Залежність кольпоскопічної діагностики передраку та початкових форм раку шийки матки від ступеня тяжкості ураження шийки матки. Локалізація патологічних змін та їх структура на шийці матки.
Лигирда Н.Ф., Воробйова Л.І., Кротевич М.С. Національний інститут раку, Київ
Проведено кольпоскопічне обстеження 224 пацієнток із передраком та початковими формами раку шийки матки. За ступенем тяжкості ураження морфологічно встановлено: дисплазію епітелію шийки матки легкого ступеня (1-ша група) — у 44 хворих, дисплазію епітелію шийки матки помірного ступеня (2-га група) — у 50, дисплазію епітелію шийки матки тяжкого ступеня (3-тя група) — у 68 осіб із початковими формами раку шийки матки Ca in situ та Т1а1 (4-та група) — у 62 пацієнток. Вивчено локалізацію патологічних змін на шийці матки, їх структуру. Встановлено, що кольпоскопічна картина передраку та початкових форм раку шийки матки має свої особливості й залежить від ступеня тяжкості ураження шийки матки. Кольпоскопічні ознаки легкого ступеня аномалії відзначалися у хворих усіх груп, але вірогідно частіше при дисплазіях епітелію шийки матки легкого та помірного ступеня. Кольпоскопічні ознаки тяжкого ступеня аномалії виявлені вірогідно частіше у хворих на дисплазію епітелію шийки матки тяжкого ступеня та при початкових формах раку шийки матки, а у пацієнток із дисплазією епітелію легкого ступеня були відсутні.
Вступ
За допомогою кольпоскопа проводиться обстеження зовнішніх статевих органів, стінок піхви та піхвова поверхня шийки матки при додатковому освітленні та стандартному збільшенні у 6– 16 разів без застосування лікарських препаратів. Під час проведення обстеження вивчається стан слизової оболонки вульви, піхви, форма та розміри шийки матки і зовнішнього вічка, колір та рельєф слизової оболонки, межа плаского та циліндричного епітелію, особливості судинного рисунка. Для виявлення більш чітких кольпоскопічних ознак застосовується розширена кольпоскопія з використанням 3–5% розчину оцтової кислоти. Проба базується на зміні кольору епітелію внаслідок зворотної коагуляції внутрішньоклітинних білків, короткочасного набряку клітин шипоподібного шару, скорочення субепітеліальних судин, анемізації тканин, внутрішньоклітинної коагуляції слизу. Розширена кольпоскопія проводиться через 1–3 хв після нанесення розчину оцтової кислоти на слизову оболонку шийки матки. Навіть незначні зміни диспластичного епітелію проявляються у вигляді побіління різної інтенсивності, на фоні якого можуть бути пунктуація, мозаїка, залози.
Під дією водного розчину Люголя зрілий плаский епітелій, багатий глікогеном, забарвлюється в темно-коричневий колір. Слабо забарвлюються циліндричний, метапластичний, атрофічний епітелій. Чітко обмежені зони йодонегативного епітелію є підозрілими щодо атипії.
Розширена кольпоскопія дає змогу виявити локалізацію, площу та межі ураження; проводити диференційну діагностику між доброякісними та підозрілими на малігнізацію ділянками епітелію шийки матки; проводити прицільний забір матеріалу для цитологічного дослідження та біопсії, що підвищує їх інформативність. Кольпоскопічно орієнтована біопсія підвищує точність діагностики на 25% [4].
Кольпоскопія із застосуванням зеленого фільтра, який повністю поглинає довгохвильове червоне випромінення, застосовується для детального вивчення епітелію та судинного рисунка [1, 5].
В Україні використовуються ендоскопічноморфологічна класифікація захворювань шийки матки, запропонована Є.В. Коханевич та К.П. Ганіною [2], та Міжнародна кольпоскопічна термінологія захворювань шийки матки, запропонована Міжнародною федерацією по патології шийки матки та кольпоскопії (IFCPC) і прийнята в 1990 р. на VII Всесвітньому конгресі з патології шийки матки та кольпоскопії (Рим, травень 13–17, 1990 р.) [6].
Міжнародна кольпоскопічна класифікація (1990 р.)
І. Нормальні кольпоскопічні ознаки.
А. Сквамозний (пласкоклітинний) епітелій.
