Тромбоз глубоких вен: основные направления инструментального диагностического процесса

Тромбоз глубоких вен, венозный тромбоз, тромбоэмболия, тромбоз вен нижних конечностей, тромбофлебит, тромботическое поражение вен

Сложность решения проблемы венозного тромбоза ( тромбоза глубоких вен)  в значительной степени обусловлена трудностями диагностики. К клиническим симптомам ( тромбоза глубоких вен)  относятся: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса); болезненность при пальпации по ходу магистральных вен (участков, подвергшихся тромботическому процессу); наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности (более 1,5 см) голеней, бедер. Необходимо отметить, что большинство тромбозов глубоких вен голени не диагностируются в связи со стертой клинической картиной, и больные попадают к специалисту лишь при нарастании клинической симптоматики, в основном при проксимальной локализации тромбоза.

Достоверный диагноз венозный тромбоз ( тромбоз глубоких вен)  устанавливают на основании результатов инструментальных методов обследования: ультразвукового цветового дуплексного сканирования (ЦДС), при необходимости — рентгеноконтрастной флебографии. Возможно также применение радионуклидных методик с меченым фибриногеном и применение экспресс-тестов (позитивный Д-димер-тест, обычно соответствующий первым 3 неделям заболевания).

Основные направления инструментального диагностического процесса при подозрении на тромбоз глубоких вен:

• подтвердить (опровергнуть) наличие венозного тромбоза;
• определить локализацию и распространенность, протяженность тромбоза;
• лоцировать верхушку тромба, а также определить характер проксимальной части тромба;
• определить возможную причину и/или предрасполагающие факторы венозного тромбоза ( тромбоза глубоких вен)  .

Широкое распространение ультразвуковой сонографии, чувствительность и специфичность которой достигают соответственно 97 и 94 %, привело к вытеснению флебографии как золотого стандарта при диагностике ВТ. ЦДС является наиболее широко используемым неинвазивным способом диагностики, имеет ряд преимуществ, используется у нетранспортабельных больных, может выполняться неоднократно. Установление диагноза венозного тромбоза ( тромбоза глубоких вен)  основано на принципиальных отличиях проходимой вены от вены тромбированной и определении границы этих отличий. Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании — это увеличение диаметра вены, несжимаемость при компрессии датчиком, повышенная эхогенность просвета по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде.

При отсутствии условий для четкой визуализации подвздошных и нижней полой вен для определения проксимальной границы и характера тромба (в случае необходимости выполнения оперативного вмешательства, а также при решении вопроса об имплантации кава-фильтра) необходимо выполнение рентгеноконтрастной флебографии. Флебография позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер. Кроме того, во время исследования возможен переход диагностической процедуры в лечебную — проведение имплантации кава-фильтра.

Окклюзивный тромб рентгенографически характеризуется отсутствием контрастирования магистральной вены и ее «ампутацией» на том или ином уровне. Обрыв контрастирования имеет практически ровную границу. Такой тромб не угрожает развитием ТЭЛА. При флотирующем тромбозе отмечается отсутствие контрастирования магистральной вены, из проекции которой исходит верхушка тромба, обтекаемая контрастом со всех сторон. Вместе с тем выполнение рентгеноконтрастной флебографии (одного из старых методов диагностики) имеет ряд недостатков, обусловленных длительностью процедуры, ее дороговизной, инвазивностью, «агрессивным» действием контрастных веществ на стенку вены.

Периферически вводимые центральные катетеры могут вызывать тромбоз нижних конечностей

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно также с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. При этом происходит более быстрое, чем в норме, снижение радиоактивности плазмы, вызванное утилизацией меченого фибриногена тромбом. С целью топической диагностики используют локальную радиометрию в стандартных точках. Меченый фибриноген сам «разыскивает» скрытый источник тромбообразования и «сообщает» врачу о его местонахождении.

Из лабораторных исследований тромбоза глубоких вен информативными являются экспресс-тесты, позволяющие определить избыточное количество фибринмономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена в плазме.

Итак, диагноз ВТ установлен. Тактика лечения ВТ зависит в первую очередь от локализации, распространенности ВТ, длительности с момента его возникновения, тяжести состояния больного, наличия сопутствующей патологии или других состояний (в том числе беременности).

