Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин

 Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в мире по распространенности и уровню смертности. Недооценка особенностей течения этих патологий у женщин в последнее время сменилась значительным ростом интереса исследователей к данной проблеме.

С возрастом и наступлением менопаузы прогрессивно возрастает частота ССЗ у женщин, риск которых у 55-летней женщины соответствует таковому у 45-летнего мужчины. По данным Фрамингемского и других эпидемиологических исследований было установлено, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин часто соответствует таковому у мужчин, а в некоторых случаях и превышает его. Именно ИБС среди ССЗ становится наиболее частой причиной внезапной смерти среди женщин, у которых при жизни не выявлялись симптомы ИБС. Быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено анатомическими особенностями: меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что также подтверждается при ангиографических исследованиях.

После аортокоронарного шунтирования риск смерти среди женщин остается крайне высоким по сравнению с мужской популяцией. Предполагается, что это связано с несколько иным течением атеросклеротического процесса в коронарных сосудах женщин. Поражение коронарной системы мужчин носит очаговый, локальных характер, что создает предпосылки для успешного проведения операций реваскуляризации; поражение коронарной системы женщин носит диффузный характер без выраженного стеноза, что менее благоприятно с точки зрения оперативного лечения. Считается, что состав атеросклеротической бляшки меняется с наступлением менопаузы, и у женщин чаще, чем у мужчин, находят признаки воспаления в коронарных артериях. Раннее начало атеросклероза само по себе может быть более значимой детерминантой менопаузального возраста (фактором, определяющим возраст наступления менопаузы) либо путем прямого поражения сосудистой сети яичников, либо косвенно посредством пагубного воздействия на эндокринную систему.

Существует гипотеза, согласно которой прогрессия атероматоза в более тяжелые стадии бляшки у женщин среднего возраста происходит медленнее, и при этом поверхностное атеросклеротическое ремоделирование носит более диффузный характер.

Эрозии бляшки часто наблюдаются у молодых женщин с острым коронарным синдромом, тогда как у мужчин и пожилых женщин классическим вариантом является разрыв бляшки с последующим формированием тромба. Эрозия бляшки в дальнейшем может приводить к дистальной эмболии микроэмболами и дисфункции микроциркуляторного коронарного русла. У женщин чаще наблюдается острый коронарный синдром (ОКС) при неокклюзированных коронарных артериях. Более того, у женщин большая, чем у мужчин, значимость придается дисфункции микроциркуляторного русла, приводящей к субэндокардиальной ишемии при интактных коронарных артериях. Меньшая выраженность наличия бляшек в коронарных артериях у женщин и их длительная стабильность обуславливает более благоприятный исход при проведении консервативной терапии клинически значимого стеноза сонных артерий.

При ОКС с подъемом сегмента ST эффект от чрескожной ангиопластики одинаков для обоих полов, а без подъема сегмента ST терапевтическая тактика зависит от пола пациента. Ранние инвазивные вмешательства у пациентов с нестабильной стенокардией или ОКС без подъема сегмента ST в отсутствие повышения биохимических маркеров снижали смертность у мужчин, но не у женщин. Уровень внутрибольничной смертности для молодых женщин с ОКС значительно превосходит таковой для мужчин аналогичного возраста. Гендерные различия в смертности от ОКС у женщин заключаются в наличии большего сочетанного количества факторов риска, а также более пожилого возраста.

 Несмотря на то, что у женщин в сравнении с мужчинами менее выражена обструкция коронарных сосудов, а поражение носит более диффузный характер, уровень смертности и развития событий при необструктивной коронарной болезни у женщин выше. Этот так называемый парадокс полов до конца еще не объяснен. В исследовании WISE была показана зависимость исхода ИБС от повышенного уровня биомаркеров воспаления у женщин независимо от стандартных факторов сердечно-сосудистого риска.

Кроме того, имеются половые особенности физиологии у женщин: индекс массы тела (ИМТ), меньший размер внутренних органов, относительно большее количество жира, чем у мужчин. Так, больший объем жировой ткани, меньшие размеры сердца, более узкие и извитые коронарные артерии, наличие особенностей гормонального статуса, более низкий клиренс креатинина и глобулярной фильтрации оказывают потенциальное влияние на особенности лекарственной терапии, фармокинетику и фармодинамику медицинских препаратов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у женщин в среднем на 8—10 ударов больше, чем у мужчин. Продолжительность сердечного цикла, уровень артериального давления (АД) и липидов крови, а также функция эндотелия и содержание воды в организме меняется у женщин в зависимости от фаз менструального цикла. За счет наличия гормонального статуса, оказывающего положительное кардиопротективное действие, риск развития ССЗ у женщин в возрасте до 40 лет является крайне низким. Дефицит половых гормонов, возникший при естественной или искусственной менопаузе, способствует развитию метаболических и сосудистых факторов риска (ФР) ССЗ.

