Венозные тромбозы: хирургические методики лечения

Венозный тромбоз, тромбоэмболия, тромбоз вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромботическое поражение вен

При выполнении хирургических вмешательств принято определять степень риска развития ВТ. Так, низкую степень риска возникновения тромбоза следует ожидать при неосложненных операциях у больных моложе 40 лет с непродолжительной иммобилизацией и отсутствием отягощающих факторов. Средний риск — любое хирургическое вмешательство у пациентов 40–60 лет, расширенные операции у больных моложе 40 лет без отягощающих факторов, средние по объему операции у пациентов с одним или более фактором риска развития ВТ. Высокий риск — расширенные операции у больных старше 60 лет, расширенные операции у пациентов 40–60 лет с одним или более фактором риска развития ВТ. Очень высокий риск — расширенные операции у пациентов старше 40 лет с перенесенным ранее ВТ, наличием злокачественных новообразований или состояния гиперкоагуляции, большие ортопедические вмешательства, нейрохирургические операции, политравма или острое повреждение позвоночника.

При средней и высокой степени риска оптимальным способом специфической антикоагулянтной профилактики послеоперационного ВТ является использование НМГ в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями. Пациентам всех категорий риска развития ВТ необходима также ранняя послеоперационная активизация и адекватная гидратация. Продолжительность профилактического введения антикоагулянтов составляет в среднем 7 дней. Введение гепаринов проводится за 2–3 часа до операции при использовании НФГ и за 12–14 — при использовании НМГ.

Селективный «катетерно-управляемый» тромболизис

Исследования системной тромболитической терапии проксимального ВТ показали, что менее чем у 50 % пациентов наступает полный лизис тромба. При этом значительно увеличивается риск тяжелых кровотечений. Катетерно-управляемая внутритромботическая доставка тромболитиков ускоряет разрушение тромба, увеличивает вероятность успеха и уменьшает вероятность кровотечения. Будучи доставленными непосредственно в тромб, активаторы плазминогена эффективно активизируют связанный фибрином плазминоген, таким образом производят плазмин, который защищен от циркулирующих a2-антиплазминов. Появилось много сообщений с благоприятными результатами. В наибольших количествах наблюдений достигают 80–85% успеха при низком уровне осложнений. Предпочтительный доступ осуществляется путем пункции в подколенной ямке под контролем ультразвука с антеградным прохождением зонда. За прошедшее время объем литического инфузата был увеличен, и концентрация активатора плазминогена уменьшилась. Затем следует шаблонная антикоагуляция.

Чрескожная механическая тромбэктомия

Более десяти устройств в настоящий момент доступны для тромбэктомии диализных шунтов, из которых только два образца одобрены в США для венозного использования. Один из наиболее распространенных механических зондов Angiojet выпускает Possis Inc. Он использует струи физиологического раствора под высоким давлением так, что создается так называемый эффект Вентури, позволяющий выполнить разрушение тромба и эвакуацию его через зонд. Среди недостатков выделяют неполный контакт со стенкой и кровопотерю. Другой зонд, устройство Треллиса, производится Bacchus Vascular. Это устройство объединяет принципы механической тромбэктомии и тромболизиса. Тромболитик содержится между двумя окклюзирующими баллонами, чтобы предотвратить нежелательные системные эффекты и осложнения. После того как баллоны заполнены, тромболитик впрыскивается между баллонами в тромб, а затем тромболитик и тромб перемешиваются. После этого продукты растворения тромба всасываются и баллоны спускаются. Мультицентровые данные показывают, что у 44 пациентов, пролеченных Angiojet, наблюдается от 50 до 77 % удаления тромба со средней продолжительностью выполнения манипуляции в течение 191 секунды; соответственно у 20 пациентов, пролеченных устройством Треллиса, — 75 % удаления тромба со средней продолжительностью выполнения манипуляции 26 минут.

Сонолизис

Последнее крупное достижение — сонолизис, при котором используется воздействие ультразвука высокой энергии на перфлютреновые липидные микросферы, которые вводятся в тромб. Источник ультразвука высокой энергии прикладывают к коже и посылают акустический импульс, вызывающий микропузырьки и кавитации, — это микроскопические «взрывы», механически разрушающие тромб.

Все эти методики позволяют добиться решения поставленных при лечении ВТ задач. В последние годы начинает появляться все больше работ, в которых широко используются вышеперечисленные хирургические или комбинированные методики с достижением хороших результатов.

