Организационно-правовые аспекты оказания первичной медико-санитарной помощи за рубежом. Часть 3.

Продолжение. Как это происходит в Эстонии, России, республиках Центральной Азии,  странах Центральной и Средней Европы

Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В.
РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения МЗ РБ

ЭСТОНИЯ [48]. С первых лет после распада СССР в Эстонии коренным образом начало меняться фи­нансирование и планирование здравоохранения. Было введено финансирование медицинской по­мощи (МП) за счет социального медицинского страхования, осуществлена децентрализация си­стемы. Правовую базу преобразований заложили Закон о медицинском страховании (1991) и Закон об организации оказания медицинских услуг (1994). Основную ответственность за планирова­ние, управление и финансирование здравоохране­ния несет Министерство социального обеспечения, образованное в 1993 г. путем слияния трех мини­стерств (здравоохранения, социального обеспече­ния и труда). При министерстве работает четыре правительственных агентства: Совет по здраво­охранению, Государственное агентство по лекар­ственным препаратам, Инспекция по охране здоро­вья и Национальный институт развития здраво­охранения.

В советскую эпоху первичная медико-социальная помощь (ПМСП) оказывалась поликлиниками и ме­дицинскими пунктами, принадлежащими муниципа­литетам. После принятия закона об организации медицинских услуг (МУ) в 2001 г. медицинское об­служивание было почти полностью децентрализо­вано. В законе определены четыре вида медицин­ского обслуживания: первичная медицинская по­мощь (ПМП), оказываемая семейными врачами; неотложная медпомощь, специализированная по­мощь и уход за больными. Производители МУ са­мостоятельны. Медицинские услуги могут оказы­вать только граждане и учреждения, действующие в качестве юридических лиц, большинство больниц —   либо общества с ограниченной ответственностью, принадлежащие местным самоуправлениям, либо некоммерческие организации, учрежденные цен­тральными или местными органами власти.

Важную роль в здравоохранении страны играют общественные организации, в частности Эстонский союз врачей, Эстонский союз больниц, Эстонская ассоциация медицинских сестер, Эстонское пред­ставительство пациентов и др.

Большинство амбулаторных медицинских учрежде­ний находятся в частной собственности. Все се­мейные врачи являются частными предпринимате­лями или работают по найму в частных компаниях, которым разрешено оказывать только ПМП.

Государственное влияние осуществляется посред­ством нормирования, финансирования государ­ственных организаций и некоторых видов помощи, а также посредством нормативно-правового регу­лирования. Основными источниками финансирова­ния являются целевой налог с заработной платы (социальное медицинское страхование) 66%, прямые платежи населения 20%, государствен­ный бюджет 8%, средства муниципалитетов 2%.

На некоторые виды МУ введены официальные соплатежи населения. Визит к врачу пациент не оплачивает, а за вызов на дом платит семейному врачу 3,2 евро, за консультацию врача-специалиста — 3,2 евро (с августа 2004 г. дети до 2 лет и бере­менные освобождены от соплатежей за услуги ПМСП).

Платежи населения включают установленные за­коном соплатежи за МУ, частично покрываемые медицинским страхованием и прямую оплату услуг, не покрываемую ФМС. Доля прямых платежей населения в 2001 г. составляла 19% и постоянно растет главным образом за счет частного сектора, стоимости ЛС и стоматологической помощи. Рост личных расходов на здравоохранение в Эстонии в определенной степени обусловлен очередями на лечение. Некоторые больные предпочитают опла­чивать полную стоимость услуг, чтобы получить их вне очереди [48].

Реформа первичного медицинского обслуживания (1991) была начата с введения института семейной медицины. Новые правила, действующие с 1997 г., предусматривают обязательную регистрацию па­циентов у семейных врачей. С 1998 г. изменился правовой статус семейного врача: теперь это неза­висимые врачи, работающие по договору. Соответ­ственно, введена новая система оплаты труда, включающая плату за каждого зарегистрированного пациента, за выполненные услуги по утвержденно­му перечню, определенную сумму на содержание практики и другие доплаты.

Нормативно-правовая база семейной медицины определена в Законе об организации оказания ме­дицинских услуг (ред. 2002 г.). У каждого семейного врача имеется список прикрепленных пациентов (в среднем примерно 1600). Пациенты имеют право в любое время поменять семейного врача. За год около 5% населения меняет семейных врачей (35% случаев в связи с переездом, 25% из-за недо­вольства его работой). Семейные врачи обычно ведут прием в арендуемых помещениях, иногда в бывших поликлиниках.

К основным услугам, предоставляемым семейными врачами, относятся диагностические процедуры, лечение общих заболеваний, консультирование по вопросам здоровья. Семейные врачи регулируют доступ к большинству специалистов и стационар­ной помощи. Без направления семейного врача можно обращаться к окулистам, дерматовенероло­гам, гинекологам, психиатрам, стоматологам, а также в случаях необходимости неотложной помо­щи. В остальных случаях без направления семей­ного врача пациентам надо оплачивать свои визи­ты к специалистам.

В соответствии с законом, у каждого семейного врача должна работать минимум одна квалифици­рованная медицинская сестра, работать он должен не менее 20 часов в неделю, а практика должна быть открыта не менее 8 часов в день. В случае острой необходимости пациент должен иметь воз­можность попасть на прием к семейному врачу в тот же день, в случае хронического заболевания в течение трех ближайших дней после обращения.

За последние 10 лет эстонская система специали­зированного медицинского обслуживания сильно изменилась: высокоспециализированная помощь снова была централизована, а амбулаторная спе­циализированная помощь децентрализована [48 и др.].

Амбулаторную специализированную МП оказывают поликлиники, медицинские центры, поликлиниче­ские отделения больниц и независимые практику­ющие врачи-специалисты.

Число медучреждений постоянно сокращается [48]: если в 1991 г. в Эстонии было 120 больниц с коеч­ным фондом на 18000 мест, к 1995 г. в стране насчитывалось 83 больницы на 12000 коек, к 2001 г. 67 больниц на 9100 коек. В 2002 г. многие боль­ницы были объединены, и к началу 2003 г. в стране осталось не более 40 больниц. В программе разви­тия больниц до 2015 г. рекомендовано сократить число больниц до 21 (кроме больниц по уходу), а число коек в них до уровня 2 на 1000 населения. В Эстонии две крупные региональные больницы (с территорией обслуживания 500000 человек, специ­ализированная и высокоспециализированная по­мощь), четыре центральные больницы (с террито­рией обслуживания в 200000 человек), остальные уездные больницы общего профиля и несколько узкоспециализированных. Больницам разрешено брать с пациентов плату за день госпитализации, но не более чем за 10 дней на эпизод лечения. Плата за койко-день не должна превышать 1,6 ев­ро. Кроме того, больницам разрешается взимать плату за размещение в палате повышенной ком­фортности. В больницах, не работающих с ФМС, цены договорные и верхний их предел не нормиру­ется.

В 2002 г. в стране насчитывалось 190 поликлиник и 50 поликлинических отделений при больницах. Большинство врачей работают в поликлинических отделениях больниц, часть независимых врачей, в первую очередь стоматологов, гинекологов, уроло­гов, офтальмологов и оториноларингологов, зани­маются частной практикой. Все больницы преобра­зованы в акционерные компании и некоммерческие организации, которые действуют в рамках частного права. Больницы обязательно должны иметь ли­цензию, выдаваемую на 5 лет.

В начале 1990 г. службы здравоохранения некото­рых ведомств (МВД, железнодорожного транспорта и других) были объединены с общенациональной системой здравоохранения.

