Вивчення поширеності гінекологічної патології у жінок з субклінічними проявами герпетичної інфекції. Результати дослідження.
В.Ф. Нагорна, Т.Є. Старущенко, Одеський державний медичний університет, Установа МЦ «Оптикор», м. Одеса
Резюме. Метою дослідження було вивчення поширеності гінекологічної патології у жінок з субклінічними проявами герпетичної інфекції. Результати дослідження показали, що клінічна картина є поліморфною з переважанням неспецифічних екстрагенітальних проявів, насамперед больового синдрому, що утруднює диференційну діагностику при ураженні органів репродуктивної системи. Серологічне дослідження показало наявність у всіх обстежених жінок підвищених титрів антитіл до
HSV-1, HSV-2, HHV-6, HHV-8, EBV та CMV, при цьому перевищення титрів у 1,5–2 рази (18–24 NTU) визначалося у 61 (40,7%) жінки, а у 89 (59,3%) пацієнток титри були вищими, ніж 24 NTU. Найбільш часто на тлі герпетичної інфекції виявлялися запальні захворювання органів малогоутаз (87,3% випадків), полікістоз яєчників (48,7%), аденоміоз (72,7%), лейоміоми матки (38%) та гіперпластичні процеси ендометрія (42%). При верифікації герпетичної інфекції у жінок фертильного віку доцільним є проведення комплексного обстеження з метою виявлення поєднаної патології з боку різних органів і систем, в тому числі, репродуктивної
Вступ
Однією з найбільш актуальних проблем сучасної клінічної медицини є інфекції з внутрішньоклітинною персистенцією збудника, насамперед, вірусної природи [1–4, 6]. На думку експертів, близько 90% населення в усіх країнах світу є інфікованими одним або декількома сероваріантами герпетичної інфекції [3, 5], при цьому тільки у 10– 12% випадків інфіковані страждають на маніфестні рецидивуючі хронічні герпесвірусні захворювання. На жаль, незважаючи на прискіпливе вивчення механізмів розвиткуегрпесвірусної інфекції, частота ускладнень та виникнення рецидивів захворювання залишається дуже високою.
Особливо актуально постає проблема внутрішньоклітинного інфікування герпесвірусами з огляду на їх імовірний негативний вплив на репродуктивне здоров‘я людини [1–4, 6]. Віруси герпесу 1–8-го типів входять до числа збудників пре— і перинатальної (TORCH) інфекції, відіграють важливу роль у порушенні репродуктивної функції, розвитку серйозних захворювань у матері, плода, новонародженого і дітей молодшого віку.
Проте до останнього часу інтерес дослідників переважно був спрямований на вивчення маніфестних форм генітальної герпетичної інфекції, тоді як оцінці репродуктивного статусу осіб з обскурантними та латентними формами перебігу захворювання майже не приділялося уваги.
Мета дослідження — проведення клінічного аналізу проявів гінекологічної патології у жінок із субклінічною маніфестацією герпесвірусної інфекції.
Матеріал і методи дослідження
Дослідження проведено на базі медичного центру «Оптикор» (м. Одеса) протягом 2006–2008 років. Цільовою групою були 150 невагітних жінок фертильного віку із серологічно верифікованим інфікуванням вірусами герпесу. Середній вік обстежених становив 34,2±2,3 роки. Усі пацієнтки були обстежені згідно клінічного протоколу, додатково проводилися УЗД органів малого тазу, кольпоскопічне і кольпоцитологічне дослідження, визначення вмісту статевих та гонадотропних гормонів у сироватці крові, ІФА, цитологічні та серологічні дослідження збудників. Статистична обробка проводилася методами дисперсійного аналізу за допомогоюрпограми «Statistica 6.0».
Результати досліджень та їх обговорення
У 95 (63,3%) обстежених на момент звернення відмічалися скарги на порушення менструальної функції з синдром хронічного тазового болю, з метою профілактичного огляду звернулися 55 (26,7%) жінок, у яких скарг з боку органів репродуктивної системи не було. Як правило, болі були різної локализації: в області трійчастого нерву, лопаток, попереку, шиї. Перед виникненням больового синдрому у 49 (32,7%) жінок з‘являлися висипки герпетичного характеру, ще у 71 (47,3%) осіб локалізований біль виникав без будь—якого зв‘язку з екзантемою.
Головні болі періодично турбували 111 (74%) жінок, мастодінія була характерною для 123 (82%) пацієнток, причому у 112 (74,7%) із них болі у молочних залозах виникали напередодні менструації. Біль в області серця, епігастрію з прострілами у плече та лопатку відмічався у 51 (34%) обстежених, у 39 (26%) пацієнток виникнення болю різної локалізації супроводжувалося констипаційним синдромом, артралгії турбували 95 (63,3%) жінок, при цьому проявів артриту у них виявлено не було. Таким чином, 139 (92,7%) із 150 обстежених жінок скаржилися на болі в області тазу і статевих органів.
