Особенности безболевой ишемии у пациентов с сахарным диабетом

Садыгов Т.Г., Бахшалиев А.Б., Мамедов В.Ш. Научно-исследовательский кардиологический институт имени Дж. Абдуллаева, Баку, Азербайджан

Резюме. Представлены результаты изучения случаев болевой и безболевой ишемии миокарда до и через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и 2–3 степенью сахарного диабета и без сахарного диабета на основе сравнения частоты, продолжительности и изменения в СТ-сегменте. Обследованы 50 пациентов в возрасте 40–65 лет с ИБС, которым была проведена перкутанная реваскуляризация миокарда. Все пациенты были разделены на две группы, состоящие из пациентов со стабильной стенокардией с наличием или отсутствием сахарного диабета. Показано, что спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда, проведенной у пациентов со стабильной стенокардией и сахарным диабетом, количество случаев безболевой ишемии миокарда снизилось в 3,9 раза (р<0,001), продолжительность безболевой ишемии уменьшилась в 4,5 раза (р<0,001), перемещение сегмента СТ в отношении изолинии снизилось в 2,5 раза (р<0,001). Спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией без сахарного диабета количество случаев безболевой ишемии миокарда снизилось в 8,6 раза (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии уменьшилась в 10 раз (р 0,05), перемещение сегмента СТ в отношении изолинии снизилось в 13,1 раза (р<0,05). Во время годичного наблюдения пациентов этой группы проведение суточного мониторирования ЭХО-кардиограммы предоставляет достаточную информацию о клиническом исходе стабильной стенокардии и об эффективности ее лечения.

Ключевые слова: стабильная стенокардия, ЭХО-кардиограмма, мониторирование по Холтеру, сахарный диабет.

Как видно из результатов эпидемиологических исследований, проводимых за последние годы, безболевая ишемия наблюдается в популяции в 2–57% случаев. У пациентов с факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) безболевая ишемия встречается в 15–20% случаев [1–3]. Безболевая ишемия наблюдается у 40–60% пациентов со стабильной стенокардией, у 60–80% пациентов с нестабильной стенокардией, а также у 65% пациентов с сердечной недостаточностью [4]. Безболевая ишемия выявляется также у 63% курящих пациентов, у 42% некурящих пациентов и у 20–35% пациентов с сахарным диабетом [3]. У множества пациентов с безболевой ишемией миокарда наблюдаются многочисленные стенозы коронарных артерий. В основном у пациентов этой группы выявляется стеноз левых или правых коронарных артерий. Несмотря на большое количество исследований, причины скрытой формы тяжелых приступов у некоторых пациентов с ИБС, а также причины безболевой формы болезни все еще полностью не изучены [5]. Отсутствие боли во время безболевой ишемии наблюдается в ходе повреждения нервных окончаний внутри миокарда в результате невропатии. Причинами этого явления признаются сахарный диабет, токсическое воздействие цитостатиков и перенесенный инфаркт миокарда [6, 7]. По другой гипотезе, отсутствие боли во время ишемии миокарда связано с воздействием тонкого и краткосрочного воздействия раздражающего фактора, так как для возникновения боли во время ишемии миокарда необходимо, чтобы ишемия продолжалась больше 3 минут. В большинстве случаев краткосрочных ишемий боли не наблюдаются [3, 8, 9]. По результатам некоторых исследований, во время безболевой ишемии повреждается самая малая часть миокарда [10]. Рассматривается роль генетических факторов при возникновении безболевой ишемии, поскольку у больных с сахарным диабетом, в гене которых встречаются D-формы, часто встречается безболевая ишемия [11].

Цель исследования – изучение болевой и безболевой ишемии миокарда до и через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и 2–3 степенью сахарного диабета и без сахарного диабета на основе сравнения частоты, продолжительности и изменения в СТ-сегменте.