Чтобы повысить качество МП, в конце 1990-х годов были введены клинические руководства по различ­ным направлениям первичной и специализирован­ной помощи. Как правило, в руководствах не дают­ся четкие инструкции для повседневной работы, а описывается передовой опыт. Клинический аудит использования клинических руководств на предмет качества МП осуществляется ФМС.

Один из основных недостатков эстонской системы здравоохранения большие очереди и низкая до­ступность МП. В 2002 г. действовали следующие предельные сроки ожидания специализированной МП: для амбулаторной специализированной помо­щи четыре недели (в экстренных случаях одна), для срочной госпитализации одна неделя, для плановой шесть месяцев.

Среди законодательных актов, регламентирующих медицинскую деятельность в стране, следует пе­речислить; Закон о медицинском страховании (1991) в редакции 2002 г., Закон об организации оказания медицинских услуг (1994) в редакции 2001 г., Закон об общественном здравоохранении (1995), Закон о лекарственных препаратах (1995), Закон о психиатрической помощи (1997), Закон об искусственном оплодотворении и защите эмбри­она (1997), Закон о прерывании беременности и стерилизации (1998), Закон о гигиене и охране труда (1999), Закон о ФМС (2000), Закон о транс­плантации органов и тканей (2003 г.) Закон о профилактике и лечении инфекционных заболева­ний (2003) и проекты законов о первичной меди­цинской помощи и о правах пациентов.

РОССИЯ. Организация МП в России после распада СССР пример многочисленных поисков опти­мального реформирования здравоохранения, в ре­зультате которых наряду с несомненными дости­жениями были утрачены многие положительные черты советской системы здравоохранения. В начале периода демократических преобразований (1991) в России отмечалась тенденция к снижению роли государства в управлении здравоохранением. Эйфория «свободы» проявилась и в сфере меди­цинской деятельности. Появление частных лечеб­ных учреждений и легализация платных МУ спо­собствовали распространению в медицинской сре­де мнения о ненужности управленческих структур и возможности рынка эффективно управлять в меди­цине.

По литературным сведениям, в системе российско­го здравоохранения накопились структурные дис­пропорции, одна из основных — неприемлемое со­отношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. В российском здра­воохранении доля врачей участковых служб не превышает 25% (против 45-55% в западных стра­нах), а доля стационарной помощи в общем объе­ме расходов на здравоохранение 60% (против 30-40% в европейских странах) [7].

Несмотря на ряд положительных результатов ре­формирования сферы управления здравоохране­нием, излишняя децентрализация, крайне низкая заработная плата медицинских работников, появ­ление частного медицинского образования и част­ных медицинских вузов, а также ослабление роли государства в охране здоровья населения, корруп­ция в среде медицинских работников и, особенно, в фармацевтической сфере, не улучшили состояния здоровья населения. Только в последние годы в России с усилением роли государства в управле­нии обществом, в т.ч. с увеличением финансирова­ния здравоохранения, начали проявляться положи­тельные стороны предшествующих реформ.

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 72) коорди­нация вопросов здравоохранения находится в сов­местном ведении Российской Федерации и субъек­тов РФ. На федеральном уровне высшим органом исполнительной власти в сфере медицинской дея­тельности и охраны здоровья является Министер­ство здравоохранения и социального развития РФ (аналогичные министерства имеются в каждом субъекте федерации).

В соответствии с Указом Президента РФ от 9 марта 2004 г. № 314 «О системе и структуре фе­деральных органов исполнительной власти» Мини­стерство здравоохранения РФ было реорганизова­но с передачей ему функций по принятию норма­тивно-правовых актов (НПА) в сфере деятельности упраздненных Министерств (Министерства здраво­охранения, Министерства социальной защиты и Министерства туризма и спорта). На образованное министерство также была возложена координация деятельности Пенсионного фонда РФ, Фонда соци­ального страхования РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС). Образованы следующие федеральные службы и агентства, подведомственные Министерству здра­воохранения и социального развития:

• Федеральная служба по надзору в сфере за­щиты прав потребителей и благополучия че­ловека;
• Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития;
• Федеральная служба по труду и занятости;
• Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию;

3

• Федеральное агентство по физической куль­туре, спорту и туризму.

Таким образом, в России была сформирована трехуровневая система управления здравоохране­нием:

a)     Министерство здравоохранения и соци­ального развития РФ, являющееся феде­ральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно­правовому регулированию в сфере здраво­охранения и социального развития;

b)    федеральная служба, являющаяся феде­ральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельно­сти;

c)     федеральное агентство, являющееся фе­деральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по оказанию гос­ударственных услуг, управлению государ­ственным имуществом и правопримени­тельные функции в установленной сфере деятельности.

Благодаря этой реформе были не только объеди­нены в одно ведомство министерства, обеспечива­ющие здоровье и охрану здоровья граждан (как это имеет место во многих странах — Австрии, Бель­гии, Финляндии, Франции, Испании, Японии др.), но и разделены функции контроля и нормативно­правового регулирования внутри министерства.

Структура оказания МП в РФ. В РФ система здра­воохранения делится на три сектора: государ­ственный, муниципальный и частный (ст. 12 14 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Хотя роль частного сектора в России су­щественно выше, чем в Беларуси, но значительно уступает странам Западной Европы и США.

ПМСП является основным, доступным и бесплат­ным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее рас­пространенных заболеваний, травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение сани­тарно-гигиенических и противоэпидемических ме­роприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний, санитарно-гигиеническое образова­ние; меры по охране семьи, материнства, отцов­ства и детства, другие мероприятия, связанные с

оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. ПМСП в России оказывается в соответствии с утвержденными стандартами и протоколами лечения с учетом минимальных стан­дартов бесплатной МП в рамках программы госу­дарственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной МП.

Основополагающим нормативно-правовым актом в области ПМСП в РФ является Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 487 “Об утверждении порядка организации первичной ме­дико-санитарной помощи» на всей территории Рос­сии. В документе указаны виды медицинских учре­ждений, оказывающих ПМСП. Это амбулаторно­поликлинические учреждения, оказывающие МП преимущественно по месту жительства (амбулато­рия, центр общей врачебной (семейной) практики, районная, городская поликлиника, детская город­ская поликлиника, женская консультация). Опреде­лен также перечень видов МП, включаемых в ам­булаторно-поликлиническую, стационарную по­мощь, а также перечень показаний для госпитали­зации в больничное учреждение.

Платные МУ предоставляются населению допол­нительно к гарантированному объему бесплатной МП на добровольной основе, что не противоречит ст. 41 Конституции о бесплатности предоставления МП. При этом государственные (в т.ч. медицинские НИИ и вузы), муниципальные и частные лПу ока­зывают платные МУ по единым правилам. Особен­ностью системы ОМС России является то, что па­циенты не платят напрямую за оказанную МП, а фонды ОМС лишь участвуют в софинансировании системы здравоохранения в соответствии с коли­чеством страховых случаев.

В России сохранена поликлиническая форма ока­зания ПМСП, а семейная медицина и частная прак­тика не получили должного развития. Специализи­рованная амбулаторная МП оказывается преиму­щественно в поликлиниках и частных медицинских центрах. ПМСП в государственных учреждениях получают в среднем до 75-80% граждан.

Скорая МП оказывается гражданам при состояни­ях, требующих срочного медицинского вмешатель­ства, осуществляется безотлагательно ЛПУ неза­висимо от территориальной, ведомственной подчи­ненности и форм собственности медицинскими ра­ботниками, а также лицами, обязанными ее оказы­вать в виде первой помощи по закону или специальному правилу. Скорая МП, оказываемая специ­альной службой скорой МП (государственной или муниципальной системы здравоохранения) гражда­нам РФ, предоставляется бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.