Болі, здебільшого, мали «розпираючий»,«ниючий» характер. Факторами, що провокували посилення болю, були переохолодження, психічний стрес, вживання спецій, механічний контакт із затісним одягом або білизною. Нерідко болі виникали напередодні менструацій або у другій фазі менструального циклу.
Локалізація болю була різною: криж, гіпогастрій із ірадіацією у великі статеві губи, промежину, пряму кишку, внутрішню поверхню стегна, праве підребер‘я.
Диспареунія та інші проблеми, які виникають під час статевих контактів, відмічалися у 57 (38%) жінок, явища астенізації у вигляді диссомній та підвищеної дратливості — у 13 (8,7%), субфебрилітет постійного характеру — у 21 (14%), періодичне підвищення температури до 37–38°С, яке не купірувалося антипіретиками, — у 33 (22%). Внутрішньочерепний тиск був підвищений у 73 (48,7%) пацієнток, зміни судин очного дна спостерігалися у 58 (38,7%) осіб.
Вегетативні порушення у вигляді задухи, стискання в області грудей, які супроводжувалися страхом або панічними станами, спостерігалися у18 (12%) жінок, підвищення потовиділення та озноб — у 39 (26%), відчуття «жару в тілі» — у 51 (34%). Ознаки хронічної венозної недостатності у вигляді «судинної сітки» на нижніх кінцівках були виявлені у 119 (79,3%) пацієнток, у 64 (42,7%) хворих спостерігалися судоми у литконожних м‘аяхз . У 131 (87,3%) хворих був виявлений дисбактеріоз кишечника, у 117 (78%) — цистит, у 78 (52%) — нефрит, у 29 (19,3%) — пієлонефрит. Герпетичні висипки у ділянці зіва спостерігалися у 97 (64,7%) обстежених, явища стоматиту — у 56 (37,3%), 71 (47,3%) жінки перед зверненням до лікаря відмічали почервоніння кон‘юнктиви, сльозотечу, відчуття «печіння в очах».
При оцінці соматичного статусу у 97 (64,7%) пацієнток були виявлені ознаки полілімфаденопатії у вигляді збільшення шийних, надключичних, пахових і стегнових лімфатичних вузлів. Слід зазначити, що у 147 (98%) із 150 обстежених жінок були виявлені ангіоми.
При кольпоскопічному дослідженні у 48 (32%) жінок було виявлено ектопію залозистого епітелія шийки матки, у 33 (22,0%) — лейкоплакії, у 8 (5,3%) — незавершену метаплазію, у 118 (78,7%)— цервіцит. Йодонегативний епітелій діагностовано у 13 (8,7%) осіб, ovuli Nabobii — у 81 (54%), ендометріоз шийки матки — у 39 (26%), гіпертрофію шийки матки — у 18 (12%), справжні ерозії — у 23 (15,3%), у 1 жінки при обстеженні визначено еритроплакію.
Кольпоцитологічне дослідження дозволило встановити у 131 (87,3%) пацієнтки хронічні запальні процеси, у 62 (41,3%) — гіперкератоз, у 17 (11,3%) — гіперплазію залозистого епітелія. У 42 (28%) випадках було визначено СIN І, у 12 (8%) — СIN ІІ, у 17 (11,3%) — СIN ІІІ. Кольпоцитологічні зміни, характерні для герпесвірусної інфекції, у вигляді полінуклеарних клітин з гіпохромією і нерівномірністю розподілу хроматину визначені у 142 (94,7%) осіб, у 78 (52%) спостерігалися ознаки ураження
Цікаві результати були отримані під час аналізу даних УЗД органів малого тазу. Так, мультифолікулярна структура яєчників була визначена у 73 (48,7%) жінок, при цьому розмір фолікулів був збільшений до 0,7–1 см, а в 12 (8%) випадках розмір фолікулів сягав понад 8 мм; у 48 (32%) випадках подібна ехоструктура була асоційована із порушенням менструального циклу. Ендометріоїдні кісти яєчників були визначені у 5 (3,3%) обстежених, фолікулярні — у 17 (11,3%), тубоваріальні пухлини — у 2 (1,4%) жінок.
При обстеженні у 109 (72,7%) жінок було виявлено ультрасонографічні ознаки аденоміозу, для яких, насамперед, характерне збільшення передньо_заднього розміру матки. Здебільшого, у таких жінок відмічалися порушення менструального циклу — 63 (42%) випадки, прояви больового синдрому — 39 (26%), лише у 10 (6,7%) жінок не спостерігалося жодних клінічних проявів. Гіперплазія ендометрія у вигляді його потовщення до 15 мм і більше також не булла рідкісним явищем, при цьому вона перебігала на тлі аденоміозу у 63 (42%) випадках або мультифолікулярної структури яєчників — у 53 (35,3%).
