Инфекционные болезни

ОРВИ и грипп у детей. Основные трудности диагностики и возможности рациональной терапии

В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Острые респираторно-вирус­ные инфекции (ОРВИ) вызывают самоограничивающиеся заболевания, чаще всего проявляющиеся катаром верхних дыхательных путей, лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, часто конъюнктивитом, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности. Если клиническая картина ограничивается этой симптоматикой, педиатры обычно пользуются диагнозом «ОРВИ», хотя целесообразнее использовать код МКБ-10 — «J00. Острый назофарингит (насморк)». Этот диагноз ставится при исключении гриппа и поражений другой локализации, вызванных респираторными вирусами (острого среднего отита, острого тонзиллита при преимущественном вовлечении небных миндалин), бактериального синусита или поражения нижних дыхательных путей — крупа, бронхита, пневмонии.

Несмотря на сходство симптомов ОРВИ и гриппа, следует стремиться диагностировать последний, в т. ч. экспресс-методами, поскольку это дает возможность специфической терапии, не эффективной при ОРВИ.

ОРВИ — самая частая инфекция человека, дети в возрасте 0–5 лет переносят, в среднем, 6–8 эпизодов ОРВИ в год, в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) особенно высока заболеваемость на первом-втором году посещения (до школы она на 10–15% выше, чем у «домашних» детей, но в школе последние болеют чаще) [1]. Заболеваемость максимальна с сентября по апрель, она намного превышает регистрируемую (87–91 тысяча на 100 000). Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, обуславливающие более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ОРВИ вызывают чаще всего риновирусы (более 100 серотипов), респираторно-синцитиальный (РС) вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют. Гриппозные вирусы А и В часто мутируют, что обусловливает ежегодную заболеваемость 5–10% населения, чаще детей.

Распространение вирусов происходит воздушно-капельным путем, но чаще путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с загрязненных рук (рукопожатия или контакт с зараженными вирусом поверхностями).

Инкубационный период большинства ОРВИ и гриппа — 24–72 часа, выделение вирусов больным максимально на третьи сутки после заражения, снижаясь резко к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Клиническая картина

У грудных детей обычны лихорадка, выделения из носа, беспокойство, затруднения при кормлении и засыпании. У старших детей обычен субфебрилитет, фебрильная температура, если возникает, в 82% снижается на 2–3 день болезни; при гриппе, энтеро- и аденовирусной инфекции фебрилитет может держаться до 5–7 дней [2]. Обычны насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6–7 дней), у 1/3–1/2 больных — чихание и/или кашель (пик в 1-й день, длительность — 6–8 дней), реже головная боль (20% в 1-й и 15% — до 4-го дня) [3, 4]. У ряда детей симптомы, особенно кашель, сохраняются до 10-го дня и более. При гриппе, помимо высокой лихорадки, в первые дни — скудный катар, головная боль, боль при взгляде вверх, язык обложен тонким («фарфоровым») налетом.

Сохранение фебрильной температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) или повторный ее подъем должны настораживать в отношении бактериальной инфекции:

  • сохранение заложенности носа, появление болей в области лица на 10–14 день болезни может указывать на развитие бактериального синусита;
  • дисфункция слуховой трубы с изменением давления в полости среднего уха (болезненные щелчки у маленьких, «заложенности» уха у старших детей) может предрасполагать к развитию острого среднего отита; в таких случаях показана отоскопия;
  • одышка, появление локальных хрипов, а также нарастание интоксикации (отказ от еды и питья, раздражительность, рвота) может указывать на развитие пневмонии.

Диагностическое обследование

Обследование больного назофарингитом имеет целью исключение бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. У 5–10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста с симптомами ОРВИ анализ мочи выявляет лейкоцитурию; поэтому анализ мочи (в т. ч. тест-полосками в амбулаторных условиях) обязателен.

Анализ крови оправдан при более выраженных общих симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня 10–15 × 109/л, а у детей первых 2–3 месяцев жизни — 20 × 109/л и более. Такие цифры сами по себе не могут обосновывать назначения антибиотиков, но могут быть поводом для поиска бактериального очага, в первую очередь «немой» пневмонии (рентгенография грудной клетки).

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10–12 дней) не показана — она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которые самопроизвольно исчезают за 2 недели [2, 5].

Вирусологическое обследование не имеет смысла, т. к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоколихорадящих детей и стрепта-тест при развитии ангины.