Система скорой МП включает в себя свыше 3000 станций и отделений, в которых работают около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. средних медицинских работников. Ежегодно службами скорой МП оказы­вается помощь более чем 50 млн граждан.

Специализированная МП оказывается в ЛПУ ак­кредитованными врачами-специалистами, полу­чившими лицензию на медицинскую деятельность, при заболеваниях, требующих специальных мето­дов диагностики, лечения и использования слож­ных медицинских технологий. Виды, объемы и стандарты качества специализированной МП, ока­зываемой в учреждениях государственной и муни­ципальной систем здравоохранения, устанавлива­ются Министерством здравоохранения и социаль­ного развития РФ, министерствами субъектов РФ и оплачиваются за счет бюджетов всех уровней, це­левых фондов, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ (ст. 38-40 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

На долю стационарной помощи в России прихо­дится примерно 65% объема общих расходов, вы­деленных на здравоохранение, против 35-50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения поликлини­ки финансируются методом остатка [40]. Доля вра­чей, оказывающих первичную медицинскую помощь в России, составляет 20-25% общего числа врачей, в то время как в экономически развитых странах с передовыми системами здравоохранения более 50%, в Канаде до 60%. Уровень госпитализации составляет примерно 21 на 100 жителей против 12­17 в западных странах. Средняя продолжитель­ность лечения — 17 дней против 8-13 дней в за­падных странах. Частота направлений пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% от числа первичных посещений, в западных странах 4-10 %. Показатели обеспе­ченности больничными койками и врачебными кад­рами примерно вдвое выше, чем в западных стра­нах. Объемы стационарной помощи в России также в несколько раз выше, чем в ведущих западных странах, хотя объемы государственного финанси­рования и их удельный вес в ВВП намного ниже.

Исторические аспекты развития здравоохране­ния в России. Общественное здравоохранение России прошло длительный путь развития. В 1551 г. церковь совместно с членами двора провозгла­сила необходимость доступного лечения для боль­ных и престарелых граждан. С XV в. в стране рабо­тали иностранные, преимущественно европейские, врачи. Первым русским врачом, получившим евро­пейское медицинское образование в Италии (1694 г.), считается Петр Постников. В 1764 г. при Мос­ковском университете был открыт медицинский фа­культет, а в 1833 г. первая городская больница. С 1869 г. с созданием земств появляются земские службы здравоохранения. В 1912 г. в России нача­ла работу система социального страхования, осно­ванная на немецкой системе Бисмарка и охваты­вающая около 20% работников различных профес­сий.

В историческом плане Советский Союз был первой страной в мире, которая закрепила в Конституции всеобщее и равное право на МП для всего населе­ния, которая оплачивалась обществом и поэтому была бесплатной. Между поставщиком услуг и па­циентом полностью устранялись денежные отно­шения. Право на охрану здоровья также было за­креплено в Конституции. Это право осуществля­лось с помощью ряда основных принципов, кото­рые составляли правовую основу социалистиче­ской медицины. При этом здравоохранение рас­сматривалось в самых широких аспектах: произ­водственная санитария и техника безопасности, оздоровление окружающей среды, широкие про­филактические мероприятия, научные медицинские исследования, а не только лечение заболеваний. В то же время здоровье, медицина и общественное здравоохранение стали общественной обязанно­стью государства, исключающей возможности раз­вития частного сектора, инициативы, благотвори­тельности, ответственности граждан за свое здоро­вье.

11 июля 1918 г. был утвержден Народный комисса­риат здравоохранения РСФСР, 20 июля 1936 г. Народный комиссариат здравоохранения СССР. С 1937 г. финансовые средства, которые до этого шли непосредственно в бюджет Наркомата здраво­охранения стали поступать в общий бюджет, а от­туда распределяться между всеми министерства­ми. С течением времени финансирование из бюд­жета привело к тому, что здравоохранение стало получать финансирование по «остаточному прин­ципу». Панацеей считалось увеличение количества

5

ЛЛ.

ПРОСВІТА

врачей, медсестер и больничных коек. В условиях постоянно снижаемого финансирования происхо­дило постоянное снижение качества медицинского образования и МП. Наличие сети элитарных клиник для одних и обычных больниц для всех остальных разрушило декларируемый принцип равноправия в предоставлении МП в стране.

Историю советского здравоохранения можно раз­делить на два этапа: 1918-1928 годы и 1929-1991 годы. Первый этап (социологическая и профилак­тическая ориентация) развивался в соответствии с принципами марксистской идеологии, гигиениче­ских воззрений немецких гигиенистов XIX века на базе принципов земской медицины и имел роман­тическую окраску постреволюционных идей, что позволило в короткие сроки добиться существен­ных сдвигов в состоянии общественного здоровья. Второй этап (клиническая и лечебная ориентация) сформировался с учетом курса страны на инду­стриализацию и коллективизацию и характеризо­вался постепенным уходом от профилактической направленности здравоохранения к оказанию МП, что нашло отражение, прежде всего, в финансиро­вании отдельных направлений охраны здоровья населения. Хотя официально и утверждалось, что краеугольным камнем системы здравоохранения является профилактика, большая часть людских и финансовых ресурсов направлялись на лечебную деятельность. Меры по укреплению здоровья и пропаганды здорового образа жизни носили чисто символический характер.

О    равенстве доступа (в отличие от всеобщего охвата) речь не шла, поскольку общие и медицин­ские ресурсы были ограничены. В системе меди­цинского обслуживания прослеживалось расслое­ние советского общества («кремлевские» больни­цы, поликлиники и санатории, ведомственная ме­дицина, медицинские учреждения в городе и меди­цинские учреждения в сельской местности). Одной из основных отличительных черт советской меди­цины было то, что каждый человек был приписан к медицинскому учреждению не по своему личному выбору, а в зависимости от места жительства, ра­боты или занимаемого положения.

Дэвис [цит. по 49] подсчитал, что около 0,1% насе­ления получали превосходную помощь (по совет­ским меркам), а 25% пользовались сравнительно высококачественным обслуживанием в ведом­ственных и столичных учреждениях. Еще 24% по­лучали удовлетворительную помощь в областных и промышленных центрах, а обслуживание примерно половины населения в сельской местности и в рай­онах с низкой плотностью населения было плохим и некачественным.

По мнению Field[цит. по 49], советскую социали­стическую систему можно охарактеризовать сле­дующим образом «Благородная цель, грандиозные замыслы, плохое исполнение, неоднозначные ре­зультаты». С этим можно согласиться только отча­сти. Действительно, советское здравоохранение было излишне ресурсозатратным и централизо­ванным. Однако при достаточном уровне финанси­рования (5-8% ВВП) система здравоохранения с ее поистине революционными принципами доступно­сти, всеобщего охвата и профилактической направленности могла добиться существенного успеха. К сожалению, из-за финансирования си­стемы здравоохранения по остаточному принципу реальная эффективность здравоохранения оказа­лась низкой.

Реформирование здравоохранения происходило в СССР постоянно и включало различные подходы и мероприятия. Это был ряд экспериментов: по рас­ширению прав руководителей органов и учрежде­ний здравоохранения и применению принципов экономического стимулирования (1976), примене­нию бригадной формы организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала (1982), интенсификации использования коечного фонда больниц (1985, 1989), совершенствованию хозяйственной    деятельности  лечебно­-диагностических учреждений, оказывающих плат­ные медицинские услуги (1988) и совершенствова­нию хозяйственного механизма управления учре­ждениями здравоохранения (1990). Организация территориально-медицинских объединений, внед­рение нового хозяйственного механизма в ряде об­ластей России способствовали последующему пе­реходу к ОМС (Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: 1991, 1993), и принятию Основ законодательства Российской Фе­дерации об охране здоровья граждан (1993 г).

