ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИЕЙ

Иммунологический статус новорожденного и становление системы иммунитета новорожденного. Иммунодефицитное состояние у новорожденных.

Сафарова А.Ф., Кулиев Н.Д.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Иммунологический статус новорожденного определяется комплексом защитно-приспособительных механизмов и факторов, пассивно приобретенных от материнского организма, и является результатом эволюционных изменений в процессе созревания иммунной системы на всем протяжении внутриутробной жизни плода [25, 30].

Cтановление системы иммунитета новорожденного начинается с первых недель внутриутробного развития. К моменту рождения иммунная система практически полностью сформирована, в первую очередь это касается Т-звена системы иммунитета [11]. В то же время иммунная система новорожденного имеет целый ряд особенностей, многие из которых определяются не столько ее незрелостью в онтогенезе, сколько тем, что она носит следы пренатального периода развития, когда активация факторов иммунокомпетентной системы плода физиологически невыгодна и подавляется иммунной системой матери. Отдельные звенья защитных механизмов иммунитета, а также реакция на антигенную стимуляцию у новорожденных имеют существенные отличия от взрослого организма [18]. Высокий иммуносупрессорный потенциал, обусловленный в основном гормонометаболическими влияниями, предотвращает полноценное развитие иммунного ответа. На иммунореактивность плода, тестируемую в реакциях оценки иммунного статуса, существенным образом влияют факторы иммунной системы матери. Такие материнские иммунные факторы, как иммунокомпетентные клетки и иммуноглобулины, присутствуют в организме новорожденного. Кроме того, иммунная система плода в пренатальном периоде осуществляет иммуносупрессивную функцию по отношению к иммунокомпетентной системе матери, что также отражается на иммунном статусе новорожденного [10, 18, 19, 25].

Количество лимфоцитов периферической крови при рождении в первые сутки жизни составляет 24– 30%, а абсолютное число – 3–9 ´ 10⁹/л. Затем их относительное количество нарастает и к 4–5-м суткам достигает 40–50%, абсолютное – 2,5–10 ´ 10⁹/л.

Около 60% всех Т-лимфоцитов составляют клетки с хелперными функциями, 15% – Т-цитотоксические лимфоциты. Содержание зрелых Т-лимфоцитов в крови новорожденного (CD3-субпопуляция) снижено и составляет 45–53%, в то время как у взрослых оно равно 72–74%. Относительный дефицит Тлимфоцитов компенсируется физиологическим лимфоцитозом в периферической крови [40]. Количество и соотношение регуляторных субпопуляций (CD4/CD8) не изменено. В крови появляются в большем количестве, чем у взрослых, менее зрелые популяции Т-лимфоцитов, а также клетки с недостаточно развитым рецепторным аппаратом. Несмотря на морфологическую незрелость, эти лимфоциты способны выполнять эффекторные и регуляторные функции.

На 5–7-й день жизни у здоровых новорожденных отношение Т-хелперы/Т-цитотоксические лимфоциты – иммунорегуляторный индекс – приближается к 3,0. Лимфоциты новорожденных отличаются высокой метаболической активностью, в них увеличен синтез ДНК и РНК. Бластная трансформация лимфоцитов при культивировании с фитогемагглютининами хорошо выражена как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Отмечается высокий уровень спонтанной трансформации, в среднем около 6–10%, тогда как у взрослых этот показатель составляет около 0,2%. Таким образом, несмотря на относительное снижение числа Ерозеткообразующих клеток, новорожденный располагает достаточным числом Т-лимфоцитов для реализации клеточных реакций. С количественной точки зрения нельзя считать Т-систему дефицитной [11].

Известно, что в мозге отсутствует лимфоидная система, а гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению высокомолекулярных белков и иммунокомпетентных клеток из крови, т.е. этот орган в норме изолирован от иммунной системы [14]. Поэтому долго оставалось неизвестным, осуществляется ли иммунная защита мозга и каким образом. В течение последних десятилетий появились данные, частично отвечающие на эти вопросы. Оказалось, что мозг имеет свою, относительно автономную иммунную систему. В спинномозговой жидкости содержатся Т- и В-лимфоциты, которые выполняют специфические иммунные функции и способны к развитию локального иммунного ответа [15, 16, 23].

Открытие иммуномодулирующих свойств нейропептидов изменило представление о механизмах передачи сигналов от нервной системы к иммунной. В клетках иммунной системы обнаружены рецепторы для нейропептидов, что доказывает их участие в реализации эффекторного звена нейроиммунного взаимодействия. В то же время в клетках нервной системы были обнаружены рецепторы для иммунопептидов и цитокинов, синтезируемых клетками иммунной системы [1, 12, 15, 16].

