтенсивності проявляються картиною хронічної крововтрати.
Завдяки компенсаторним механізмам загальний стан практично не порушується. Однак анемія позначається на працездатності, призводить до швидкої втомлюваності, знижує опірність організму, вичерпує його адаптивні ресурси.
Можливі прояви сидеропенічного синдрому — це ламкість нігтів і волосся, сухість слизових тканин, спотворення смакових і нюхових відчуттів. Рясні кров’янисті виділення супроводжуються ознаками гострої крововтрати (загальна слабкість, запаморочення, втрата свідомості).
Діагностика МКПП включає збір анамнезу, оцінку фізичного й статевого розвитку дівчинки, визначення тривалості та інтенсивності кров’янистих виділень, оцінку менструального календаря, уточнення психологічних особливостей пацієнтки. Гінекологічне обстеження включає огляд, вагіноскопію, дворучне обстеження. Комплекс лабораторних досліджень складається із загального і біохімічного аналізів крові, визначення вмісту фолікулостимулюючого і лютеїнізуючого гормонів, пролактину, естрогенів, прогестерону, тестостерону, кортизолу, тиреотропного гормону, вільного тироксину, а також тест на толерантність до вуглеводів при синдромі полікістозних яєчників, мазка на флору із піхви. У разі потреби при більш детальній диференціації діагнозу вдаються до кольпо-і гістероскопії, роздільно-діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки, рентгенографії черепа з проекцією турецького сідла, а при підозрі на пухлину головного мозку — до магніторезонансної томографії мозку, електроенцефалографії, реоенцефалографії.
Неоціненну допомогу надають можливості ультразвукової діагностики. Цей метод дозволяє уточнити розміри і структуру статевих органів, стан ендометрія, виключити вади розвитку, вагітність, аденоміоз, поліпи чи гіперплазію ендометрія, кісти яєчників, новоутворення малого тазу.
Перш за все, диференційовану діагностику проводять щодо наявності захворювань згортуючої системи крові, такими як хвороба Віллебранда, геморагічний васкуліт Шенляйн–Геноха, тромбоцитопенічна пурпура Верльгофа.
При цих захворюваннях дівчатка страждають від частих носових кровотеч, підвищеної кровоточивості при травмах, екстракціях зубів, на шкірі можливі петехії і кровопідтьоки.
У таких випадках використовують щипковий тест, а зміни в коагулограмі підтверджують діагноз. Не можна випускати з уваги можливі вади розвитку статевої системи, ендометріоз, гормонопродукуючі пухлини яєчників. Не зважаючи на юний вік пацієнток, іноді причиною кровотечі може бути рак шийки і тіла матки.
З огляду на ранній початок статевого життя серед підлітків, необхідно диференціювати МКПП із самовільно чи умисно перерваною вагітністю на етапі аборту в ходу та неповного аборту. Також кровотечу із статевих шляхів можуть спричинити запальні захворювання і травми статевих органів.
Для більш ефективної диференційної діагностики корисно користуватись консультаціями суміжних спеціалістів.
Лікування МКПП включає гемостатичну терапію, регуляцію менструального циклу, боротьбу з анемією. Розрізняють гормональний і негормональний консервативний гемостаз. В якості негормонального гемостазу застосовують етамзилат натрію (діцинон), амінокапронову кислоту, фітотерапію (екстракт водяного перцю, відвар кропиви і пастушої сумки). Для гормонального гемостазу використовують гестагенні препарати. З метою скорочення матки застосовують окситоцин. Корисне призначення препаратів, що укріплюють судинну стінку (аскорутин), гемостимулюючих засобів (вітамін В12), вітамінів В1, В6, Е, С, седативих препаратів (валеріана, пустирник, гліцин), фізіотерапії.
Необхідна корекція психоемоційного стану пацієнтки. Підбір препаратів для корекції менструального циклу здійснюється на основі даних гормонального скринінгу. Найчастіше з цією метою доцільно використовувати один із низькодозованих оральних контрацептивів.