В СССР в годы перестройки проводились различ­ные эксперименты по внедрению нового хозяй­ственного механизма, имевшего целью дополнить преимущества социалистической системы здраво­охранения рыночными механизмами. Однако после распада Союза эти эксперименты были практиче­ски забыты и одни страны резко реформировались в сторону частной медицины, другие практически не меняли модели здравоохранения или вернулись к ней после малоудачных попыток реформирова­ния здравоохранения. В эти годы во всех странах постсоветского пространства резко ухудшились по­казатели здоровья населения. Однако это связано не только с ломкой старой модели системы здра­воохранения и несовершенством зарождающихся новых систем, но и с резким снижением финанси­рования здравоохранения, экономическим кризи­сом, безработицей и другими причинами.

В отличие от западных стран, в России, как и в дру­гих бывших социалистических странах, государ­ственные обязательства в отношении МП опреде­ляются идеологическими и политическими импера­тивами. Еще в экономически тяжелые 20-е годы XX века МП была объявлена бесплатной, т.е. планка социальной ответственности государства была поднята на недосягаемую высоту. По мнению [50 и др.], сегодня для реализации всеобщего права на бесплатную МП экономический потенциал России явно недостаточен. Существующие государствен­ные обязательства носят декларированный харак­тер, их мера не соответствует экономическим воз­можностям страны, что дезориентирует население и препятствует поиску альтернативных путей фи­нансирования здравоохранения. Поэтому продол­жать закрывать глаза на замещение бесплатной медицины платной и выступать против пересмотра фактически неисполняемой конституционной нор­мы о праве всех граждан на получение бесплатной МП значит усиливать социальную несправедли­вость [50]. Если государство не сформирует четко и недвусмысленно свои обязательства, то будет крайне сложно выйти из своеобразного «конститу­ционного капкана», когда «всеобъемлющие» обяза­тельства государства блокируют легальное разви­тие частного сектора здравоохранения и практиче­ски не обеспечены финансовыми ресурсами. Госу­дарство должно обеспечить приемлемую рента­бельность своих гарантий, экономическими мето­дами помогая развиваться эффективным звеньям и регулируя развитие системы обслуживания в наиболее выгодном для общества режиме [51]. В частности, для достижения реальной сбалансиро­ванности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспе­чением и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении Ю.П. Шевченко [52] предлагает пересмотреть статью 41 Конституции и легализо­вать платные услуги населению.

Парадокс российской действительности состоит в том, что декларация о праве на бесплатную МП со­четается с крайне низким уровнем социальной за­щиты. Нехватка средств заставляет учреждения здравоохранения переводить оказание МП на платную основу [40].

В отличие от экономически развитых стран, в рос­сийском здравоохранении основная форма офици­ального привлечения средств населения не до­платы по основному массиву услуг, а полное по­крытие затрат пациентом по некоторым видам услуг, которые являются «дополнительными», а стало быть, полностью платными. Среднестатисти­ческий гражданин России из личных источников на МП (включая лекарства) затрачивает 21,7%. Для сравнения: доля личных расходов в совокупных за­тратах в Германии и Канаде составляет 27%, Ита­лии 24%, Великобритании 16%, Швеции 10% [40]. Поэтому возникают серьезные основания со­мневаться в реалистичности положения о всеоб­щем бесплатном медицинском обслуживании. Пра­вильнее сосредоточиться на первоочередном удо­влетворении потребностей наиболее нуждающихся категорий больных. Принцип общественной соли­дарности (богатый платит за бедного, здоровый — за больного) должен действовать и в распределе­нии бремени личных расходов населения на МП. Реальным механизмом этого принципа могут быть небольшие по размеру доплаты населения (соплатежи) за основную часть видов МП [40].

В России основными источниками финансирования здравоохранения являются государственное фи­нансирование, средства ОМС и ДМС, средства местных бюджетов и платные услуги (при этом до­статочно высок уровень нелегальной платы за МУ).

В процессе реформирования здравоохранения предлагается объединить фонды ОМС и социаль­ного страхования, что позволит лучше контролиро­вать выдачу больничных листов, в большей степе­ни регулировать процессы нетрудоспособности и реабилитации.

Считается, что высокая заработная плата меди­цинских работников не менее, а возможно, и более важная составная часть повышения эффективно­сти здравоохранения, эквивалентная внедрению высокоэффективных управленческих технологий. В 2006 г. в России в рамках Президентской програм­мы была существенно увеличена заработная плата участковым врачам (на 10 тыс. рос. рублей в ме­сяц) и медицинским сестрам первичного звена здравоохранения (на 5 тыс. рос. рублей), что экви­валентно 350 и 175 долларам США соответственно. Это заставит и местные власти за счет собственно­го бюджета повысить заработную плату остальным категориям медицинских работников.

СТРАНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ВОСТОЧНОЙ ЕВРО­ПЫ (ЦВЕ)[53-55 и др.].

Во всех странах постсоветского пространства, осо­бенно в первые годы, поспешили отказаться от все­го, что напоминало социалистический режим. Мно­гие страны сразу отказались от лучших принципов государственной системы здравоохранения и без всякой подготовки перешли к рыночным механиз­мам, ОМС, частной медицине, приватизации меди­цинских учреждений, что быстро сказалось на пока­зателях здоровья населения и привело к поляриза­ции населения по доступности МУ.

Низкий уровень здоровья населения в странах ЦВЕ, по мнению экспертов ВОЗ, объясняется ря­дом объективных причин: неправильным питанием и образом жизни населения, плохими жилищными условиями, условиями труда, загрязненностью окружающей среды, отсутствием эффективной профилактики и неудовлетворительным качеством медицинского обслуживания. Последнее в значи­тельной мере было связано с недостаточным фи­нансированием отрасли, рассматриваемой в быв­ших социалистических странах как непроизвод­ственная сфера и финансируемой по остаточному принципу. Несмотря на то что число медицинских учреждений, больничных коек и медицинского пер­сонала в этих странах было впечатляющим, имела место значительная нехватка медикаментов, мате­риалов и оборудования.

В большинстве стран ЦВЕ сегодня серьезные про­блемы в управлении и организации отрасли. Это, как правило, вертикальные линии команды и кон­троля при отсутствия горизонтальной интеграции; перегрузка врачей специалистов за счет больных, направляемых к ним врачами ПМСП; неосведом­ленность администраторов в вопросах соотноше­ния затрат и полученных выгод; отсутствие у меди­цинских работников мотивации и стимулов к улуч­шению качества работы; недостаточное и не всегда адекватное образование, низкий престиж и оплата труда медицинских работников.

Соответственно, реформирование здравоохране­ния в странах ЦВЕ направлено на решение этих

задач. Достижение общедоступности всех видов МП, повышение эффективности здравоохранения, укрепление межсекторального взаимодействия при широком участии населения, обеспечение возмож­ности выбора МП, сдерживание роста расходов и повышение качества МУ являются основными при­оритетными направлениями реформирования си­стем здравоохранения. Достижение этих целей связывают с приватизацией, децентрализацией, введением медицинского страхования, отходом от чрезмерной специализации и введением оплаты по результатам работы.

В Словакии, Чехии, Венгрии, Словении, Эсто­нии, Румынии, Польше и Литве средства, соби­раемые по программе социального медицинского страхования, покрывают до 95% всех расходов на здравоохранение. Первые четыре страны этой группы, входившие в состав Австро-Венгрии, тра­диционно использовали социальное медицинское страхование по системе Бисмарка. Латвия и Болга­рия сегодня активно развивают систему медицин­ского страхования.