Б. Циліндричний епітелій.
В. Нормальна зона трансформації.
ІІ. Аномальні кольпоскопічні ознаки.
А. У межах зони трансформації:
1. Оцтово-білий епітелій*:
а) плаский;
б) мікропапілярний або мікрозвивистий.
2. Пунктуація*.
3.Мозаїка*.
4.Кератоз (лейкоплакія)*.
5.Йодонегативний епітелій.
6.Атипові судини.
Б. Поза зоною трансформації (ектоцервікс, піхва).
1. Оцтово-білий епітелій*:
а) плаский;
б) мікропапілярний або мікрозвивистий.
2. Пунктуація*.
3. Мозаїка*.
4. Кератоз (лейкоплакія )*.
5. Йодонегативний епітелій.
6. Атипові судини. ІІІ. Підозра на інвазивний рак при кольпоскопії.
ІV. Незадовільна (сумнівна) кольпоскопія.
А. Межа багатошарового плаского епітелію не візуалізується.
Б. Виражене запалення чи атрофія.
В. Цервікс не візуалізується.
V. Змішані ознаки.
А. Оцтово-небіла мікропапілярна поверхня.
Б. Екзофітна кондилома.
В. Запалення.
Г. Атрофія.
Д. Виразка.
Е. Інші.
*Ознаки з легкими та тяжкими ступенями аномалії.
Кольпоскопічними критеріями атипового епітелію є білуваті ділянки слизової оболонки з/без судинного рисунку у вигляді мозаїки, пунктації, що візуалізуються після обробки оцтовою кислотою; лейкоплакія, йодонегативні ділянки, кератинізовані залози, атипові судини. Кольпоскопічні ознаки розподіляються на легкого і тяжкого ступеня аномалії. Зміни легкого ступеня аномалії включають білуватий епітелій, ніжний оцтово-білий (англ. — thin acetowhite) епітелій, ніжну мозаїку (англ. — fine mosaic) і пунктацію (англ. — fine punctation), тонку лейкоплакію (англ. — thin leukoplakia). Зміни тяжкого ступеня аномалії — це щільний оцтово-білий (англ. — dense acetowhite) епітелій, груба мозаїка (англ. — coarse mosaic) та пунктація (англ. — corse punctation), щільна лейкоплакія (англ. — dense leukoplakia) [1, 3, 4, 6].
Класифікація не включає патологічні діагнози та етіологічні фактори. Акцент зроблено на опис термінів, оскільки точка зору на етіологію, патогенез, лікування та наслідки багатьох захворювань генітального тракту швидко змінюється відповідно до епідеміології, розвитку молекулярної біології, імунології. Мета цієї базової класифікації
— опис стандартної номенклатури, яка використовується як у клініці, так і в наукових дослідженнях. Вона дозволяє порівнювати результати лікування в усьому світі.
Мета роботи — вивчення особливостей кольпоскопічних змін епітелію шийки матки у разі передраку та початкових форм раку шийки матки.
Об’єкт і методи дослідження
Основну групу становили 224 пацієнтки з патологією шийки матки. За ступенем тяжкості ураження морфологічно встановлено: дисплазію епітелію шийки матки легкого ступеня — Д1 (1-ша група) — у 44, дисплазію епітелію шийки матки помірного ступеня — Д2 (2-га група) — у 50, дисплазію епітелію шийки матки тяжкого ступеня — Д3 (3-тя група) — у 68 пацієнток із початковими формами раку шийки матки (ПФ РШМ) Ca in situ та Т1а1 — (4-та група) — у 62 пацієнтки.
Для кольпоскопічного дослідження використовували кольпоскоп «Olympus» OSC-AW4 з 6– 16-кратним збільшенням. Усі 224 хворі були обстежені методом простої та розширеної кольпоскопії із застосуванням 5% розчину оцтової кислоти та 2% водного розчину Люголя.
Обстеження здійснювали при первинному огляді та в середині менструального циклу до початку лікування [1, 4].
Інтерпретація кольпоскопічних картин проводилася за Міжнародною кольпоскопічною термінологією, прийнятою в 1990 р. на VII Всесвітньому конгресі з патології шийки матки і кольпоскопії.
