Особенности интерпретации коронарогенной боли у женщин

Корректная интерпретация болевого синдрома и ее важность. Локализация боли. Связь с физической нагрузкой. Длительность болевого синдрома. Тип болевого синдрома и прогноз заболевания. Описание клинического случая.

А.С. Исаева, к. мед. н.; В.И. Волков, д. мед. н., профессор; С.В. Степанова*; Е.П. Медведь*

ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины»;

*Центральная клиническая больница № 5, Харьков/

В возрасте от 45 до 65 лет у одной из девяти женщин  имеются  те  или  иные  симптомы  поражения сердечно-сосудистой  системы.  При  этом  боль  в груди является наиболее частой жалобой при обращении к терапевту или кардиологу [2]. Количество женщин, госпитализированных в связи с болью  в  груди,  значительно  превышает  количество мужчин (4 млн женщин против 2 млн мужчин) [3].

Корректная интерпретация болевого синдрома является  необходимым  этапом  диагностики  ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет выбрать оптимальный  план  диагностических  и  лечебных мероприятий. Несмотря на довольно четкое описание коронарогенной боли в классических учебных пособиях,  на  практике  врач  может  столкнуться  с трудностями при оценке болевого синдрома у женщин. Связано это с тем, что имеющиеся представления об ИБС накоплены, прежде всего, в результате анализа мужской популяции, участие же женщин в клинических исследованиях и регистрах на протяжении длительного времени было достаточно ограниченным.

В ходе исследований последних лет неоднократно было продемонстрировано, что для пациенток женского пола в большей степени характерен атипичный болевой синдром. Типичной считают боль, которая соответствует всем трем нижеприведенным критериям [4]:

•     характерная боль за грудиной (давящая, пекущая, сжимающая);

•      четкая связь боли с физической нагрузкой;

•     прекращение боли в покое или после приема нитроглицерина.

Такие клинические проявления ИБС, как локализация и характер боли, связь с физической нагрузкой, длительность болевого синдрома, у женщин и мужчин могут достаточно отличаться, а «классическое» описание стенокардии не всегда позволяет достоверно  установить  диагноз  у  пациентов  женского пола.

Локализация боли

По данным исследования Zaman и соавторов, типичная загрудинная локализация боли отмечалась не более чем у 55% женщин, имевших стабильную стенокардию  напряжения.  Женщины  чаще,  чем мужчины, предъявляли такие нетипичные для стенокардии жалобы: боль в нижней или средней части спины, боль в шее, боль в плече, одышка, ночная одышка, тошнота и рвота, нарушение переваривания пищи, потеря аппетита, слабость, вялость, головокружение  [5].  У  женщин  при  стабильных формах  ИБС  чаще  отмечалась  боль  в  прекардиальной области, в области молочной железы и в надчревной  области.  Боль  за  грудиной  наблюдалась не более чем у 20% пациенток. Среди пациентов шведских клиник в основном у женщин заболевание проявлялось болью в шее или в нижней части спины [6].

Характер боли

Именно  у  женщин  отмечаются  тошнота,  одышка, головокружение, слабость как проявления ишемии миокарда [7]. В исследовании Johnson и соавторов большинство женщин (70%) имели атипичный болевой синдром, при этом у части из них имело место доказанное поражение коронарных артерий, а у части – нет [8]. Следует отметить, что в случае развития острого коронарного синдрома у женщин всетаки  чаще  развивается  типичный  болевой  синд ром, чем у тех же пациенток при хронических формах заболевания [9].

Выявлены  различия  в  продромальных  (предшествующих острому коронарному синдрому) проявлениях   у   мужчин   и   женщин.   Так,   по   данным McSweeney и соавторов за 1 месяц до серьезного коронарного события обследованные пациентки как первое проявление заболевания отмечали: тошноту (71% случаев), пробуждения во время сна (48%), одышку (42%), тревожность (36%), нарушение переваривания  пищи  (39%),  учащение  сердечного ритма (27%), слабость/тяжесть в руке (25%). Эквивалентом приступа сердечной боли были: одышка– у 58% пациентов, слабость – у 55%, тошнота – у 43%, холодный пот – у 39%, ощущение дурноты – у 34%, слабость/тяжесть в руке – у 36% [10]. По данным Zaman и соавторов, у пациентов женского пола чаще отмечалась ноющая боль, либо они не могли определить характер боли.

 Связь с физической нагрузкой

У пациентов женского пола реже отмечается четкая связь боли с физической нагрузкой, чаще – с ментальным или эмоциональным стрессом. Выявлено, что у пациенток с хроническими формами ИБС болевые ощущения появляются чаще в покое и во время сна [11].