Лечение

Респираторные инфекции — самый частый повод к применению различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные действия. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств. Госпитализация требуется только при развитии осложнений. Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Этиотропное лечение

Противовирусная химиотерапия

Противовирусная химиотерапия ОРВИ менее эффективна, чем при гриппе. Она может включать введение интерферона-a не позже первого-второго дня болезни [6].

Интерфероногены по результатам неконтролируемых испытаний сокращают лихорадочный период на 1 сутки, так что их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом вряд ли оправдано [7]. При гриппе А и В в первые 24–48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина, который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики

То, что вирусные инфекции часто активируют бактериальную флору, не подтверждается практикой: ОРВИ чаще всего течет гладко и без антибиотиков, поэтому их при неосложненных ОРВИ и гриппе не используют, в т. ч. если они сопровождаются крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом [1, 8]. Бактериальные осложнения ОРВИ и гриппа — обычно в виде отита и пневмонии — возникают у 1–5% заболевших, обычно в первый-второй дни болезни; позже они возникают чаще вследствие супер­инфекции; антибиотики не только не предотвращают эти осложнения, но способствуют их развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. ОРВИ являются триггером обострения хронических заболеваний, в т. ч. бронхиальной астмы.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения хронического бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Жаропонижающие

Борьбе с температурой, наиболее ярким симптомом ОРВИ и гриппа, уделяют большое, а часто и чрезмерное внимание как родители, так и педиатры. Это вполне объяснимо внешними проявлениями и дискомфортом, которые вызывает лихорадка у больного, хотя опасные ее эффекты сказываются редко и лишь при температуре ближе к 41 °C, когда резко повышаются метаболизм и потребление кислорода, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие.

При применении жаропонижающих часто упускается из вида защитная роль лихорадки: усиление синтеза интерферона-g, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), белков острой фазы, повышение бактерицидности полинуклеаров и реакции лимфоцитов на митоген, снижение способности к размножению многих микроорганизмов [9]. Те же цитокины, стимулируя продукцию эндогенного пирогена — простагландина Е2, усиливают и иммунный ответ Тh1-типа (продукция IgG и клеток памяти), так что лихорадочные инфекции играют важную роль в переключении иммунного ответа новорожденного Тh2-типа на более зрелый Тh1-тип.

Существует ряд подходов, позволяющих эффективно бороться с лихорадкой, минимизируя отрицательное ее влияние на иммунный ответ. Снижение температуры у здоровых детей ≥ 3 месяцев оправдано при температуре выше 39,0–39,5 °C, особенно при нарушении состояния, болях, дискомфорте. У детей первых трех месяцев жизни, у детей с хронической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе вмешательство может быть оправдано и при более низкой (38–38,5 °C) температуре. Не следует снижать температуру до нормальной, снижение на 0,5–1,0 °C обычно достаточно для улучшения состояния ребенка. Не следует стремиться предотвратить очередной подъем температуры, регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового ее повышения до указанных выше цифр. При таком подходе значительная часть больных избежит назначения жаропонижающих или обойдется 1–2 дозами.

Не следует, без выяснения причины, давать жаропонижающие более 3 дней, т. к. они могут затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками не вводят, чтобы не маскировать неэффективность последних и не задержать их смену.

Жаропонижающие снижают установочную точку терморегуляции в гипоталамусе за счет подавления продукции цитокинов и простагландина Е2. Это сопровождается уменьшением теплообразования и усилением теплоотдачи через кожу, что приводит к снижению температуры тела. Но они не сокращают общую длительность лихорадочного периода, не ускоряют течение инфекции, удлиняя период выделения вирусов.

Поскольку жаропонижающие — средства массового применения, следует использовать только наиболее безопасные из них. Ацетилсалициловая кислота при ОРВИ и гриппе не используют из-за риска развития синдрома Рея. Метамизол натрия разрешен лишь в экстренных случаях в/м (0,1 мл/год жизни 50-процентного раствора); этот препарат вызывает агранулоцитоз (1:1700) и, часто, стойкую гипотермию. Недопустимо применение для снижения температуры нимесулида, вызывающего поражения печени, с чем, к сожалению, все еще приходится встречаться.

