Особливості адаптації передчасно народжених дітей з гестаційним віком 34-36 тижнів

Шунько Є.Є., Пясецька Н.М., Сіренко О.І.

Кафедра неонатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, м.Київ, Україна

За підрахунками Всесвітньої організації охорони здоров’я у світі близько 15 мільйонів дітей щорічно народжуються передчасно, і це число зростає. Понад мільйона дітей щорічно помирають внаслідок ускладнень, пов’язаних з передчасним народженням. Передчасні пологи є основною причиною смерті новонароджених і другою після пневмонії причиною смерті дітей у віці до п’яти років. У різних країнах показники передчасних пологів становлять 10 – 11 %. Три чверті таких дітей можна було б врятувати за допомогою наявних ефективних заходів втручання, навіть при відсутності відділень інтенсивної терапії [20]. Стан здоров’я та розвитку передчасно народжених дітей визначається якістю та ефективністю діагностики і медичної допомоги в періоді новонародженості та протягом першого року життя [1].

Передчасно народженими вважаються діти, народжені в терміні від 22-х до <37-ми тижнів гестації. Недоношені діти поділяються на категорії залежно від терміну гестації: діти, народжені вкрай передчасно (<28 тижнів); діти, народжені значно передчасно (від 28 до <32 тижнів); діти, народжені помірно і незначно передчасно (від 32 до <37 тижнів) [20].

Передчасно народжені діти з гестаційним віком 34^0/7 – 36^6/7 тижнів (незначно передчасно народжені діти, «пізні недоношені» діти)  – функціонально незрілі і мають вищі показники захворюваності та смертності, ніж доношені новонароджені.

Період адаптації «пізніх недоношених» дітей має ряд відмінностей у порівнянні з доношеними новонародженими. Хоча проблеми адаптації «пізніх недоношених» дітей не є унікальними і специфічними для них, але у даних дітей наявні помітні відмінності в їх маніфестації та перебігу у порівнянні з доношеними новонародженими [2]. Проблемами періоду адаптації «пізніх недоношених» дітей є: недосконалість терморегуляції, нестабільність рівня глюкози сироватки крові, гемодинамічні та дихальні розлади, проблеми вигодовування, незрілість травної та імунної системи, значна гіпербілірубінемія та затяжна жовтяниця, апное, неврологічні проблеми внаслідок незрілості головного мозку.  Всі ці проблеми є причиною тривалого перебування в стаціонарі та повторної госпіталізації цих дітей [2, 3, 7].

Фактори ризику

Внаслідок морфо-функціональної незрілості, недосконалості терморегуляції та нестабільності рівня глюкози сироватки крові, «пізні недоношені» діти мають вищий ризик гіпотермії та гіпоглікемії, які в свою чергу можуть спровокувати розвиток респіраторного дистрес-синдрому [3, 8, 18]. Причинами розвитку респіраторного дистрес-синдрому також можуть бути сповільнення кліренсу легеневої рідини, відносний дефіцит сурфактанта і відсутність належної гормональної стимуляції [2, 9, 12].  У звільненні від легеневої рідини провідну роль відіграють клітинні механізми натрієвих помп легеневого епітелію, які остаточно дозрівають при доношеній вагітності. У недоношених новонароджених функція натрієвих помп знижена, що зменшує їх здатність звільняти легені від фетальної рідини після народження.

Оскільки розвиток дихальної недостатності відбувається не відразу після народження, а пізніше ніж через 2 години, адекватна медична допомога може виявитися дещо запізнілою. В клінічній картині відмічається експіраторна задишка, «хрюкання», ретракції грудної клітки, потреба в кисневій терапії. Найбільш загрозливий стан, який може виникнути у цих дітей, — персистуюча легенева гіпертензія, яка більш типова для дітей, народжених раніше 32 тижнів гестації. У разі розвитку значної легеневої гіпертензії приєднується гіпоксично-індукована легенева вазоконстрикція, виникає порочне коло [2, 17]. При проведенні ехокардіографії відмічаються: наявність шунту справа-наліво на рівні передсердь через овальний отвір або функціонуючої артеріальної протоки, трикуспідальна регургітація  [17].

         Кесарський розтин є додатковим фактором ризику розвитку транзиторного тахіпное новонароджених, дихальної недостатності у новонароджених. Нещодавні дослідження показали, що «пізні недоношені» діти, і навіть «ранні доношені» (народжені на 37^0/7 – 38^6/7 тижні вагітності), народжені шляхом операції кесарського розтину до початку спонтанних пологів, можуть розвинути респіраторну недостатність, незважаючи на зрілу систему сурфактанту [2, 7].

