Особенности зубного протезирования пациентов с глубоким поддесневым разрушением корневой части зуба

Поддесневое разрушение зубов: удалить зуб или сохра­нить? Три пути ведения пациентов с поддесневым разрушением зубов. Эффективность лечения разрушенных зубов Результаты проведенных исследований.

Л.В. Белодед, Ю.В. Мащёнок, Н.В. Гоманова
БГМУ; 8-я городская поликлиника, Минск; Областная детская стоматологическая поликлиника, Моги­лев

Среди клинических ситуаций, с которыми стоматологи-ортопеды сталкиваются ежедневно, встречаются неднозначные случаи, особенно при поддесневом разрушении зубов. В частности, удалить зуб или сохра­нить?

В научной литературе нет единого мнения о целесообразности восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны. По данным Хабилова Н.Л., непригодны к восстановлению зубы с коронковой частью, разру­шенной более чем на 2 мм ниже уровня десны [5]. Капотина Т.Н. утверждает, что зубы, разрушенные на 1/4 длины корня (3-5 мм), можно использовать в протезировании [2]. Рахманов Х.Ш. установил, что через 9-12 месяцев после восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны до 5 мм, выносливость пародонта достигает 86-90% нормы, что оправдывает восстановление таких зубов [3].

Стоматологи часто сомневаются в возможности и целесообразности сохранения зубов, разрушенных ниже уровня десны, и нередко удаляют корни, которые можно сохранить. Между тем удаление корней обусловли­вает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних зубов. Существует три пути ведения пациентов с поддесневым разрушением зубов.

1. Хирургический. Удаление разрушенных зубов (на наш взгляд, не самый лучший выбор).
2. Ортодонтическое вытяжение корня. Этот метод требует использования малых сил: 0,2-0,3 Н. При этом происходит легкое напряжение периодонтальной связки и стимулирование процессов костеобразования в апикальной части корня. Для ортодонтической экструзии можно использовать крючок, фиксируемый в корне, или временный штифтовый зуб с микроштифтом с винтовой нарезкой и горизонтальную дугу, укрепляемую на опорных зубах композитным материалом. Для вытяжения используют резиновую тягу, с опорой дуги на 2­3 зуба, с каждой стороны. Скорость выдвижения 0,98 мм за одну неделю, скорость восстановления паро­донта в среднем 5 недель для выдвижения 1 мм. Впоследствии коронковая часть зуба восстанавливается штифтовой культевой вкладкой и искусственной коронкой [6].

При этом восстанавливается «биологическое пространство», которое включает в себя соединительный эпи­телий и прикрепительный аппарат десны; снижается риск бактериальной интервенции при размещении кра­ев реставраций на уровне или выше десневого края.

Недостатки метода: длительные сроки вытяжения корня; вытяжение корня приводит к уменьшению его устойчивости; эстетические нарушения конструкций из-за наличия ортодонтических аппаратов.

3. Ортопедический метод восстановление зубов с глубоким поддесневым разрушением корня зубным протезом. Ортопедический способ один из наиболее перспективных, дальнейшее его совершенствование позволит улучшить качество стоматологической помощи [1, 2, 4].

Нами пролечено (и проведено контрольное наблюдение в течение 3 лет) 17 пациентов (10 женщин и 7 муж­чин в возрасте от 25 до 45 лет) с глубокими поддесневыми разрушениями корневой части зубов.

Диагноз ставили на основании клинических данных и рентгенологического исследования. Глубину поддесневого разрушения (от 2 до 6 мм) измеряли с помощью периодонтального зонда. Ортопедическое лечение, т.е. протезирование зубов, проводили после лечения болезней пародонта.

Эффективность лечения разрушенных зубов определяли по хорошим, удовлетворительным и неудовлетво­рительным результатам в ближайшие (через 1 и 6 мес.) и отдаленные (через 12 мес.) сроки после окончания протезирования.