Материалы и методы

Обследованы 50 пациентов в возрасте 40–65 лет со стабильной стенокардией и ишемической болезнью сердца (ИБС) 2–3 степени, которым была проведена перкутанная реваскуляризация миокарда. В обследование не включались пациенты, у которых в анамнезе имеются инфаркт миокарда и сердечная недостаточность. Все пациенты были разделены на две группы по 25 чел.: со стабильной стенокардией с наличием сахарного диабета (СД) и со стабильной стенокардией без СД. Суточное мониторирование электрокардиограммы проводилось с помощью аппарата «ECQ PRO-Holter» (США) до и через год после перкутанной реваскуляризации миокарда.

Изменения сегмента СТ оценивались как ишемия миокарда в случае горизонтального повышения или снижения на 1 мм над изолинией в течение более одной минуты. Фиксировалась частота болевых и безболевых эпизодов ишемии, встречаемых за сутки, а также количество случаев общей ишемии. Во время перкутанной реваскуляризации миокарда использовались стенты с лекарственным покрытием (Resolute Integrity, Medtronic).

Статистический анализ выполнялся с помощью компьютерного пакета «Статистика».

Результаты и обсуждение

Анализ полученных результатов показывает, что у больных с сахарным диабетом безболевая ишемия встречается чаще, чем болевая. Соответственно чаще у них наблюдается и рецидив безболевой ишемии спустя 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда. В табл. 1 показаны особенности ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом до и после операции.

Таблица 1. Особенности ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом до и после перкутанной реваскуляризации миокарда

П р и м е ч а н и е : статическая точность разницы с показателями до лечения * – р<0,05, ** – р<0,001.

У наблюдаемых больных с сахарным диабетом безболевая ишемия встречалась в 16,3±1,7 случаев до операции, через 12 месяцев после перкутанной реваскуляризации миокарда – в 4,2±1,3 случаев. Болевая ишемия встречалась в 5,4±0,6 случаев до операции и в 1,6±0,6 случаев через 12 месяцев после операции.

Общая продолжительность безболевой ишемии до оперирования пациентов с сахарным диабетом составляла 75,4±11 минут, болевой – 54,6±10,2 минут. Спустя 12 месяцев после операции общий срок продолжительности безболевой ишемии составил 16,8±5,5 минуты, болевой – 21,9±8,2 минуты.

Перемещение сегмента ST по отношению к изолинии у больных с сахарным диабетом до операции при безболевой ишемии составляло 2,36±0,19 мм, при болевой – 3,35±0,45 мм. Через 12 месяцев после операции перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии уменьшилось до 0,96±0,27 мм, при болевой – до 0,92±0,34 мм. Общее количество случаев ишемии у больных с сахарным диабетом до операции составляло 21,7±1,7, продолжительность ишемии 130,0±15,8 минут. Через 12 месяцев после операции общее количество случаев ишемии уменьшилось до 5,8±1,7, общая продолжительность ишемии – до 38,7±12,8 минут.

Особенности случаев ишемии миокарда у больных без сахарного диабета представлены в табл. 2. Так, у исследуемых больных без сахарного диабета до операции перкутанной реваскуляризации миокарда безболевая ишемия встречалась в 6,0±1,2 случая, болевая – 9,1±1,1 случая. Через 12 месяцев после операции безболевая ишемия встречалась в 0,7±0,5 случая, болевая – 0,1±0,1 случая. До операции общая продолжительность безболевой ишемии у данных пациентов составляла 18,0±2,9 минуты, болевой – 60,1±6,7 минуты. Через 12 месяцев после операции общая продолжительность безболевой ишемии уменьшилась до 1,8±1,3 минуты, болевой – до 1,2±1,2 минуты. Перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии до операции составляло 2,1±0,18 мм, при болевой – 2,83±0,22 мм. Через 12 месяцев после операции перемещение сегмента ST по отношению к изолинии при безболевой ишемии составляло 0,16±0,11 мм, при болевой – 0,08±0,08 мм. До операции общее количество случаев ишемии составляло 15,2±1,8, общая продолжительность ишемии 78,1±7,3 минуты. Через 12 месяцев после операции общее количество случаев ишемии составляло 0,8±0,5, общая продолжительность ишемии 3,0±1,7 минуты.