Особливої уваги з боку фахівців потребують заходи, спрямовані на усунення залізодефіцитної анемії, що виникає на тлі крововтрати. Вдала корекція залізодефіциту покращує прербіг захворювання і прискорює одужання, що пов’язано з біологічною роллю заліза в метаболічних процесах. Залізо входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, відіграє першочергову роль у багатьох біохімічних реакціях. У комплексі з порфірином і в складі відповідного білка залізо не тільки забезпечує зв’язування і вивільнення кисню і вуглекислого газу, але й приймає участь у ряді окисно-відновних процесів. Залізовмісні молекули задіяні у метаболізмі тирозину і катехоламінів, синтезі колагену, імуноглобулінів та імунокомпетентних клітин (Т-лімфоцитів), а також функціонуванні нервових клітин. Залізо — важливий кофактор для ензимів мітохондріального дихального ланцюга, цитратного циклу, синтезу ДНК. З іншого боку, вільне, нехелатне залізо завдяки його каталітичній дії в реакції Fe2+↔Fe3+ утворює небезпечні гідроксильні радикали, здатні викликати загибель клітин в результаті пероксидного пошкодження мембран [4].
Компенсувати нестачу заліза в організмі допомагає правильно скоригована дієта і адекватна антианемічна терапія. Аліментарним шляхом в організм людини потрапляє два типи заліза — гемове і негемове. Гемове залізо абсорбується легше, його всмоктування майже не залежить від секреторних факторів і особливостей дієти. Головним джерелом надходження до організму гемового заліза є продукти тваринного походження (м’ясо, печінка, нирки, серце, жовток).
Абсорбцію негемового заліза гальмують таніни, фосфати, оксалати, карбонати, етинілтетраоцтова кислота, що використовується як консервант, антацидні препарати, тетрацикліни, а підсилюють її дію аскорбінова, лимонна і бурштинова кислоти, фруктоза, цистеїн, сорбіт і нікотинамід. Всмоктування заліза відбувається переважно в дванадцятипалій і проксимальних відділах тонкої кишки. Загалом в їжі за раціонального харчування міститься 10–15 мг/добу заліза, з яких всмоктується лише 10–15%. Таким чином, з продуктами харчування людина отримує 1–2 мг/добу заліза. Із лікарських препаратів всмоктується в 15–20 разів більше заліза, ніж із їжі. Добова потреба в залізі у жінок складає 1,5—1,7 мг, а при рясних менструаціях — 2,5–3 мг.
Для медикаментозної корекції залізодефіцитних станів надають перевагу пероральним препаратам заліза. На сучасному фармацевтичному ринку представлений широкий спектр лікарських засобів, що відрізняються за складом, формою заліза, біодоступністю, зручністю застосування та ціною. Для лікування цієї патології добре зарекомендував себе комплексний препарат «Феретаб комп» виробництва фармацевтичної компанії «Lannacher» (Австрія), який містить 154 мг фумарату заліза, що відповідає 50 мг Fe2+ і 500 мкг фолієвої кислоти. Кожна капсула містить мінітаблетки діючих речовин, що вивільняються в дванадцятипалій і тонкій кишках, тобто безпосередньо в місцях фізіологічного всмоктування. Така лікарська форма дозволяє уникнути впливу на верхні відділи ШКТ. Завдяки ретардефекту з профілактичною метою препарат можна призначати 1–2 рази на добу незалежно від прийому їжі. Додавання фолієвої кислоти вдало доповнює фумарат заліза, оскільки залізодефіцитна і фолієводефіцитна анемії часто поєднані. Цей компонент також є каталізатором всмоктування заліза.
Мета дослідження — оцінка ефективності застосування препарату «Феретаб комп» при лікуванні залізодефіцитної анемії у дівчаток-підлітків при МКПП.
Матеріал і методи дослідження
У дослідженні брали участь 42 пацієнтки віком 10–18 років (середній показник — 15,2 роки). Усі дівчата знаходилися на стаціонарному лікуванні з приводу МКПП, що супроводжувалися ЗДА. Ступінь вираженості ЗДА визначали за шкалою Шехтмана: І — легкий ступінь (Hb — 120–91 г/л), ІІ
- середній ступінь (Hb — 90–70 г/л), ІІІ — тяжкий ступінь (Hb — менше 70 г/л) [5]. Анемія легкого ступеня (І група дослідження) була зареєстрована у 27 (64,3%) дівчат, середнього ступеня (ІІ група)
- у 15 (35,7%). Вихідний середній рівень гемоглобіну у першій групі становив 101,2 г/л, еритроцитів
- 3,28.1012/л, у другій групі ці показники становили 82,4 г/лі 2,96.1012/л відповідно; 18 (66,7%) пацієнток з анемією легкого ступеня скаржилися на загальну слабкість, втомлюваність, знижену працездатність, 4 (14,8%) відмічали спотворення смаку і нюху.