У детей допустимо применение только двух препаратов — ибупрофена и парацетамола; с учетом важности точной дозировки весьма желательно применение их детских форм. Мнения о менее сильном действии оральных жаропонижающих по сравнению с метамизолом натрия (Анальгином) были опровергнуты рандомизированным исследованием: в рекомендованных дозах введение внутрь ибупрофена, парацетамола или внутримышечно метамизола натрия вызывает сходный эффект, понижая температуру через 60 мин в среднем на 1,3 °C с уровня 39,5 (39,2–40,2,) до 38,2 °C (37,4–38,8) [10].

Ибупрофен

Ибупрофен — единственное нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), применяемое как жаропонижающее у детей. Помимо центрального действия он обладает и периферическим анальгезирующим, и противовоспалительным действием в очаге воспаления. Его разовая доза (5–10 мг/кг с интервалом 6–8 ч, суточная доза — 30 мг/кг) сопоставима по эффективности с парацетамолом в дозе 15 мг/кг, но действует быстрее (через 15–30 мин после приема) и более стойко (до 8 ч) [11, 12]. Такое же преимущество отмечено для ибупрофена в свечах [13]. Более того, ибупрофен как НПВС активнее парацетамола в уменьшении симптомов, связанных с лихорадкой [14], с учетом этого его применение особенно рекомендуется при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом или болевыми реакциями.

Бытовавшее в конце прошлого века мнение о большей частоте побочных явлений ибупрофена в сравнении с парацетамолом последующими наблюдениями подтверждено не было [11]. Гипотермия наблюдается намного реже, чем при приеме Анальгина [15]. Не подтвердились опасения ни в отношении желудочных кровотечений [16], ни в отношении утяжеляющего влияния ибупрофена на течение астмы [13]. Снижение почечного кровотока при подавлении синтеза простагландинов ибупрофеном если и наблюдается, то незначительное, мало отличающееся от такового у парацетамола [11]. При передозировке могут наблюдаться снижение остроты зрения, нистагм, судороги, крайне редко кома, а также повышение уровня креатинина, агранулоцитоз, гемолитическая анемия: лечение при их возникновении — прием активированного угля.

Одним из наиболее изученных препаратов ибупрофена, продемонстрировавших высокий профиль эффективности в клинических исследованиях и накопивших огромный опыт применения, является оригинальный однокомпонентный Нурофен® для детей, выпускаемый в разных детских формах в виде:

  • суспензии (без сахара и красителей) для приема внутрь (20 мг/мл) с мерным шприцем для точной дозировки для детей от 3 мес до 12 лет;
  • ректальных суппозиториев (60 мг) для детей в возрасте от 3 мес до 2 лет;
  • таблеток (200 мг) для детей 6–12 лет.

Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) стал широко применяться в детском возрасте вместо ацетилсалициловой кислоты после доказательства ее связи с синдромом Рея. Его разовая доза — 15 мг/кг, интервалы между дозами — 4–6 ч (у новорожденных — 8–12 ч), максимальная суточная — 60 мг/кг.

Побочные эффекты парацетамола — головокружение, раздражительность, снижение остроты зрения, крапивница, полиморфная эритема, пурпура — встречаются очень редко. Парацетамол увеличивает длительность выделения вируса, например, при ветряной оспе, взаимодействует с варфарином, метоклопрамидом, β-адреноблокаторами. Повышают токсичность парацетамола болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, алкоголя.

Парацетамол гепатотоксичен при передозировке, чаще при «курсовом» методе его применения в суточной дозе от 120 до 420 мг/кг, более чем в половине случаев при приеме форм, дозированных для взрослых [17]. Передозировки парацетамола — не редкость, в США их число достигает 56 тыс. в год с 26 тыс. госпитализаций и 450 смертельных исходов (в 100 случаях из них прием был случайным, в остальных — суицид) [18]. Специфическим антидотом парацетамола является N-ацетилцистеин в дозе 300 мг/кг внутривенно в течение 20 ч.

Препараты парацетамола выпускаются как в жидкой, так и твердой лекарственной формах, в том числе без красителей, сахара и алкоголя. Суспензии (120/5 и 150 мг/5 мл) и гранулят (80, 150, 240 мг) включают мерную ложку или шприц, их можно применять у детей после первого месяца жизни. Ректальные свечи выпускаются в дозировках 50, 80, 100, 125, 150, 250 и 300 мг для детей от 3 до 6 лет, шипучие таблетки 330 или 500 мг — для старших. Парацетамол для в/в введения (Перфалган) используется только для послеоперационного обез­боливания; а как жаропонижающее при невозможности орального введения.