Возможно, чисто механистические подходы сосудистых хирургов без учета патогенетических особенностей процесса непосредственного тромбообразования, а также процессов, его вызвавших, и определяют сдержанное отношение к хирургическим методикам. На наш взгляд, это связано с недостаточно точной диагностикой ВТ и причин, вызвавших данное состояние, а именно детального исследования свертывающей и противосвертывающей систем крови с целью выявления тромбофилических состояний.

Если применение хирургических методов лечения, имплантации кава-фильтров и тромболитической терапии в лечении ВТ остается в сфере дискуссий и в основном направлено на лечение проксимального ВТ, предотвращение массивной ТЭЛА при угрозе развития синей флегмазии — венозной гангрены, то все остальные ситуации разрешаются при помощи консервативного лечения, главной составляющей которого является антикоагулянтная терапия, которая также должна применяться как при хирургическом лечении ВТ, так и в пред- и послеоперационном периодах.

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Беспалова О.В. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбэмболий антикоагулянтами непрямого действия: Методические указания. — Барнаул, 2005. — 64 с.
2. Венозные тромбозы и тромбэмболия легочных артерий (венозные тромбэмболические осложнения). Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению (принятые на ХІІ Всероссийской конференции Всероссийской ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова 14 октября 2005 г.). — Ярославль, 2006. — 20 с.
3. Карпенко А.А., Гервазиев В.Б., Баркаган З.С., Цывкина Л.П. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбофилиями // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 59-64.
4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №4(5). — С. 160-163.
5. Савельев В.С. и др. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
6. Arko F.R., Davis C.M., Murphy E.H., Smith S.T., Timaran C.H., Modrall J.G., Valentine R.J., Clagett G.P. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results // Arch. Surg. — 2007 Jun. — 142(6). — 513-9.
7. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy // J. Vasc. Surg. — 2006 Jan. — 43(1). — 185-91.
8. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2007 Mar. — 33(3). — 351-60.
9. Bo Ekloef et al. Aggressive treatment of proximal deep venous thrombosis // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
10. Greenfield L.J., Proctor M.C., Michaels A.J., Taheri P.A. Prophylactic vena cava filters in trauma: the rest of the story // J. Vasc. Surg. — 2000 Sep. — 32(3). — 490-5; discussion 496-7.
11. Janssen M.C.H., Wollersheim H., Schultze-Kool L.J., Thien Th. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis // Ned. J. Med. — 2005. — Vol. 63, № 3. — 81-89.
12. Hacking N.M., Hellewell A., Sadler P. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolus // Anaesthesia & intensive care medicine. — 2006. — Vol. 7, Is. 12. — P. 449-452.
13. Hainaut Pr. F. Thrombophilia in young adults // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
14. Husmann M.J., Heller G., Kalka C., Savolainen H., Do D.D., Schmidl J., Baumgartner I. Stenting of Common Iliac Vein Obstructions Combined with Regional Thrombolysis and Thrombectomy in Acute Deep Vein Thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 34, Is. 1. — P. 87-91.
15. Menon J., Yamilton G. Deep venous thrombosis // Surgery. — 2004. — Vol. 22. — P. 300-302.
16. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Breddin H.K., Goldhaber S.Z., Hull R., Kakkar V.V., Michiels J.J., Myers K., Samana M., Sasahara A., Kalodiki E. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence) // Int. Angiol. — 2006. — 25. — 101-161.
17. O’Sullivan G.J., Lohan D.G., Gough N., Cronin C.G., Kee S.T. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the trellis8 isolated thrombolysis catheter // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2007 Jun. — 18(6). — 715-24.
18. Protack C.D., Bakken A., Patel M.N., Saad W.E., Waldman D.L., Davies M.G. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 45, Is. 5. — P. 992-997.
19. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Stiegler H., Schildberg F.W. Long-term results of unsuccessful thrombolysis and secondary thrombectomy of deep leg-pelvic vein thromboses: a critical analysis // Vasa. — 1993. — 22(1). — 33-43.
20. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Schildberg F.W. Thrombectomy after unsuccessful thrombolytic therapy of deep leg vein thromboses: an effective procedure? // Vasa. — 1992. — 21(3). — 280-8.
21. Virchow R.L.K. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. — Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn, 1856. Contains: Thrombose und Embolie. Gefaessentzuendung und septische Infektion. — Pages 219-732 (English translation by A.C. Matzdorff and W.R. Bell. Thrombosis and Emboli. — Canton, Massachusetts, Science History Publications, 1998).