Под хорошими результатами подразумевали отсутствие жалоб и патологических явлений после окончания лечения; удовлетворительные результаты наличие незначительно выраженных клинических изменений; неудовлетворительные наличие жалоб, подвижности зуба и выраженных патологических изменений пародонта.

Результаты лечения 17 зубов у пациентов с глубокими поддесневыми разрушениями корневой части по сро­кам наблюдения: хорошие результаты через 1 месяц наблюдались у 16 пациентов, через 6 и 12 месяцев у 15; удовлетворительные результаты через 6 и 12 месяцев отмечены у одного пациента. Неудовлетворите­льные результаты через 1, 6 и 12 месяцев также отмечены у одного пациента.

При рентгенологическом обследовании у 8 из 17 пациентов через 6 и 12 месяцев отмечены признаки стаби­лизации процесса в костной ткани и пародонте, в 1 случае признаки стабилизации отсутствовали.

Протезирование всех пациентов проводилось по одной и той же методике.

Клинический пример (рис. 1-14).

Пациентка К. обратилась на кафедру ортопедической стоматологии БГМУ с просьбой сохранить зуб 36. Со слов пациентки, некоторые врачи рекомендовали удалить зуб 36 с проведением последующего протезиро­вания дефекта зубного ряда.

Клинический осмотр: корень устойчив, перкуссия слегка болезненна. Десна в области зубов 35, 36 гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании.

Рентгеновские снимки: кортикальная пластинка сохранена на всем протяжении, периапикальных изменений нет, корневые каналы запломбированы на 2/3, дистальный корень разрушен на 6 мм ниже уровня десны, ре­зорбция костной ткани в области зубов 35, 36 на 1/4 (рис. 1 а, б).

После обследования пациентки, постановки диагноза и перепломбировки корневых каналов зубов 35, 36 приступили к ортопедическому лечению устранению дефекта зубного ряда шинирующим металлокерами­ческим протезом с опорой на зубы 35, 36.

Этапы лечения:

1. Диатермокоагуляция десны в области поддесневого разрушения.
2. Некроэктомия твердых тканей зуба алмазными и твердосплавными борами.
3. Остановка кровотечения (Race-stiptin).
4. Разработка корневых каналов развертками фирмы Meisinger, сочетающими преимущества Gates-Gliddenи Largo.
5. Получение частичного двуслойного двучелюстного оттиска А-силиконовым материалом (для повышения точности работы и улучшения поддесневого отображения тканей) (рис. 2).

В связи с глубоким поддесневым разрушением зуба целесообразно изготовление литой культевой штифто­вой вкладки (ЛКШВ) непрямым методом. Этот метод позволяет выполнятьать высокоточную, качественную работу.

1. Отливка комбинированной модели из супергипса с гравировкой. В области границы корня зуба и тканей периодонта карандашом наносится тонкая линия, абразивным инструментом, например фрезой, удаляется супергипс, нависающий над поддесневой областью корня (для удобства моделирования вкладки) (рис. 3).
2. Моделирование вкладки осуществляется по общепринятым принципам, однако есть особенность: при окончательном моделировании наддесневой части восковой вкладки 0,2-1 мм корня мы рекомендуем остав­лять не перекрытой вкладкой (для дальнейшего формирования уступа) (рис. 4).
3. После изготовления в литейной лаборатории проводится припасовка готовой вкладки на модели (рис. 5). Для улучшения фиксации на внутрикорневой части вкладки формируются хаотичные поперечные насечки (рис. 6).
4. При фиксации вкладки в полости рта избытки фиксирующего материала не удаляются из поддесневой об­ласти с целью предотвращения гипертрофии десны (рис. 7).
5. При препарировании твердых тканей под искусственную коронку в поддесневой области необходимо использовать тонкую гладилку как дополнительный элемент защиты тканей пародонта от травмы бором (рис. 8).
6. Изготовление провизорной прогностической коронки, выполняющей восстановительную и диагностичес­кую функции (рис. 9). Пластмассовая коронка замещает отсутствующие ткани и позволяет наблюдать за периодонтом после вышеописанных манипуляций. Через месяц после изготовления пластмассовой коронки перкуссия зуба стала безболезненной, исчезли клинические признаки воспаления десны (рис. 10).
7. Металлокерамические коронки на зубы 35, 36 изготавливаются с проведением следующих манипуляций:

