Неврология

Особенности ишемического инсульта у людей пожилого возраста

Возрастные изменения ЦНС. Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозга острой ишемии в пожилом возрасте. Факторы риска, ассоциированные с возрастом. Клиническая манифестация.

Анацкая Л.Н.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ

Около 80% инсультов возникает у людей старше 65 лет, при этом возраст оказывает большое влияние на исходы инсульта. Увеличение вероятности развития инсульта у пожилых людей обусловлено возрастными изменениями  мозга.  Факторы риска развития инсульта, механизмы ишемического поражения мозга различаются у людей пожилого и молодого возраста. Для пациентов пожилого возраста характерно более тяжелое течение инсульта. Однако пожилые пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые, что обусловливает плохой исход заболевания.

 Инсульт может развиться в любом возрасте, однако его частота и распространенность увеличиваются с возрастом. Возраст является одним из основных    немодифицируемых                    факторов                      риска независимо от типа инсульта. После 55 лет вероятность  развития  инсульта  каждые  десять  лет удваивается независимо от пола [12]. Показано, что 75–89% случаев инсульта развивается после 65 лет, 50% из них – у пациентов старше 70 лет и около 25% – после 85 лет, при этом возраст отрицательно сказывается на исходах инсульта [8]. К 2025 г. прогнозируется увеличение числа жителей планеты старше 60 лет до 1,2 млрд человек. К 2050 г. общее количество населения старше 65 лет    впервые    превысит    количество   молодого населения,  в  связи  с  чем  ожидаются  большие экономические  затраты  на  лечение  инсульта  у пожилых людей. Общее количество больных с инсультом к 2015 г. составит 18 млн. человек, к 2030 г. – 23 млн. Смертность от инсульта при этом составит 6,5 млн в год к 2015 г. и 7,8 млн в год к 2030 г. [17].

Возрастные изменения ЦНС

С возрастом наблюдается потеря объема и веса мозга преимущественно за счет коры и гиппокампа. При этом более всего поражается кора лобных и теменных долей и серое вещество полосатого тела [1, 4]. При физиологических возрастных изменениях  происходит  легкое  истончение  лептоменингеальных оболочек  и  двукратное  увеличение веса хориоидальных сплетений боковых желудочков [12]. При старении мозга отмечается не только нейрональная атрофия, но и дегенеративные изменения белого вещества головного мозга, астроцитарная           и микроглиальная       гиперактивность. Изменения белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза определяются у одной трети населения от 65 до 84 лет [5]. При лейкоареозе наблюдается аккумуляция глутамата и лактата в интерстициальной жидкости мозга. Снижение церебральной   перфузии   более    50%   уменьшает функциональную  активность  нейронов,  а  более 80% при острой ишемии мозга приводит к электролитному дисбалансу и гибели нейронов. Хроническая церебральная гипоперфузия приводит к олигемии  церебрального  циркуляторного  русла, нарушению микроциркуляции и повреждению церебрального эндотелия [1]. При аккумуляции повреждений микроциркуляторного русла формируются очаги лейкоареоза [2]. С возрастом увеличивается   проницаемость               гематоэнцефалического барьера,  что  позволяет  белкам  плазмы  крови проникать в периваскулярное пространство и вызывать глиальные и нейрональные повреждения [13]. Возрастные изменения головного мозга снижают цереброваскулярный резерв и увеличивают его чувствительность к ишемии, что обусловливает более высокую смертность и более высокую степень когнитивного снижения после инсульта у данной категории больных [11].

Патофизиологические  предпосылки  чувствительности головного мозга к острой ишемии в пожилом возрасте представлены в таблице. 

Таблица. Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозгак острой ишемии в пожилом возрасте