Результати та їх обговорення
Кольпоскопічна картина у пацієнток із передраком та початковими формами раку шийки матки характеризувалася великим розмаїттям. Спостерігали поєднання двох, трьох та більше кольпоскопічних ознак у однієї пацієнтки. Кольпоскопічні ознаки патологічних змін на шийці матки зумовлювалися станом епітелію зони трансформації. Вірус папіломи людини локалізується в епітелії переважно в зоні трансформації шийки матки, оскільки для проникнення вірусу в епітелій необхідний доступ до базального шару клітин. Важливою для діагностики є клінічна ідентифікація перехідної лінії зони трансформації, оскільки фактично усі патологічні процеси починаються з неї [1, 2].
Проведено вивчення особливостей кольпоскопічної картини зони трансформації у пацієнток із передраком та початковими формами раку ший-стерігалася лінійна перехідна зона, яка співпадала ки матки (табл. 1). При аналізі отриманих даних із зоною трансформації, а шийка матки була вкривстановлено, що лише у 22,8±2,8% хворих спо-та багатошаровим пласким епітелієм.
Таблиця 1. Стан епітелію зони трансформації при дисплазіях епітелію та початкових формах раку шийки матки, n (%)
У третині випадків патологічні процеси шийки матки виникали на фоні зони трансформації з метаплазією різного ступеня зрілості. Цих пацієнток у досліджуваних групах було 30,4±3,1%, що закономірно, оскільки в зоні перетворення відбувається активна проліферація метаплазованого епітелію. Аномальні кольпоскопічні ознаки на фоні ектопії, а, точніше, по периферії ектопії в зоні перетворення, виявляли у 16,5±2,5% пацієнток.
Кольпоскопічні ознаки характерні для дисплазій та ПФ РШМ, візуалізували на фоні рубцевих змін (рис. 1) та посттравматичних розривів шийки матки у 15,6±2,4%, ектропіону — у 11,6±2,1% хворих та вірогідно частіше — при Д3 та ПФ РШМ. Таким чином, як свідчать результати власних досліджень, у більшості (77,2±2,8%) пацієнток із передраком та ПФ РШМ мали місце ті чи інші фонові процеси шийки матки, на фоні яких розвинулася дисплазія.
При обстеженні хворих зверталася увага матки. При більш детальному аналізі цих змін на різноманітний характер поширення та ло-визначено основні типи поширення і локалізації калізації патологічного процесу епітелію шийки уражень шийки матки та їх співвідношення зі ступенем тяжкості дисплазії (табл. 2). Як свідчать вірогідно частіше спостерігалися при Д1 та Д2 отримані дані, у 21,0±2,7% обстежених виявлено (38,6±7,3 та 30,0±6,5% відповідно). Цей тип урамультицентричні ураження епітелію шийки матки, ження епітелію шийки матки наведено на рис. 2. з переходом на склепіння та стінки піхви, які
Таблиця 2. Локалізація патологічних змін на шийці матки, n (%)
*Різниця вірогідна відносно показника 1-ї групи (p<0,05); #різниця вірогідна відносно показника 2-ї групи (p<0,05).
Ураження при Д3 та ПФ РШМ в більшості відсотків випадків мали поєднаний характер поширення на епітелії шийки матки (36,8±5,9 та 30,7±5,9% відповідно). Локалізацію патологічного процесу на шийці матки при Д3 та ПФ РШМ у межах перехідної зони трансформації, у ділянці зовнішнього вічка шийки матки спостерігали у 27,9±5,4 та 25,8±5,6% відповідно, що вірогідно частіше, ніж при Д1–Д2. Цей тип ураження епітелію наведено на рис. 3. У трьох випадках ПФ РШМ кольпоскопічно виявляли невелику ділянку патологічного епітелію шириною до 0,5 мм у перехідній зоні шийки матки.
Як зазначалося вище, диспластичним процесам, зазвичай, передують фонові зміни епітелію шийки матки. Встановлено, що у 79,0±2,7% хворих Д1–Д2 та ПФ РШМ виникали на фоні гострого та хронічного цервіциту, який діагностували кольпоскопічно та підтверджували морфологічно (рис. 4).
