Особенности лучевой диагностики редких заболеваний грудной железы неопухолевой природы

Улучшение качества дифферен­циальной диагностики заболеваний грудной железы. Результаты проведенных исследований.

Головко Т.С., Крахмалева Л.П., Скляр С.Ю., Кротевич М.С., Процык Е.Е.,Национальный институт рака, Киев

Усовершенствование методов диагностики рака грудной железы — актуальнейший вопрос клинической онкологии. Статья посвящена улучшению качества дифферен­циальной диагностики заболеваний грудной железы. 

Ретроспективно проанализирован архив обследований пациенток, обратившихся в Нацио­нальный институт рака с подозрением на рак грудной железы за период 2000-2010 гг., которым выполняли стандартные исследования. Выделена группа пациенток с редкими заболеваниями груд­ных желез, проанализированы особенности их лучевой диагностики.

Специалист, проводящий первое обсле­дование пациентки, с учетом всех применяемых диагностических методов должен рассматривать каждое узловое образование как явление, требу­ющее дифференциальной диагностики для ис­ключения злокачественного процесса.

Введение

Интерес к вопросам маммологии в Укра­ине неуклонно растет. Причин тому много. Глав­ная — постоянная тенденция к увеличению забо­леваемости и смертности женского населения от рака грудной железы (РГЖ). В структуре онколо­гической заболеваемости в Украине РГЖ занима­ет первое место. На учете в онкологических учре­ждениях в начале 2009 г. находилось 125 тыс. женщин с РГЖ. Ежегодно в Украине регистрируют более 16 тыс. новых случаев РГЖ, среди них 24,5% — у женщин репродуктивного и работоспо­собного возраста. Ежегодно от этого заболевания умирают более 7,8 тыс. женщин (из них более 20% — репродуктивного возраста) [7]. Уровень заболеваемости РГЖ за последние 20 лет повы­сился в 2,5 раза, ежегодный прирост при этом составляет >3% [11]. Известно, что результаты лечения новообразований любой локализации можно улучшить путем разработки, усовершен­ствования и широкого внедрения методов ранней диагностики и на сегодняшний день это актуаль­нейший вопрос и клинической онкологии, и луче­вой диагностики.

Следует отметить появившуюся в послед­нее время тенденцию к индивидуализации как лечения, так и диагностики патологических изме­нений грудных желез. Этот процесс предполагает не только большую сумму знаний по патогенезу опухолевого роста и злокачественной трансфор­мации ткани грудной железы, но и учитывает со­стояние данного организма. Все это позволяет построить цепочку индивидуального диагностиче­ского, профилактического и лечебного подхода [11].

В настоящее время проблема предупре­ждения и профилактики РГЖ все еще не решена. Известно, что РГЖ, как правило, связан с боль­шим количеством клинических симптомов и не имеет четко определяемой начальной стадии. Поэтому вполне обосновано требование онколо­гической настороженности и повышения знаний врачей в данной области. Формированию этих знаний и их популяризации для улучшения каче­ства дифференциальной диагностики заболева­ний грудной железы посвящена эта статья.

Объект и методы исследования

Мы ретроспективно проанализировали ар­хив обследований пациентов в возрасте от 10 до 85 лет, обратившихся в Национальный институт рака с подозрением на объемные образования грудной железы за период с 2000 по 2010 год. Женщинам в возрасте <40 лет в первую очередь проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) линейным датчиком с частотой 10-5 МГ и 14-6 МГ, которое в случаях необходимости дополнялось рентгено­логическим — маммография в двух стандартных проекциях. Женщинам в возрасте > 40 лет прово­дили как рентгенологическое, так и ультразвуко­вое исследование.

При неясных ситуациях выполняли допол­нительные маммографические (ММГ) укладки и прицельные снимки с увеличением. УЗИ в Врежиме дополнялось цветным (ЦДК) и энергети­ческим (ЭДК) допплеровским картированием. В этих же случаях нами был применен новый метод «визуальной пальпации» — эластография.

Соноэластографический модуль позволя­ет проводить оценку тканевой эластичности в ре­жиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляемого стандартным ультра­звуковым датчиком.

Всем больным с подозрением на злокаче­ственные новообразования проводилась пункционная биопсия. Пациенты, у которых при цитоло­гическом исследовании была выявлена высокая степень пролиферации ткани грудной железы бы­ли прооперированы, а их диагноз верифицирован гистологически. При отсутствии признаков про­лиферации, определяемых цитологическим мето­дом или трепан-биопсией, больные наблюдались в динамике.