На Кипре, Мальте и в Турции здравоохранение финансируется в значительной мере за счет нало­гообложения, однако из этого источника покрыва­ется менее половины всех расходов на здраво­охранение. До недавнего времени общей тенден­цией в этих странах было увеличение доли частных средств за счет добровольного медицинского стра­хования (ДМС) и платных услуг. Системы медицин­ского страхования в Венгрии, Эстонии, Литве, Сло­вении и Болгарии напоминают французскую, для которой характерна тенденция к концентрации рын­ка медицинского страхования [56].

Децентрализация управления ПМСП и специализи­рованной МП в разных странах идет по различным схемам. Эстония, Литва и Болгария взяли на во­оружение опыт Финляндии. Муниципалитеты, как собственники, получили широкие полномочия и несут основные расходы по содержанию своих ме­дицинских учреждений. В Болгарии и Эстонии на муниципалитеты возложена частичная ответствен­ность за финансирование здравоохранения. Вен­грия и Латвия пошли по пути развития здраво­охранения Швеции, Норвегии и Дании. Ответ­ственность за организацию и предоставление ПМСП и специализированной МП разделена между местными органами самоуправления двух уровней —     среднего (округа) и нижнего (муниципалитеты).

Высокоспециализированная МП чаще остается в ведении государства.

В Польше, Чехии и Румынии планированием и предоставлением МП занимаются главным обра­зом местные органы власти среднего звена. Мини­стерства здравоохранения руководят первичным и специализированным медицинским обслуживанием через областные советы по здравоохранению. В Чехии и Польше наблюдается тенденция к повы­шению роли муниципалитетов и частного сектора в управлении ПМСП. На Мальте, Кипре в Словении и Турции, несмотря на недавние попытки децен­трализации управления медицинским обслужива­нием, большинство полномочий все еще сосредо­точено в центре. Главная роль в децентрализации здравоохранения отводится приватизации и пере­даче государством части полномочий своим пред­ставителям на местах [57].

По мнению международных экспертов, несмотря на различные пути реформирования систем здраво­охранения, для успешного осуществления реформ в большинстве стран ЦВЕ необходима разработка трех направлений политики в этой области: улуч­шение состояния здоровья населения путем повы­шения уровня жизни и улучшения условий окружа­ющей среды; совершенствование механизмов эф­фективного ассигнования и распределения ресур­сов путем четкой постановки задач, повышения эффективности работы по ограничению риска и сдерживанию расходов и совершенствование ме­дико-санитарного законодательства, подготовки и переподготовки медицинского персонала: совер­шенствование структуры и функций медицинских учреждений [55].

Специалистами ВОЗ рассчитаны финансовые по­казатели, которые предлагается использовать в качестве стартовых при управлении распределени­ем фондов в странах цВе. Они рассчитаны на ос­нове опыта развивающихся стран и показывают, что при ВНП порядка 2500 долл. США на душу населения и затратах на здравоохранение в объе­ме 80 долл. США на одного человека можно обес­печить большинство, если не все, основных служб медико-санитарной помощи [57].

Поведенный Европейским региональным бюро ВОЗ анализ затрат на здравоохранение в странах ЦВЕ показал, что, вопреки распространенному мнению, лишь несколько из этих стран выделяли недоста­точные ассигнования на здравоохранение. Основ­ной причиной проблем была неэффективность рас­ходования средств [58].

Поскольку в полной мере использовать все совре­менные достижения медицины и техники в здраво­охранении не по карману даже богатейшим стра­нам мира, эксперты ВОЗ полагают, что на данном этапе совершенствования систем здравоохранения в странах ЦВЕ необходимо установить четкие при­оритеты, позволяющие получать наибольший эф­фект при реально осуществимых затратах. К таким приоритетам относятся профилактические меры, включающие иммунизацию и уменьшение риска инвалидности и преждевременной смерти, а также охрана здоровья матери и ребенка [59].

В РЕСПУБЛИКАХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ системам здравоохранения по-прежнему присущи многие черты, унаследованные ими от советской структу­ры. Сектор ПМСП находится в процессе реформи­рования, однако его основная структура остается прежней. В городских районах первичная помощь оказывается в поликлиниках. Жители прикрепляют­ся к определенному врачу по месту жительства. Прежде для взрослых и детей имелись отдельные поликлиники, однако с провозглашением независи­мости во многих этих странах они были объедине­ны. Жителей сельских районов обслуживают фель­дшерско-акушерские пункты (ФАП) и сельские вра­чебные амбулатории. ПМСП полностью находится на государственном финансировании, а процесс управления здравоохранением носит централизо­ванный характер. С момента провозглашения неза­висимости во всех республиках Центральной Азии объемы выделяемых средств на нужды здраво­охранения сокращаются. ПМСП и теперь не отно­сится к числу приоритетных статей бюджета, полу­чая лишь 10-15% выделяемых на нужды здраво­охранения средств. Выделение средств на ПМСП осуществляется на основе нормирования, в соот­ветствии с ресурсами. Официально первичная по­мощь по-прежнему оказывается пациентам бес­платно, но ЛС и материалы являются платными. Доступность ПМСП достаточно высока, однако ее уровень низкий, а организация службы малоэффек­тивна. Системы здравоохранения в республиках Центральной Азии отличаются приоритетом боль­ничной помощи, а показатели госпитализации не­обоснованно высокие [56].

В Казахстане в экспериментальных районах была внедрена система групповой семейной практики.

Учреждения семейной групповой практики в рамках договорных отношений с фондом медицинского страхования передают данные о количестве заре­гистрированных пациентов, однако платежи осу­ществляются через областные центры закупки МУ. Фонд медицинского страхования был ликвидирован в начале 1998 г.

Стратегия Кыргызстана в секторе ПМСП, приня­тая в 1996 г., также ориентирована на формирова­ние системы групповой семейной практики сначала в экспериментальных областях, а затем и по всей стране. В Таджикистане эта работа пока находится в самой начальной стадии. В Туркмении сельские амбулатории и ФАПы формально были отнесены к семейной практике и переименованы в сельские центры здравоохранения без каких-либо изменений их функций.

В Узбекистане в основу реформирования было положено решение о развитии семейной практики на уровне сельских врачебных амбулаторий, укрепление ПМСП и неотложной помощи.

Таким образом, общие тенденции по внедрению семейной медицины в этих странах решаются поразному. В Казахстане в основу этого процесса по­ложен принцип свободы выбора лечащего врача. В Кыргызстане выбор населением лечащего врача ограничен территориально. В этих странах приняты меры по обеспечению конкуренции между постав­щиками ПМСП.

В Туркмении население по-прежнему закрепляет­ся за определенными врачами в пределах установ­ленных участков. В Таджикистане запланирован­ные реформы пока не осуществлялись. В 1991­1998 годах общее число больниц в Казахстане со­кратилось на 45%, а число больничных коек на 43%. В Туркмении общее число больниц уменьши­лось на 10%, а в Узбекистане на 22%. В тоже время общее число больниц в Кыргызстане увели­чилось на 7%, а в Таджикистане на 12% [56].

В Кыргызстане основу действующего законода­тельства по здравоохранению составляют «Закон об охране здоровья населения в Республике Кыр­гызстан» и «Закон о медицинском страховании в Республике Кыргызстан».

Все центрально-азиатские страны пересмотрели свое санитарное законодательство: Кыргызстан, Туркменистан и Узбекистан в 1992 г., Таджики­стан в 1993 г., Казахстан в 1994 г.

