Корректная интерпретация болевого синдрома и ее важность. Локализация боли. Связь с физической нагрузкой. Длительность болевого синдрома. Тип болевого синдрома и прогноз заболевания. Описание клинического случая.
А.С. Исаева, к. мед. н.; В.И. Волков, д. мед. н., профессор; С.В. Степанова*; Е.П. Медведь*
ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины»;
*Центральная клиническая больница № 5, Харьков/
В возрасте от 45 до 65 лет у одной из девяти женщин имеются те или иные симптомы поражения сердечно-сосудистой системы. При этом боль в груди является наиболее частой жалобой при обращении к терапевту или кардиологу [2]. Количество женщин, госпитализированных в связи с болью в груди, значительно превышает количество мужчин (4 млн женщин против 2 млн мужчин) [3].
Корректная интерпретация болевого синдрома является необходимым этапом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет выбрать оптимальный план диагностических и лечебных мероприятий. Несмотря на довольно четкое описание коронарогенной боли в классических учебных пособиях, на практике врач может столкнуться с трудностями при оценке болевого синдрома у женщин. Связано это с тем, что имеющиеся представления об ИБС накоплены, прежде всего, в результате анализа мужской популяции, участие же женщин в клинических исследованиях и регистрах на протяжении длительного времени было достаточно ограниченным.
В ходе исследований последних лет неоднократно было продемонстрировано, что для пациенток женского пола в большей степени характерен атипичный болевой синдром. Типичной считают боль, которая соответствует всем трем нижеприведенным критериям [4]:
• характерная боль за грудиной (давящая, пекущая, сжимающая);
• четкая связь боли с физической нагрузкой;
• прекращение боли в покое или после приема нитроглицерина.
Такие клинические проявления ИБС, как локализация и характер боли, связь с физической нагрузкой, длительность болевого синдрома, у женщин и мужчин могут достаточно отличаться, а «классическое» описание стенокардии не всегда позволяет достоверно установить диагноз у пациентов женского пола.
Локализация боли
По данным исследования Zaman и соавторов, типичная загрудинная локализация боли отмечалась не более чем у 55% женщин, имевших стабильную стенокардию напряжения. Женщины чаще, чем мужчины, предъявляли такие нетипичные для стенокардии жалобы: боль в нижней или средней части спины, боль в шее, боль в плече, одышка, ночная одышка, тошнота и рвота, нарушение переваривания пищи, потеря аппетита, слабость, вялость, головокружение [5]. У женщин при стабильных формах ИБС чаще отмечалась боль в прекардиальной области, в области молочной железы и в надчревной области. Боль за грудиной наблюдалась не более чем у 20% пациенток. Среди пациентов шведских клиник в основном у женщин заболевание проявлялось болью в шее или в нижней части спины [6].
Характер боли
Именно у женщин отмечаются тошнота, одышка, головокружение, слабость как проявления ишемии миокарда [7]. В исследовании Johnson и соавторов большинство женщин (70%) имели атипичный болевой синдром, при этом у части из них имело место доказанное поражение коронарных артерий, а у части – нет [8]. Следует отметить, что в случае развития острого коронарного синдрома у женщин всетаки чаще развивается типичный болевой синд ром, чем у тех же пациенток при хронических формах заболевания [9].
Выявлены различия в продромальных (предшествующих острому коронарному синдрому) проявлениях у мужчин и женщин. Так, по данным McSweeney и соавторов за 1 месяц до серьезного коронарного события обследованные пациентки как первое проявление заболевания отмечали: тошноту (71% случаев), пробуждения во время сна (48%), одышку (42%), тревожность (36%), нарушение переваривания пищи (39%), учащение сердечного ритма (27%), слабость/тяжесть в руке (25%). Эквивалентом приступа сердечной боли были: одышка– у 58% пациентов, слабость – у 55%, тошнота – у 43%, холодный пот – у 39%, ощущение дурноты – у 34%, слабость/тяжесть в руке – у 36% [10]. По данным Zaman и соавторов, у пациентов женского пола чаще отмечалась ноющая боль, либо они не могли определить характер боли.
Связь с физической нагрузкой
У пациентов женского пола реже отмечается четкая связь боли с физической нагрузкой, чаще – с ментальным или эмоциональным стрессом. Выявлено, что у пациенток с хроническими формами ИБС болевые ощущения появляются чаще в покое и во время сна [11].