Частою патологією у жінок з внутрішньоклітинною інфекцією була лейоміома, яку було виявлено у 57 (38%) випадках. Ехографічно вона проявлялася збільшенням розмірів матки, деформацією контурів та появою у стінках матки структур овально_округлої форми з меншою акустичною щільністю. Слід зазначити, що лише у 11 (7,3%) хворих лейоміома була самостійним захворюванням, в усіх інших випадках вона асоціювалася з аденоміозом та гіперплазією ендометрія — 31 (20,7%) спостереження, а також з мультіфолікулірними яєчниками та кістами яєчників — 7 (4,7%). Найчастіше лейоміома мала інтрамуральну або субсерозну локалізацію.
Під час проведення УЗД молочних залоз у 83 (55,3%) хворих було виявлено фіброзно—кістозні зміни, а у 57 (38%) — розростання фіброзної тканини. Ехографічна картина, як правило, характеризувалася наявністю фіброзних тяжів, збільшенням ехогенності паренхіми, посиленням малюнку протокових структур. Лише у 10 (6,7%) жінок з внутрішньоклітинною інфекцією при обстеженні не було виявлено патології молочних залоз.
Під час проведення УЗД у 59 (39,3%) жінок були виявлені ознаки гіперплазії щитоподібної залози І–ІІ ступеня у вигляді неоднорідної ехоструктури з нелінійними розширеннями. Припущення щодо наявності хронічного тиреоїдиту частково було підтверджено змінами активності гормонів щитовидної залози, при цьому, за результатами ІФА, гіперфункція була виявлена у 17 (11,3%) жінок, гіпофункція — у 9 (6%). Нормальний еутиреоїдний стан був визначений у 33 (22%) жінок з ознаками гіперплазії щитовидної залози.
При дослідженні гормонального профіля у 21 (14%) жінки був відмічений збільшений рівень пролактину. Крім того, у 59% пацієнток було виявлено зниження рівня прогестерону у другій фазі циклу (на 22-й день), у 20 (13,3%) — підвищення такого у другій фазі, нормальний рівень прогестерону виявлений у 42 (28%) жінок. Зниження концентрації естрадіолу спостерігалося у 71 (47,3%) пацієнток, підвищення такого — у 26 (17,3%), нормальний рівень — у 53 (35,3%).
Серологічне дослідження показало наявність у всіх обстежених жінок підвищених титрів антитіл до HSV-1, HSV-2, HHV-6, HHV-8, EBV та CMV, при цьому перевищення титрів у 1,5 — рази (18–24 NTU) визначалося у 61 (40,7%) жінки, а у 89 (59,3%) пацієнток титри були вищими, ніж такі 24 NTU.
Слід зазначити, що отримані в ході наукової роботи дані цілком узгоджувалися з результатами цитологічних досліджень. Під час мікроскопії мазків, забарвлених за Романовським—Гімзою та Менсоном у всіх жінок були виявлені внутрішньоклітинні включення, характерні для герпесвірусної інфекції.
Висновки
Герпесвірусна інфекція репродуктивної системи має поліморфну клініку з нечіткими проявами, що достатньо часто призводить до висновку про безсимптомний перебіг захворювання або його відсутність.
Проведені клінічні дослідження підтверджують гіпотезу про те, що наявність внутрішньоклітинної герпетичної інфекції сприяє розвитку патології репродуктивної системи, в тому числі, при обстеженні було виявлено наявність хронічних запальних захворювань статевих органів у 131 (87,3%) випадку, аденоміозу — у 109 (72,7%), лейоміоми матки — у 57 (38%), гіперпластичних процесів ендометрія — у 63 (42%), полікистозу яєчників — у 73 (48,7%). Частота визначення асоціації ЗЗОМТ із доброякісними пухлинами яєчників становила 84 (55,8%) випадки, із фоновими і передраковими захворюваннями ендометрія — 72 (48,1%), із гормональною дисфункцією яєчників — 50 (40,1%).
При хронічній персистуючій герпетичній інфекції, яка викликає захворювання жіночої статевої системи, серологічно верифікуються віруси герпесу 1–8-го типів.
При верифікованій герпетичній інфекції слід рекомендувати проведення у гінекологічних хворих дообстеження суміжними фахівцями для виключення або підтвердження наявності екстрагенітальної патології, яка спостерігається у багатьох пацієнток цієї категорії.
Література
Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. — М: Авиценна_ЮНИТИ, 1995. — C. 85—141.
Kawana T. Herpes virus infection in obstetrics and gynecology // Nippon Rinsho. — 2006— V. 64 (suppl 3). — P. 81—85.
Looker K.J., Garnett G.P. A systematic review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2 // Sex. Transm. Infect. — 2005 — V. 81 (2). — P. 103—107.
Mladina N., Mehikic G., Pasic A. TORCH- infekcije majki kao uzrok neonatalnog morbiditeta // Med. Arh. — 2000 — V. 54 (5—6). — P. 273—276.
Reichel R.P. Management rezidivierender genitaler Herpesinfektionen in Gynakologie und Geburtshilfe // Gynеkol. Geburtshilfliche Rundsch. — 1993. — V. 33 (1). — P. 17—21.
Traitement des infections genitales en gynecologie / Pennehouat G. et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. — 2001. — V. 29 (12). — P. 924—941.
Комментировать