Возрастные изменения ЦНС. Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозга острой ишемии в пожилом возрасте. Факторы риска, ассоциированные с возрастом. Клиническая манифестация.
Анацкая Л.Н.
РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ
Около 80% инсультов возникает у людей старше 65 лет, при этом возраст оказывает большое влияние на исходы инсульта. Увеличение вероятности развития инсульта у пожилых людей обусловлено возрастными изменениями мозга. Факторы риска развития инсульта, механизмы ишемического поражения мозга различаются у людей пожилого и молодого возраста. Для пациентов пожилого возраста характерно более тяжелое течение инсульта. Однако пожилые пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые, что обусловливает плохой исход заболевания.
Инсульт может развиться в любом возрасте, однако его частота и распространенность увеличиваются с возрастом. Возраст является одним из основных немодифицируемых факторов риска независимо от типа инсульта. После 55 лет вероятность развития инсульта каждые десять лет удваивается независимо от пола [12]. Показано, что 75–89% случаев инсульта развивается после 65 лет, 50% из них – у пациентов старше 70 лет и около 25% – после 85 лет, при этом возраст отрицательно сказывается на исходах инсульта [8]. К 2025 г. прогнозируется увеличение числа жителей планеты старше 60 лет до 1,2 млрд человек. К 2050 г. общее количество населения старше 65 лет впервые превысит количество молодого населения, в связи с чем ожидаются большие экономические затраты на лечение инсульта у пожилых людей. Общее количество больных с инсультом к 2015 г. составит 18 млн. человек, к 2030 г. – 23 млн. Смертность от инсульта при этом составит 6,5 млн в год к 2015 г. и 7,8 млн в год к 2030 г. [17].
Возрастные изменения ЦНС
С возрастом наблюдается потеря объема и веса мозга преимущественно за счет коры и гиппокампа. При этом более всего поражается кора лобных и теменных долей и серое вещество полосатого тела [1, 4]. При физиологических возрастных изменениях происходит легкое истончение лептоменингеальных оболочек и двукратное увеличение веса хориоидальных сплетений боковых желудочков [12]. При старении мозга отмечается не только нейрональная атрофия, но и дегенеративные изменения белого вещества головного мозга, астроцитарная и микроглиальная гиперактивность. Изменения белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза определяются у одной трети населения от 65 до 84 лет [5]. При лейкоареозе наблюдается аккумуляция глутамата и лактата в интерстициальной жидкости мозга. Снижение церебральной перфузии более 50% уменьшает функциональную активность нейронов, а более 80% при острой ишемии мозга приводит к электролитному дисбалансу и гибели нейронов. Хроническая церебральная гипоперфузия приводит к олигемии церебрального циркуляторного русла, нарушению микроциркуляции и повреждению церебрального эндотелия [1]. При аккумуляции повреждений микроциркуляторного русла формируются очаги лейкоареоза [2]. С возрастом увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что позволяет белкам плазмы крови проникать в периваскулярное пространство и вызывать глиальные и нейрональные повреждения [13]. Возрастные изменения головного мозга снижают цереброваскулярный резерв и увеличивают его чувствительность к ишемии, что обусловливает более высокую смертность и более высокую степень когнитивного снижения после инсульта у данной категории больных [11].
Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозга к острой ишемии в пожилом возрасте представлены в таблице.