Пересмотренное законодательство практически копирует санитарное законодательство бывшего Советского Союза. Поскольку законодательная ба­за во всех странах неполная, продолжается пере­смотр законодательных актов и разработка новых подзаконных актов.

При реформировании систем здравоохранения в центральноазиатских республиках пытались найти дополнительные источники финансирования, со­кратить расходы на здравоохранение, использо­вать рыночные модели, включая приватизацию, введение медицинского страхования.

В Казахстане (в 1998 г. фонд медицинского страхо­вания (ФМС) был ликвидирован) и Кыргызстане были введены программы обязательного страхова­ния (5% от государственного финансирования здравоохранения), а в Туркменистане доброволь­ная государственная программа страхования (2% от государственного бюджета здравоохранения). Таджикистан и Узбекистан сохранили финансиро­вание за счет налогов [56].

Казахстан в 1996 г. ввел ОМС, страховые взносы которого составляли около 20% государственных бюджетных ассигнований на цели здравоохране­ния, однако государственные расходы на здраво­охранение продолжали сокращаться. Эта система просуществовала недолго, и в настоящее время взносы за счет налогов на заработную плату заме­нены трансферами из государственного бюджета.

Кыргызстан ввел государственную систему ОМС за счет налога на заработную плату в 1997 г. Эта си­стема обеспечивает только 5% государственных ассигнований на здравоохранение. В Таджикистане система здравоохранения финансируется государ­ством за счет налогов, но планируется введение системы медицинского страхования. Туркмения в 1997    г. приняла программу ДМС, которая покрыва­ла около 7% финансирования здравоохранения, а с 1998 г. этот объем уменьшился до 2%. Узбекистан сохранил государственную систему здравоохране­ния, финансируемую за счет налогов и взносов гос­ударственных предприятий. В стране рассматри­вался вопрос о внедрении государственной про­граммы медицинского страхования, тем не менее пока частные страховые фонды остаются весьма незначительными. Платные МУ были легализованы в Казахстане в 1995 г. (до 10% объема финансиро­вания здравоохранения), в Кыргызстане в 1991 г. (около 8%), Туркменистане (около 1%) и Узбеки­стане (7%).

На практике оплата МУ пациентами «из собствен­ного кармана» существенно выше и по некоторым оценкам достигает в этих странах более половины общего объема финансирования здравоохранения (сюда входят официальные платные МУ, полуофи­циальные сборы за расходуемые предметы по­требления, лекарственные средства и медицинские материалы) [56].

Среди центрально-азиатских стран КАЗАХСТАН имеет наиболее развитую нормативно-правовую базу здравоохранения. В Казахстане конституцион­ное право на охрану здоровья, установленное ста­тьей 29 Конституции РК, предполагает наличие норм, содержащих гарантии права на охрану здо­ровье (ст. 15, 17, 24, 28 Конституции РК). Законода­тельная база представлена 12 законами: «О про­филактике и лечении ВИЧ-инфекции и СПИД» от 5 октября 1994 г., «О психиатрической помощи и га­рантиях прав граждан при ее оказании» от 16 апре­ля 1997 г., «О принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза» от 10 де­кабря 1999 г., «О медико-социальной реабилитации лиц, больных наркоманией» от 27 мая 2002 г., «О профилактике и ограничении табакокурения» от 10 июля 2002 г., «О санитарно-эпидемическом благо­получии населения» от 4 декабря 2002 г., «О си­стеме здравоохранения» от 4 июня 2003 г., «О ле­карственных средствах» от 13 января 2004 г., «О принудительном лечении больных алкоголизмом и наркоманией» от 25 января 2004 г., «О репродук­тивных правах граждан и гарантиях их осуществле­ния» от 1б июня 2004 г., «О донорстве крови и ее компонентов» от 28 июня 2005 г., «Об охране здо­ровья граждан» от 7 июля 2006 г.

В 2009 г. в стране планируется кодифицирование всей нормативно-правовой базы, регламентирую­щей профессиональную деятельность в здраво­охранении в Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения». Разработанный Кодекс прошел слушание а Парла­менте и состоит из 10 разделов и 177 статей. С принятием Кодекса перечисленные выше законы утратят свою силу. Фактически это первый меди­цинский Кодекс на постсоветском пространстве.

Анализ приведенных направлений реформирова­ния здравоохранения в различных странах позво­ляет сделать вывод о приоритетности развития первичной медико-санитарной помощи как основно­го и наиболее успешного направления реформиро­вания здравоохранения в большинстве стран, обеспечивающего повышение ее доступности.

Концепция первичной медико-санитарной помощи была предложена ВОЗ тридцать лет назад в каче­стве комплекса ценностей, принципов и подходов, целью которых являлось улучшение состояния здоровья наиболее нуждающихся групп населения. Она предоставляет возможность обеспечения большей справедливости в отношении доступа к медико-санитарной помощи и повышения эффек­тивности использования имеющихся ресурсов во всех странах.

ПМСП предполагает целостный взгляд на вопросы охраны здоровья, выходящий далеко за рамки уз­кой организационной медицинской модели. При этом признается, что многие коренные причины ухудшения здоровья и заболеваний не поддаются контролю со стороны сектора здравоохранения, и, следовательно, для борьбы с ними необходим бо­лее широкий подход с участием всего общества [60]. Источник данной проблемы состоит в том, что системы здравоохранения и программы развития здравоохранения раздроблены на множество ком­понентов. Об этом свидетельствует чрезмерный уровень специализации МП в богатых странах, а также зависящие от донорского финансирования программы, ориентированные за борьбу лишь с от­дельными болезнями в бедных странах. Большая часть ресурсов расходуется на работу лечебных служб, не уделяя достаточного внимания мерам профилактики и укрепления здоровья, с помощью которых глобальное бремя болезней можно было бы снизить на 70%. Таким образом, современные системы здравоохранения не обеспечивают со­блюдения принципа справедливости, раздроблены, неэффективны и менее результативны, чем это возможно. Более того, если системы здравоохра­нения, пытающиеся сегодня решать эти задачи, существенным образом не переориентируют свою деятельность, они могут оказаться неспособными бороться с такими нарастающими проблемами, как старение населения, пандемии хронических забо­леваний, возникающие новые болезни, а также с по-следствиями изменения климата [61].

На сегодняшний день задачи доступности и каче­ства медицинской помощи (КМП) не решены систе­мами здравоохранения даже самых развитых стран. Хотя в области улучшения состояния здоро­вья, борьбы с болезнями и увеличения продолжи­тельности жизни достигнут значительный прогресс, люди во всем мире не удовлетворены существую­щими системами здравоохранения. В числе про­блем, вызывающих наибольшую озабоченность, стоимость МП.

ВОЗ предлагает странам принимать решения, ка­сающиеся систем здравоохранения и их развития, на основе четырех широких и взаимосвязанных стратегических направлений деятельности, кото­рые представляют собой основные принципы первичной медико-санитарной помощи [60].

1. Всеобщий охват. Чтобы системы являлись справедливыми и эффективными, все люди должны располагать доступом к медико­санитарной помощи в соответствии с потреб­ностями и независимо от возможности пла­тить за нее. Если они не имеют такого досту­па, неравенство в отношении здоровья по­рождает различия в ожидаемой продолжи­тельности жизни, исчисляемые десятками лет, не только между странами, но и внутри стран. Обеспечение всеобщего охвата требу­ет решения проблемы финансирования.
2. Службы, ориентированные на нужды населе­ния. Системы здравоохранения могут быть переориентированы для более эффективного реагирования на нужды населения через пункты предоставления помощи на местном уровне.
3. Политика охраны здоровья населения. Наука пока не может объяснить значительные раз­личия в продолжительности жизни. Многие факторы, влияющие на состояние здоровья населения в целом, выходят за рамки влия­ния сектора здравоохранения. ВОЗ полагает, что необходим подход, предусматривающий принятие во внимание вопросов охраны здо­ровья на межсекторном и межнациональном уровне.
4. Вопросы руководства. Существующие систе­мы здравоохранения сами по себе не будут тяготеть к использованию более справедли­вых, эффективных и действенных моделей управления. Однако на проведение научных исследований в области систем здравоохра­нения нередко выделяется слишком мало финансовых средств. Например, в США на долю исследований систем здравоохранения приходится лишь 0,1% всех бюджетных рас­ходов на нужды охраны здоровья в стране. Между тем такие исследования необходимы для создания надежной доказательной базы в качестве основы для принятия решений в об­ласти здравоохранения.