Длительность болевого синдрома

Среди пациентов с доказанными формами хронической ИБС у женщин чаще, чем у мужчин, отмечалась боль длительностью более 15 мин либо очень краткосрочная боль продолжительностью до 1 мин [5].

Тип болевого синдрома и прогноз заболевания

В исследованиях неоднократно было показано, что пациентки с острым коронарным синдромом чаще имеют типичные жалобы, тогда как при хронических формах заболевания преобладают атипичные проявления [12]. Таким образом, классическое описание коронарной боли может быть с большей достоверностью использовано в диагностике острого коронарного синдрома, чем для выявления стабильной стенокардии.

Корректная    интерпретация    болевого    синдрома важна   для  оценки   прогноза     заболевания [13]. Большинство исследований показали, что вероятность  развития  серьезных  коронарных  событий значительно выше у пациенток с типичным болевым синдромом. Так, по данным Zaman и соавторов типичный болевой синдром у женщин с хроническими  формами  ИБС  был  связан  с  высоким риском коронарной смерти или развитием острого коронарного синдрома (H,R 2,3, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,7–3,11, р 0,001). При этом в мужской популяции подобной связи обнаружено не было [5]. В исследовании Milner и соавторов показана высокая вероятность развития серьезных коронарных событий у пациенток с    типичным  для ИБС  болевым  синдромом  [12].  Более  того,  длительно сохраняющийся типичный болевой синдром, даже при интактных коронарных артериях, является маркером высокого риска [14]. Bugiardini в своей статье суммировал эти данные следующим образом: «Неспецифический болевой синдром в грудной клетке и нормальные данные коронарографии не являются синонимом хорошего прогноза у женщин».

Показано,  что пациенты женского пола со стенокардией,  подтвержденной  нагрузочными  тестами, имели более высокий уровень смертности по сравнению с аналогичной популяцией пациентов мужского пола (4,6% и 2,4% соответственно). При этом потребность в нитратах не имела прогностической значимости,  ассоциированной  с  полом  пациентов[15].

Проявления стенокардии с возрастом могут изменяться. Так, у женщин старшей возрастной группы (старше  65  лет)  вероятность  развития  типичного болевого синдрома сопоставима с мужской популяцией [3].

Наши данные, полученные при обследовании 176 пациентов с доказанными хроническими формами ИБС, также подтвердили существование гендерных особенностей болевого синдрома. Среди всех обследованных 113 больных были женского пола, из них   90,2%   пациенток   находились   в   состоянии постменопаузы, хирургическую менопаузу перенесли   32,7%   женщин,   сохраненная   менструальная функция отмечена у 9,7% обследованных. У пациентов женского пола атипичный болевой синдром встречался чаще, чем у мужчин (58% и 23% соответственно).  При  этом  у  пациенток  преобладали атипичные  жалобы,  в  частности  –  ноющая  боль (39,8%), боль в кардиальной области без иррадиации (39%), четкая связь боли с физической нагрузкой отсутствовала в 40,3% случаев. Наблюдались такие    эквиваленты стенокардии, как              одышка (17,1%),   онемение   левой   руки   (7,0%),   боль   в надчревной области (2,6%), боль в спине (2%), потливость  (1,7%).  Следует  отметить,  что  качество жизни  (оценка  по  шкале  Ferrance&Power)  было снижено в одинаковой степени у пациенток с типичным и атипичным болевым синдромом. Таким образом, наши данные согласуются с представлением  о  существовании  гендерных  особенностей клинических проявлений ИБС и демонстрируют, что «нетипичная» стенокардия также может значительно нарушать образ жизни пациенток.

 Вышеприведенные  данные  четко  показали,  что  у женщин  существенно  снижается  диагностическая ценность такого механизма, как характеристика болевого синдрома. На что же тогда полагаться практическому врачу в своей ежедневной работе? Как показали исследования, анализ жалоб пациенток в совокупности  с  оценкой  детерминант  ИБС  имеет более   высокую   диагностическую   ценность,   чем изолированный анализ жалоб.

Ниже представлены детерминанты ИБС [9].

Большие детерминанты ИБС:

•     типичная стенокардия,

•     постменопауза   без   гормонзаместительной терапии,

•     сахарный диабет,

•     заболевания периферических сосудов.

Умеренные детерминанты ИБС:

•     гипертоническая болезнь,

•     курение,

•     дислипопротеинемия,  особенно  изменения холестерина  липопротеидов  высокой  плотности.

Незначительные детерминанты ИБС:

•     возраст старше 65 лет,

•     ожирение,

•     сидячий образ жизни,

•     семейный анамнез ИБС,

•     другие  факторы  (включая  низкое  социальное и экономическое положение).