Таблица 2. Особенности ишемии миокарда у пациентов без сахарного диабета до и после перкутанной реваскуляризации миокарда

П р и м е ч а н и е : ** – статистическая точность разницы с показателями до операции р<0,001.

Анализ полученных результатов показал, что у больных со стабильной стенокардией II–III функциональных классов, имеющих сахарный диабет, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда случаев рецидива болевой и безболевой ишемии статистически значимо было больше, чем у пациентов без сахарного диабета.

Через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда у больных со стабильной стенокардией, имеющих сахарный диабет, количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 3,9 раза (р<0,001), продолжительность безболевой ишемии сократилась в 4,5 раза (р<0,001), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии уменьшилось в 2,5 раза (р<0,001). Также у этих больных через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 3,4 раза (р<0,001), продолжительность болевой ишемии – в 2,5 раза (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии – в 3,6 раза (р<0,001). Кроме того, у больных со стабильной стенокардией, имеющих сахарный диабет, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда общее количество случаев ишемии миокарда уменьшилось в 3,7 раза (р<0,001), общая продолжительность ишемии – в 3,6 раза (р<0,001).

А у больных со стабильной стенокардией, не имеющих сахарного диабета, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев безболевой ишемии миокарда уменьшилось в 8,6 раза (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии сократилась в 10 раз (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии уменьшилось в 13,1 раза (р<0,05). Также у этих больных через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда количество случаев болевой ишемии миокарда уменьшилось в 91 раз (р<0,05), продолжительность безболевой ишемии – в 50,1 раза (р<0,05), перемещение сегмента ST по отношению к изолинии – в 35,4 раза (р<0,01). У больных со стабильной стенокардией, не имеющих сахарного диабета, через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда общее количество случаев ишемии миокарда уменьшилось в 19 раз (р<0,01), общая продолжительность ишемии – в 26 раз (р<0,01).

Таким образом, несмотря на уменьшение случаев ишемии у больных с сахарным диабетом в период наблюдения в течение 1 года, этот показатель у них гораздо хуже по сравнению с больными без диабета. Полученные результаты также показали, что через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда у больных с сахарным диабетом количество случаев болевой и безболевой ишемии уменьшилось соответственно в 3,4 и 3,9 раза, тогда как у больных без сахарного диабета количество случаев болевой ишемии уменьшилось резко – в 91 раз, а безболевой ишемии – в 8,6 раза. У больных с сахарным диабетом через 12 месяцев после операции перкутанной реваскуляризации миокарда чаще наблюдаются рецидивы болевой и безболевой ишемии. Проведение суточного мониторирования ЭКГ у больных этой группы во время наблюдения в течение одного года дает достаточную информацию о клиническом течении стабильной стенокардии и эффективности лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V. et al. // Eur. Heart J. – 2005. – V.26, N14. – P.1402–1409.
2. Witek P. // Przegl. Lek. – 2001. – V.58, N3. – P.127–130.
3. Митьковская Н.П., Патеюк И.В. // Мед. журн. – 2007. – №4. – С.12–15.
4. Meiltz A., Ciaroni S. // Rev. Med. Suisse. – 2005. – V.1, N9. – P.613–616.
5. Ilic S., Ilic M.D., Petrovic D. et al. // Med. and Biol. – 2004. – V.11, N3. – P.107–112.
6. Manzella D., Paolisso G. // Clin Sci (Lond). – 2005. – V.108, N2. – P.93–99.
7. Bertolini A., Flumano M., Fusco O. et al. // Tumori. – 2001. – V.87. – P.200–206.
8. Нагаева Ю.М., Сайфутдинов Р.Г.// Практ. медицина. – 2008. – №4.
9. Денисюк В.И., Серкова В.К., Малая Л.Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы. – Винница, Харьков, 2002. – 512 с.
10. Митьковская Н.П., Патеюк И.В., Шкребнева Э.И.// Мед. журн. – 2007. – №4. – С. 45.
11. Xing G., Zeng X., Wang Y., Zhao L.// Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. – 2005. – V.22, N2. – P.206–208.

Медицинские новости. – 2015. – №1. – С. 56-58.