По  данным  Фрамингемского  исследования,  частота  острых  коронарных  событий увеличивается в 12 раз у женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами репродуктивного возраста. Приблизительно каждая вторая женщина умирает от ИБС, в то время как от рака молочной железы умирает одна из 25 женщин. Переломным моментом между периодами с относительно низкой и высокой вероятностью появления атеросклероза коронарных, мозговых и периферических сосудов является естественная или хирургическая менопауза. По прогнозам ВОЗ, к 2015 г. 46% населения Земли будут составлять женщины старше 45 лет. Актуальность проблем в этой возрастной группе определяется не только широкой распространенностью гинекологических заболеваний, но и сохраняющимся радикальным подходом к объему гинекологических операций.

По данным разных авторов, частота одномоментного удаления матки и яичников колеблется от 20 до 60%. Выключение функции яичников приводит к ухудшению качества жизни женщин, а также обуславливает развитие метаболических изменений. При хирургическом климаксе среди патологии внутренних органов лидируют ССЗ. В исследовании Nurses Health Study было установлено, что двусторонняя резекция яичников приводит к росту риска возникновения ИБС в 1,7 раза. По данным отечественных авторов, при хирургическом климаксе (ХК) частота развития CCЗ повышается в 2—4 раза по сравнению с женщинами того же возраста, но с сохраненными яичниками. Установлено, что прежде временная менопауза (ранняя естественная) до 35 лет увеличивает риск развития ИБС в 3 раза, а хирургическая — в 7 раз. Хирургическая менопауза (ХМ) приводит к развитию ранних и отсроченных эстрогендефицитных расстройств, которые объединены термином «постовариэктомический синдром» (ПС), который характеризуется развитием нейровегетативных, психоэмоциональных и обменных нарушений. Приливы жара с обильным потоотделением являются более ранними и специфическими симптомами выключения функции яичников. Головные боли, слабость, парастезии, приступы сердцебиения в покое у 42—68% женщин возникают уже в первые недели после операции. Развиваются нервнопсихические расстройства, которые проявляются плаксивостью, повышенной раздражительностью, нарушением сна. Развитие ПС различной степени выраженности отмечено у 60—80% женщин, причем у 60% пациенток отмечено тяжелое течение, а у 25% женщин отмечено стойкое нарушение трудоспособности. В последние годы считается также, что вазомоторные симптомы в период менопаузы значительно влияют на восприимчивость (чувствительность) к положительному влиянию гормональной терапии. Сегодня показано, что вазомоторные симптомы связаны с более значимым сердечно-сосудистым риском и с повышенным риском ИБС, но требуется больше данных для подтверждения этой концепции. К отсроченным последствиям относят изменения в ССС и костной системе.

 Для выявления начальных стадий атеросклероза в большинстве эпидемиологических и клинических исследований используется оценка толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (КИМ ОСА), утолщение которого является маркером генерализованного атеросклеротического процесса и предиктором заболеваний ССС в дальнейшем. Показано, что среднее значение толщины КИМ ОСА у женщин в период пременопаузы достоверно меньше, чем у женщин в периоде постменопаузы. У женщин после двусторонней овариэктомии выявлена отрицательная корреляция между повышением частоты субклинической формы атеросклероза и возрастом, в котором была произведена операция. Данные изменения у женщин при хирургической менопаузе связывают с реакцией тканей, обладающих рецепторами к женским половым гормонам на внезапно развившуюся гипоэстрогению при отсутствии физиологической адаптации организма к новым условиям функционирования. Повышение риска ИБС в случае ХМ во многих исследованиях объясняется резким снижением уровня эндогенных эстрогенов, неблагоприятными изменениями липидов в сыворотке, наличием абдоминального ожирения, уменьшением кровотока в сонных артериях, увеличением жесткости стенок крупных артерий, т.е. увеличением субклинических форм атеросклероза.

