Хронический панкреатит: Ведение пациентов с ВСН

Основная методика ведения пациентов с проявлениями внешнесекреторной панкреатической недостаточности (ВСН).

В основе методики лечения пациентов с признаками (ВСН) положены следующие аспекты:

• Диетическое питание со сниженным количеством жира, насыщенное эссенциальными минералами и Vit.
• Заместительная ферментная терапия (употребление ферментов, поспособствует увеличению концентрации жира в пище).

Медикаменты, содержащие пищеварительные ферменты используются для заместительной терапии внешнесекреторной панкреатической недостаточности (ВСН), и для уменьшения интенсивности проявлений симптоматики патологий желудочно–кишечного тракта.

При ВСН ферменты способствуют уменьшению или ликвидированию симптомов неправильной переработки и всасывания, недостатка Vit, дисбаланса белкового обмена.

Применение ферментов на ранних стадиях данной патологии значительно улучшает качество жизни этих пациентов. Чаше всего в лечении используют медикаменты, в составе которых есть панкреатин. Ферменты поджелудочной железы способствуют гидролизу углеводов, жиров и белков.

Если показания рН  низкие, то активность ферментов животного происхождения резко снижается. Когда показатели  рН<4,0 запускается процесс потери активности липазы необратимого характера. Реакция осаждения желчных солей в кислой среде ухудшает мальабсорбцию жира. А также ферменты подвергаются протеолизу .

Липаза и амилаза это ферменты микробной природы характеризуются стабильностью в более обширном интервале pH. Нет никакой необходимости в использовании кислотоустойчивой защитной оболочки, для медикаментов, в состав которых входят данные ферменты. Есть сведения, что липаза микробной природы не столь активна, как липаза животного происхождения.

Ферментные препараты растительного происхождения это бромелайн и папаин.

Бромелайн извлекают из ананаса, активен в обширном интервале рН (4,5–9,8). Используется для нормализации переваривания белка; при местном применении содействует очищению раневой поверхности и оказывает противовоспалительного действие.

Папаин получают из недоспелых плодов папаи, расщепляет белок при рН 5,0–8,0, а пепсин не активен уже при рН>4,5. Папаин – состоит из ферментов, которые проявляют  протеолитическую, амилолитическую и небольшую липолитическую активность.

Но,  в гастроэнтерологии отдается большее предпочтение препаратам свиного панкреатина, так как действие амилазы и липазы свиного панкреатина больше на 30–50%.

Особенность подбора дозировки при заместительной терапии ВСН

В первую очередь учитывается количество липазы, так как существенных внепанкреатических источников липазы в организме не существует. При ВСН компенсаторного увеличения интенсивности желудочной липазы не происходит.

При нормальных условиях после еды в 12–перстную к-ку попадает max 140 000 ЕД/ч панкреатической липазы. Поэтому, если учесть тот факт, что мальабсорбция не развивается, если выделение липазы не менее 5% от физиологического максимального продуцируемого количества, то можно сделать выводы, что для устранения стеатореи необходимо применять примерно 28 000 ЕД липазы за одни прием пищи.

На данный момент препараты панкреатина, которые применяются для коррекции ВСН, состоят из 10 000 – 20 000 липазных единиц и покрыты защитной кислотоустойчивой оболочкой.

От уровня pH в просвете 12–перстной к-ки, зависит насколько быстро ферменты выйдут из под защитной оболочки.

После приема пищи (при нормальных условиях) pH понижается до 5,0, а между употреблением еды возрастает до 6,0–6,5. При таких условиях разрушение защитного покрытия наступает в интервале 15 минут.

Если выделение бикарбонатов и гипергастринемии pH в 12–перстной к-ке после еды понижается (до 2,0–3,0), ферменты из защитного покрытия высвобождаются намного позже, поэтому следует применять ингибиторы желудочной секреции и антациды, которые улучшат эффективность панкреатина, или же можно увеличить дозировку ферментов.

Во время заместительной терапии в приоритете использование ферментных препаратов в форме микросфер или пеллет размером до 2 мм, так как они прекрасно соединяются с фрагментами пищи и попадают в 12–перстную к-ку одновременно с химусом. Следует отметить, что таблетированные ферментные препараты действуют намного хуже, так как их размер затрудняет прохождению через привратник вместе с химусом.

Особенности применения

Медикаменты, содержащие ферменты необходимо употреблять во время или после приема пищи.

Для предупреждения стимуляции панкреатической секреции в состав препаратов не должны входить составляющие желчи.

Показатели эффективности

Показателями эффективности от применения ферментов являются: завершение диареи, купирование стеатореи, повышение массы тела.

Если диагноз ВСН установлен окончательно, то заместительная ферментная терапия зачастую назначается пожизненно. Когда вероятность наличия ВСН остается под вопросом, то ферменты следует назначить курсом в две недели, если после данной терапии улучшение состояния не наблюдается, скорей всего, причиной возникновения патологической симптоматики является не ВСН.

Большой процент пациентов с муковисцидозом и ВСН при правильной ферментной терапии отлично усваивают пищу, богатую жирами.

При применение данной терапии у больных сахарным диабетом 1-го типа и пониженным уровнем фекальной эластазы — наблюдается уменьшение приступов гипогликемии.

Следует отметить, что медикаменты с повышенной протеолитической активностью характеризуются более сильным обезболивающим эффектом.

Результаты эффективности проведенной терапии с использованием комбинированного ферментного препарата, который компенсирует недостаток внешнесекреторной функции поджелудочной железы

В клинических испытаниях участвовало 50 пациентов от  35 до 60 лет, с наличием алкогольного, билиарного хронического панкреатита. У 80% испытуемых, по результатам эластазного теста, были зафиксированы признаки ВСН.

Препарат применялся в дозе 80 000/сут. (в четыре приема).

На  10-й и 21-й день терапии такие симптомы, как: боль, диарея, вздутие – значительно уменьшались. Также  препарат оказывал хорошее влияние на показатели экзокринной ф-и поджелудочной железы. Общее качество жизни больных на фоне проводимой терапии,  было значительно улучшено.

Влияние комбинированного ферментного препарата, который компенсирует недостаток внешнесекреторной функции поджелудочной железы, на проявления хронического панкреатита.

В клинических испытаниях участвовало 50 пациентов, период течения болезни составлял от 2-х до 30-ти лет, а клинические проявления на момент начала исследования длились – от 3 до 12 мес.

После  10 дней наблюдалось снижение болевой симптоматики  у большей части всех пациентов, спустя  21 день небольшие болевые ощущения проявлялись у менее чем у 1/3 больных.

Такая же положительная динамика наблюдалась и в отношении таких симптомов как: тошнота, вздутие к-ка, болезненность при пальпации абдоминальной области.

Негативные проявления при лечении ферментами фиксируются редко и, и зачастую, при использовании завышенных доз или гиперчувствительности.