Из всего количества обследованных была выделена группа пациенток с редкими (<1%) за­болеваниями грудных желез, где были проанали­зированы особенности лучевой диагностики.

Результаты

Среди множества заболеваний грудной железы следует различать локальные, местные (маститы), доброкачественные опухоли, фибро­аденоматозные локализованные узлы, кисты, галактоцеле, травматические очаги, липогранулемы и диффузные изменения (диффузные формы фиброаденоматоза), трудно диагностируемые карциноматозные маститы, инфильтративные формы РГЖ и другие.

Одним из редко выявляемых заболеваний грудной железы является плазмоцитарный (перидукальный) мастит. Морфологически понятие плазмоцитарный мастит связывается с эктазией крупных протоков грудной железы при наличии перидукального мастита.

Основой заболевания являются закупорка и расширение протоковой системы железы, со­провождаемые скоплением в них содержимого и выходом его в перидукальную ткань с вторичной воспалительной реакцией и последующим кистообразованием.

Клиническое течение эктазии крупных протоков вариабельно: болезнь может внезапно возникнуть и в течение нескольких дней исчез­нуть. Но обычно она длится несколько лет. Про­цесс, как правило, односторонний. Поскольку страдают крупные протоки, узел располагается обычно вблизи соска или ареолы. Уплотненный участок сначала небольшой, но имеет тенденцию к увеличению. Иногда в процесс вовлекается вся грудная железа.

По мнению многих авторов плазмоцитар­ный мастит является потенциальным источником частых диагностических ошибок. Впечатления от пальпации грудной железы, как правило, застав­ляют предполагать наличие злокачественного образования, поэтому возникает необходимость дифференциальной диагностики этой патологии. На ранних стадиях развития заболевания в обла­сти ареолы определяются отдельные уплотнен­ные тяжи (образное определение — «клубок чер­вей»). При возникновении воспаления образуется плотный узел, который может быстро увеличи­ваться в размерах, при этом часто втягивается или деформируется сосок. При надавливании на область ареолы из соска могут появляться выде­ления различной плотности и цвета. Не более чем в 10% случаев определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы (ЛУ). [12]

При маммографии определяют образова­ние неравномерной плотности с кистовидно рас­ширенными полостями, нередко эти полости имеют вид конусов, вершиной направленных к соску. Могут быть видны кальцификаты непра­вильной формы [9]. Наиболее часто высказыва­ется мнение, что плазмоцитарный мастит не име­ет специфических лучевых признаков ни при маммографии, ни при УЗИ, а клинически исклю­чить РГЖ не представляется возможным [14].

Цитологическое исследование выделений из соска при их наличии показывает белковую бесструктурную массу, иногда с каплями жира и тельцами типа молозивных. Содержание клеточ­ных элементов зависит от степени выраженности сопутствующих воспалительных проявлений. Обычно преобладают лимфоциты, плазмоциты и макрофаги. При гнойном характере воспаления увеличивается количество сегментоядерных лей­коцитов, могут выявляться фибробласты и в не­большом количестве эпителиальные клетки. В сложных случаях только срочное гистологическое исследование может помочь установить правиль­ный диагноз.

Основой диагностики плазмоцитарного мастита является морфологическое исследова­ние. Макроскопически пораженная зона пред­ставляет собой участок серовато-белого цвета без четких границ с единичными или множествен­ными кистами, заполненными мутной беловатой или коричневатой жидкостью. Гистологическая картина представлена расширенными протоками, заключенными в грубоволокнистые соединитель­нотканные комплексы. Признаков интраканикулярной пролиферации не отмечено, стенки мно­гих расширенных протоков молочных ходов утол­щены и склерозированы. В просветах эктазированных протоков аморфные массы, ШИКположительный секрет, иногда макрофаги и слущенный эпителий.

Собственный опыт авторов связан со сле­дующими наблюдениями.