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П., Тараненко И.А., Беспалова О.В. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбэмболий антикоагулянтами непрямого действия: Методические указания. — Барнаул, 2005. — 64 с.
2. Венозные тромбозы и тромбэмболия легочных артерий (венозные тромбэмболические осложнения). Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению (принятые на ХІІ Всероссийской конференции Всероссийской ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова 14 октября 2005 г.). — Ярославль, 2006. — 20 с.
3. Карпенко А.А., Гервазиев В.Б., Баркаган З.С., Цывкина Л.П. Особенности течения флеботромбоза и тромбоэмболии легочных артерий у больных тромбофилиями // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 59-64.
4. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Медицина неотложных состояний. — 2006. — №4(5). — С. 160-163.
5. Савельев В.С. и др. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 664 с.
6. Arko F.R., Davis C.M., Murphy E.H., Smith S.T., Timaran C.H., Modrall J.G., Valentine R.J., Clagett G.P. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results // Arch. Surg. — 2007 Jun. — 142(6). — 513-9.
7. Comerota A.J., Gale S.S. Technique of contemporary iliofemoral and infrainguinal venous thrombectomy // J. Vasc. Surg. — 2006 Jan. — 43(1). — 185-91.
8. Comerota A.J., Paolini D. Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: a strategy of thrombus removal // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg.— 2007 Mar. — 33(3). — 351-60.
9. Bo Ekloef et al. Aggressive treatment of proximal deep venous thrombosis // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
10. Greenfield L.J., Proctor M.C., Michaels A.J., Taheri P.A. Prophylactic vena cava filters in trauma: the rest of the story // J. Vasc. Surg. — 2000 Sep. — 32(3). — 490-5; discussion 496-7.
11.  Janssen M.C.H., Wollersheim H., Schultze-Kool L.J., Thien Th. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis // Ned. J. Med. — 2005. — Vol. 63, № 3. — 81-89.
12. Hacking N.M., Hellewell A., Sadler P. Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolus // Anaesthesia & intensive care medicine. — 2006. — Vol. 7, Is. 12. — P. 449-452.
13. Hainaut Pr. F. Thrombophilia in young adults // 6th North Sea Meeting on Venous Diseases. — Antwerpen, 2007.
14.  Husmann M.J., Heller G., Kalka C., Savolainen H., Do D.D., Schmidl J., Baumgartner I. Stenting of Common Iliac Vein Obstructions Combined with Regional Thrombolysis and Thrombectomy in Acute Deep Vein Thrombosis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2007. — Vol. 34, Is. 1. — P. 87-91.
15. Menon J., Yamilton G. Deep venous thrombosis // Surgery. — 2004. — Vol. 22. — P. 300-302.
16. Nicolaides A.N., Fareed J., Kakkar A.K., Breddin H.K., Goldhaber S.Z., Hull R., Kakkar V.V., Michiels J.J., Myers K., Samana M., Sasahara A., Kalodiki E. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence) // Int. Angiol. — 2006. — 25. — 101-161.
17.  O’Sullivan G.J., Lohan D.G., Gough N., Cronin C.G., Kee S.T. Pharmacomechanical thrombectomy of acute deep vein thrombosis with the trellis8 isolated thrombolysis catheter // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2007 Jun. — 18(6). — 715-24.
18. Protack C.D., Bakken A., Patel M.N., Saad W.E., Waldman D.L., Davies M.G. Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 45, Is. 5. — P. 992-997.
19. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Stiegler H., Schildberg F.W. Long-term results of unsuccessful thrombolysis and secondary thrombectomy of deep leg-pelvic vein thromboses: a critical analysis // Vasa. — 1993. — 22(1). — 33-43.
20. Stiegler H., Hiller E., Arbogast H., Heim G., Schildberg F.W. Thrombectomy after unsuccessful thrombolytic therapy of deep leg vein thromboses: an effective procedure? // Vasa. — 1992. — 21(3). — 280-8.
21. Virchow R.L.K. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin. — Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn, 1856. Contains: Thrombose und Embolie. Gefaessentzuendung und septische Infektion. — Pages 219-732 (English translation by A.C. Matzdorff and W.R. Bell. Thrombosis and Emboli. — Canton, Massachusetts, Science History Publications, 1998).