Мозг, помимо выполнения сложнейших психических и неврологических функций, обладая набором лимфоидных и нелимфоидных клеточных элементов и их гуморальных продуктов, не только участвует в генерации и регуляции иммунных ответов в центральной нервной системе (ЦНС) и общей иммунной системе организма, но и сам является одним из центральных органов иммунной системы [21, 27, 28, 32].

Мозг осуществляет иммунные функции с помощью трех морфологически и функционально отличающихся подсистем:

1. Лимфоидные клетки спинномозговой жидкости (Т- и В-лимфоциты и их субпопуляции), естественные киллерные клетки, моноциты и макрофаги.
2. Нелимфоидные клетки нервной ткани – микроглии, астроциты, олигодендроциты, клетки эндотелия мозговых сосудов.
3. Гуморальные факторы, биологиче-ски активные вещества – медиаторы, пептиды, цитокины и другие [29, 32].

Головной мозг в норме поглощает пятую часть кислорода, поступающего в организм. У новорожденных доля мозга в использовании кислорода составляет почти половину, что обеспечивает высокий уровень метаболизма окислительных процессов. В зависимости от длительности гипоксии в мозге развиваются изменения от локального отека до некрозов с геморрагическим пропитыванием.

Частота патологии ЦНС у новорожденных составляет 60–80% [3, 5, 21]. Гипоксически-ишемические энцефалопатии определяют высокую летальность в неонатальном периоде, приводят к развитию неврологических осложнений и определяют дальнейший прогноз и качество жизни ребенка [6]. К ним относятся сосудистые повреждения головного мозга, возникающие в промежутке времени от 28-й недели беременности до 7-го дня жизни ребенка [34].

Асфиксия в родах – частое и грозное перинатальное осложнение. Ежегодно в мире 4 млн детей рождаются в асфиксии, 840 тыс. из них умирают, еще столько же в дальнейшем имеют стойкие нарушения функциональной деятельности ЦНС [5, 6]. Она занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей (около 19%). У выживших детей перинатальная асфиксия может в будущем стать причиной развития детского церебрального паралича, олигофрении, эпилепсии, задержки психомоторного развития [5, 6, 24]. По данным американских авторов, в зависимости от гестационного возраста число подвергшихся асфиксии детей составляет от 10 до 60%, четверть из них впоследствии имеют стойкий неврологический дефицит [35, 36, 38, 39, 43].

Иммунодефицитное состояние – закономерное проявление перинатальной гипоксии, постреанимационной болезни новорожденного. Особенно это касается недоношенных детей, у которых даже без отчетливо выраженной асфиксии при рождении отмечаются сниженные уровни иммуноглобулинов М и G, лизоцима и титра комплемента [11].

Большинство авторов указывают на существенные различия в воздей-ствии острой и хронической гипоксии на состояние иммунной системы и неспецифических факторов защиты плода и новорожденного, отмечая при этом их зависимость как от тяжести острой кислородной недостаточности, так и от длительности хронической гипоксии [7, 17, 46]. Хроническая внутриутробная гипоксия ведет к инволюции тимуса, которая получила название акцидентальной. При неонатальной асфиксии происходит блокада ферментов, ответственных за синтез тимозина, что приводит к снижению активности как клеточного, так и гуморального иммунитета. У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, в первую неделю жизни имеется выраженное угнетение Т- и Влимфоидных систем с уменьшением числа соответствующих лимфоцитов в крови, снижением лимфокинсинтезирующей способности лимфоцитов и количе-ства их активных форм, падением уровня иммуноглобулина G при повышении концентрации в сыворотке крови иммуно-глобулинов М и А. У большинства детей эти изменения сохраняются до конца периода новорожденности. При асфиксии средней тяжести изменения бывают менее выраженными и сохраняются не так длительно. Наиболее тяжелыми и длительными бывают изменения иммунитета у новорожденных, развивающихся в условиях длительной внутриутробной гипоксии, или у детей с формирующейся энцефалопатией [11].

При нормальном содержании зрелых Тлимфоцитов у детей, перенесших перинатальную гипоксию, отмечается количественное снижение CD4+ субпопуляции лимфоцитов и увеличение числа CD8+ лимфоцитов и натуральных киллеров в течение первого месяца жизни, что указывает на высокую выраженность клеточной формы иммунного реагирования. При перинатальной гипоксии отмечается высокая метаболическая активность фагоцитирующих клеток и резкое угнетение их поглотительной способности, более выраженное в моноцитарном звене, что указывает на повреждения рецепторного аппарата этих клеток, участвующих в процессах антигенного распознавания [10, 25].