Таблица. Патофизиологические предпосылки чувствительности головного мозгак острой ишемии в пожилом возрасте
| Возрастныеизменения | Пораженияструктурмозга | Соответствующиенарушения |
| Уменьшение веса мозга | Кора мозга | Когнитивные нарушения, деменция |
| Церебральная микроангиопатия | Белое вещество и базальные ганглии | Изолированные и множественные мелкоочаговые инфарк-ты мозга, лейкоареоз, когнитивные нарушения, деменция, сосудистый паркинсонизм |
| Церебральная амилоидная ангиопатия | Лептоменингеальные и корковые артерии, пенетрирующие артерии и артериолы | Когнитивные нарушения, деменция, субарахноидальные и внутримозговые гематомы |
| Извитость церебральных артериол | Артериолы, перфорирующие белое вещество головного мозга | Снижение церебрального кровотока и мозговой перфузии, лейкоареоз, деменция (болезнь Альцгеймера) |
| Множественные патологические изменения | Различные участки мозга | Когнитивные нарушения, деменция |
| Ускоренный гликатион и его продукты | Нейроны коры | Когнитивные нарушения, деменция |
| Интранейрональные включения таупротеинов | Кора мозга, гиппокамп, подкорковые ганглии, ствол мозга | Когнитивные нарушения, деменция (болезнь Альцгейме-ра), прогрессирующий супрануклеарный паралич |
| Интранейрональные включения α-synuclein | Кора мозга, amygdalae, ствол мозга | Когнитивные нарушения, деменция (деменция с тельцами Леви), болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия |
| Расширение желудочков мозга и увеличение веса хориоидальных сплетений | Желудочки мозга и хориоидальные сплетения | Уменьшение тока цереброспинальной жидкости, деменция (болезнь Альцгеймера) |
Факторы риска, ассоциированные с возрастом
Частота развития инсульта у людей пожилого возраста и взаимосвязанные с ней заболеваемость и смертность могут быть снижены за счет выделения и модификации факторов риска инсульта, ассоциированных с возрастом.
Факторы риска первичных инсультов у пожилых:
Пол. До 80 лет (65–79 лет) инсульты чаще всего встречаются у мужчин (уровень доказательности 1А), а после 80 лет– у женщин (уровень доказательности 1А);
Фибрилляция предсердий. Риск развития инсульта при мерцательной аритмии увеличивается с возрастом особенно после 80 лет (уровень доказательности 1В);
Другие сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность). Сердечнососудистые заболевания являются фактором риска инсульта, их риск возрастает с возрастом (уровень доказательности 2А);
Стеноз каротидных артерий. Фактор риска развития инсульта у пожилых (уровень доказательности 1А);
Артериальная гипертензия. Повышение АГ является значимым фактором риска инсульта до 80 лет и менее значимым после 80 лет (уровень доказательности 1В);
Повышение уровня холестерола в плазме крови. Значимый фактор риска инсульта до 80 лет (уровень доказательности 2А);
Метаболический синдром. Независимый ведущий фактор риска развития неэмболического инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В);
Adiponectin. Adiponectin играет важную роль в формировании инсульта у пожилых (уровень доказательности 3В).
До 80 лет инсульты чаще развиваются у мужчин, после 80 лет – у женщин. У женщин имеется тенденция к более позднему развитию инсульта [5].
Частота мерцательной аритмии (МА) и сердечной недостаточности значительно увеличивается с возрастом и приводит к развитию кардиоэмболического инсульта, наиболее часто встречающегося подтипа инфаркта мозга у очень пожилых людей [6]. Так, согласно исследованию Framingham, среди лиц в возрасте 50–59 лет мерцательная аритмия встречается в 1,5 % случаев, в возрасте 80–89 лет возрастает до 23,5 % [6]. Частота инсульта при МА у лиц пожилого возраста возрастает в 6 раз, при сердечной недостаточности – в 5 раз [17]. У пациентов данной возрастной группы в связи с уменьшением кардиального гемодинамического резерва имеется также фактор риска развития гемодинамических инфарктов мозга, которые редко встречаются у пациентов до 65 лет [18].
Стеноз каротидных артерий – второй важный фактор риска для пожилых людей. Однако он не всегда вовремя выявляется на доклиническом этапе, а также у пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и лакунарными инфарктами мозга (ЛИМ), несмотря на то что ангиопластика и стентирование успешно выполняются пациентам до 80 лет для предупреждения инфарктов мозга [8].
Дефицит витамина В12 (низкий уровень в плазме крови), встречающийся у 30% пациентов старше 70 лет, является фактором риска развития ЛИМ и когнитивного снижения [20].