В том случае, если у пациентки отсутствуют большие  детерминанты,  проведение  диагностических процедур  не  показано,  вероятность  ИБС  в  этом случае очень низкая. При наличии одной большой или нескольких умеренных/незначительных детерминант веро ятность ИБС составляет 20–80%, рекомендовано начать обследование со стандартного теста с физической нагрузкой или теста с визуализацией миокарда. Если результаты тестов отрицательные, рекомендовано прекратить обследование и тщательно наблюдать за пациенткой. При положительном или сомнительном результате теста рекомендуется провести коронарографию.

Если у пациентки имеются две и более больших детерминант ИБС либо 1 большая и 1 умеренная детерминанта, вероятность ИБС составляет более 80%;  в  таком  случае  рекомендован  стандартный тест с физической нагрузкой или тест с визуализацией миокарда. При положительном результате теста  с  визуализацией  миокарда  коронарографию для диагностики ИБС можно не проводить, диагноз считается  доказанным.  В  случае  сомнительного или положительного результата стандартного теста с физической нагрузкой показано проведение коронарографии.

Использование  данной  тактики  можно  продемонстрировать на следующих примерах.

Пациентка А, 36 лет.

Жалобы на пекущую боль за грудиной продолжительностью до 10–15 мин, возникающую при ходьбе в умеренном темпе на расстояние 300–350 м, без  иррадиации;  периодически  боль  возникает  в покое,  при  негативных  эмоциональных переживаниях. Боль проходит сразу (в течение 1 мин) после приема 1–2 таблеток нитроглицерина. Описанная боль появилась в 35 лет. Гипертоническая болезнь – более 6 лет, систематического лечения не получает. В возрасте 35 лет пациентка перенесла гистеровариэктомию, гормональную заместительную терапию не получала. Курит более 17 лет, до 5 сигарет в сутки. Общий холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 0,88 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой  плотности  3,1  ммоль/л,  холестерин  липопротеидов высокой плотности 0,4 ммоль/л. Индекс массы тела – 24. Мать пациентки болела гипертонической  болезнью,  перенесла  ишемический  инсульт и инфаркт миокарда в возрасте 57 лет. На электрокардиограмме имеются неспецифичные изменения конечной части желудочкового комплекса (рис. 1). При проведении стрессэхокардиографии с дипиридамолом по методике [1] на 9-й минуте инфузии дипиридамола была выявлена гипокинезия мио  карда  передней  стенки  левого  желудочка  –19,2%. Результат стандартного теста с физической нагрузкой был сомнительный в связи с отсутствием достоверных электрокардиографических критериев ишемии  миокарда.  Была  проведена  коронарография,  по  результатам  которой  не  было  выявлено гемодинамически  значимого  поражения  коронарных артерий. Однако была обнаружена врожденная патология – «мышечный мост» в среднем сегменте передней нисходящей артерии (стенозирование в систолу до 50%) и в доминирующей ветви тупого края сердца огибающей артерии (стенозирование в систолу более 50%) (рис. 2). «Мышечными мостиками» называется аномальное расположение коронарных артерий, при котором сосуд частично проходит в толще миокарда, а не только под эпикардом.

Пациентка Б, 41 год.

Жалобы на ноющую боль в области сердца, без иррадиации. Боль не имеют четкой связи с физической нагрузкой. Четкое исчезновение болевого синдрома после приема 1–2 таблеток нитроглицерина не  отмечается,  однако  боль  может  значительно уменьшаться. Пациентка более трех лет находится в состоянии менопаузы, до этого отмечались нарушения  менструального  цикла,  при  оценке  гормонального статуса выявлен повышенный  фолликулостимулирующий гормон при трех последовательных измерениях с интервалом более 4 недель (42,1 МЕ/л, 35,7 МЕ/л, 51,0 МЕ/л); это подтверждает, что пациентка находится в состоянии пост менопаузы, и  является  косвенным  признаком  эстрогендефицитного состояния. Пациентка длительно (с 20 лет) болеет  гипертонической  болезнью,  последние  10 лет регулярно принимает препараты для контроля артериального давления. Общий холестерин 9,85 ммоль/л, триглицериды 13,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности 6,16 ммоль/л, холестерин  липопротеидов  высокой  плотности  0,99 ммоль/л. Индекс массы тела – 32. Пациентка курит более 22 лет, до 20 сигарет в сутки. Мать пациентки болела гипертонической болезнью.