Серед дівчат з анемією середнього ступеня тяжкості різку слабкість відмічали всі обстежені (100%), незвичні смакові вподобання — 9 (60%), головокружіння — 6 (40%), короткочасну втрату свідомості — 2 (13,3%).
З метою корекції залізодефіцитних станів лікувальний комплекс МКПП у всіх пацієнток був доповнений препаратом «Феретаб комп» (перорально по 2 капсули на добу).
Контроль вмісту гемоглобіну та еритроцитів проводився на 10_йі 20_й день. Фіксувались також скарги пацієнток, їх суб’єктивна оцінка самопочуття в динаміці дослідження.
Результати досліджень та їх обговорення
Згідно отриманих даних дослідження, на 10-й день лікування рівень гемоглобіну нормалізувався у 25 (92,3%) із 27 пацієнток першої групи, тобто цей показник в середньому збільшився на 24,2% від вихідного рівня і склав 25,6 г/л.
Середній вміст еритроцитів у цій групі виріс на 13,4% і досяг 3,72.1012/л. Усі пацієнтки відмітили нормалізацію самопочуття.
У другій групі рівень гемоглобіну досяг норми лише у 3 (20%) із 15 пацієнток, проте у них відмічалася безперечна позитивна динаміка. Середній рівень гемоглобіну у цій групі виріс на 25,1% і на 10-й день лікування становив 103,1 г/л, а середній вміст еритроцитів — на 13,5% і склав 3,36.1012/л. Загальна слабкість і втомлюваність продовжувала турбувати 6 (40%) пацієнток. Після досягнення нормальних значень показників червоної крові дівчата продовжували приймати «Феретаб комп» у профілактичній дозі (по 1 капсулі 1 раз на добу). Пацієнтки, у яких повна корекція залізодефіциту не була досягнута за 10 днів терапії, продовжували прийом препарату у лікувальних дозах.
Поряд із цим, на 20_й день терапії рівень гемоглобіну у пацієнток першої групи продовжував повільно зростати і збільшився на 5,5% у порівнянні із показником на 10-й день спостереження і на 30,9% від вихідного рівня, що становило 132,5 г/л. Середній вміст еритроцитів у цій групі виріс на 7,8% порівняно з 10_м днем і на 22,3% порівняно з вихідним рівнем і досяг 4,01.1012/л. У цій групі лабораторні та клінічні ознаки ЗДА були усунуті у всіх пацієнток, а середній рівень гемоглобіну у них на 20_й день лікування становив 123,2 г/л. При цьому з моменту останнього контролю він виріс на 19,4%, а за весь період лікування — на 49,5%.
Середній вміст еритроцитів у другій групі зріс на 13,6% щодо такого на 10_й день терапії і на 29,1% — від вихідного рівня і склав 3,82.1012/л.
Слід зазначити, що побічні диспептичні явища відмітили лише 3 (7,1%) пацієнтки, які приймали участь у дослідженні.
Висновки
- Залізодефіцитна анемія у дівчат-підлітків часто пов’язана із матковими кровотечами пубертатного періоду, тому у таких випадках вдало підібрана антианемічна терапія відносно швидко коригує значний залізодефіцит. Однак повне відновлення балансу заліза в організмі потребує тривалого лікування.
- Визначено, що темпи відновлення запасів заліза і гематологічних показників корелюють з вихідним рівнем тяжкості анемії.
- Результативна боротьба із ЗДА позитивно позначається на загальному стані пацієнток і підвищує ефективність комплексного лікування.
- Препарат «Феретаб комп» (Lannacher, Австрія) показав високу клінічну ефективність при лікуванні ЗДА на тлі МКПП у дівчаток_підлітків і може бути рекомендований до застосування в таких ситуаціях.
Література
- Дворецкий Л.И. Алгоритм диагностики и лечения железодефицитной анемии // РМЖ. — 2002. — Т.10, № 17. — С. 743—750.
- Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детского и подросткового возраста. — М., 2005. — С. 340.
- Коколина В.Ф. Детская и подростковая гинекология. — М., 2006. — С. 174–228.
- Цымбал И.Н. Железодефицитная анемия у детей // Лечащий врач. — 2001. — № 10.
- Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность: Материалы IV рос. форума «Мать и дитя»: Тез. докл. — Ч. 1. — М., 2002. — С. 666—667.
Комментировать