Важным информативным показателем состояния иммунной системы новорожденного в период адаптации является уровень продукции цитокинов, которые, являясь связующим звеном между иммунитетом, гемостазом, гемопоэзом, ангиогенезом и неспецифической резистентностью организма, выступают в роли регуляторов всех основных этапов жизнедеятельности [2, 13]. Баланс про- и противовоспалительных цитокинов может быть ключевым моментом, обуславливающим клиническое состояние ребенка [6, 22]. В литературе имеются данные, свидетельствующие о высоких уровнях провоспалительных цитокинов у детей с церебральными поражениями [22, 37, 44, 45]. В диагностике острой и сочетанной гипоксии объективным тестом может быть не только изучение уровня иммуноглобулинов в крови. Повышенное содержание иммуноглобулинов в ликворе в сочетании с неврологической симптоматикой свидетельствует о грубом поражении ЦНС системы и может указывать на неблагоприятный прогноз психомоторного развития на первом году жизни [20, 31].

В развитии ишемического повреждения головного мозга участвуют аутоиммунные механизмы (активация выброса ФНО-альфа, интерлейкинов), что дополнительно оказывает повреждающее действие на структуры головного мозга [29], поэтому в настоящее время исследуется иммунотропное влияние различных препаратов, ограничивающих повреждение нервных клеток, т.е. в конечном итоге способствующих ограничению и уменьшению последствий ишемического по-вреждения [26, 33, 42].

В связи с вышеизложенным следует отметить, что многие исследователи констатируют зависимость между перинатальной гипоксией и развитием у плода и новорожденного сочетанной патологии нервной и иммунной систем [4, 8, 9], являющейся одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности детей в период новорожденности и на первом году жизни [41].

Таким образом, актуальность дальнейшего развития перинатальной иммунологии является несомненной. Фундаментальное значение могут иметь исследования становления иммунного ответа в онтогенезе, механизмов формирования иммунологической памяти, цитотоксичности, иммуносупрессии и иммунологической толерантности, изучение особенностей иммунных функций мозга плода и новорожденного ребенка в норме и при воздействии патологических факторов (гипоксии, инфекции и т.д.). Исследование фундаментальных закономерностей может дать важные практические, основанные на знании иммунопатогенеза, результаты по профилактике, диагностике и лечению невынашивания беременности, инфекционных и неинфекционных (в особенности, неврологических) заболеваний плода и новорожденного ребенка, будет способствовать оптимизации результатов интенсивной терапии, полноценной реабилитации и снижению уровня инвалидизации детей с перинатальной патологией (гипоксией).

ЛИТЕРАТУРА

1. Акмаев И.Г. // Журн. неврологии и психиатрии. – 1998. – № 3. – С. 54–56.
2. Александрова Ю.Н. // Педиатрия. – 2007. –Т. 86, № 3. – С. 124–127.

3. Антонов А.Г. // Педиатрия. – 1996. – № 5. –С. 39–42.