Як виношувати та годувати

Проблеми, пов’язані з вигодовуванням  є також провідною причиною затримки виписки «пізніх недоношених» дітей із стаціонару додому. Вони порівняно швидко адаптуються до ентерального харчування, але їх шлунково-кишковий тракт ще функціонально незрілий у порівнянні з доношеними.  В цій групі новонароджених спостерігаються такі проблеми ентерального вигодовування, як погана координація між смоктанням і ковтанням, знижений оромоторний тонус, знижена здатність створювати адекватний тиск у порожнині рота [9, 18].  Зміни мікробіоти кишечника «пізніх недоношених» дітей може призвести до захворювань у подальшому, таких як алергія або цукровий діабет [3].

Головний мозок «пізніх недоношених» дітей менш зрілий у порівнянні з мозком доношеної дитини. Згідно з даними Darnall, внаслідок незрілості дихального центру стовбура головного мозку, близько 10% «пізніх недоношених» дітей страждають від апное та інших ускладнень, пов’язаних з дискоординацією дихання та ковтання [4]. Вони мають вдвічі вищий ризик синдрому раптової дитячої смерті, ніж доношені діти, хоча механізми його розвитку вивчені ще недостатньо [16]. В гестаційному віці 35 тижнів пізні недоношені діти мають менший об’єм невральних структур і маса їхнього мозку становить близько 60% від маси мозку доношених дітей. За даними магнітно-резонансної томографії на поверхні головного мозку візуалізується значно менша кількість борозен. Друга половина пізнього фетального періоду, починаючи з 34 тижнів, є інтенсивним періодом гірифікації, сулькації, аксонального росту та синаптогенезу, в цьому періоді різко зростає кількість борозен, звивин, синапсів, дендритів, аксонів, олігодендроцитів, астроцитів та мікроглії [13 — 15].

«Пізні недоношені» діти мають вищий ризик значної гіпербілірубінемії та затяжної жовтяниці, деструктивного впливу непрямого білірубіну на центральну нервову систему [2, 3, 13]. В цій групі новонароджених незрілість гематоенцефалічного бар’єру, інфекція та гіпоксія є додатковими факторами, які уражають ендотелій судин головного мозку та підвищують ризик ядерної жовтяниці. У «пізніх недоношених» дітей пролонгована жовтяниця може тривати до 4 – 6 – 12 тижнів після народження, що є причиною неможливості виписки з лікарні з рівнем білірубіну, який перевищує 15 мг/дл (255 мкмоль/л) [3]. Враховуючи морфо-функціональну незрілість нирок та печінки, «пізні недоношені» діти мають вищий ризик транзиторного холестазу внаслідок тривалого парентерального харчування та надмірного медикаментозного навантаження.

«Пізні недоношені» діти більш вразливі до інфекцій у порівнянні з доношеними новонародженими. Тривале перебування в стаціонарі, особливо в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених, менш зріла імунна система є додатковими факторами, які сприяють розвитку інфекційних ускладнень у «пізніх недоношених» дітей [5, 6, 10].

Чисельні довготривалі дослідження вказують на те, що «пізні недоношені» діти мають вищий ризик довготривалих ускладнень психомоторного розвитку у вигляді розладів емоційної сфери, нейросенсорних порушень, проблем гіперактивності та порушення уваги – синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю. У даної категорії дітей втричі вищий ризик розвитку дитячого церебрального паралічу і/або затримки розумового розвитку, ніж у дітей,  народжених вчасно [10, 15].

Результати деяких довготривалих досліджень вказують на те, що «пізні недоношені» діти більш схильні до захворювань дихальної системи в старшому віці, у порівнянні з доношеними дітьми, навіть у тих випадках, коли вони не мали респіраторної патології у неонатальному періоді. «Пізні недоношені» діти більш вразливі до респіраторних інфекцій, особливо до респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції у вигляді бронхіоліту та пневмонії, які мають тяжчий перебіг, ніж доношені новонароджені [11, 15,19] .