Запалення суттєво утруднювало трактування кольпоскопічних картин. Після видалення піхвового секрету візуалізували розширені капіляри, ерозований ектропіон, гіперемію, набряк, травматизацію епітелію шийки матки (див. рис. 4). Хворим із вираженим запаленням проводили місцеву протизапальну терапію, після якої повторювали обстеження. Після зменшення вираження гострого запалення з’являлися кольпоскопічні ознаки внутрішньоепітеліальних уражень, які при первинному огляді маскувалися гіперемією та набряком.
При вогнищевому цервіциті спостерігали дифузно гіперемовані ділянки слизової оболонки округлої форми, різного розміру з кільцеподібно розширеними судинами (рис. 5) — «полуничну шийку». Такі кольпоскопічні ознаки були характерними при трихомонадній інфекції.
Рис. 3. Кольпофотограма. x10. В І зоні та цервікальному каналі — щільний оцтово-білий епітелій та зроговілі залози
Рис. 4. Кольпофотограма. x10. Екзоцервіцит, набряк та гіперемія слизової оболонки шийки матки
Рис. 5. Кольпофотограма. x10. Вогнищевий екзоцервіцит на задній губі шийки матки
Рис. 6. Кольпофотограма. x16. Гострокінцева кондилома в зоні трансформації шийки матки
У 30,4±2,9% хворих Д1–Д3 та ПФ РШМ нання кондиломатозу і Д1 (у 47,8±7,5% хворих) та поєднувалися з кондиломами (рис. 6) та папілома-Д2 (36,0±6,8% хворих), але були випадки поєднанми різної форми та розміру, поодинокими та мно-ня кондиломатозного ураження і Д3 та ПФ РШМ (у жинними. Достовірно частіше спостерігали поєд-16,2±4,5 та 14,5±4,5% хворих відповідно) (табл. 3).
Таблиця 3. Структура кольпоскопічних ознак при дисплазіях епітелію та початкових ма може бути більшою 100%, оскільки відзначалося поєднання ознак.
v
Гострокінцеві кондиломи з пальцеподібними виростами (див. рис. 6) та вираженим судинним рисунком спостерігали в перехідній зоні, при невеликому оптичному збільшенні вони нагадували ектопію циліндричного епітелію. У деяких хворих виявляли кератинізовані кондиломи, кольпоскопічно подібні до товстої лейкоплакії та у вигляді ниток у зоні та поза зоною трансформації у вигляді «гребінців півня» (рис. 7).
Пласкоклітинні папіломи, як правило, візуалізували поодинокі, з вираженими ознаками ороговіння (рис. 8).
У 14,3±2,3% хворих при кольпо-та вульвоскопії спостерігали кондиломатозне ураження піхви та зовнішніх статевих органів (рис. 9), яке залишалося не поміченим як самою хворою, так і
Рис. 9. Кольпофотограма. x6. Кондиломатозне ураження малих статевих губ
При проведенні тесту Шилера спостерігали специфічну для папіломавірусної інфекції кольпоскопічну ознаку — мозаїкоподібний кольпіт та пунктацію, які проявлялися у нерівномірному поглинанні розчину Люголя білуватим епітелієм. Йодопозитивна пунктація і мозаїка виявлені у 18,3±2,6% хворих (рис. 10). Доствірно частіше такі ознаки відзначали у хворих з Д1 (38,6±6,8%) та Д2 (36,0±7,3%) (див. табл. 3), ніж при Д3 та ПФ РШМ (5,9±2,9 і 3,2±2,2% відповідно). Можна зробити висновок, що йодопозитивна пунктація та мозаїка при відсутності інших аномальних ознак є ендоскопічними проявами продуктивної папіломавірусної інфекції геніталій. Однією з особливостей їхнього прояву є те, що при проведенні розширеної кольпоскопії з 5% оцтовою кислотою не спостерігається суттєвого побіління слизової оболонки з чіткими межами.
Тонку і товсту лейкоплакію візуалізували у 12,1±2,2 та 6,7±1,7% пацієнток із патологією епітелію шийки матки (див. рис. 1, рис. 13).
Лейкоплакію спостерігали при простій кольпоскопії, до обробки слизової оболонки 3% лікарем при візуальному обстеженні. Кондиломатозне ураження зовнішніх статевих органів та піхви вірогідно частіше виявляли у хворих 1-ї та 2-ї груп (див. табл. 3).