Для коррекции нарушений, возникающих после наступления менопаузы, прежде всего хирургической, патогенетически обоснованным является назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ). В настоящее время рекомендуют применение только натуральных гормонов либо их аналогов в дозах, достаточных для лечения ранних симптомов и профилактики отдаленных последствий. Выбор препарата зависит от причины оперативного вмешательства, возраста, наличия факторов риска, особенностей клинического течения, результатов инструментального обследования. Пациенткам, перенесшим тотальную овариэктомию, назначается монотерапия эстрогенами.

Эстрогены, используемые в составе ЗГТ, обладают широким спектром доказанных благоприятных метаболических и сосудистых эффектов: они улучшают показатели липидного спектра, снижают темпы развития атеросклеротических процессов и риск коронарных событий при условии, что терапия начата в ранней менопаузе. В относительно «здоровых» артериях рецепторы к эстрогенам обнаруживаются в течение нескольких лет после естественной менопаузы и благоприятно «отвечают» на экзогенно вводимые эстрогены, что способствует профилактике или снижению проявлений атеросклероза в постменопаузе. Считается, что ЗГТ можно назначать в любой период после проведенной билатеральной овариэктомии до возраста, соответствующего наступлению естественной менопаузы. Тем не менее рекомендуется начинать прием ЗГТ в ранние сроки после оперативного вмешательства.

 D. Eichhorn с соавт. при исследовании изменений метаболизма липидов в течение первого года после билатеральной овариэктомии выделили 3 фазы изменения липидов: первая — до 2-х недель после операции — характеризуется уменьшением общего холестерина, апобелка (апо) АI, АII и повышением триглицеридов, что, вероятно, объясняется воздействием на организм операционной травмы; во второй фазе — 6—18 недель после операции — отмечается повышение уровня апобелков АI, АII, СII и СIII; и третья фаза — после 18 недель — аналогична естественной менопаузе и характеризуется значительным повышением общего Хс, апоВ и незначительным временным повышением апоАI и апоАII, в то время как неблагоприятные изменения общего холестерина и апоВ сохранялись до 1 года после операции. По данным других авторов, неблагоприятные изменения липидного профиля наблюдаются уже в первый месяц после тотальной овариэктомии даже у женщин с исходно нормальным уровнем этих показателей. Доказано, что уровень биологически активного эстрогена — 17-бета-эстрадиола (Е2) может снижаться до минимальных значений уже в первые дни после операции. Развитие атеросклеротического процесса у женщин после билатеральной овариэктомии прогрессирует в течение существования хирургической  менопаузы,  приводя  к  выраженным  клиническим  проявлениям  сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений в отдаленный период.

При изучении влияния длительной ЗГТ на жесткость артериальной стенки обнаружили, что у женщин постменопаузального периода (возраст колебался от 50 до 70 лет), длительно принимающих ЗГТ, эластичность системных артерий больше, чем у женщин того же возраста, не принимающих ЗГТ. В рандомизированном, двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании Estrogen in the Prevention of Atherosclerosis Trial (EPAT), изучавшем влияние микродоз 17?-эстрадиола на развитие субклинического атеросклероза у здоровых женщин в постменопаузе без предшествующих ССЗ, отмечалось наиболее медленное (по сравнению с группой плацебо) прогрессирование атеросклероза у пациенток, принимавших изолированные эстрогены.

На нашей кафедре было обследовано 87 пациенток с хирургической менопаузой, наступившей в результате проведения дву-сторонней овариэктомии с гистерэктомией более 10 лет назад. Показаниями для операции служили доброкачественные образования матки и придатков (кисты, аденомиоз), наружно-внутренний генитальный эндометриоз, лейомиомы матки.

В зависимости от проведения ЗГТ пациентки были разделены на две группы: 50 женщин получали ЗГТ (1-я группа) и 37 пациенток (2-я группа), которые не получали ЗГТ. В зависимости от результатов гинекологического обследования и объема операции гинекологом-эндокринологом назначалась ЗГТ в таблетированной или трансдермальной форме в стандартных дозах. 83% пациенток принимали монотерапию эстрогенами препаратами эстрадиола: эстрадиол валерат 2 мг, перорально; 17? эстрадиол 50 мкг в день; 17? эстрадиол 0,1—1,0%, трансдермально. Пациенткам с сохраненной маткой (17% участниц исследования)  назначали  комбинированную  терапию  эстроген-гестагенным  препаратом (ЭГТ), включающим эстрадиол валерат 2 мг/норэтистерон ацетат 1 мг.