ВозрастныеизмененияПораженияструктурмозгаСоответствующиенарушения
Уменьшение веса мозгаКора мозгаКогнитивные нарушения, деменция
Церебральная микроангиопатияБелое вещество и базальные ганглииИзолированные и множественные мелкоочаговые инфарк-ты мозга, лейкоареоз, когнитивные нарушения, деменция, сосудистый паркинсонизм
Церебральная амилоидная ангиопатияЛептоменингеальные и корковые артерии, пенетрирующие артерии и артериолыКогнитивные нарушения, деменция, субарахноидальные и внутримозговые гематомы
Извитость церебральных артериолАртериолы, перфорирующие белое вещество головного мозгаСнижение церебрального кровотока и мозговой перфузии, лейкоареоз, деменция (болезнь Альцгеймера)
Множественные патологические измененияРазличные участки мозгаКогнитивные нарушения, деменция
Ускоренный гликатион и его продуктыНейроны корыКогнитивные нарушения, деменция
Интранейрональные включения таупротеиновКора мозга, гиппокамп, подкорковые ганглии, ствол мозгаКогнитивные нарушения, деменция (болезнь Альцгейме-ра), прогрессирующий супрануклеарный паралич
Интранейрональные включения α-synucleinКора мозга, amygdalae, ствол мозгаКогнитивные нарушения, деменция (деменция с тельцами Леви), болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия
Расширение желудочков мозга и увеличение веса хориоидальных сплетенийЖелудочки мозга и хориоидальные сплетенияУменьшение тока цереброспинальной жидкости, деменция (болезнь Альцгеймера)

Факторы риска, ассоциированные с возрастом

Частота  развития  инсульта  у  людей  пожилого возраста  и  взаимосвязанные  с  ней  заболеваемость и смертность могут быть снижены за счет выделения  и  модификации  факторов  риска  инсульта, ассоциированных с возрастом.

Факторы  риска  первичных  инсультов  у пожилых:

Пол.  До  80 лет (65–79  лет)  инсульты чаще всего встречаются у мужчин (уровень доказательности  1А),  а  после  80  лет–  у  женщин (уровень доказательности 1А);

Фибрилляция предсердий. Риск развития инсульта  при  мерцательной  аритмии  увеличивается  с  возрастом  особенно  после  80  лет (уровень доказательности 1В);

Другие    сердечно-сосудистые   заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Сердечнососудистые заболевания являются фактором риска инсульта, их риск возрастает с возрастом (уровень доказательности 2А);

Стеноз каротидных артерий. Фактор риска развития инсульта у пожилых (уровень доказательности 1А);

Артериальная гипертензия. Повышение АГ является значимым фактором риска инсульта до 80 лет и менее значимым после 80 лет (уровень доказательности 1В);

Повышение  уровня  холестерола  в  плазме крови. Значимый фактор риска инсульта до 80 лет (уровень доказательности 2А);

   Метаболический синдром.  Независимый ведущий фактор риска развития неэмболического инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В);

Adiponectin. Adiponectin играет важную роль в формировании инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В).

До 80 лет инсульты чаще развиваются у мужчин, после 80 лет – у женщин. У женщин имеется тенденция к более позднему развитию инсульта [5].

Частота мерцательной аритмии (МА) и сердечной недостаточности   значительно   увеличивается   с возрастом и приводит к развитию кардиоэмболического инсульта, наиболее часто встречающегося подтипа инфаркта мозга у очень пожилых людей [6]. Так, согласно исследованию Framingham, среди  лиц  в  возрасте  50–59  лет  мерцательная аритмия встречается в 1,5 % случаев, в возрасте 80–89 лет возрастает до 23,5 % [6]. Частота инсульта при МА у лиц пожилого возраста возрастает в 6 раз, при сердечной недостаточности – в 5 раз [17]. У пациентов данной возрастной группы в связи с уменьшением кардиального гемодинамического резерва имеется также фактор риска развития гемодинамических инфарктов мозга, которые  редко  встречаются  у  пациентов  до  65  лет [18].

Стеноз  каротидных  артерий  –  второй  важный фактор риска для пожилых людей. Однако он не всегда  вовремя  выявляется  на  доклиническом этапе, а также у пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и лакунарными инфарктами мозга (ЛИМ), несмотря на то что ангиопластика и стентирование успешно выполняются пациентам до 80 лет для предупреждения инфарктов мозга [8].

Дефицит витамина В12  (низкий уровень в плазме крови), встречающийся у 30% пациентов старше 70 лет, является фактором риска развития ЛИМ и когнитивного снижения [20].