Длительность болевого синдрома
Среди пациентов с доказанными формами хронической ИБС у женщин чаще, чем у мужчин, отмечалась боль длительностью более 15 мин либо очень краткосрочная боль продолжительностью до 1 мин [5].
Тип болевого синдрома и прогноз заболевания
В исследованиях неоднократно было показано, что пациентки с острым коронарным синдромом чаще имеют типичные жалобы, тогда как при хронических формах заболевания преобладают атипичные проявления [12]. Таким образом, классическое описание коронарной боли может быть с большей достоверностью использовано в диагностике острого коронарного синдрома, чем для выявления стабильной стенокардии.
Корректная интерпретация болевого синдрома важна для оценки прогноза заболевания [13]. Большинство исследований показали, что вероятность развития серьезных коронарных событий значительно выше у пациенток с типичным болевым синдромом. Так, по данным Zaman и соавторов типичный болевой синдром у женщин с хроническими формами ИБС был связан с высоким риском коронарной смерти или развитием острого коронарного синдрома (H,R 2,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,7–3,11, р 0,001). При этом в мужской популяции подобной связи обнаружено не было [5]. В исследовании Milner и соавторов показана высокая вероятность развития серьезных коронарных событий у пациенток с типичным для ИБС болевым синдромом [12]. Более того, длительно сохраняющийся типичный болевой синдром, даже при интактных коронарных артериях, является маркером высокого риска [14]. Bugiardini в своей статье суммировал эти данные следующим образом: «Неспецифический болевой синдром в грудной клетке и нормальные данные коронарографии не являются синонимом хорошего прогноза у женщин».
Показано, что пациенты женского пола со стенокардией, подтвержденной нагрузочными тестами, имели более высокий уровень смертности по сравнению с аналогичной популяцией пациентов мужского пола (4,6% и 2,4% соответственно). При этом потребность в нитратах не имела прогностической значимости, ассоциированной с полом пациентов[15].
Проявления стенокардии с возрастом могут изменяться. Так, у женщин старшей возрастной группы (старше 65 лет) вероятность развития типичного болевого синдрома сопоставима с мужской популяцией [3].
Наши данные, полученные при обследовании 176 пациентов с доказанными хроническими формами ИБС, также подтвердили существование гендерных особенностей болевого синдрома. Среди всех обследованных 113 больных были женского пола, из них 90,2% пациенток находились в состоянии постменопаузы, хирургическую менопаузу перенесли 32,7% женщин, сохраненная менструальная функция отмечена у 9,7% обследованных. У пациентов женского пола атипичный болевой синдром встречался чаще, чем у мужчин (58% и 23% соответственно). При этом у пациенток преобладали атипичные жалобы, в частности – ноющая боль (39,8%), боль в кардиальной области без иррадиации (39%), четкая связь боли с физической нагрузкой отсутствовала в 40,3% случаев. Наблюдались такие эквиваленты стенокардии, как одышка (17,1%), онемение левой руки (7,0%), боль в надчревной области (2,6%), боль в спине (2%), потливость (1,7%). Следует отметить, что качество жизни (оценка по шкале Ferrance&Power) было снижено в одинаковой степени у пациенток с типичным и атипичным болевым синдромом. Таким образом, наши данные согласуются с представлением о существовании гендерных особенностей клинических проявлений ИБС и демонстрируют, что «нетипичная» стенокардия также может значительно нарушать образ жизни пациенток.
Пока патогенетические механизмы, от ветственные за особенности болевого синдрома у женщин при ИБС, недостаточно изучены, но большая часть гипотез, естественно, связывает их с гомеостазом половых гормонов. Так, эстрогены способны влиять на проявление стенокардии: в раннюю фолликулярную фазу (уровень эстрогенов/прогестинов низкий) время до начала стенокардии уменьшается, а в середине менструального цикла (высокий уровень эстрогенов) – время до начала стенокардии увеличивается [16]. Доказано влияние эстрогенов на интенсивность восприятия боли [17, 18]. Особое значение отводится эндотелиальной дисфункции, микрососудистой ишемии. Неоднократно показано, что состояние эстрогендефицита, сопутствующего менопаузе, сопровождается повышением уровня маркеров воспаления. Учитывая такой важный факт, как частое отсутствие значимых поражений коронарных артерий у женщин с ИБС при коронарографии и внутрисосудистом ультразвуковом исследовании, патогенетические механизмы боли у этих пациенток, по всей видимости, отличаются от таковых у мужчин. Так, повышенный уровень маркеров воспаления, потеря эластичности артериальной стенки, дисфункция микрососудов могут способствовать клиническому проявлению даже незначительных атеросклеротических бляшек. Другими словами, даже незначительное атеросклеротическое поражение коронарной артерии у женщин может иметь клинические проявления. Важным подходом в диагностике ИБС у женщин является не поиск «обструктивного» поражения коронарной артерии, а оценка риска у каждой конкретной пациентки [3]. Понимание этого позволило пересмотреть взгляды на диагностику ИБС у женщин.