Таблиця. Несприятливі наслідки у «пізніх недоношених» дітей [18]

Якісна та ефективна система перинатальної допомоги з визначенням рівнів медичних закладів, відповідним оснащенням та кадровим забезпеченням, є найбільш важливою і ефективною для профілактики передчасного народження дітей. Медичні заклади ІІІ-го рівня перинатальної та неонатологічної допомоги забезпечують ведення передчасних пологів та медичну допомогу передчасно народженим дітям відповідно до сучасних технологій. Підготовка майбутніх батьків, рання діагностика, ретельне спостереження і лікування вагітних жінок з хронічними захворюваннями та патологією під час вагітності і пологів, своєчасне виявлення вагітностей високого ризику, оцінка компетенцій внутрішньоутробної дитини, ефективна антенатальна діагностика є основними напрямками сучасної перинатології, які дозволяють покращити прогноз розвитку «пізніх недоношених» дітей [1].

Висновок

Таким чином, на підставі аналізу даних літературних джерел щодо стану адаптації та захворюваності «пізніх недоношених» дітей, вважаємо доцільним виокремлення групи  недоношених дітей, які народилися незначно передчасно з гестаційним віком 34^0/7-36^6/7 тижнів гестації в Україні з метою розробки алгоритмів медичного спостереження, обстеження,  ранньої оцінки розвитку та надання своєчасної медичної допомоги, що дасть можливість раннього виявлення і профілактики порушень адаптації та захворювань у цієї категорії недоношених дітей.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Шунько Є.Є. Стратегічні напрямки медичної допомоги новонародженим в Україні. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2014; ІV, 3(13): 11 – 14.
2. Софронова Л.Н. Недоношенные дети, рожденные на поздних сроках гестации. Вестник современной клинической медицины. 2014; 6(7): 90 – 92.
3. Adamkin D.H. Late preterm infants: severe hyperbilirubinemia and postnatal glucose homeostasis. J. Perinatol. 2009; 29(2) – 12-17.
4. Darnall R.A., Ariagno R.L., Kinney H.C. The late preterm infant and the control of breathing, sleep and brainstem development: a review. Clin. Perinatol. 2006; 33(4): 883-914.
5. Demestre Guasch X., Raspall Torrent F., Martinez-Nadal S. et al. Late preterm infants: A population at underestimated An. Pediatr. (Barc.) 2009; 71(4): 291-8.
6. Engle WA, Tomashek KM, Wallman C; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. “Late-preterm” infants: a population at risk. Pediatrics. 2007;120(6): 1390–1401.
7. Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol. 2008; 35: 325–341.
8. Garg M., Devaskar S.U. Glucose metabolism in the late preterm infant. Clin.Perinatol. 2006; 33(4): 853-70.
9. Gouyon JB., Iacobelli S., Ferdynus C., Bonsante F. Neonatal problems of late and moderate preterm infants. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2012; 17:146 – 152.
10. Jain L. School outcome in late preterm infants: a cause for concern. J. Pediatr. 2008; 153(10): 25-31.
11. Jain L. Respiratory morbidity in late preterm infants: prevention is better than cure! American J Perinatol. 2008; 25(2): 75 – 78.
12. Jain L. Morbidity and mortality in late-preterm infants: more than just transient tachypnea! J. Pediatr. 2007; 151(5): 445-6.
13. Khashu M., Narayanan M., Bhargava S., Osiovich H. Perinatal outcomes associated with preterm birth at 33 to 36 weeks’ gestation: a population-based cohort Pediatrics 2009; 123(1): 109-13.
14. Kornacka K.M. Opieka specjalistyczna nad dzieckiem urodzonym przdwcześnie. [In:] K.M. Kornacka. Noworodek przedwcześnie urodzony – pierwsze lata. PZWL 2003.
15. Kugelman A., Colin A. Late Preterm Infants: Near Term But Still in a Critical Developmental Time Period. Pediatrics. 2013; 132(4): 741 – 751.
16. McIntire D.D., Leveno K.J. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet.Gynecol. 2008; 111(1): 35-41.
17. More K, Athalye-Jape G, Rao SC, Patole SK. Endothelin receptor antagonists for persistent pulmonary hypertension in term and late preterm infants (Protocol). The Cochrane Library 2013, Issue 5.
18. Raju TN, Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing care and outcome for late preterm (near-term) infants: a summary of the workshop sponsored by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics. 2006;118(3):1207–1214.
19. Weiss ST, Ware JH. Overview of issues in the longitudinal analysis of respiratory data. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154 (6 pt 2): 208–211.