В данном случае, несмотря на полное несоответствие болевого синдрома классическому описанию, с высокой степенью вероятности можно предположить  наличие  ИБС.  Так,  у  пациентки  имеется  1 большая детерминанта ИБС – пациентка находится в постменопаузе. Кроме того, у пациентки имеются все три умеренные детерминанты: курение, гипертоническая болезнь, дислипопротеинемия. Также у пациентки есть одна незначительная детерминанта – ожирение. Пациентке был проведен тест со стандартной  физической  нагрузкой,  но  результат  не информативен, так как тест был остановлен в связи с появлением боли в области сердца, не соответствующей  классическому  описанию  стенокардии.

От проведения коронарографии на этом этапе обследования пациентка отказалась. Была назначена терапия в соответствии с действующими рекомендациями: аспирин 100 мг в сутки, бисопролол 20 мг в сутки, лозап Н 1 табл. в сутки, лозап 50 мг 1 раз в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки, кардикет 40 мг для предупреждения приступа стенокардии. Через 4  месяца  терапии  у  пациентки  развился  острый задний инфаркт миокарда с зубцом Q. Течение инфаркта осложнилось ранней постинфарктной стенокардией.   Выполнена   операция   стентирования коронарных  артерий.  При  проведении  коронарографии установлено значимое поражение коронарных артерий (рис. 3).

Приведенные данные литературы и представленные клинические случаи позволяют утверждать, что проявления коронарогенной боли у пациенток женского пола достаточно разнообразны и не всегда укладываются в классическое описание. В этом случае возникает риск как гипо-, так и гипердиагностики ИБС. Последствием  этого  является  недостаточное  либо избыточное  использование  диагностических  и  лечебных  мероприятий  у  пациентов  женского  пола. Наш опыт показывает, что оценка болевого синдрома  в  сочетании  с  предикторами  ИБС  позволяет улучшить диагностику ИБС и облегчить выбор  последующих диагностических процедур. При использовании такого подхода эффективность подтверждения наличия ИБС у пациенток была на 24% выше, чем при использовании в диагностике только классического описания коронарогенной боли.

Таким образом, понимание особенностей болевого синдрома  у  пациентов  женского  пола,  а  также оценка боли в совокупности с учетом предикторов заболевания,  использование  методов  визуализации миокарда позволяют повысить точность диагностики ишемической болезни сердца у женщин и корректно  выбрать  диагностическую  и  лечебную тактику.

Литература

1.  Стаднюк Л.1. А., Лапшин О.В., Дынник О.Б. и др. Сресс-эхокардиография. – К., 2000. – 166 стр.

2.  Mosca L., Manson J.E., Sutherland S.E. et al. Cardiovascular Disease in Women // Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 2468–2482.

3.  Bairey Merz C.N. The WISE study: microvascular and macrovascular disease// J. of American college of cardiology. – 2006. – Vol. 7, № 3 (Suppl. S). – P. 21S–29S.

4.  Guidelines on the management of stable angina.  The  Task  Force  on  the  Management  of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiuology // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2375–2414.

5.  Zaman  J.M.,  Junghans  C.,  Sekhri  N.  et  al. Presentation of stable angina pectoris among women  and  South  Asian  people  //  CMAJ.  –2008. – Vol. 179 (7). – Р. 659–667.

6.  Everts B., Karlson B.W., Wahrborg P. et al. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex,  and  site  and  type  of  infarction  //  Heart Lung. – 1996. – Vol. 25. – Р. 430–437.

7.  Pepine C.J., Adams J., Marks R.G. et al. Characteristics  of  a  contemporary  population  with angina pectoris // Am. J. Cardiol. – 1994. – Vol. 74. – P. 226–231.

8.  Johnson  B.D.,  Shaw  L.J.,  Pepine  C.J.  et  al. Pain predicts cardiovascular events in women without obstructive coronary artery disease: results from the NIH-NHLBI-sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – Р. 1408–1415.

9.  Douglas P.S., Ginsburg G.S. The Evaluation of Chest Pain in Women // The New Engl. J. of Medicine. – 1996. – Vol. 334. – Р. 1311–1315.

10. McSweeney J.C., Cody M., O’Sullivan P. et al. Women’s early warning symptoms of acute myocardial infarction // Circulation. – 2003. – Vol.108. – Р. 2619–2623.

11. Canto J.G., Goldberg R.J., Hand M.M. et al.Symptom Presentation of Women With Acute Coronary  Syndromes  //  Arch.  Intern.  Med.  –2007. – Vol. 167 (22). – Р. 2405–2413.

12. Milner K.A. et al. Typical Symptoms Are Predictive of Acute Coronary Syndromes in Women //Am. J. Cardiol. – 2002. – Vol. 143 (2).

13. Timmis A.D., Feder G., Hemingway H. Prognosis  of  stable  angina  pectoris:  why  we  need larger population studies with higher endpoint resolution // Heart. – 2007. – Vol. 93. – Р. 786–791.