Клиническая манифестация

У пациентов пожилого возраста наблюдается не только  более  выраженный  неврологический  дефицит, но и в большем проценте случаев, и поправляются они медленнее, и в большей степени инвалидизируются. Драматический исход инсульта у пожилых людей объясняется изменением сосудистого  ответа  на  стресс  и  преморбидными возрастными  изменениями  мозга,  функциональным состоянием пациента, наличием полиорганной дисфункции, приемом множества лекарственных  препаратов.  Большинство  пожилых  людей имеют  сопутствующие  заболевания,  усугубляющие инвалидность. У пациентов старше 65 лет в три  раза  возрастает  вероятность  развития  повторных инсультов в течение 10 лет в сравнении с более молодыми больными [12].

С  увеличением  возраста  увеличивается  смертность от инсульта в ранние сроки заболевания. Частота   смертельных   исходов   максимальна   в возрасте после 75 лет [12]. Она обусловлена тяжестью  инсультов,  частыми  кардиоэмболическими инфарктами мозга и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одной из причин более высокой смертности от инсульта у лиц пожилого возраста также считается более низкое качество оказываемой  медицинской  помощи,  чем  молодым пациентам [12].

Лечение

Основная  цель  терапевтических  мероприятий  в острейшем  периоде  инсульта  –  адекватная  реперфузия  и  нейропротекция.  Тромболитическая терапия оказалась эффективной у лиц пожилого возраста. Однако большинство европейских клиник исключают применение тромболизиса у лиц старше 60 лет в связи с высокой вероятностью развития                     субарахноидального     кровоизлияния (САК), низким процентом реканализации и отсутствием возможности визуализировать немедленный эффект лечения. Предрасполагающими факторами риска для развития САК у пожилых является амилоидная и гипертоническая микроангиопатия, очаги лейкоареоза.

Обзор пациентов старше 80 лет, которым проводился  системный  тромболизис,  показал,  что  в данной возрастной группе в три раза выше риск смертности  и  характерны  менее  благоприятные исходы  первые  три  месяца  от  начала  развития инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [14].

Эндоваскулярные методы лечения в сочетании с внутриартериальным и внутривенным тромболизисом, устройства для тромбэктомии (техника пенумбры), ангиопластика (стентирование, баллонизация) – многообещающая альтернатива для тех, кому противопоказан тромболизис. При тщательном отборе пациентов эти техники высокоэффективны для пожилых больных [10].

 Антиагреганты имеют большое значение как для реперфузии  в  остром  периоде  инфаркта  мозга, так  и  для  профилактики  повторных  инсультов. Прием  аспирина  первые  48  часов  инсульта  на 22% снижает вероятность развития всех сосудистых  пароксизмов  у  людей  пожилого  возраста.

Пациентам старше 80 лет рекомендуют длительный прием антиагрегантов при симптомном церебральном атеросклерозе и наличии высоких факторов риска развития сердечно-сосудистых гемодинамических  кризов  [13].  Пациентам  пожилого возраста также рекомендуется назначать аспирин в сочетании с дипиридамолом. Постоянный прием варфарина  пациентами  старше  75  лет  при  МА, предупреждающий  формирование  и  увеличение пристеночных сердечных тромбов, снижает вероятность  инсульта  на  68%.  Было  показано,  что прием варфарина пациентами старше 75 лет не только безопасен, но и высокоэффективен [15].

Статины    снижают    риск    развития     сердечнососудистых  событий  у  пожилых  на  19%,  смертность и вероятность развития инсульта – на 25%. Статины не только снижают уровень холестерина, но и оказывают противовоспалительное, антикоагулянтное, антиоксидантное действие, стабилизируют атеросклеротические бляшки [9].

Гипотензивная терапия является основной мерой как первичной, так и вторичной профилактики. Результаты  мультицентрового  исследования  очень пожилых  людей  (HYVET)  показали,  что  прием индапамида с добавлением периндоприла у пациентов больше либо равно 80 лет снизил частоту инсультов на 30% и смертность от него – на 39%, от сердечно-сосудистых заболеваний – на 23% и от любой другой причины – на 21% [7]. Было установлено, что гипотензивная терапия также снижает частоту повторных инсультов на 30% [8]. В исследовании  PROGRESS  было  показано,  что активное лечение периндоприлом в сочетинии с диуретиком индапамидом ведет к снижению риска повторных инсультов у пациентов в возрасте 65 лет [16].

Наиболее  безопасным  целевым  артериальным давлением для людей старше 75 лет считается 140–150/ 90–80 мм рт. ст. Эти цифры АД позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций  и  одновременно  поддержать  оптимальный уровень перфузии мозга [7, 16].