Вышеприведенные данные четко показали, что у женщин существенно снижается диагностическая ценность такого механизма, как характеристика болевого синдрома. На что же тогда полагаться практическому врачу в своей ежедневной работе? Как показали исследования, анализ жалоб пациенток в совокупности с оценкой детерминант ИБС имеет более высокую диагностическую ценность, чем изолированный анализ жалоб.
Ниже представлены детерминанты ИБС [9].
Большие детерминанты ИБС:
• типичная стенокардия,
• постменопауза без гормонзаместительной терапии,
• сахарный диабет,
• заболевания периферических сосудов.
Умеренные детерминанты ИБС:
• гипертоническая болезнь,
• курение,
• дислипопротеинемия, особенно изменения холестерина липопротеидов высокой плотности.
Незначительные детерминанты ИБС:
• возраст старше 65 лет,
• ожирение,
• сидячий образ жизни,
• семейный анамнез ИБС,
• другие факторы (включая низкое социальное и экономическое положение).
В том случае, если у пациентки отсутствуют большие детерминанты, проведение диагностических процедур не показано, вероятность ИБС в этом случае очень низкая. При наличии одной большой или нескольких умеренных/незначительных детерминант веро ятность ИБС составляет 20–80%, рекомендовано начать обследование со стандартного теста с физической нагрузкой или теста с визуализацией миокарда. Если результаты тестов отрицательные, рекомендовано прекратить обследование и тщательно наблюдать за пациенткой. При положительном или сомнительном результате теста рекомендуется провести коронарографию.
Если у пациентки имеются две и более больших детерминант ИБС либо 1 большая и 1 умеренная детерминанта, вероятность ИБС составляет более 80%; в таком случае рекомендован стандартный тест с физической нагрузкой или тест с визуализацией миокарда. При положительном результате теста с визуализацией миокарда коронарографию для диагностики ИБС можно не проводить, диагноз считается доказанным. В случае сомнительного или положительного результата стандартного теста с физической нагрузкой показано проведение коронарографии.
Использование данной тактики можно продемонстрировать на следующих примерах.
Пациентка А, 36 лет.
Жалобы на пекущую боль за грудиной продолжительностью до 10–15 мин, возникающую при ходьбе в умеренном темпе на расстояние 300–350 м, без иррадиации; периодически боль возникает в покое, при негативных эмоциональных переживаниях. Боль проходит сразу (в течение 1 мин) после приема 1–2 таблеток нитроглицерина. Описанная боль появилась в 35 лет. Гипертоническая болезнь – более 6 лет, систематического лечения не получает. В возрасте 35 лет пациентка перенесла гистеровариэктомию, гормональную заместительную терапию не получала. Курит более 17 лет, до 5 сигарет в сутки. Общий холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 0,88 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 3,1 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,4 ммоль/л. Индекс массы тела – 24. Мать пациентки болела гипертонической болезнью, перенесла ишемический инсульт и инфаркт миокарда в возрасте 57 лет. На электрокардиограмме имеются неспецифичные изменения конечной части желудочкового комплекса (рис. 1). При проведении стрессэхокардиографии с дипиридамолом по методике [1] на 9-й минуте инфузии дипиридамола была выявлена гипокинезия мио карда передней стенки левого желудочка –19,2%. Результат стандартного теста с физической нагрузкой был сомнительный в связи с отсутствием достоверных электрокардиографических критериев ишемии миокарда. Была проведена коронарография, по результатам которой не было выявлено гемодинамически значимого поражения коронарных артерий. Однако была обнаружена врожденная патология – «мышечный мост» в среднем сегменте передней нисходящей артерии (стенозирование в систолу до 50%) и в доминирующей ветви тупого края сердца огибающей артерии (стенозирование в систолу более 50%) (рис. 2). «Мышечными мостиками» называется аномальное расположение коронарных артерий, при котором сосуд частично проходит в толще миокарда, а не только под эпикардом.
Описанный болевой синдром у пациентки не укладывается полностью в классическую картину: продолжительность и боль в состоянии покоя не соответствуют «классической стенокардии напряжения». В данном случае у пациентки имеется одна большая детерминанта ИБС: состояние постменопаузы без гормонзаместительной терапии. Имеются также все три умеренные детерминанты ИБС: курение, гипертоническая болезнь, дислипопротеинемия. У пациентки также имеется одна незначительная детерминанта: семейный анамнез ИБС. Таким образом, анализ детерминант с высокой степенью достоверности позволяет предположить наличие ИБС у пациентки. Выявленное гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий является весьма типичным для молодых женщин. Тем не менее, существует точка зрения, согласно которой даже атеросклеротическое поражение до 50% может вызывать боль у женщин. Связано это с анатомическими особенностями женского сердца (узкие, извитые артерии). В данном случае наличие аномально расположенных сосудов ускорило появление боли в грудной клетки, обусловленной, прежде всего, атеросклеротическим процессом. После назначения адекватной терапии (аспирин 75 мг, блокатор β-адренорецепторов бисопоролол 20 мг в сутки, симвастатин 20 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг в сутки, эналаприл 20 мг, нитроглицерин по требованию и для профилактики приступов стенокардии) состояние пациентки значительно улучшилось, количество приступов стенокардии уменьшилось.
Пациентка Б, 41 год.
Жалобы на ноющую боль в области сердца, без иррадиации. Боль не имеют четкой связи с физической нагрузкой. Четкое исчезновение болевого синдрома после приема 1–2 таблеток нитроглицерина не отмечается, однако боль может значительно уменьшаться. Пациентка более трех лет находится в состоянии менопаузы, до этого отмечались нарушения менструального цикла, при оценке гормонального статуса выявлен повышенный фолликулостимулирующий гормон при трех последовательных измерениях с интервалом более 4 недель (42,1 МЕ/л, 35,7 МЕ/л, 51,0 МЕ/л); это подтверждает, что пациентка находится в состоянии пост менопаузы, и является косвенным признаком эстрогендефицитного состояния. Пациентка длительно (с 20 лет) болеет гипертонической болезнью, последние 10 лет регулярно принимает препараты для контроля артериального давления. Общий холестерин 9,85 ммоль/л, триглицериды 13,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 6,16 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности 0,99 ммоль/л. Индекс массы тела – 32. Пациентка курит более 22 лет, до 20 сигарет в сутки. Мать пациентки болела гипертонической болезнью.
В данном случае, несмотря на полное несоответствие болевого синдрома классическому описанию, с высокой степенью вероятности можно предположить наличие ИБС. Так, у пациентки имеется 1 большая детерминанта ИБС – пациентка находится в постменопаузе. Кроме того, у пациентки имеются все три умеренные детерминанты: курение, гипертоническая болезнь, дислипопротеинемия. Также у пациентки есть одна незначительная детерминанта – ожирение. Пациентке был проведен тест со стандартной физической нагрузкой, но результат не информативен, так как тест был остановлен в связи с появлением боли в области сердца, не соответствующей классическому описанию стенокардии.
От проведения коронарографии на этом этапе обследования пациентка отказалась. Была назначена терапия в соответствии с действующими рекомендациями: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 20 мг в сутки, лозап Н 1 табл. в сутки, лозап 50 мг 1 раз в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, кардикет 40 мг для предупреждения приступа стенокардии. Через 4 месяца терапии у пациентки развился острый задний инфаркт миокарда с зубцом Q. Течение инфаркта осложнилось ранней постинфарктной стенокардией. Выполнена операция стентирования коронарных артерий. При проведении коронарографии установлено значимое поражение коронарных артерий (рис. 3).