Клиническая манифестация
У пациентов пожилого возраста наблюдается не только более выраженный неврологический дефицит, но и в большем проценте случаев, и поправляются они медленнее, и в большей степени инвалидизируются. Драматический исход инсульта у пожилых людей объясняется изменением сосудистого ответа на стресс и преморбидными возрастными изменениями мозга, функциональным состоянием пациента, наличием полиорганной дисфункции, приемом множества лекарственных препаратов. Большинство пожилых людей имеют сопутствующие заболевания, усугубляющие инвалидность. У пациентов старше 65 лет в три раза возрастает вероятность развития повторных инсультов в течение 10 лет в сравнении с более молодыми больными [12].
С увеличением возраста увеличивается смертность от инсульта в ранние сроки заболевания. Частота смертельных исходов максимальна в возрасте после 75 лет [12]. Она обусловлена тяжестью инсультов, частыми кардиоэмболическими инфарктами мозга и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Одной из причин более высокой смертности от инсульта у лиц пожилого возраста также считается более низкое качество оказываемой медицинской помощи, чем молодым пациентам [12].
Лечение
Основная цель терапевтических мероприятий в острейшем периоде инсульта – адекватная реперфузия и нейропротекция. Тромболитическая терапия оказалась эффективной у лиц пожилого возраста. Однако большинство европейских клиник исключают применение тромболизиса у лиц старше 60 лет в связи с высокой вероятностью развития субарахноидального кровоизлияния (САК), низким процентом реканализации и отсутствием возможности визуализировать немедленный эффект лечения. Предрасполагающими факторами риска для развития САК у пожилых является амилоидная и гипертоническая микроангиопатия, очаги лейкоареоза.
Обзор пациентов старше 80 лет, которым проводился системный тромболизис, показал, что в данной возрастной группе в три раза выше риск смертности и характерны менее благоприятные исходы первые три месяца от начала развития инфаркта мозга, чем у более молодых пациентов [14].
Эндоваскулярные методы лечения в сочетании с внутриартериальным и внутривенным тромболизисом, устройства для тромбэктомии (техника пенумбры), ангиопластика (стентирование, баллонизация) – многообещающая альтернатива для тех, кому противопоказан тромболизис. При тщательном отборе пациентов эти техники высокоэффективны для пожилых больных [10].
Антиагреганты имеют большое значение как для реперфузии в остром периоде инфаркта мозга, так и для профилактики повторных инсультов. Прием аспирина первые 48 часов инсульта на 22% снижает вероятность развития всех сосудистых пароксизмов у людей пожилого возраста.
Пациентам старше 80 лет рекомендуют длительный прием антиагрегантов при симптомном церебральном атеросклерозе и наличии высоких факторов риска развития сердечно-сосудистых гемодинамических кризов [13]. Пациентам пожилого возраста также рекомендуется назначать аспирин в сочетании с дипиридамолом. Постоянный прием варфарина пациентами старше 75 лет при МА, предупреждающий формирование и увеличение пристеночных сердечных тромбов, снижает вероятность инсульта на 68%. Было показано, что прием варфарина пациентами старше 75 лет не только безопасен, но и высокоэффективен [15].
Статины снижают риск развития сердечнососудистых событий у пожилых на 19%, смертность и вероятность развития инсульта – на 25%. Статины не только снижают уровень холестерина, но и оказывают противовоспалительное, антикоагулянтное, антиоксидантное действие, стабилизируют атеросклеротические бляшки [9].
Гипотензивная терапия является основной мерой как первичной, так и вторичной профилактики. Результаты мультицентрового исследования очень пожилых людей (HYVET) показали, что прием индапамида с добавлением периндоприла у пациентов больше либо равно 80 лет снизил частоту инсультов на 30% и смертность от него – на 39%, от сердечно-сосудистых заболеваний – на 23% и от любой другой причины – на 21% [7]. Было установлено, что гипотензивная терапия также снижает частоту повторных инсультов на 30% [8]. В исследовании PROGRESS было показано, что активное лечение периндоприлом в сочетинии с диуретиком индапамидом ведет к снижению риска повторных инсультов у пациентов в возрасте 65 лет [16].
Наиболее безопасным целевым артериальным давлением для людей старше 75 лет считается 140–150/ 90–80 мм рт. ст. Эти цифры АД позволяют избежать неблагоприятных ортостатических реакций и одновременно поддержать оптимальный уровень перфузии мозга [7, 16].
Улучшению церебральной перфузии, реологических свойств крови, микроциркуляции, метаболизма у пожилых способствуют ницерголин, винпоцетин, вазобрал, гинкго билоба и пентоксифиллин. Эти препараты назначаются курсами по 2–3 месяца 2 раза в год, чередуя для оптимального подбора.
В настоящее время сермион (ницерголин) является единственным сосудорегулирующим препаратом с установленной клинической эффективностью с позиций доказательной медицины. Ницерголин – единственный нейропротектор, который прошел доклинические испытания и на пожилых животных. Все остальные нейропротекторы испытывались только на молодых животных. Поддержание оптимальной концентрации витамина В12 необходимо для профилактики ЛИМ и когнитивного снижения у пожилых людей [20].
Ранняя мобилизация пожилых пациентов и коррекция нарушенных физиологических функций способствует не только повышению эффективности лечения, но и снижает инвалидность и вероятность осложнений [10, 12].
Таким образом, около 80% инсультов возникает после 65 лет. В связи с глобальным увелечением популяции пожилых людей возрастает и частота инсультов, а соответственно, могут в значительной степени возрасти расходы на лечение пожилых пациентов с инсультом. Факторы риска развития инсульта и механизмы ишемического повреждения различаются у пожилых и молодых пациентов. Высокая чувствительность пожилых людей к острой ишемии обусловлена возрастными цереброваскулярными изменениями. Пожилые пациенты часто получают менее эффективную терапию, чем молодые. Исходы инсульта более тяжелые у лиц пожилого возраста. Настала жизненная необходимость для выделения модифицируемых факторов риска у людей пожилого возраста, а также определения тактики и стратегии лечения в остром периоде инсульта в данной возрастной группе пациентов. Поскольку возраст является ведущим фактором риска инсульта, особое внимание должно уделяться профилактике, обследованию и лечению пожилых людей с инфарктами мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. – М.: МЕДпрессинформ, 2010. – 255 с.
2. Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов Н.А. //Журн. неврол. и психиатр. – 2006. – № 11. – С. 57–65.
3. Суслина З.А. и др. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. – М., 2009. – 213 c.
4. Abe O. et al. // Neurobiol. Aging. – 2008. – Vol.29. – P. 102–116.
5. Appelros P., Stegmayr B., Terent A. // Stroke. –2009. –Vol. 40. – P. 1082–1090.
6. Arboix A. et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. –2006. –Vol. 108. – P. 638–643.
7. Beckett N.S. et al. // N. Engl. J. Med. – 2008. –Vol. 358. – P. 1887–1898.
8. Bejot Y. et al. // Cerebrovasc. Dis. – 2010. –Vol.29. – P. 111–121.
9. Chaturvedi S. et al. // Neurology. – 2009. – Vol.72. – P. 688–694.
10. Derex L., Nighoghossian N. // Nat. Rev. Neurol. –2009. –Vol. 5. – P. 506–511.
11. Esiri M.M. // J. Pathol. – 2007. – Vol. 211. –P. 181–187
12. Fonarow G.C. et al. // Circulation. – 2010. – Vol.121. – P. 879–891.
13. Farrall A.J., Wardlaw J.M. // Neurobiol. Aging. –2009. –Vol. 30. – P. 337–352.
14. Kim D. et al. // Am. J. Neuroradiol. – 2007. –Vol.28. –P. 159–163.
15. Mant J. et al. // Lancet. – 2007. –Vol. 370. –P. 493–503.
16. Ogihara T. et al. // Hypertens. Res. – 2008. – Vol.31. – P. 1595–1601.
17. Rosamond W. et al. // Circulation – 2008. –Vol.117. – Р. e25–e146.
18. Rojas J.I. et al. // Eur. J. Neurol. –2007. – Vol.14. – P. 895–899.
19. Saposnik G. et al. // Stroke – 2008. –Vol. 39. –P. 2310–2317.
20. Smith A. D., Refsum H. // Am. J. Clin. Nutr. –2009. – Vol. 89. – P. 707S–711S.
Источник: Медицинские новости. – 2011. – №1. – С. 10-12.
Комментировать