Сегодня как никогда ранее имеются все возможно­сти для работы по изменению систем здравоохра­нения в сторону развития ПМСП во всех странах. Перед странами с разным уровнем доходов насе­ления стоят разные задачи, однако имеется и мно­го общего. Объем средств, расходуемых на нужды здравоохранения, велик как никогда, равно как и объем знаний, необходимых для решения глобаль­ных задач в этой области, включая более совер­шенные медицинские технологии. Имеется также понимание, что угрозы и благоприятные возможно­сти в отношении охраны здоровья людей являются общими для всех стран мира.

Выводы

1. В развитых зарубежных странах оказание МП (в т.ч. и ПМСП) регламентируется разветв­ленной нормативно-правовой базой, включа­ющей законодательство, локальные правовые акты и нормативно-технические документы. нормативно-правовая база здравоохранения (НПБЗ) лишь закрепляет и жестко контроли­рует порядок и условия оказания МП. Харак­тер этой НПБЗ определяют уровень социаль­ных функций государства и общества, разви­тия системы здравоохранения, уровень его финансирования, уровень благосостояния и величина ВВП на человека в государстве. За­конодательная база в сфере здравоохране­ния в развитых странах преимущественно прямого действия и динамично развивается в соответствии с социально-экономическими условиями, появлением новых медицинских и управленческих технологий. Основные право­вые положения законодательной базы каса­ются вопросов финансирования, софинансирования МП, сдерживания расходов на ее оказание, прав и льгот пациентов, системы доплат и компенсаций, деления МП на амбу­латорную и стационарную, перераспределе­ния полномочий (децентрализация и центра­лизация), обеспечения контроля качества и доступности МП. Профессиональные аспекты медицинской деятельности закреплены преимущественно в нормативно-технических до­кументах (стандартах, соглашениях и т.д.) и локальных актах министерств здравоохране­ния. В целом законодательство стран Запад­ной Европы по сравнению с законодатель­ством стран СНГ в большей степени носит финансовый и          управленческотехнологический характер социальной направленности. В подготовке НПА в зару­бежных странах большую роль играют про­фессиональные ассоциации врачей и обще­ственность.
2. ПМСП является важнейшим звеном системы здравоохранения именно сюда следует в приоритетном порядке выделять финансовые, материально-технические и кадровые ресур­сы. Однако в системах здравоохранения, где участковый (семейный) врач выпол­няет исключительно или преимуще­ственно роль диспетчера между пациен­тами и звеньями, оказывающими реаль­ную медицинскую помощь, это промежу­точное звено, во-первых, дискредитиру­ет службу ПМСП, во-вторых, становится фактически ненужным и формально вы­нужденным этапом для пациента. В та­ких системах правомерно усиление спе­циализированных видов МП и стациона­розамещающих технологий или суще­ственная реорганизация службы ПМСП.
3. В большинстве развитых зарубежных стран, а в последнее время и в ряде развивающихся стран и стран СНГ, важная роль принадлежит страховым системам в здравоохранении (ОМС, ДМС, страхование профессиональной ответственности медицинских работников и т.д.). Наличие страховых систем в здраво­охранении важный индикатор социальных функций государства и общества в целом по отношению к вопросам охраны здоровья, ка­честву оказания МП, гарантий прав пациента, правовой защищенности пациента и меди­цинских работников. Как в силу существенно­го дополнительного источника финансирова­ния здравоохранения для устранения финан­сового прессинга и сдерживания расходов, так и в силу своих социальных функций, все государства рано или поздно вынуждены будут перейти к страховым формам в управлении здравоохранением. Накоплен­ный в настоящее время вековой опыт (как по­ложительный, так и отрицательный) позволя­ет надеяться, что в Беларуси в ближайшие годы будут приняты соответствующие законы, определяющие страховые формы финанси­рования здравоохранения и контроля каче­ства МП.
4. Доступность и качество медицинской помощи — основа ПМСП. Необходимо законодатель­ное создание системы, позволяющей, с одной стороны, приблизить МП к населению и сде­лать ее более доступной, обеспечить свобод­ный выбор врача и места оказания МП, с дру­гой стороны, следует избегать появления очередей (списков ожидания МП), поскольку без привлечения дополнительного финанси­рования доступность конфликтует с каче­ством МП. С этой целью следует широко ис­пользовать ресурсосберегающие технологии, как медицинские, так и управленческие (ста­ционары на дому, стандарты и протоколы ле­чения и т.д.). Необходимо отрегулировать па­ритет финансирования менее затратной ПМСП и более затратной специализирован­ной МП таким образом, чтобы ПМСП, как ме­дицинская помощь для всех, и специализиро­ванная и высокоспециализированная виды МП, ориентированные на меньшее число па­циентов, финансировались на достаточном уровне.
5. Необходимы широкие научные исследования в области организации и финансирования здравоохранения, направленные на поиск адекватных реформ здравоохранения с уче­том достижений современной медицины, а также политических установок и региональных особенностей.
6. Необходимо широкое участие медицинской общественности, общественных организаций, объединений пациентов по гражданскому кон­тролю за деятельностью органов здравоохра­нения и обеспечению деятельности по фор­мированию здорового образа жизни, позитив­ного и ответственного отношения к собствен­ному здоровью и здоровью окружающих, ак­тивному участию в реализации национальной демографической программы.
7. Необходим поиск дополнительных источников финансирования здравоохранения, в качестве которых могут выступать добровольное и обя­зательное медицинское страхование, соплатежи населения, платные услуги, дополни­тельные сборы (акцизные сборы, налоги и штрафы, устанавливаемые на табачные из­делия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье). Необходимы внедре­ние ресурсосберегающих технологий и разра­ботка комплексной программы по сдержива­нию расходов на здравоохранение. При этом уровень государственного финансирования здравоохранения должен постоянно расти и уже в ближайшие годы составлять не менее 7,5% ВВП.
8. Поскольку здоровье на уровне нации только на 8-15% зависит от служб здравоохранения, а для хронических больных на 40—60%, нужны широкие междисциплинарные усилия различных министерств и ведомств, направ­ленные на охрану окружающей среды, созда­ние здоровых условий обитания, труда и пи­тания, обеспечение психологического климата на работе, в семье и обществе, а также на по­вышение уровня благосостояния населения. Последний фактор является консолидирую­щим, поскольку известно, что повышение за­работной платы на 15-20% способствует увеличению продолжительности жизни на 1 год.
9. Необходимо существенно расширить права, ответственность и возможности участкового врача, приблизив его функции к функциям врача общей практики. Реорганизовать суще­ствующую систему участковых врачей можно значительно быстрее и экономнее, чем со­здавать систему врача общей практики фак­тически с нулевого цикла.

ЛИТЕРАТУРА

1. Parker A.W., Walsh J., Coon M.//Milbank Me­morial Fund quarterly. -1976. -Vol. 54. -P. 415-438.
2. World Health Organization. Targets for health for all. Copenhagen: Regional Office for Eu­rope, 1985.
3. World Health Organization. Primary health care /Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978 (Health for All Series, No 1). Geneva, 1978.
4. Orton P.//Lancet. -1994. -Vol. 344. -P. 1413­1415.
5. Hughes J., Gordon P. Hospitals and primary care-breaking the boundaries. London, King’s Fund Centre, 1993.
6. Avery A., Pringle M.//Brit. Med. J. -1995. -Vol.-P. 6.
7. Рифат А.А. // ВОЗ. Региональный офис Ев­ропейской сети доказательного здравоохра­нения. Имперский колледж. Лондон.Ян­варь, 2004. -27 с.
8. Ham C., Robinson R., Benzeval M. Health care reforms in an international context. London, King’s Fund Institute, 1990.
9. Boerma W.G.W., Fleming D.M. The role of General practice in Primary Health Care. World Health Organization, 1998. 121 p.
10. Preker A.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank). -Washington, 1993. P. 57-60.
11. World Health Report. WHO, 2000.P. 152­155.
12. ВОЗ. http://data.euro.who.int/hfadb/
13. Oxman D.//BMJ. -1994. -Vol. 309. P.648651.
14. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Understanding systematic reviews of research of effectiveness.CRD, report 4. University of York, 1996.
15. Macinko J., Starfield B., Shi L.//Health ser­vices research. -2003. -Vol. 38, N3. -P. 831 865.
16. Shi L.//Health Care Poor and Underserved. —
17. -Vol.3. -P. 321-335.
18. Welch W.P. et al. //N. Engl. J. Med. -1993. Vol. 328. -P. 621-627.
19. Schroeder S.A, Sandyy L.G.//N. Engl. J. Med. -1993. -Vol. 328. -P. 961-963.
20. Mark D.H. et al. //J. Family Practice. -1996. Vol. 43. -P. 33-39.
21. Rivo M.L., Satcher D. //J. Amer. Med. Assoc. —
22. -Vol. 270. -P. 1074-1078.
23. Grumbach K. et al. //J. Amer. Med. Assoc. —
24. Vol. 282. P. 261-266.
25. Filmer D., Hammer J., Pritchett L. Health Policy in Poor Countries: Weak Links in the Chain. World Bank.1997.
26. Starfield B. //J. Amer. Med. Assoc. -1991. -Vol. 266. P. 2268-2271.
27. Leese B., Bosanquet N.//BMJ. -1995. -Vol.
28. P. 546-550.
29. Беле Ф. // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономи­ки и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко. М., 1993. Вып. 2. С. 25-28.
30. Немецкая система социального страхования // Медицина. 1994. № 2-3. С.71.
31. Шарабчиев Ю.Т., Галицкий О.И., Малюкова Л.Е. // Здравоохр. Беларуси. 1994. № 1. С. 35 -38.
32. Щепин В.О. // Бюлл. НИИ соц. гигиены, эко­номики и управл. здравоохр. им. Н.А. Се­машко. М, 1993. Вып. 2. С. 101 -105.
33. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева К.Н. Медицинское страхование. М.: Меди­цина, 1995. 144 с.
34. Буссе Р., Райзберг А. Системы здравоохра­нения: время перемен. Германия. ВОЗ, 2004.234 с.
35. Сандье С., Пари В., Полтон Д. Системы здравоохранения: время перемен. Франция. -ВОЗ, 2004.-138 с.
36. Ден Экстерт А., Херманс Х., Досляк М., Буссе Р. Система здравоохранения: время перемен. Нидерланды. ВОЗ, 2004.144 с.
37. Семенов В.Ю., Щепин В.О. // Пробл. соц. ги­гиены и история медицины. -1996. -№1. С. 50 -54.
38. Benett C.L., Schwarts В.,Marberger M. //J. Amer. Med. Assoc. 1993. Vol. 269, N21 P. 2789 -2794.
39. Жиляева Е.П. Процесс реформирования в Швеции // Пробл. соц. гигиены и история ме­дицины. 1994. № 5. С. 41 -47.
40. Миронов А.А., Таранов A.M., Чейда А.А. Ме­дицинское страхование. М.: Наука,
41. С. 212 -215.
42. Agdestein S., Roemer M.//World Health Fo­rum. 1991. Vol. 12, N4. P. 428 -431.
43. Three Models for Health Care Reform in Swe­den. A Report from Expert Group to the Com­mittee on Funding and Organisation of Health Services and Organisation of Health Services and Medical Care (HSU 2000). Stockholm, — 1993.
44. Григорьева Н. // Мед. газета. 1998. № 11.-  С. 12.
45. Шейман И.М. Реформа управления и фи­нансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. 336 с.
46. Коэн М. // Пробл. соц. гигиены и история ме­дицины. 1994. N. 5. С.45-54.
47. Здравоохранение и медицинское страхова­ние в Бельгии / В.А. Бояджян, В.О. Щепин, В.А. Медик, М.К. Клозон // Бюлл. НИИ соц. гигиены, экономики и управл. здравоохр. им. Н.А. Семашко. М, 1993. Вып. 2. С. 68­74.
48. Опыт медицинского страхования в Бельгии / М.К. Клозон, В.А. Бояджян, В.О. Щепин, В.А. Медик //Пробл. соц. гигиены и история ме­дицины. 1994. № 1. С. 51 -54.
49. Щепин О.П., Бояджян В.А. // Бюлл. НИИ соц. гигиены экономики и управл. здравоохр. им. Н.А.Семашко М, 1992. Вып. 1. С. 53-59.
50. Шарабчиев Ю.Т. // Мед. новости. 2006.№6. С.61 68.
51. Солтмэн Р.Б. // Пробл. соц. гигиены и исто­рии мед. -1994. №2. С.39 43.
52. Кицул И.С. // Пробл. соц. гигиены и исто­рии мед. -1997.№6. С.31 -33.
53. Ессее М. и др. Системы здравоохранения: время перемен. Эстония.ВОЗ, 2004.-140 с.
54. Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. // Эконо­мика здравоохр. -2000.-№7. -С.5 -12.
55. Шейман И.М. // Экономика здравоохр. — № 6.С. 47-55.
56. Мелянченко Н.Б. // Медицина. 2003. № 4. —   С. 7-12; 2004. № 1. С. 2-3.
57. Шевченко Ю.Л. // Экономика здравоохр.-№ 7-8. С. 16-18.
58. Жиляева Е.П. // Пробл. соц. гигиены и исто­рия медицины. 1998. № 1. С. 56-58.
59. Щепин О.П., Лазаренко А.И. // Пробл. соц. гигиены и истории мед. -1994.-№5. -С.39 54.
60. CichonM., NormandC.H.// Всемир. форум здравоохр. -1994. -Т.15, №4. -С.11 -16.
61. Макки М., Хили Д., Фолкингэм Д. Здраво­охранение в Центральной Азии. ВОЗ, —    240 с.
62. Vciori H. Helping the East to Gain Health (WHO Regional Office for Europe). gen, 1993. P.37 -42.
63. European Health Policy Conference: Opportuni­ties for future. Copenhagen: WHO, 1995. P.1 -5.
64. PrekerA.S. Health Sector Reforms During CCEE Economic Transition (The World Bank).-   Washington, 1993. P. 57-60.
65. Мак-Ки М., Мак-Лехоз Л., Нолте Э. Здраво­охранение и расширение Европейского сою­за. ВОЗ, 2004.292 с.
66. Первичная медико-санитарная помощь: се­годня актуальнее, чем когда-либо. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ, 2008.

Источник: Медицинские новости, 2011, №1.