Приведенные данные литературы и представленные клинические случаи позволяют утверждать, что проявления коронарогенной боли у пациенток женского пола достаточно разнообразны и не всегда укладываются в классическое описание. В этом случае возникает риск как гипо-, так и гипердиагностики ИБС. Последствием этого является недостаточное либо избыточное использование диагностических и лечебных мероприятий у пациентов женского пола. Наш опыт показывает, что оценка болевого синдрома в сочетании с предикторами ИБС позволяет улучшить диагностику ИБС и облегчить выбор последующих диагностических процедур. При использовании такого подхода эффективность подтверждения наличия ИБС у пациенток была на 24% выше, чем при использовании в диагностике только классического описания коронарогенной боли.
Таким образом, понимание особенностей болевого синдрома у пациентов женского пола, а также оценка боли в совокупности с учетом предикторов заболевания, использование методов визуализации миокарда позволяют повысить точность диагностики ишемической болезни сердца у женщин и корректно выбрать диагностическую и лечебную тактику.
Литература
1. Стаднюк Л.1. А., Лапшин О.В., Дынник О.Б. и др. Сресс-эхокардиография. – К., 2000. – 166 стр.
2. Mosca L., Manson J.E., Sutherland S.E. et al. Cardiovascular Disease in Women // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 2468–2482.
3. Bairey Merz C.N. The WISE study: microvascular and macrovascular disease// J. of American college of cardiology. – 2006. – Vol. 7, № 3 (Suppl. S). – P. 21S–29S.
4. Guidelines on the management of stable angina. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiuology // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2375–2414.
5. Zaman J.M., Junghans C., Sekhri N. et al. Presentation of stable angina pectoris among women and South Asian people // CMAJ. –2008. – Vol. 179 (7). – Р. 659–667.
6. Everts B., Karlson B.W., Wahrborg P. et al. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex, and site and type of infarction // Heart Lung. – 1996. – Vol. 25. – Р. 430–437.
7. Pepine C.J., Adams J., Marks R.G. et al. Characteristics of a contemporary population with angina pectoris // Am. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 74. – P. 226–231.
8. Johnson B.D., Shaw L.J., Pepine C.J. et al. Pain predicts cardiovascular events in women without obstructive coronary artery disease: results from the NIH-NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – Р. 1408–1415.
9. Douglas P.S., Ginsburg G.S. The Evaluation of Chest Pain in Women // The New Engl. J. of Medicine. – 1996. – Vol. 334. – Р. 1311–1315.
10. McSweeney J.C., Cody M., O’Sullivan P. et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction // Circulation. – 2003. – Vol.108. – Р. 2619–2623.
11. Canto J.G., Goldberg R.J., Hand M.M. et al.Symptom Presentation of Women With Acute Coronary Syndromes // Arch. Intern. Med. –2007. – Vol. 167 (22). – Р. 2405–2413.
12. Milner K.A. et al. Typical Symptoms Are Predictive of Acute Coronary Syndromes in Women //Am. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 143 (2).
13. Timmis A.D., Feder G., Hemingway H. Prognosis of stable angina pectoris: why we need larger population studies with higher endpoint resolution // Heart. – 2007. – Vol. 93. – Р. 786–791.
14. D’Antonio B., Dupuis G., Fleet R. et al. Sex differences in chest pain and prediction of exercise induced ischemia // Ca. J. Cardiol. – 2003.– Vol. 19. – P. 515–522.
15. Hemingway H., McCallum A., Shipley M. et al.Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women and men // JA-MA. – 2006. – Vol. 295 (12). – Р. 1404–1411.
16. Rosano G.M., Kaski J.C., Arie S. et al. Failure to demonstrate myocardial ischaemia in patients with angina and normal coronary arteries.Evaluation by continuous coronary sinus pH monitoring and lactate metabolism // Eur. Heart.– 1996. – Vol. 17. – Р. 1175–1180.
17. Lloyd G.W. Preventive cardiology and cardiac rehabilitation programmes in women // Maturitas. – 2009. – Vol. 63 (1). – Р. 28–33.
18. Webb C.M., Ghatei M., McNeill J.G., Collins P.17β-E stradiol decreases endothelin-1 levels in the coronary circulation of postmenopausal women with coronary artery disease // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – Р. 1617–1622.
19. Morise A.P. et al. Frequency of oral estrogen replasment therapy in women with normal and abnormal exersise electrocardiograms and normal coronary arteries by angiograms // Am. J. Cardiol. – 1993. – Vol. 72. – P. 1197–1199.
Комментировать