Серед кольпоскопічних аномальних ознак найчастіше виявляли ніжну і грубу пунктацію — у 21,4±2,7 та 36,6±3,2% хворих відповідно, ніжну і грубу мозаїку — у 24,6±2,9 та 31,7±3,1% хворих відповідно (див. рис. 2, 4, рис. 11). Ніжну мозаїку та пунктацію вірогідно частіше відзначали у хворих 2-ї групи (42,0±7,0 та 46,0±7,1% відповідно).
Такі кольпоскопічні ознаки, як ніжний та щільний оцтово-білий епітелій (рис. 12) виявляли у 24,6±2,9 та 20,1±2,7% пацієнток відповідно. Щільний оцтовобілий епітелій вірогідно частіше спостерігали у пацієнток 3-ї та 4-ї груп, тобто при Д3 та ПФ РШМ (див. табл. 3).
розчином оцтової кислоти, як на незміненому багатошаровому епітелії, так і при ПФ РШМ. Розміри ураження були різними — від невеликої бляшки (див. рис. 1) до обширних нашарувань, що займали усю поверхню шийки матки і переходили на стінки піхви (див. рис. 13).
Тонку лейкоплакію вірогідно частіше візуалізували у хворих з Д1 іД2 (18,9±5,8 та 22,0±6,8% відповідно), і навпаки, товсту лейкоплакію у них не виявляли. Натомість, товста лейкоплакія була наявна у пацієнток із Д3 та ПФ РШМ (8,8±3,4 та 14,5±4,5% відповідно) (див. табл. 3).
Як видно (див. табл. 3), кольпоскопічні ознаки легкого ступеня аномалії виявлено у хворих усіх груп, але вірогідно частіше в 1-й та 2-й групах, а ознаки тяжкого ступеня аномалії зареєстровано вірогідно частіше у хворих 3-ї та 4-ї груп, ау пацієнток 1-ї групи їх взагалі не візуалізували.
Кольпоскопічне визначення ознак, притаманних ПФ РШМ, залежить від ретельного вивчення судинного рисунка, контурів і рельєфу патологічного вогнища на шийці матки. Найбільш специфічною кольпоскопічною ознакою ПФ РШМ є наявність атипових судин у вигляді коротких та уривчастих утворів, схожих на кому, завиток, лакуни тощо. Предметом пошуку були підвищена васкуляризація, збільшена чи нерівномірна міжкапілярна відстань, великі розширені судини, чіткий припіднятий край патологічного вогнища та виразка.
Таку кольпоскопічну ознаку, як атипові судини, вірогідно частіше спостерігали у хворих 4-ї групи (9,7±3,8%). У пацієнток 1-ї та 2-ї груп атипових судин на шийці матки не зареєстровано.
Висновки
Кольпоскопічна картина при Д1–Д3 та ПФ РШМ має свої особливості і залежить від ступеня ураження шийки матки. Кольпоскопічні ознаки легкого ступеня аномалії відзначали у хворих усіх груп, але вірогідно частіше при Д1–Д2, а ознаки тяжкого ступеня аномалії виявлені вірогідно частіше у пацієнток із Д3 та ПФ РШМ, азД1 — відсутні.
Таку кольпоскопічну ознаку, як залози з ороговінням на фоні багатошарового та щільного оцтово-білого епітелію, спостерігали у 9,4±2,0% хворих (див. рис. 3, рис. 14), і вірогідно частіше — у хворих 4-ї групи (19,4%).
Література
1. Бауэр Г. (2002) Цветной атлас по кольпоскопии: Пер. с нем. ГЭОТАР-МЕД, Москва, 288 с.
2. Коханевич Е.В. (ред.) (2009) Патология шейки и тела матки. Руководство для врачей. Гидромакс, Нежин, 352 с.
3. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. (1997) Кольпоскопия: Практ. руководство. Москва, 108 с.
4. Barrasso R., Guillemotonia A., Huyng B. (1991) The future of colposcopy: routine col-poscopy.Gynaecology, 42(1): 52–58.
5. Bauer H.M., Hildesheim A., Schiffman M.H. et al. (1993) Determinants of genital human papillomavirus infection in low risk women in Portland, Origon. Sex Transmis. Dis., 20(5): 274.
6. Stafl A., Wilbanks M.D. (1991) An international terminology of colposcopy: report of nomenclature committee of the international Federation of Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet. Gynaecol., 77: 313–314.
Комментировать