Пациентка Д., 36 лет, обратилась в поли­клинику Национального института рака с жалоба­ми на уплотнение в правой грудной железе и пе­риодически (на протяжении двух лет) появление в ней болезненности. Клинически в верхнем наруж­ном квадрате было выявлено уплотнение без чет­ких контуров и границ, спаянное с окружающими тканями; выделения из соска отсутствовали. Эхо­графически (рис. 1) определяемое уплотнение не отличалось от окружающих тканей, расширения галактофор не выявлялись, изменений кровотока вокруг него не регистрировалось, что несколько не соответствовало данным литературы [10]. Ре­гионарные лимфатические узлы не визуализиро­вались. Маммографическая картина была сходна с маститом и также специфичностью не отлича­лась. Цитологическое исследование также не Рис. 1 внесло ясности в диагностику. Была проведена секторальная резекция грудной железы со сроч­ным гистологическим исследованием, в результа­те которого и был установлен диагноз плазмоцитарный мастит (рис. 2).

Рис. 1. Эхограмма пациентки Д., 36 лет, с плазмоцитарным маститом

 Рис. 2. Микрофотографии гистопрепарата пациентки Д., 36 лет, c плазмоцитарным маститом

Гематоксилин-эозин х100
Гематоксилин-эозин х200 

В 5 случаях нами были зарегистрированы паразитарные кисты грудных желез. В литера­туре сообщения о выявлении этого заболевания в наших широтах уже описывались в 2010 г. [2], од­нако рентгенологические признаки, сопровожда­ющие эту патологию и помогающие установить правильный диагноз, указаны не были.

По нашим наблюдениям, все пациентки предъявляли жалобы на появление небольших (от 1 до 2 см) опухолей в грудных железах, до­ставляющих постоянный дискомфорт. Клинически объективно в одной из грудных желез у пациенток пальпировались плотные опухоли (в 4 случаях не спаянные с окружающими тканями, в одном — опухоль оказалась спаянной с кожей), без четких контуров, иногда с бугристыми контурами, безбо­лезненными при пальпации. Лимфатические узлы во всех случаях оставались интактными. Диагноз паразитарного поражения клинически заподо­зрить не представлялось возможным. При маммо­графии в случаях паразитарных кист были зафик­сированы уплотнения без четких контуров от 1 до 1,5 см в диаметре с наличием мелких петрификатов. При УЗИ визуализировались анэхогенные, округлые с четкими контурами и толстой капсулой образования, внутри которых определялись ха­рактерные, двухконтурные гипоэхогенные вклю­чения (рис. 3). Особенностью последних было также хорошо заметное в реальном масштабе и времени толчкообразное, не связанное с пульсо­вой волной, но усиливающееся при баллотации и компрессии датчиком движение.

Рис. 3. Эхограммы пациенток В., 36 лет (а), Д., 40 лет (б), У., 47 лет (в), О., 55 лет (г), с паразитарными кистами

При цитологическом исследовании опухо­левых образований во всех случаях в препаратах выявлялись лейкоциты, бесструктурные массы и многоядерные клетки «инородных тел». В одном случае при повторном осмотре через неделю по­сле обследования в проекции ранее пальпируе­мой опухоли в правой грудной железе образовал­ся свищ, а пациентка описала самопроизвольно вскрывшуюся сутками раннее, расположенную поверхностно полость, из которой была извлече­на белая нить длиной до 5,0 см. При проведении УЗИ на эхограмме (рис. 4) лоцировался располо­женный подкожно гипоэхогенный тонкий свище­вой ход, выходящий на поверхность кожи, по­движная гиперэхогенная, выявленная раннее структура отсутствовала.

Двум пациенткам с предполагаемым диа­гнозом паразитарных кист были выполнены опе­ративные вмешательства — секторальные резек­ции грудной железы. Интраоперационно при срочном гистологическом исследовании выявле­ны воспалительные инфильтраты, внутри которых определялись в одном случае подвижная, а во втором неподвижная белая нитевидная структура длиной до 5,0 см. При окончательном гистологи­ческом исследовании в ткани грудной железы определялись воспалительные инфильтраты с очагами кровоизлияний и инородными телами по типу гельминтов.

Рис. 4. Эхограмма пациентки А., 33 года, со свищевым ходом (паразитарная киста, стрелкой указан свищевой ход)

Мы считаем, что при подозрении на нали­чие паразитарного поражения методом выбора при лучевом исследовании грудных желез должно быть УЗИ, которое может быть дополнено цвет­ным и энергетическим допплеровским картирова­нием, а также методом «визуальной пальпации» — эластографией. Компрессия при рентгенологи­ческом исследовании может способствовать раз­рыву капсулы, ограничивающей паразита, и выхо­дом его в окружающие ткани.