Комбинированное и альтернативное введение парацетамола и ибупрофена практикуется рядом авторов, есть комбинированные препараты (Ибуклин). Жаропонижающий эффект такой терапии хотя может быть и чуть выше, чем при применении одного препарата за счет суммации доз, никак не оправдывает риск развития острой почечной недостаточности, описанной в литературе и наблюдавшейся нами. Интерстициальный нефрит развивается в результате накопления в почечной ткани продуктов окисления парацетамола в условиях ее ишемии под влиянием ибупрофена [19], поэтому такая схема использоваться не должна, тем более что она также может повысить риск длительной гипотермии.

Другие виды симптоматического лечения

Гидратация

Адекватная гидратация при ОРВИ способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение. Рекомендуется повышенное введение жидкости (до 150 мл/кг/сут), а для профилактики гипонатриемии, по крайней мере, часть жидкости — в виде глюкозо-солевого раствора, лучше низкоосмолярного (биологически активная добавка Регидрон Био 225 мосм/л и др.).

Лечение ринита, назофарингита

Симптоматика назофарингита — результат не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Инфицированные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. ИЛ-8, количество которого коррелирует с увеличением числа полинуклеаров в слизистой, которое может повышаться 100-кратно, меняя цвет носового секрета с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый (окраска пероксидазой лейкоцитов). При этом не увеличивается бактериальная обсемененность, так что считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов. Рино- и коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ адено- и гриппозным вирусам [20].

Введение в нос физиологического раствора (элиминационная терапия) 2–3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы ресничек эпителия [1, 21]. У старших детей оправданы спреи с солевым раствором.

Сосудосуживающие капли — деконгестанты — не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа. Их применение желательно ограничить 2–3 днями. Оральные препараты, содержащие псевдоэфедрин, разрешены только с возраста 12 лет.

Для смягчения болей в горле при фарингите у детей 2,5–6 лет — спреи с действующими веществами фузафунгин, гексэтидин, а старше 6 лет — «сосательные» таблетки (с действующим веществом флурбипрофен и др.).

Ингаляции паровые и аэрозольные не показали эффекта в рандомизированных исследованиях [2, 7] и не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения «простуды» [22].

Другие средства

Противогистаминные препараты в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа [23]. Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (кагоцел, инозин пранобекс, экстракт тимуса и др. [24]), растительных препаратов [25, 26] или витамина С [27] — нет, их испытания при ОРВИ с коротким острым периодом, проведенные в России, как правило, показывают малодостоверный и маловыраженный эффект, они более уместны для лечения более тяжелых инфекций, таких как вирусные гепатиты. Прием Оциллококцинума [28] не влияет на течение ОРВИ. Анаферон, Эргоферон не имеют доказательств эффективности как в стране-производителе, так и в мировых базах данных.

Борьба с кашлем

Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа — наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании ртом, устраняется теплым сладким питьем или использованием «сосательных» таблеток и спреев (см. выше) [22].

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, при ОРВИ не показаны ввиду неэффективности, что было доказано в рандомизированных исследованиях [22, 23, 29].

Профилактика

Борьба с передачей инфекции

Ношение масок, мытье рук после контакта с больным, мытье поверхностей в окружении больного имеют первостепенное значение в борьбе с передачей инфекции. В ДДУ оправдана быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение воздушного режима в помещении, удлинение прогулок. Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация

Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев снижает заболеваемость как гриппом, так и ОРВИ [30]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, врожденный порок сердца, нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон наиболее целесообразно использование паливизумаба.

Исходы и прогноз

Как указано выше, большинство ОРВИ скоротечны, хотя и могут оставлять на 2–3 недели выделения из носа, кашель; более серьезные остаточные явления, в отличие от гриппа, для них не характерны. Безосновательно мнение о том, что частые ОРВИ приводят к развитию «вторичного иммунодефицита»; то же относится и к бронхиальной астме, обострения которой на фоне частых у этих больных ОРВИ могут создавать подобную иллюзию.

Литература

  1. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». М., 2002.
  2. Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Педиатръ, 2012.
  3. Pappas D. E., Hendley J. O., Hayden F. G., Winther B. Symptom profile of common colds in school-aged children // Pediatr Infect Dis J. 2008; 27: 8.
  4. Thompson M., Cohen H. D., Vodicka T. A. et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review // BMJ. 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7027 (Published 11 December 2013).
  5. Gwaltney J. M. Jr., Hendley J. O., Phillips C. D. et al. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses // Clin Infect Dis. 2000; 30: 387.
  6. Мазанкова Л. Н., Малиновская В. В. с соавт. Клинико-иммунологическая эффективность местной интерферонотерапии при ОРВИ у детей // Вопр. совр. педиатрии. 2004; 6 (4): 29–32.
  7. Баранов А. А. (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. 2-е изд. М.: Гэотар-Медиа, 2009.
  8. Kenealy T., Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis // Cochrane Database Syst Rev. 2013; 6: CD000247.
  9. El-Radhi A. S., Rostila Т., Vesikari T. Association of high fever and short bacterial excretion after salmonellosis // Arch. Dis. 1992; 67: 531–532.
  10. Рык П. В., Царькова С. А. Проблемы выбора антипиретика в педиатрии // Consilium medicum. Педиатрия. 2010; (2): 72–77.
  11. Pierce C. A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review // Ann Pharmacother. 2010; 44: 489–506.
  12. Pelen F. et al. Treatment of Fever: monotherapy with ibuprofen. Ibuprofen pediatric suspension containing 100 mg/5 ml, Multicentre acceptability study conducted in hospital (in French) // Ann Paediatr (Paris). 1998; 45: 10.
  13. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Применение ибупрофена (ректальные суппозитории) в терапии различной инфекционной патологии у детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2011; 6: 103–107.
  14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Feverish illness in children, NICE clinical guideline 160. http://guidance.nice.org.uk/CG160 Accessed May 2014.
  15. Desai P. R., Sriskandan S. Hypothermia in a child secondary to ibuprofen // Arch Dis Child. 2003; 88: 87–88.
  16. Bianciotto M., Chiappini E., Raffaldi I. et al. Drug use and upper gastrointestinal complications in children: a case-control study // Arch Dis Child. 2013; 98: 218–221.
  17. Heubi J. F., Barbacci M. B., Zimmerman H. J. Therapeutic misadventures with acetaminophen: hepatotoxicity after multiple doses in children // J. Pediatr. 1998, 132, p. 22.
  18. Nourjah P., Ahmad S. R., Karwoski C. et al. Estimates of acetaminophen (paracetamol) associated overdoses in the US. Pharmacoepidemiol // Drug Saf. 2006; 15: 398–405.
  19. Del Vecchio M. T. Sundel E. R. Alternating Antipyretics: Is This an Alternative? // Pediatrics. 2001; 108 (5): 1236–1237.
  20. Noah T. L., Henderson F. W., Wortman I. A. et al. Nasal cytokine production in viral acute upper respiratory infection of childhood // J Infect Dis. 1995; 171: 584.
  21. Papsin B., McTavish A. Saline nasal irrigation: Its role as an adjunct treatment // Can Fam Physician. 2003; 49: 168.
  22. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children, 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_FCH_CAH_01.02.pdf.
  23. Clemens C. J., Taylor J. A., Almquist J. R. et al. Is an antihistamine-decongestant combination effective in temporarily relieving symptoms of the common cold in preschool children? // J Pediatr. 1997; 130: 463.
  24. Litzman J., Lokaj J., Krejcí M., Pesák S., Morgan G. Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract infections in childhood // Eur J Pediatr. 1999, Jan; 158 (1): 32–37.
  25. Lissiman E., Bhasale A. L., Cohen M. Garlic for the common cold // Cochrane Database Syst Rev. 2009; CD006206.
  26. Linde K., Barrett B., Wölkart K. et al. Echinacea for preventing and treating the common cold // Cochrane Database Syst Rev. 2006; CD000530.
  27. Hemilä H., Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold // Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1: CD000980.
  28. Mathie R. T., Frye J., Fisher P. Homeopathic Oscillococcinum for preventing and treating influenza and influenza-like illness // Cochrane Database Syst Rev. 2012, Dec 12; 12.
  29. Taylor J. A., Novack A. H., Almquist J. R., Rogers J. E. Efficacy of cough suppressants in children // J Pediatr. 1993; 122: 799.

Теги

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook

Самое популярное