а) окончательная обработка зуба под металлокерамические коронки, формирование уступа;
б) получение рабочего слепка А-силиконом (рис. 11) и вспомогательного альгинатным материалом;
в) лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок не имеют значительных особенностей за исключением необходимости изготовления гирлянды в области поддесневого разрушения и язычной сто­роны зубов (рис. 12). Это дает возможность выполнять препарирование ослабленных зубов в меньшем объ­еме и облегчает припасовку металлокерамической конструкции в поддесневой области;
г) фиксация коронок.

При осмотре через год наблюдался высокий функциональный и эстетический эффект. Через три года вы­сокий функциональный и эстетический эффект сохранился (рис. 13, 14). Жалоб у пациентки нет.

При наблюдении в течение 12 месяцев пациентки К. и 15 других пациентов, которым было проведено проте­зирование, эстетических и функциональных нарушений не выявлено. Лишь у одного пациента, с разрушени­ем корня ниже 6 мм, зуб был удален через 6 месяцев.

Таким образом, отдаленные клинические и рентгенологические наблюдения пациентов позволяют сделать вывод о том, что восстановление зубов с поддесневым разрушением (до 6 мм) возможно (причем с хорошим эстетико-функциональным результатом) и необходимо.

Особенности протезирования пациентов с поддесневым разрушением корневой части зуба

1. В поддесневой области обязательно проведение коагуляции десны.
2. Изготовление ЛКШВ лучше проводить непрямым методом и гравировать модель в области поддесневого разрушения. Оптимально применение А-силиконового слепочного материала и супергипса 3-4 классов.
3. При моделировании ЛКШВ 0,2-1 мм поддесневой части корня не следует перекрывать вкладкой (для фо­рмирования уступа).
4. Для улучшения фиксации вкладок на их штифтовой части рекомендуется наносить поперечные ретенционные насечки.
5. После фиксации вкладки не стоит убирать излишки фиксирующего материала в области поддесневого ра­зрушения до этапа препарирования под коронку.
6. При препарировании твердых тканей в поддесневой области необходимо использовать тонкую гладилку как дополнительный элемент защиты тканей пародонта от травмы бором.
7. Обязательно изготовление провизорных прогностических пластмассовых коронок.
8. В области поддесневого разрушения зуба на металлокерамических коронках следует изготавливать гир­лянду.
9. При припасовке коронки особое внимание надо уделить правильности изготовления межзубных контактов.
10. Обязательна временная фиксация постоянной конструкции.

Литература

1. Артюхов А.В. Анатомическое обоснование для проведения зубосохраняющих операций и возможностей использования сегментов нижних моляров в ортопедической практике: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Новосибирск, 2003.
2. Капотина Т.И. Биологическое и математическое обоснование к использованию корней зубов, разрушен­ных ниже уровня десны в клинической стоматологии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск, 1996.
3. Рахманов Х.Ш. Разработка клинико-анатомических показаний к изготовлению литых культевых конструк­ций на разрушенные однокорневые зубы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ташкент, 1997.
4. Скрыль А.В. Повышение эффективности восстановления коронки зуба штифтовыми конструкциями: Автореф.дис.канд. мед. наук. Ставрополь, 2002.
5. Хабилов Н.Л. // Рос. стомат. журн. -2004. -№1. С.21-24.
6. BlockR.W., Kerns D.G., RegennitterF.J.//Gen. Dent. -1998.-V. 46, Nl. P.48-54.