Туберкулез с образованием патологиче­ского очага в тканях грудной железы зарегистри­рован нами в 3 случаях (согласно данным литера­туры поражение грудной железы при данном забо­левании отмечается в 0,1% случаев) [11]. Клини­чески при специфическом туберкулезном пораже­нии диагноз заболевания поставить трудно. В грудной железе определяется плотная опухоль с нечеткими, бугристыми контурами, иногда присут­ствуют признаки воспалительной инфильтрации окружающих тканей и кожи. Нередко отмечается увеличение подмышечных лимфатических узлов, которые остаются эластичными, подвижными и безболезненными при пальпации.

На рентгенограммах пораженной грудной железы выявляются нетипичные изменения, а именно: очаговые обызвествления, участки затем­нения негомогенного характера, свойственные воспалительному процессу.

Собственный опыт авторов связан со сле­дующим наблюдением.

Пациентка Н., 43 года, обратилась в поли­клинику Национального института рака с жалоба­ми на умеренно болезненное уплотнение в правой грудной железе, которое появилось 6 мес тому. Общий статус здоровья характеризовался слабо­стью и частыми подъемами температуры до субфебрильных значений. При клиническом осмотре врачом-маммологом было выявлено ассиметричное неоднородное тяжистое уплотнение в цен­тральном отделе правой грудной железы, умерен­но болезненное при пальпации. В правой подмы­шечной зоне определялась группа гиперплазированных безболезненных лимфатических узлов.

Характерная рентгенологическая картина грудной железы при туберкулезном поражении представлена на рис. 5.

Несмотря на ряд особенностей формиро­вания лучевого изображения туберкулеза с ло­кальным поражением грудных желез, решающее значение в диагностике имеет цитологическая диагностика или биопсия и выявление в материа­ле пунктата или биоптата специфических инфек­ционных изменений.

Инородные тела в грудной железе вы­явлены нами в 4 случаях: в одном — металличе­ская игла в правой грудной железе швеи (рис. 6), в двух — иголки кактусов и еще в одном — шов­ный материал, оставшийся после проведенной ранее операции. В случаях поражения ткани грудной железы инородными телами диагноз чаРис. 6 сто не вызывает сомнений. Клинически часто определяется очаговое уплотнение и инфильтра­ция окружающей ткани. Анамнестические данные и данные маммографии, УЗИ и гистологического исследования однозначно подтверждают предпо­лагаемый диагноз (рис. 7).

Гематоксилин-эозин х200

Как клинический пример можно предста­вить пациентку Р., 46 лет, которая обратилась в поликлинику Национального института рака с жа­лобами на болезненный участок и покраснение в области наружных квадрантов левой грудной же­лезы. При осмотре врачом-маммологом был вы­явлен участок покраснения кожи с локальным по­вышением температуры на границе наружных квадрантов левой грудной железы. С целью диф­ференциальной диагностики маститоподобного рака и рожистого воспаления пациентка была направлена на маммографическое исследование. На маммограмме в левой грудной железе на гра­нице наружных квадрантов определен инородный предмет удлиненной формы линейного характера, 3 см в длину. Во время оперативного вмешатель­ства из тканей грудной железы была извлечена металлическая игла.

Таким образом, при диагностическом об­следовании пациенток с подозрением на наличие инородных тел в грудной железе эффективными методами исследования являются и УЗИ, и мам­мография. Выбор метода исследования зависит от возраста пациентки и данных анамнеза.

Сифилис грудной железы выявляется до­вольно редко, обычно пациентки обращаются при возникновении в органе первичного шанкра или вторичной гуммы. Рентгенологически дифферен­циальную диагностику на стадии гуммы провести сложно. Наличие ассиметрии грудных желез, де­формации одной из них, иногда гиперемии и отека кожи — клинические признаки патологического процесса. На поздних стадиях характерным явля­ется изъязвление кожи, может отмечаться втяжение соска. Постановке диагноза помогают анамнестические данные и проведение специфических серологических проб [6]. Маммографически в грудной железе определяются образования с изъ­язвлением на коже, плотной структуры, с четко отграниченной инфильтрацией подлежащих тка­ней (рис. 8).