Улучшению  церебральной  перфузии,  реологических  свойств  крови,  микроциркуляции,  метаболизма у пожилых способствуют ницерголин, винпоцетин, вазобрал, гинкго билоба и пентоксифиллин. Эти препараты назначаются курсами по 2–3 месяца 2 раза в год, чередуя для оптимального подбора.

В настоящее время сермион (ницерголин) является единственным сосудорегулирующим препаратом  с  установленной  клинической  эффективностью с позиций доказательной медицины. Ницерголин  –  единственный  нейропротектор,  который прошел доклинические испытания и на пожилых животных. Все остальные нейропротекторы испытывались только на молодых животных. Поддержание                   оптимальной      концентрации           витамина В12 необходимо для профилактики ЛИМ и когнитивного снижения у пожилых людей [20].

Ранняя  мобилизация пожилых пациентов и коррекция   нарушенных   физиологических   функций способствует не только повышению эффективности лечения, но и снижает инвалидность и вероятность осложнений [10, 12].

Таким образом, около 80% инсультов возникает после 65 лет. В связи с глобальным увелечением популяции пожилых людей возрастает и частота инсультов, а соответственно, могут в значительной степени возрасти расходы на лечение пожилых пациентов с инсультом. Факторы риска развития инсульта и механизмы ишемического повреждения различаются у пожилых и молодых пациентов. Высокая чувствительность пожилых людей к  острой  ишемии  обусловлена  возрастными  цереброваскулярными  изменениями.  Пожилые  пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые. Исходы инсульта более тяжелые у лиц пожилого возраста. Настала жизненная необходимость для выделения модифицируемых факторов риска у людей пожилого возраста, а также определения тактики и стратегии лечения в остром периоде инсульта в данной возрастной группе  пациентов.  Поскольку  возраст  является ведущим фактором риска инсульта, особое внимание должно уделяться профилактике, обследованию и лечению пожилых людей с инфарктами мозга.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в  клинической  практике.  –  М.:  МЕДпрессинформ, 2010. – 255 с.

2.  Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н.А. //Журн. неврол. и психиатр. – 2006. – № 11. – С. 57–65.

3.  Суслина З.А. и др. Антитромботическая терапия  ишемических  нарушений  мозгового  кровообращения. – М., 2009. – 213 c.

4.  Abe O. et al. // Neurobiol. Aging. – 2008. – Vol.29. – P. 102–116.

5.  Appelros P., Stegmayr B., Terent A. // Stroke. –2009. –Vol. 40. – P. 1082–1090.

6.  Arboix  A.  et  al.  //  Clin.  Neurol.  Neurosurg.  –2006. –Vol. 108. – P. 638–643.

7.  Beckett N.S. et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. –Vol. 358. – P. 1887–1898.

8.  Bejot Y. et al. // Cerebrovasc. Dis. – 2010. –Vol.29. – P. 111–121.

9.  Chaturvedi S. et al. // Neurology. – 2009. – Vol.72. – P. 688–694.

10. Derex L., Nighoghossian N. // Nat. Rev. Neurol. –2009. –Vol. 5. – P. 506–511.

11. Esiri M.M. // J. Pathol. – 2007. – Vol. 211. –P. 181–187

12. Fonarow G.C. et al. // Circulation. – 2010. – Vol.121. – P. 879–891.

13. Farrall A.J., Wardlaw J.M. // Neurobiol. Aging. –2009. –Vol. 30. – P. 337–352.

14. Kim D. et al. // Am. J. Neuroradiol. – 2007. –Vol.28. –P. 159–163.

15. Mant J. et al. // Lancet. – 2007. –Vol. 370. –P. 493–503.

16. Ogihara T. et al. // Hypertens. Res. – 2008. – Vol.31. – P. 1595–1601.

17. Rosamond W. et al. // Circulation – 2008. –Vol.117. – Р. e25–e146.

18. Rojas J.I. et al. // Eur. J. Neurol. –2007. – Vol.14. – P. 895–899.

19. Saposnik G. et al. // Stroke – 2008. –Vol. 39. –P. 2310–2317.

20. Smith A. D., Refsum H. // Am. J. Clin. Nutr. –2009. – Vol. 89. – P. 707S–711S.

Источник: Медицинские новости. – 2011. – №1. – С. 10-12.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook