Прогнозирование неблагоприятных исходов лечения артериальной гипертензии и разработка мероприятий для их предотвращения. Применение электронно-вычислительной техники, постепенная автоматизация рабочих мест врачей и сложные методы прогноза. Результаты проведенных исследований.
Печерская М.С., Козловский В.И. Достижения медицинской науки, ежегодник, 16 выпуск
В настоящее время одной из целей лечения артериальной гипертензии является прогнозирование неблагоприятных исходов и разработка мероприятий для их предотвращения. Широкое применение электронно-вычислительной техники, постепенная автоматизация рабочих мест врачей позволяет на практике использовать достаточно сложные методы прогноза.
На практике врачи встречаются в основном с долгосрочными прогнозами (например, шкала SCORE), однако среднесрочный прогноз также актуален в практической работе врача. Он не только позволяет выделить группы больных с наиболее неблагоприятным прогнозом на ближайшие 1-3 года, но и своевременно разработать и модифицировать лечебные мероприятия. В связи с постоянным совершенствованием методов диагностики, применением новых высокоэффективных лекарственных средств, существует необходимость в разработке новых или уточнения эффективности старых моделей прогноза.
В формировании различных прогнозов используются современные математические и статистические методы, что позволяет объективно выделить наиболее значимые факторы и оценить их вклад. Кроме того, это значительно уменьшает объем и стоимость исследований и позволяет получить достоверные результаты.
В прогностическом плане, по данным литературы, наиболее неблагоприятной из патологических ортостатических реакций является ортостатическая гипотензия. Она сопровождается существенными расстройствами церебрального, коронарного и почечного кровотока и ассоциирована с неблагоприятными исходами (инсульты, инфаркты, ТИА, внезапная смерть).
Однако остается недостаточно ясным, какое изменение АД во время ортостатических проб достоверно ассоциировано с повышенным риском развития общего числа неблагоприятных событий у больных артериальной гипертензией (АГ), можно ли использовать эти показатели для среднесрочного прогноза. Кроме этого не ясно, какие неблагоприятные события можно прогнозировать. Обследовано 328 пациентов с АГ II степени (согласно критериям ВОЗ), находившихся на лечении в стационаре по поводу гипертонического криза. Пациенты случайным образом были разделены на 2 подгруппы. 255 больных АГ I подгруппы были обследованы согласно протоколу для последующего выделения факторов достоверно ассоциированных с неблагоприятными событиями и формированием модели прогноза.
II подгруппа (73 человека) – для оценки чувствительности и специфичности созданной модели.
Всем пациентам проводилась комбинированная антигипертензивная терапия. Достоверных отличий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, числу принимаемых препаратов и их дозировках в I и II подгруппах не наблюдалось.
Клиническое обследование включало: измерение АД, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, оценку толщины интимы-медии, анализ вариабельности ритма сердца, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.
Активная ортостатическая проба (АОП) с оценкой ЧСС, АД на плече и на пальце на 5-й минуте горизонтального и 1 -й и 5-й минутах вертикального положения выполнялась утром натощак или через 1,52 часа после еды. У 108 пациентов АОП выполнялась в 7,12,17 и 22 часа. Проанализировано количество инсультов (ИН), инфарктов миокарда (ИМ), аритмий (АР), случаев нестабильной стенокардии (НС), летальных исходов (ЛИ), число вызовов скорой помощи, госпитализаций, визитов в поликлинику и гипертонических кризов. Средним срок наблюдения составил 1,1 ±0,5 года.
Материал обработан с помощью пакета статистических программ Статистика 6.0. Для формирования прогнозов различных событий использована логистическая регрессия. Определение чувствительности и специфичности моделей прогноза различных событий проводили по R.H. Fletcher и соавт.
За время наблюдения в I подгруппе было зарегистрировано 10 смертей (7 – от сердечнососудистых заболеваний, 3 – от новообразований), 5 инсультов, 3 инфаркта миокарда, 16 случаев нестабильной стенокардии, 20 аритмий, 168 вызовов скорой помощи, 79 госпитализаций, 270 визитов в поликлинику, 489 гипертонических кризов.
Определены факторы, при наличии которых отмечается повышение относительного риска развития общего числа указанных событий у больных артериальной гипертензией II степени:
в 2,2 раза (ДИ – 1,33-3,49) у пациентов старше 60 лет;
при длительности АГ более 10 лет – в 1,5 раза (ДИ – 1,01-2,19);
при наличии сахарного диабета – в 1,8 раза (ДИ –1,01-3,19);
при пароксизмах мерцательной аритмии в анамнезе – в 2,3 раза (ДИ – 1,26 -7,3);
при необходимости принимать 3 антигипертензивных препарата – в 1,4 раза (ДИ – 1,02-2,02);
при снижении САД во время АОП более 25 мм рт.ст. – в 2,2 раза (ДИ – 1,02-4,85);
при снижении ДАД во время АОП более 6 мм рт.ст. в – 15,1 раз (ДИ – 2,08-108,4);
при снижении САД на пальце во время АОП более 20 мм рт.ст. – в 3 раза (ДИ –1,22-7,54);
при значении TP менее 1000 мсек2 как в горизонтальном – в 1,4 раза (ДИ – 1,02-2,00), так и в вертикальном положении – в 1,5 раза (ДИ – 1,04-2,14);
при повышении ИН более 150 у.е. в вертикальном положении – в 1,7 раза (ДИ –1,02-2,73);
при наличии ОГ 2 раза в сутки при многократном проведении АОП – в 3,4 раза (ДИ – 1,06-10,95);
при сохранении ОГ на 5-й минуте АОП – в 4,3 раза (ДИ – 1,6-9,6).
С использованием этих показателей и логистической регрессии сформирована модель прогноза:
У = 4,93 – 1,5 * (АГ10) – 1,05 *(Н) – 0,25 * СД – 2,47 * МА – 0,63 * (3 ГП) – 0,4 * (САД 25) – 0,26 *
(САДП 20) – 0,74 * (ДАД 6) – 0,49 * (ТРг) – 2,0 * (ОГ 2) – 3,6 * (ОГ15) – 0,5 * Возр – 0,43 * ИНChi = 41,28 Р<0,0001
Проверка работоспособности модели проведена у 73 пациентов. Неблагоприятные события зарегистрированы 45 больных. Оказалось, что у больных с неблагоприятными событиями прогнозируемый результат оказался достоверен у 42 больных, ошибочен у 3 пациентов. В группе без неблагоприятных событий точный результат оказался у 24 пациентов, ошибочный – у 4.
Чувствительность: 42 / (42 + 3) = 93,3%. Специфичность: 24 / (24 + 4) = 85,7%.
Для использования на практике создана программа расчета индивидуальной вероятности развития общего числа неблагоприятных событий у больных АГ II степени в течение года.
Выводы
Создана модель прогноза, позволяющая по результатам комплексного обследования выделить группу больных АГ II степени с высоким риском развития общего числа госпитализаций, посещений поликлиник, вызовов скорой помощи по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы, гипертонических кризов, инфарктов миокарда, инсультов, аритмий, случаев нестабильной стенокардии и летальных исходов.
На основании представленной модели, для персонального компьютера создана программа расчета индивидуальной вероятности развития событий у больных артериальной гипертензией II степени в течение года.
Комментировать