На рентгенограмме (рис. 8) представлена опухоль в правой грудной железе, расположенная под соском, распространяющаяся на область гра­ницы внутренних квадрантов. Определяется от­граниченное, однородное образование с ровными четкими контурами до 3 см в диаметре. В структу­ре грудной железы преобладает железистый ком­понент сливного характера. Диагноз подтвержден при исследовании биоптата, пациентка была направлена в специализированное учреждение, где получала специфическую терапию.

Таким образом, при подозрении на сифи­литическое поражение ткани грудной железы обя­зательными являются анамнестические данные, маммографическое исследование, тщательное обследование и биохимические серологические пробы.

Абсцесс грудной железы мы выявили у 10 пациенток. Это воспалительная псевдоопу­холь, развивающаяся в результате неадекватного лечения острого воспалительного заболевания грудной железы. Клинически патологический про­цесс проявляется размягчением и флюктуацией в месте сформировавшегося абсцесса [5, 3]. Рент­генологически выявляется затемнение высокой интенсивности с довольно четкими, отграничен­ными контурами, преимущественно округлой формы, внутри которого при УЗИ определяется неоднородное густое содержимое (рис. 9), выпол­няющее полость с неравномерно утолщенными на всем протяжении стенками с выраженными сосудистыми сигналами в окружающей ткани грудной железы.

Рис. 9. Рентгенограмма пациентки Т., 42 года, с абсцессом правой грудной железы (косая проекция)

Клинический пример — пациентка Т., 42 года, обратилась с жалобами на ухудшение об­щего состояния здоровья с повышением темпера­туры до 39 ⁰С, резкую боль и увеличение в объе­ме правой грудной железы. При клиническом осмотре врач-маммолог выявил отек кожи. В цен­тральном отделе, практически занимая всю пло­щадь органа, пальпировалось плотное болезнен­ное образование с нечеткими неровными конту­рами. Был отмечен симптом флюктуации. Паци­ентке было назначено маммографическое иссле­дование.

Правая грудная железа диффузно одно­родно затемнена за счет абсцесса, занимающего 2/3 объема грудной железы, оставляя участки просветления, расположенные по периферии.

Комплексное маммографическое и УЗИ (с ЦДК и ЭДК) может быть достоверным при выяв­лении абсцесса грудной железы (рис. 10). В этом же случае информативным методом может быть метод эластографии. Диагноз обязательно дол­жен быть подтвержден данными пункционной биопсии (рис. 11).

Воспалительный процесс (мастит) груд­ной железы отмечен нами в 18 случаях. Как пра­вило, это заболевание связано с лактационным периодом у молодых женщин, но может выяв­ляться и в любом возрасте (иногда, как осложне­ние после перенесенных инфекционных заболе­ваний). Решающим и наиболее важным отличи­тельным признаком мастита от маститоподобной или отечно-инфильтративной формы РГЖ являОкончательный диагноз чаще всего устанавлива­ется обратное развития клинических проявлений ется при цитологическом исследовании [1, 13], болезни через 2-4 нед после проведения курса иногда при гистологическом (рис. 12). интенсивной противовоспалительной терапии.

Рис. 12. Микрофотография гистопрепарата пациентки Е., 38 лет, с маститом грудной железы

Гематоксилин-эозин х100
Гематоксилин-эозин х200

Клинический пример — пациентка Р., 45 лет, обратилась в поликлинику Национального института рака с жалобами на резкую боль в правой грудной железе, увеличение ее в размерах. Пациентка отметила повышение температуры тела до 38,7 ос. При осмотре врачом-мамологом определялось увеличение грудной железы в объеме, кожные покровы красного цвета. При пальпации — грудная железа горячая и резко болезненная, что затрудняло оценку ее состояния. В правой аксиллярной зоне пальпировалась группа болезненных гиперплазированых лимфатических узлов (рис. 13а).

Рис. 13 а. Рентгенограмма пациентки Т., 45 лет, с воспалительным процессом правой грудной железы. На рентгенограмме отмечается диффузное усиление структурного рисунка, выраженная отечность кожи и подкожно-жирового слоя, усиление васкуляризации всей грудной железы

Спустя 3 нед (рис. 136) пациентка явилась на контрольный осмотр. При клиническом осмотре врач-маммолог отметил значительное улучшение за счет уменьшения отека и нормализации окраски кожи. Болезненность практически не отмечалась. Для исключения скрытого течения заболевания и получения полной картины состояния грудной же­лезы было назначено контрольное маммографи­ческое исследование.