4. Аутеншлюс А., Столярова В., Иванова О. // Врач. – 1995. – № 4. – С. 12–13. 5. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – М.,2001. –  638 с.
5. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. – М., 2004. – 446 с.
6. Вольф В.Е., Шокарев А.В. // Актуальные вопросы снижения материнской и детской смертности. Сб. науч. тр. – М., 1988. – С. 93– 98.
7. Голубкова А.А. Иммунологическая компетентность детей с пре- и перинатальными повреждениями нервной системы и вакцинопрофилактика: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. – Екатеринбург, 1995. – 71 с.
8. Деев И.И. Перинатальные клиниконейроиммунологические методы и критерии диагностики церебральной патологии у новорожденных детей (Причинно-следств. взаимоотношения): Автореф. дис. …д-ра. мед. наук. – Екатеринбург, 1997. – 50 с.
9. Зайцева Н.С, Долгина Е.Н., Непокульчицкая Н.В., Самсыгина Г.А. // Педиатрия. – 1994. – № 4. – С. 20–24.
10. Калиничева В.И. Особенности иммунитета у новорожденных в норме и патологии: Учеб. пособие. – СПб., 1995. – 58 с.
11. Крыжановский Г.Н., Магаева С.В., Макаров С.В. Нейроиммунология: Руководство для врачей. – М., 1997. – 282 с.
12. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. – Чита, 2004. – 336 с.
13. Лисяный Н.И. // Физиол. журн. – 1998. – № 2. – С. 112–117.
14. Малашхия Ю.А. Мозг как орган иммунитета // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1999. – № 9. – С. 62–65.
15. Марченко В.И. // Иммунология. – 2005. – Т. 26, № 6. – С. 338–341.
16. Неделько В.П., Качалова О.С., Знаменская Т.К. Некоторые показатели системы иммунитета у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию // Иммунология репродукции: Тез. докл. 3-го Всесоюз. симп. с междунар. участием. – Киев, 1987. – С. 187– 188.
17. Непокульчицкая Н.В., Долгина Е.Н., Самсыгина Г.А. // Педиатрия. – 1994. – № 6. – С. 23–26.
18. Нестерова И.В., Никулин Л.А., Кокова Л.Н. // Педиатрия. – 1994. – № 6. – С. 17–20.
19. Нижарадзе Т.Н., Малашхия Ю.А., Мчедлишви-ли Н.В. // Педиатрия. – 1983. – № 10. – С. 21–23.
20. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксическиишемическая энцефалопатия новорожденных. – М., 2006. – 253 с.
21. Рогалева Т.Е., Белокриницкая Т.Е., Федосеева Т.А., Терешков П.П. // Сибирский мед. журнал. – 2008. – № 1. – С. 41–43.
22. Ромоданов А.П., Лисяный Н.И. Черепномозговая травма и иммунологическая реактивность организма. – Киев, 1991. – 148 с.
23. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Южнорос. мед. журнал. – 1999. – № 2. – С. 37–41.
24. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н., Непокульчиц-кая Н.В. // Педиатрия. – 1997. – № 4. – С. 59–62.
25. Семке В.Л., Ветлугина Т.П., Невидимова Т.И. и др. Клиническая психонейроиммунология. – Томск, 2003. – 214 с. 27. Сепиашвили Р.И., Малашхия Ю.А. // Интернац. журн. иммунореабилитации. – 1995. – № 1. – С. 3–17.
26. Симбирцев А.С. // Иммунология. – 1998. – № 3. – С. 9–16.
27. Скворцова В.И., Шерстнев В.В., Константино-ва И.А., Груднев М.А. // Журн. неврологии и психиатрии. – 2005. – № 3. – С. 48– 51.
28. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство для врачей. – М., 1996. – 384 с.
29. Стратулат П.М., Афонина Л.Г., Иванова В.Г. // Вопросы охраны материнства и детства. – 1986. – № 7. – С. 66.
30. Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В. и др. // Детская иммунология. – 2004. – № 1. – С. 1–14.
31. Черешнев В.А., Юшков Б.Г., Данилова И.Г. и др. // Иммунология. – 2005. – Т. 26, № 4. – С. 198–200.
32. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И. Пренатальные и перинатальные поражения нервной системы / В кн.: Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. – М., 1986. – С. 223–254.
33. Aguilar L. // J. Intellect. Disabil Res. – 1993. – Vol. 37. – P. 507–520.
34. Evans D.J., Levene M.I. // Cochrane Library. – 2001. – P. 317–323.
35. Fotopoulos S., Pavlou K., Skouteli H. et al. // Biol. – 2001. – Vol. 79, N 3–4. –Р. 213–218.
36. Giacoia G. // South Med. J. – 1993. – Vol. 86. –676–682.
37. Gray P. // Devel. Med. Child Neurol. – 1993. – Vol. 35. – P. 965–973.
38. Griffiths-Chu S., Patterson J., Berger С et al. // Blood. – 1984. – Vol. 64, N 1. – P. 296–300.
39. Hakulinen A., Heinen J., Jokela V., Launiala K. // Actapaediatr. – 1988. – Vol. 11, N 3. – P. 340–348.
40. Johnston M.V., Treschen W.H., Taylor G.A. // Advances in Pediatr. – 1995. – Vol. 42. – P. 1– 45.
41. Law J. // Curr. Opin. Pediatr. – 1995. – Vol. 7. –132–139.
42. Nelson K.B., Dambrosia J.M. // Ann. – 1998. – Vol. 44, N 4. – Р. 665–675.
43. Oygur N., Sonmez O. // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. Ed. – 1998. – Vol. 79, N 3. – Р. 190– 193.
44. Richardson B.S. Fetal adaptive responses to hypoxemia / In: Pediatrics and Perinatology. The scientific basis. Second ed. by P.D. Gluckman, M.A. Heymann-Arnold. – London, 1996. – P. 228–233.

Статья взята из журнала «Медицинские новости», № 12, 2010.